中長(zhǎng)導(dǎo)管在臨床靜脈輸液中的應(yīng)用培訓(xùn)課件

中長(zhǎng)導(dǎo)管在臨床靜脈輸液中的應(yīng)用1

靜療專(zhuān)業(yè)委員會(huì)的價(jià)值觀勇于拼搏追求卓越奉獻(xiàn)是一種快樂(lè)22

4臨床護(hù)士每天要進(jìn)行大量的靜脈輸液工作32

4合理選擇靜脈穿刺工具，進(jìn)行程序化操作減少穿刺次數(shù)減輕患者痛苦減少穿刺并發(fā)癥患者享受安全醫(yī)療護(hù)理人員職業(yè)安全靜脈輸液治療是臨床最常用的治療手段之一42

4IVCMidlinePICCCVCPORT簡(jiǎn)圖留置時(shí)間72-96小時(shí)（3-4天）7-49天7天-1年14天＞1年輸注藥物酸堿度5.0-9.05.0-9.0任意任意任意輸注藥物滲透壓<600mOsm＜600mOsm任意任意任意導(dǎo)管尖端位置腋靜脈下的任何外周靜脈腋靜脈下的頭靜脈或貴要靜脈上腔靜脈上腔靜脈上腔靜脈穿刺部位外周淺表V頭V，貴要V貴要V，頭V頸內(nèi)V，鎖骨下V，股V頸內(nèi)V，鎖骨下V感染率CRBSI0.8/1000個(gè)導(dǎo)管日0.4%2.2%0.2%臨床輸液工具對(duì)比52

4如何選擇輸液工具62

4原則結(jié)合實(shí)際，滿(mǎn)足輸液治療需求穿刺次數(shù)最少留置時(shí)間最長(zhǎng)對(duì)病人損傷最小風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥最少I(mǎi)NS標(biāo)準(zhǔn)：在滿(mǎn)足治療需要的情況下，盡量選擇最細(xì)、最短的導(dǎo)管。同時(shí)考慮患者的年齡、靜脈局部條件、輸液的目的和種類(lèi)、治療時(shí)限及患者的活動(dòng)需要。72

4靜脈輸液患者特點(diǎn)及工具選擇部分患者存在靜脈穿刺困難及特殊藥物的使用；圍手術(shù)期患者免疫力低，易致導(dǎo)管相關(guān)性血流感染(CLABSI)；需短期或（和）長(zhǎng)期留置靜脈輸液及胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持；選擇合適的靜脈輸液工具利于患者預(yù)后及減少導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)生。82

492

4分析52例圍手術(shù)期中長(zhǎng)導(dǎo)管置管營(yíng)養(yǎng)支持患者臨床資料、操作方法、護(hù)理經(jīng)驗(yàn)及常見(jiàn)護(hù)理問(wèn)題，結(jié)果得出：中長(zhǎng)導(dǎo)管留置時(shí)間3-35d，平均20d，再采取相關(guān)措施后無(wú)一例患者發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。分析30例圍手術(shù)期中長(zhǎng)導(dǎo)管置入患者臨床資料，結(jié)果得出：中長(zhǎng)導(dǎo)管較PICC、深靜脈穿刺操作簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少，有效減少導(dǎo)管相關(guān)性血流感染(CLABSI)的發(fā)生。中長(zhǎng)導(dǎo)管在圍手術(shù)期應(yīng)用10內(nèi)容提要

什么是中長(zhǎng)導(dǎo)管？122中長(zhǎng)導(dǎo)管并發(fā)癥預(yù)防及護(hù)理

中長(zhǎng)度導(dǎo)管置入方法43112

4何為中長(zhǎng)導(dǎo)管（Midline）由于病人輸液種類(lèi)及輸液量的要求，靜脈留置針已不能滿(mǎn)足外周靜脈輸液治療的需要,研究表明，中長(zhǎng)導(dǎo)管是一種適合于中短期輸液治療“橋梁器械”。中長(zhǎng)導(dǎo)管由聚氨酯或硅膠制成，留置時(shí)間一般為7-49d，其血流感染發(fā)生率低于中心靜脈置管。122

4定義：中等長(zhǎng)度導(dǎo)管又稱(chēng)中線(xiàn)導(dǎo)管，導(dǎo)管長(zhǎng)度為7.5~30cm不等，經(jīng)外周靜脈置入，導(dǎo)管末端位于貴要靜脈、頭靜脈或臂叢靜脈；尖端位于腋窩水平或肩下部。由于中長(zhǎng)導(dǎo)管的末端位于外周靜脈，所以歸屬于外周靜脈器材132

4中長(zhǎng)靜脈導(dǎo)管置管的優(yōu)點(diǎn)使用范圍廣減輕反復(fù)穿刺給病人造成的痛苦能保證一定的輸液速度且靜脈炎發(fā)生率低于外周靜脈導(dǎo)管142

4不需要Ｘ線(xiàn)確認(rèn)可作為靜脈治療長(zhǎng)期的替代裝置置管操作容易能進(jìn)行居家靜脈治療病人舒適節(jié)約醫(yī)療成本152

4中長(zhǎng)導(dǎo)管置管的缺點(diǎn)外滲需輸液泵輸注機(jī)械性靜脈炎部分病人（淋巴水腫、感染、靜脈炎等）無(wú)法長(zhǎng)期留置缺乏專(zhuān)門(mén)穿刺人員162

4國(guó)外中長(zhǎng)導(dǎo)管適應(yīng)癥：

Deutsch等前瞻性實(shí)驗(yàn)研究認(rèn)為中長(zhǎng)導(dǎo)管在外科重癥監(jiān)護(hù)室（SICU）可以替代中心靜脈導(dǎo)管，減少導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（CLABSI）的發(fā)生；

Griffiths等研究列出中長(zhǎng)導(dǎo)管適用于如下需進(jìn)行中期或長(zhǎng)期靜脈輸液治療的患者：①I(mǎi)V級(jí)充血性心力衰竭；②感染性疾病的抗生素治療；③鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛；④長(zhǎng)期接受輸液治療的病人；⑤高度依賴(lài)監(jiān)護(hù)中心的危重病人；⑥需要中到長(zhǎng)期靜脈輸液治療的居家病人。

172

4國(guó)內(nèi)中長(zhǎng)導(dǎo)管適應(yīng)癥：近幾年國(guó)內(nèi)有報(bào)道中長(zhǎng)導(dǎo)管使用情況的文獻(xiàn)，如中長(zhǎng)導(dǎo)管應(yīng)用于過(guò)敏性紫癜患兒、神經(jīng)內(nèi)科病人、血液科腫瘤病人，效果良好。國(guó)內(nèi)未見(jiàn)進(jìn)行合理設(shè)計(jì)的臨床隨機(jī)對(duì)照研究，中長(zhǎng)導(dǎo)管在我國(guó)尚未廣泛推廣。182

4穿刺部位：貴要靜脈，肘正中靜脈，頭靜脈導(dǎo)管長(zhǎng)度：全長(zhǎng)65cm根據(jù)病人具體測(cè)量適合病人長(zhǎng)度穿刺方法：標(biāo)準(zhǔn)穿刺法/超聲引導(dǎo)穿刺法留置時(shí)間：7天至一年尖端到達(dá)位置：中心靜脈（上腔靜脈下三分之一處）穿刺部位：貴要靜脈，肘正中靜脈，頭靜脈導(dǎo)管長(zhǎng)度：7cm至30cm不等（根據(jù)臨床需求）穿刺方法：標(biāo)準(zhǔn)穿刺法/超聲引導(dǎo)穿刺法留置時(shí)間：7天至49天尖端到達(dá)位置：尖端不超過(guò)腋靜脈中長(zhǎng)期導(dǎo)管與PICC導(dǎo)管的區(qū)別192

4滲透壓過(guò)600mosm/L腐蝕性藥物不應(yīng)用的藥物導(dǎo)管末端位于外周靜脈未達(dá)到中心靜脈；外滲及深靜脈血栓發(fā)生率較PICC顯著降低。腸外營(yíng)養(yǎng)202

4歐洲臨床營(yíng)養(yǎng)和代謝學(xué)會(huì)（ESPEN）指南中長(zhǎng)導(dǎo)管更適合行外周腸外營(yíng)養(yǎng)（PPN），但需根據(jù)病人血管情況、溶液滲透壓、PH等；居家需PPN病人，因外周淺靜脈移位和外滲風(fēng)險(xiǎn)高，只有外周中長(zhǎng)導(dǎo)管適合行PPN；Caparas等一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究得出:中長(zhǎng)導(dǎo)管行短期（<6d）酸性藥萬(wàn)古霉素（PH=3.9）安全。21內(nèi)容提要什么是中長(zhǎng)導(dǎo)管？122中長(zhǎng)導(dǎo)管并發(fā)癥預(yù)防及護(hù)理

中長(zhǎng)度導(dǎo)管置入方法43222

4經(jīng)典置入方法置管方法穿刺用物準(zhǔn)備：治療車(chē)，皮膚消毒劑、中長(zhǎng)導(dǎo)管穿刺套件、穿刺手術(shù)包、10X12敷貼1張、無(wú)菌手套2副、10ml空針2支、1ml空針1支、利多卡因1支、250ml生理鹽水1瓶、肝素鈉1支232

4評(píng)估穿刺側(cè)手臂血管條件，穿刺點(diǎn)選擇：靜脈粗直，有彈性，易觸摸，易固定靜脈瓣少，走向好局部皮膚完好，無(wú)損傷肘窩上下兩橫指處進(jìn)針為佳242

4戴無(wú)菌手套打開(kāi)無(wú)菌穿刺包用物清點(diǎn)并擺放置治療巾于穿刺側(cè)臂下消毒皮膚（直徑約20cm先酒精后碘伏）換無(wú)菌手套鋪孔巾、治療巾達(dá)到最大無(wú)菌面積打開(kāi)導(dǎo)管包術(shù)者取出導(dǎo)管及配件進(jìn)行檢查操作過(guò)程：252

4穿刺點(diǎn)皮下注射利多卡因少許以減輕病人疼痛感以直刺法穿刺（穿刺針與皮膚呈15°-30°角）見(jiàn)回血后壓低角度推進(jìn)套管少許，確保套管針尖端進(jìn)入血管松止血帶壓住穿刺點(diǎn)上端（防回血涌出，并固定穿刺）導(dǎo)管經(jīng)套筒緩慢送入患者體內(nèi)2624送管至預(yù)計(jì)長(zhǎng)度后抽回血，見(jiàn)回血沖管取無(wú)菌紗布覆蓋穿刺點(diǎn)，從血管內(nèi)撤出套管并壓迫止血片刻再次核對(duì)導(dǎo)管置入長(zhǎng)度，將導(dǎo)管與支撐導(dǎo)絲的金屬柄分離緩慢平直撤出導(dǎo)絲暫時(shí)外留5公分方便進(jìn)行連接套件安裝安裝連接套件先將減壓套筒套在導(dǎo)管上再將金屬柄連接在導(dǎo)管上導(dǎo)管要一推到底不要起皺否則連接不牢固減壓套筒與金屬柄卡死272

4固定導(dǎo)管：酒精清潔穿刺點(diǎn)周?chē)⒋赡z布固定導(dǎo)管上固定翼以及連接套件穿刺點(diǎn)放置紗布?jí)K并固定貼10X12敷貼，膠布交叉固定連接套件282

4中長(zhǎng)導(dǎo)管護(hù)理主管護(hù)士向患者介紹中長(zhǎng)導(dǎo)管在長(zhǎng)期靜脈輸液治療中的作用及優(yōu)點(diǎn)，置管必要性并取得患者配合；舒緩患者緊張情緒，告知患者及家屬可能發(fā)生的并發(fā)癥及費(fèi)用并簽署知情同意書(shū)。術(shù)前宣教292

4是否需要簽署同意書(shū)？需要——基于風(fēng)險(xiǎn)管理決策和國(guó)家法規(guī)。因?yàn)檫@一種侵入性操作并且導(dǎo)管的留置時(shí)間長(zhǎng)達(dá)幾周。不需要——因?yàn)樵搶?dǎo)管僅僅停留在外周靜脈并且沒(méi)有中心靜脈導(dǎo)管相同的風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別。302

4術(shù)后宣教保持皮膚干燥、清潔；注意保護(hù)無(wú)菌透明貼膜，如有松動(dòng)，及時(shí)更換；攜導(dǎo)管可淋浴，避免盆??；避免手臂提過(guò)重物品及劇烈運(yùn)動(dòng)；避免扎止血帶及高壓推注造影劑和藥物；袖口不宜過(guò)緊，如導(dǎo)管脫出，嚴(yán)禁還納。31內(nèi)容提要什么是中長(zhǎng)導(dǎo)管？122中長(zhǎng)導(dǎo)管并發(fā)癥預(yù)防及護(hù)理

中長(zhǎng)度導(dǎo)管置入方法43322

4中長(zhǎng)導(dǎo)管并發(fā)癥預(yù)防及護(hù)理多發(fā)于穿刺后1-7天，主要為機(jī)械性刺激所致。加強(qiáng)皮膚穿刺點(diǎn)消毒嚴(yán)格無(wú)菌操作疑有感染，重新消毒護(hù)理措施（一）

靜脈炎（4.2%）332

4INS靜脈炎分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)0:沒(méi)有癥狀1：輸液部位發(fā)紅伴有或不伴有疼痛2：輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和（或）水腫3：輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和（或）水腫，條索狀物形成，可觸摸到條索狀的靜脈4：輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和（或）水腫，條索狀物形成，可觸摸到條索狀物長(zhǎng)度>2.5cm（一英寸），有膿液滲出342

4靜脈炎機(jī)械性靜脈炎血栓性靜脈炎機(jī)械性靜脈炎352

4機(jī)械性靜脈炎原因穿刺、置管過(guò)程中穿刺鞘和導(dǎo)管對(duì)靜脈內(nèi)膜、靜脈瓣的機(jī)械性摩擦刺激引發(fā)變態(tài)反應(yīng)機(jī)械性靜脈炎臨床表現(xiàn)沿靜脈走行的發(fā)紅、腫脹、疼痛局部的硬結(jié)362

4血栓性靜脈炎原因?qū)Ч芄潭ú涣紝?dǎo)管異位導(dǎo)管尖端位置不良血栓性靜脈炎臨床表現(xiàn)疼痛、腫脹臂圍較置管時(shí)增粗2cm以上皮膚顏色改變，皮溫升高372

4穿刺前做好解釋工作穿刺過(guò)程中進(jìn)行良好的溝通導(dǎo)管充分浸泡送管動(dòng)作輕柔置管人員382

4患者置管側(cè)手臂避免劇烈、大幅活動(dòng)抬高患肢紫外線(xiàn)治療儀局部照射藥物（硫酸鎂）濕熱敷392

4治療治療以患者自身整體情況而定抗凝治療溶栓治療遵醫(yī)囑拔管402

4預(yù)防選擇與血管相匹配的導(dǎo)管穿刺過(guò)程中，減少對(duì)血管內(nèi)膜的刺激根據(jù)情況進(jìn)行抗凝預(yù)防保持導(dǎo)管尖端正確位置412

4（二）

導(dǎo)管阻塞（3.3%）導(dǎo)管阻塞原因非血栓性血栓性

機(jī)械性的刺激導(dǎo)管阻塞臨床表現(xiàn)輸注藥液、沖封管阻力增加無(wú)法正常抽吸到回血抽吸出血液或沉積栓子422

4正確的沖封管兩種藥物之間沖管用藥后、輸注血液或血制品以及輸注TPN沖管輸注速度減慢、抽血前后應(yīng)沖管停止輸液后需每6-8小時(shí)沖管1次執(zhí)行脈沖-正壓封管手法預(yù)防導(dǎo)管堵塞432

4預(yù)防導(dǎo)管阻塞♀管內(nèi)膜的損傷♀使用有過(guò)濾器的輸液裝置♀減少聯(lián)合用藥，注意藥物配伍禁忌♀正確選擇穿刺點(diǎn)，正確固定防止打折或移動(dòng)滑出

♀嚴(yán)防液體滴空♀應(yīng)用輸液泵時(shí)要合理設(shè)置報(bào)警裝置♀盡量避免留置導(dǎo)管的肢體下垂♀采取正確的方法和步驟經(jīng)靜脈導(dǎo)管采集血標(biāo)本。預(yù)防機(jī)械性導(dǎo)管阻塞

預(yù)防導(dǎo)管內(nèi)血栓形成442

4阻塞相關(guān)因素

藥物輸注后導(dǎo)管沖洗不徹底封管技術(shù)封管液種類(lèi)、用量及推注速度選擇不當(dāng)血液凝結(jié)藥物沉淀藥物PH值變化

452

4推薦使用20ml注射器進(jìn)行沖管推薦使用導(dǎo)管沖洗10ml以下注射器10ml以上注射器20ml注射器462

4導(dǎo)管沖洗目的：保持導(dǎo)管通暢，確保長(zhǎng)期使用，防止非血栓性堵管的發(fā)生導(dǎo)管使用期沖管每次輸液、給藥前后每次輸血前后連續(xù)輸液情況下每12小時(shí)沖洗一次注意：抽血、輸血或輸注其它粘滯性藥物后應(yīng)立即先用20ml生理鹽水使用脈沖方式?jīng)_洗導(dǎo)管，之后再接其他輸液液體。472

4脈沖和直沖的區(qū)別脈沖：產(chǎn)生正、負(fù)壓形成渦流，可有力地將粘在導(dǎo)管壁上的內(nèi)容物沖洗干凈直推：水注只能在導(dǎo)管中心流動(dòng)，無(wú)法沖洗導(dǎo)管壁，容易造成導(dǎo)管腔狹窄而堵塞導(dǎo)管直沖脈沖生理鹽水使用量:成人用量：20ml兒童用量：6ml特珠病人：特別限制生理鹽水的病人用量減半482

4封管輸液后：輸液完后，用20ml生理鹽水以連續(xù)脈沖方式注入生理鹽水，當(dāng)剩余最后0.5-1ml鹽水時(shí)，邊直推注射器的活塞邊分離注射器。（即脈沖沖管加正壓封管）脈沖沖管正壓封管確保導(dǎo)管的通暢492

4導(dǎo)管阻塞處理：

可嘗試推注少量生理鹽水沖洗導(dǎo)管，如若阻力較大，不可強(qiáng)行推注，以免將形成的血栓推入血流中造成血栓。

應(yīng)遵照說(shuō)明書(shū)處理導(dǎo)管阻塞，必要時(shí)遵醫(yī)囑應(yīng)用藥物及負(fù)壓方式處理導(dǎo)管阻塞。

如處理導(dǎo)管阻塞失敗，需拔除導(dǎo)管?；颊呓逃?02

4導(dǎo)管相關(guān)性血流感染原因穿刺點(diǎn)污染輸液接頭污染輸注藥物污染導(dǎo)管的纖維包裹鞘導(dǎo)管相關(guān)性血流感染臨床表現(xiàn)體溫升高血培養(yǎng)結(jié)果陽(yáng)性穿刺點(diǎn)膿性分泌物拔管后癥狀改善（三）導(dǎo)管相關(guān)性血流感染512

4預(yù)防置管時(shí)最大無(wú)菌屏障穿刺、維護(hù)嚴(yán)格無(wú)菌操作配置靜脈輸液避免污染連接輸液、更換輸液街頭嚴(yán)格消毒522

4（四）

導(dǎo)管拔出困難導(dǎo)管拔出困難原因精神緊張、血管痙攣導(dǎo)管異