上消化道出血(課件)

Dr.Feng上消化道出血上消化道出血*消化系統(tǒng)的解剖、概念*上消化道出血的病因*上消化道出血的護(hù)理評(píng)估(健康史、臨床表現(xiàn)、輔助檢查)上消化道出血的治療方法及護(hù)理措施22020-12-09上消化道出血消化系統(tǒng)由消化道(食管、胃、腸)和消化腺(肝、膽、胰)及相應(yīng)的神經(jīng)體液調(diào)節(jié)系統(tǒng)組成。

消化系統(tǒng)的解剖32020-12-09上消化道出血

消化道出血是臨床常見(jiàn)癥候群，可由多種疾病所致。消化道是指從食管到肛門(mén)的管道，包括食管、胃、十二指腸、空腸、回腸、盲腸、結(jié)腸及直腸。上消化道出血是指十二指腸懸韌帶（Treitz韌帶，譯為屈氏韌帶）以上的食管、胃、十二指腸、上段空腸以及胰管和膽管的出血。十二指腸懸韌帶以下的腸道出血統(tǒng)稱(chēng)為下消化道出血。上消化道大量出血是指數(shù)小時(shí)內(nèi)失血量超過(guò)1000ml或占循環(huán)血量的20%，常伴有急性周?chē)h(huán)衰竭。上消化道出血的概念42020-12-09上消化道出血

病因1、上消化道疾病

?食管疾病:食管炎、食管癌、食管潰瘍、各種物理和化學(xué)性的食管損傷.?胃、十二指腸疾病:消化性潰瘍、胃泌素瘤、急性糜爛出血性胃炎、胃癌、胃血管異常、急性胃擴(kuò)張等.?空腸疾病:胃空腸吻合術(shù)后的空腸潰瘍.52020-12-09上消化道出血

病因2、門(mén)靜脈高壓引起食管-胃底靜脈破裂出血:肝硬化、門(mén)脈高壓3、上消化道鄰近器官或組織的疾病:膽囊或膽管結(jié)石、膽道蛔蟲(chóng)病、肝濃腫、肝癌、胰腺癌、急性胰腺炎并發(fā)濃腫破潰.4、全身性疾病:白血病再生障礙性貧血、血友病、動(dòng)脈粥樣硬化等62020-12-09上消化道出血詳細(xì)詢問(wèn)病人有無(wú)慢性胃炎史、慢性肝炎、肝硬化、膽道疾病、胰腺疾病史及消化道手術(shù)史詢問(wèn)病人最近有無(wú)重大創(chuàng)傷、顱腦疾病、休克、嚴(yán)重感染等應(yīng)激情況有無(wú)血吸蟲(chóng)的長(zhǎng)期接觸史，詢問(wèn)病人既往有無(wú)嘔血、便血史及治療情況了解病人有無(wú)飲食不當(dāng)、過(guò)度勞累、精神緊張、服用如阿司匹林等損害胃黏膜藥物史或酗酒史健康史上消化道出血的評(píng)估72020-12-09上消化道出血01嘔血與黑便02失血性周?chē)h(huán)衰竭03貧血04發(fā)熱05氮質(zhì)血癥臨床表現(xiàn)82020-12-09上消化道出血*嘔血和黑便

消化道出血的特征性表現(xiàn)。出血部位在幽門(mén)以上者，常嘔血和黑便，幽門(mén)以下者可僅有黑便，但幽門(mén)以上病變出血量少而速度慢亦可只有黑便，而幽門(mén)以下部位若出血量大、速度快，血液反流入胃也可表現(xiàn)為嘔血。臨床表現(xiàn)92020-12-09上消化道出血臨床表現(xiàn)*失血性周?chē)h(huán)衰竭病人可有頭暈、乏力、心悸、口渴、出汗、黑矇及暈厥等一系列組織缺血的表現(xiàn)。出現(xiàn)失血性休克時(shí)，表現(xiàn)為面色蒼白、四肢厥冷、脈搏細(xì)速、血壓下降、脈壓變小、呼吸急促、口唇發(fā)紺、心率加快、煩躁不安或神志不清、少尿或無(wú)尿等。102020-12-09上消化道出血臨床表現(xiàn)*貧血

急性大出血后均有失血性貧血，表現(xiàn)為血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)與血細(xì)胞比容下降，但在出血的早期無(wú)明顯變化，在出血后3～4小時(shí)以上，組織液滲入血管內(nèi)，使血液稀釋?zhuān)懦霈F(xiàn)貧血。*發(fā)熱

多數(shù)病人在出血24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)低熱，但一般不超過(guò)38.5度，持續(xù)3～5天降至正常。可能與周?chē)h(huán)衰竭導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙有關(guān)。

112020-12-09上消化道出血臨床表現(xiàn)*氮質(zhì)血癥

上消化道大量出血后，腸道內(nèi)蛋白質(zhì)被細(xì)菌分解以氨的行式被吸收，在肝臟轉(zhuǎn)化成大量尿素氮，超過(guò)腎臟排泄能力，使血中尿素氮濃度升高，稱(chēng)為腸源性氮質(zhì)血癥122020-12-09上消化道出血據(jù)出血部位及出血量、出血速度不同，臨床表現(xiàn)各異。1.一般狀況小量（400ml以下）、慢性出血多無(wú)明顯自覺(jué)癥狀。急性、大量出血時(shí)出現(xiàn)頭暈、心慌、冷汗、乏力、口干等癥狀，甚或暈厥、四肢冰涼、尿少、煩躁不安、休克等癥狀。2.生命體征脈搏和血壓改變是失血程度的重要指標(biāo)。急性消化道出血時(shí)血容量銳減，最初的機(jī)體代償功能是心率加快，如果不能及時(shí)止血或補(bǔ)充血容量，出現(xiàn)休克狀態(tài)則脈搏微弱，甚至捫不清。休克早期血壓可以代償性升高，隨著出血量增加，血壓逐漸下降，進(jìn)入失血性休克狀態(tài)3其他伴隨癥狀及體征根據(jù)原發(fā)疾病的不同，可以伴有其他相應(yīng)的臨床表現(xiàn)，如腹痛、發(fā)熱、腸梗阻、嘔血、便血、柏油便、腹部包塊、蜘蛛痣、腹壁靜脈曲張、黃疸等132020-12-09上消化道出血輔助檢查1.常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查包括血尿便常規(guī)、糞隱血（便潛血）、肝腎功能、凝血功能等。2.內(nèi)鏡檢查依據(jù)原發(fā)病及出血部位不同，選擇胃鏡（食管鏡）、十二指腸鏡、小腸鏡、膠囊內(nèi)鏡、結(jié)腸鏡以明確病因及出血部位。3.X線鋇劑檢查僅適用于慢性出血且出血部位不明確；或急性大量出血已停止且病情穩(wěn)定的患者的病因診斷。4.血管造影通過(guò)數(shù)字剪影技術(shù)，血管內(nèi)注入造影劑觀察造影劑外溢的部位。5.放射性核素顯像近年應(yīng)用放射性核素顯像檢查法來(lái)發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性出血的部位。其方法是靜脈注射99m锝膠體后作腹部掃描以探測(cè)標(biāo)記物,從血管外溢的證據(jù)，可初步判定出血部位。142020-12-09上消化道出血A一般急救措施C止血措施B迅速補(bǔ)充血容量治療要點(diǎn)152020-12-09上消化道出血A一般急救措施治療要點(diǎn)病人應(yīng)臥床休息，嘔血時(shí)頭偏向一側(cè)，休克時(shí)取仰臥中凹位；保持呼吸道通暢，必要時(shí)吸氧；活動(dòng)性出血期間禁食；監(jiān)測(cè)病人生命體征、尿量及神志變化，嘔血與黑便情況；定期復(fù)查血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血細(xì)胞比容與血尿素氮；必要時(shí)行中心靜脈壓測(cè)定162020-12-09上消化道出血B迅速補(bǔ)充血容量盡快建立兩條靜脈通道，迅速補(bǔ)充血容量。

補(bǔ)充血容量的有效指標(biāo)為:收縮壓>100mmHg,HR<100次/分，CVP5～12cmh2o，尿量>30ml/h172020-12-09上消化道出血內(nèi)鏡止血手術(shù)治療介入治療藥物止血182020-12-09上消化道出血護(hù)理診斷體液不足

與上消化道大量出血有關(guān)活動(dòng)無(wú)耐心

與失血性周?chē)h(huán)衰竭有關(guān)有窒息的危險(xiǎn)

與嘔血反流入氣管有關(guān)恐懼

與上消化道大出血威脅生命有關(guān)潛在并發(fā)癥:失血性休克192020-12-09上消化道出血護(hù)理措施1.休息與體位

上消化道大出血時(shí)絕對(duì)臥床休息，取平臥位并抬略抬高下肢，嘔吐時(shí)頭略偏向一側(cè)，防止窒息或誤吸。2.飲食護(hù)理

少量出血可給予溫涼、清淡流質(zhì)，大出血、伴惡心、嘔吐者禁食。3.觀察病情

①密切觀察病人生命體征、神志、尿量，準(zhǔn)確計(jì)錄出入量，可通過(guò)觀察其循環(huán)狀態(tài)判斷出血程度202020-12-09上消化道出血護(hù)理措施②估計(jì)出血量

糞便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性提示每日出血量在>5ml以上；出現(xiàn)黑便提示出血每日量>50ml;出現(xiàn)嘔血提示胃內(nèi)積血量>250ml;一次出血量<400ml，一般不引起全身癥狀;一次出血量>400ml可引起頭暈、心慌、乏力等全身癥狀;一次出血量>1000ml可出現(xiàn)急性周?chē)h(huán)衰竭的表現(xiàn)，嚴(yán)重者可引起失血性休克212020-12-09上消化道出血護(hù)理措施4.用藥護(hù)理

立即建立靜脈通道，遵醫(yī)囑盡快輸血、輸液和各種藥物的搶救治療，觀察治療效果和不良反應(yīng)，垂體加壓素可引起血壓升高、心律失常、心肌缺血、腹痛等，用藥時(shí)要注意滴速