三級醫(yī)院規(guī)劃的定位和要求

三級醫(yī)院規(guī)劃的定位和要求PPT精品文檔優(yōu)質文檔僅供學習精品文檔優(yōu)質文檔僅供學習核心條款最根本、最常用、最易做到、必須做到的第一章---堅持醫(yī)院公益性---4第二章---醫(yī)院效勞---5第三章---患者平安---4第四章---醫(yī)院質量平安管理與持續(xù)改進---27第五章---護理管理與持續(xù)改進---2第六章---醫(yī)院管理---6第一章堅持醫(yī)院公益性一、醫(yī)院設置、功能和任務符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構設置規(guī)劃的定位和要求1.1.1醫(yī)院的功能、任務和定位明確，規(guī)模適宜1.1.2醫(yī)院有承擔效勞區(qū)域內急危重癥和疑難疾病診療的設施設備，技術梯隊與處置能力，醫(yī)學影像與介入診療部門可提供24小時急診診療效勞。1.1.3臨床科室一、二級診療科目設置、人員梯隊與診療技術能力符合省衛(wèi)生行政部門規(guī)定；重點科室專業(yè)技術水平與質量處于本省前列1.1.4醫(yī)技科室能滿足臨床科室需要，工程設置、人員梯隊與技術能力符合省衛(wèi)生行政部；主業(yè)技術水平與質量處于本省前列。二、醫(yī)院內部管理機制科學標準1.2.1堅持醫(yī)院公益性，把維護人民群眾安康權益放在第一位1．2．2按照標準開展住院醫(yī)師標準化培訓工作，做到制度、師資與經費落實，做好培訓基地建立。1．2．3將推進標準診療、臨床路徑管理和單病種質量控制作為推動醫(yī)療質量持續(xù)改進的重點工程。1．2．4提高工作績效，優(yōu)化醫(yī)療效勞系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日、縮短患者診療等候時間。1．2．5按照?國家根本藥物臨床應用指南?和?國家根本藥物處方集?及醫(yī)療機構藥品使用管理有關規(guī)定，標準醫(yī)師處方行為，確保根本藥物的優(yōu)先合理使用。1．2．6控制公立醫(yī)院特需效勞規(guī)模。三、承擔公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機構對口協(xié)作等政府指令性任務1．3．2承擔政府分配的為社區(qū)、農村培養(yǎng)人才的指令性任務，制訂相關的制度、培訓方案，并有具體措施予以保障。1．3．3根據?中華人民共和國傳染病防治法?和?突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例?等相關法律法規(guī)承擔傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報告、預防等任務。1．3．4建立院前急救與院內急診“綠色通道〞，有效銜接的工作流程。1．3．5開展安康教育與安康促進、安康咨詢等多種形式的公益性社會活動。1．3．6在根本醫(yī)療保障制度框架內，醫(yī)院應建立與實施雙向轉診制度與相關效勞流程。1．3．7根據?統(tǒng)計法?與衛(wèi)生行政部門規(guī)定，完成醫(yī)院根本運行狀況、醫(yī)療技術、診療信息和臨床用藥監(jiān)測信息等相關數(shù)據報送工作，數(shù)據真實可靠。1．4．1遵守國家法律、法規(guī)，嚴格執(zhí)行各級政府制定的應急預案。服從指揮，承擔突發(fā)公共事件的緊急醫(yī)療救援任務和配合突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。1．4．2加強領導，成立醫(yī)院應急工作領導小組，建立醫(yī)院應急指揮系統(tǒng)，落實責任，建立并不斷完善醫(yī)院應急管理的機制。1．4．3明確醫(yī)院需要應對的主要突發(fā)事件策略，制定和完善各類應急預案，提高快速反響能力。1．4．4開展應急培訓和演練，提高各級、各類人員的應急素質和醫(yī)院的整體應急能力。1．4．5合理進展應急物資和設備的儲藏。五、臨床教育1．5．2承擔本科及以上醫(yī)學生的臨床教學和實習任務。1．5．3承擔住院醫(yī)師標準化培訓和縣級醫(yī)院骨干醫(yī)師培訓任務。1．5．4開展繼續(xù)醫(yī)學教育工作情況。1．5．5指導和培訓下級醫(yī)院衛(wèi)生技術人員提高診療水平，推廣適宜衛(wèi)生技術。六、科研及其成果推廣1．6．2承擔各級各類科研工程，獲得院內外經費，開展臨床與根底相結合的研究工作，并取得成效。1．6．3醫(yī)院有將研究成果轉化實踐應用的鼓勵政策，并取得成效。1．6．4依法取得相關資質，并按藥物臨床試驗管理標準〔ＧＣＰ〕要求開展臨床試驗。第二章醫(yī)院效勞

一、預約診療效勞2．1．2有預約診療工作制度和標準，有操作流程，逐步提高患者預約就診比例。2．1．3建立與掛鉤合作的基層醫(yī)療機構的預約轉診效勞。二、門診流程管理

2．2．2公開出診信息，保障醫(yī)務人員按時出診，遇有醫(yī)務人員出診時間變更應當提前告知患者。提供咨詢效勞，幫助患者有效就診。2．2．3根據門診就診患者流量調配醫(yī)療資源，做好門診和輔助科室之間的協(xié)調配合。2．2．4有制度與流程支持開展多學科綜合門診。2．2．5有改善門診效勞、方便患者就醫(yī)的績效考評和分配政策，支持醫(yī)務人員從事晚間門診和節(jié)假日門診。三、急診綠色通道管理2．3．2加強急診檢診、分診，落實首診負責制，及時救治急危重癥患者。2．3．3根據重大突發(fā)事件應急醫(yī)療救援預案，制定大規(guī)模搶救工作流程，保障綠色通道暢通。四、住院、轉診、轉科效勞流程管理2．4．2為急診患者入院制定合理、便捷的入院相關制度與流程。危重患者應先搶救并及時辦理入院手續(xù)。2．4．3加強轉診、轉科患者的交接收理，及時傳遞患者病歷與相關信息，為患者提供連續(xù)醫(yī)療效勞。2．4．3加強轉診、轉科患者的交接收理，及時傳遞患者病歷與相關信息，為患者提供連續(xù)醫(yī)療效勞。2．4．4加強出院患者安康教育和隨訪預約管理，提高患者安康知識水平和出院后醫(yī)療、護理及康復措施的知曉度。五、根本醫(yī)療保障效勞管理2．5．2公開醫(yī)療價格收費標準和根本醫(yī)療保障支付工程。2．5．3保障各類根本醫(yī)療保障制度參加人員的權益，強化參?；颊咧橥?。六、患者的合法權益

2．6．2應向患者或其近親屬、授權委托人說明病情及治療方式、特殊治療及處置，并獲得其同意，說明內容應有記錄。2．6．3對醫(yī)務人員進展知情同意和告知方面的培訓，主管醫(yī)師能夠使用患者易懂的方式、語言與患者及其近親屬溝通，并履行書面同意手續(xù)。2．6．4開展實驗性臨床醫(yī)療應嚴格遵守國家法律、法規(guī)及部門規(guī)章，有審核管理程序，并征得患者書面同意。2．6．5保護患者的隱私權，尊重民族習慣和宗教信仰。七、投訴管理2．7．2公布投訴管理部門、地點、接待時間及其聯(lián)系方式，同時公布上級部門投訴，建立健全投訴檔案，標準投訴處理程序。2．7．3根據患者和員工的投訴，持續(xù)改進醫(yī)療效勞。2．7．4對員工進展糾紛防范及處理的專門培訓。八、就診環(huán)境管理2．8．2急診與門診候診區(qū)、醫(yī)技部門、住院病區(qū)等均有明顯、易懂的標識。2．8．3就診、住院的環(huán)境清潔、舒適、平安。2．8．4有保護患者的隱私設施和管理措施。2．8．5執(zhí)行?無煙醫(yī)療機構標準〔試行〕?及?關于2021年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定?。2．8．6落實創(chuàng)立“平安醫(yī)院〞九點要求，有措施，構建和諧醫(yī)患關系、優(yōu)化醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境有成效。第三章患者平安

一、確立查對制度，識別患者身份3．1．2在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度〞，至少同時使用姓名、年齡兩項核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。3．1．3完善關鍵流程〔急診、病房、手術室、ＩＣＵ、產房、新生兒室之間流程〕的患者識別措施，健全轉科交接登記制度。3．1．4使用“腕帶〞作為識別患者身份的標識，重點是ＩＣＵ、新生兒科〔室〕，手術室、急診室等部門，以及意識不清、搶救、輸血、不同語種語言交流障礙的患者等；對傳染病、藥物過敏等特殊患者有識別標志〔腕帶與床頭卡〕。二、確立在特殊情況下醫(yī)務人員之間有效溝通的程序、步驟3．2．2在實施緊急搶救的情況下，必要時可口頭下達臨時醫(yī)囑；護理人員應對口頭臨時醫(yī)囑完整重述確認。在執(zhí)行時雙人核查，事后及時補記。3．2．3接獲非書面的患者“危急值〞或其他重要的檢查〔驗〕結果時，接獲者必須標準、完整、準確地記錄患者識別信息、檢查〔驗〕結果和報告者的信息，復述確認無誤前方可提供醫(yī)師使用。三、確立手術平安核查制度，防止手術患者、手術部位及術式發(fā)生錯誤3．3．2有手術部位識別標示制度與工作流程。3．3．3有手術平安核查與手術風險評估制度與工作流程。四、執(zhí)行手衛(wèi)生標準，落實醫(yī)院感染控制的根本要求3．4．2醫(yī)務人員在臨床診療活動中應嚴格遵循手衛(wèi)生相關要求〔手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等〕。五、特殊藥物的管理，提高用藥平安3．5．2處方或用藥醫(yī)囑在轉抄和執(zhí)行時有嚴格的核對程序，并由轉抄和執(zhí)行者簽名確認。六、臨床“危急值〞報告制度3．6．2嚴格執(zhí)行“危急值〞報告制度與流程。七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生3．7．2有患者跌倒、墜床等意外事件報告制度、處理預案與工作流程。八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生3．8．2實施預防壓瘡的有效護理措施。九、妥善處理醫(yī)療平安〔不良〕事件3．9．2有鼓勵措施，鼓勵不良事件呈報。3．9．3將平安信息與醫(yī)院實際情況相結合，從醫(yī)院管理體系、運行機制與規(guī)章制度上進展有針對性的持續(xù)改進，對重大不平安事件要有根本原因分析。十、患者參與醫(yī)療平安3．10．2主動邀請患者參與醫(yī)療平安活動，如身份識別、手術部位確認、藥物使用等。第四章醫(yī)療質量平安管理與持續(xù)改進4．1．1有醫(yī)院、科室的質量管理責任體系，院長為醫(yī)院質量管理第一責任人，負責制定醫(yī)院質量與患者平安管理方案，定期專題研究醫(yī)院質量和平安管理工作，科主任全面負責科室質量管理工作，履行科室質量管理第一責任人的管理職責。4．1．2有醫(yī)院質量管理委員會組織體系，包括醫(yī)院質量與平安管理委員會、醫(yī)療質量與平安管理委員會、倫理委員會、藥事管理與藥物治療學委員會、醫(yī)院感染管理委員會、病案管理委員會、輸血管理委員會、護理質量管理委員會等。定期研究醫(yī)療質量管理等相關問題，記錄質量管理活動過程，為院長決策提供支持。二、醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進4．2．3堅持“嚴格要求、嚴密組織、嚴謹態(tài)度〞，強化“根底理論、根本知識、根本技能〞培訓與考核。4．2．4建立醫(yī)療風險防范確?；颊咂桨驳臋C制，按規(guī)定報告醫(yī)療平安〔不良〕事件與隱患缺陷，不隱瞞和漏報。4．2．5醫(yī)院職能部門、各臨床與醫(yī)技科室的質量管理人員能夠應用全面質量管理的原理，通過適宜質量管理改進的方法及質量管理技術工具開展持續(xù)質量改進活動，并做好質量改進效果評價。4．2．6定期進展全員醫(yī)療質量和平安教育，結實樹立醫(yī)療質量和平安意識，提高全員醫(yī)療質量管理與改進的參與能力。4．2．7建立醫(yī)療質量控制、平安管理信息數(shù)據庫，為制訂質量管理持續(xù)改進的目標與評價改進的效果提供依據。三、醫(yī)療技術管理4．3．2醫(yī)療技術管理符合?醫(yī)療技術臨床應用管理方法?規(guī)定，分級分類管理、監(jiān)視評價和檔案管理制度，臨床應用新技術按規(guī)定報批。4．3．3有醫(yī)療技術風險預警機制和醫(yī)療技術損害處置預案，并組織實施。對新開展醫(yī)療技術的平安、質量、療效、經濟性等情況進展全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)并降低醫(yī)療技術風險。4．3．4開展科研工程符合法律、法規(guī)和醫(yī)學倫理原那么，按規(guī)定審批。在科研過程中實行全程質量管理，充分尊重患者的知情權和選擇權，簽署知情同意書，保護患者平安。4．3．5對實施手術、介入、麻醉等高風險技術操作的衛(wèi)生技術人員實行“授權〞制，定期進展技術能力與質量績效的評價。四、臨床路徑與單病種質量管理與持續(xù)改進4．4．2根據本院醫(yī)療資源情況，以常見病、多發(fā)病為重點，參照衛(wèi)生部發(fā)布的臨床路徑與單病種質量管理文件、遵照循證醫(yī)學原那么，制定本院執(zhí)行文件，實施教育培訓。4．4．3在醫(yī)院信息系統(tǒng)中建立實時監(jiān)測平臺，監(jiān)控臨床路徑應用與變異情況。4．4．4建立臨床路徑統(tǒng)計工作制度，定期對進入臨床路徑患者進展平均住院日、住院費用、藥品費用、非預期再手術率、并發(fā)癥與合并癥、死亡率等指標的統(tǒng)計分析。4．4．5醫(yī)院定期對執(zhí)行臨床路徑管理相關的醫(yī)務人員和患者滿意度調查。總結分析影響病種實施臨床路徑的因素，不斷完善和改進路徑標準。4．4．6制定相關的制度與程序保障衛(wèi)生部文件規(guī)定上報的單病種質量指標信息，做到正確、可靠、及時。五、住院診療管理與持續(xù)改進4．5．2根據現(xiàn)有醫(yī)療資源，按照醫(yī)院現(xiàn)行臨床診療指南、疾病診療標準、藥物臨床應用指南、臨床路徑，標準診療行為；用單病種過程質量等質控指標，監(jiān)控臨床診療質量；對疑難危重患者、惡性腫瘤患者，實施多學科綜合診療，為患者制訂最正確的住院診療方案或方案。4．5．3由高級職稱醫(yī)師負責評價與核準住院診療〔檢查、藥物治療、手術/介入治療等〕方案/方案的適宜性，并記入病歷。4．5．4用制度與程序管理院內、外會診，明確院內會診任務，對重癥與疑難患者實施多學科聯(lián)合會診活動，提高會診質量和效率。4．5．5運用國內外權威指南與有關循證醫(yī)學的證據，結合現(xiàn)有醫(yī)療資源，制定與更新醫(yī)院臨床診療工作的指南/標準，培訓相關人員，并在臨床診療工作遵照執(zhí)行。4．5．6為出院患者提供標準的出院醫(yī)囑和康復指導意見。4．5．6為出院患者提供標準的出院醫(yī)囑和康復指導意見。4．5．7科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與平安管理團隊，能定期分析影響住院診療〔檢查、藥物治療、手術/介入治療等〕方案/方案執(zhí)行的因素，對住院時間超過30天的患者，進展管理與評價，優(yōu)化醫(yī)療效勞系統(tǒng)與流程。4．5．8對提供新生兒住院診療的醫(yī)院，應當按照?新生兒病室建立與管理指南〔試行〕?的要求，建立符合標準的新生兒病室。六、手術治療管理與持續(xù)改進4．6．2實行患者病情評估與術前討論制度，遵循診療標準，制訂診療和手術方案，依據患者病情變化和再評估結果調整診療方案，均應記錄在病歷中。4．6．3患者手術前的知情同意包括術前診斷、手術目的和風險、高值耗材的使用與選擇，以及其他可選擇的診療方法等。4．6．4醫(yī)院建立重大手術報告審批制度，有急診手術管理措施，保障急診手術及時與平安。4．6．5手術預防性抗菌藥物應用的選擇與使用時機符合標準。4．6．6手術的全過程情況和術后本卷須知及時、準確地記錄在病歷中；手術的離體組織必須做病理學檢查，明確術后診斷4．6．7做好患者手術后治療、觀察與護理工作，并記錄在相應的醫(yī)療文書中。4．6．8科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與平安管理團隊，能定期分析影響圍術期質量與平安管理的因素，有“非方案再次手術〞與“手術并發(fā)癥〞監(jiān)測、原因分析、反響、改進、控制體系。七、麻醉管理與持續(xù)改進4．7．2實行患者麻醉前病情評估制度，制訂治療方案/方案，風險評估結果記錄在病歷中。4．7．3患者麻醉前的知情同意，包括治療風險、優(yōu)點及其他可能的選擇。4．7．4執(zhí)行手術平安核查，實施麻醉操作的全過程必須記錄于病歷/麻醉單中。4．7．5有麻醉后復蘇室，管理措施到位，實施標準的全程監(jiān)測，記錄麻醉后患者的恢復狀態(tài)，防范麻醉并發(fā)癥的措施到位。4．7．6建立術后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療管理的標準與流程，能有效地執(zhí)行。4．7．7建立麻醉科與手術科室和輸血科的有效溝通，積極開展自體輸血，嚴格掌握術中輸血適應證，合理、平安輸血。4．7．8科主任、護士長與具備資質的人員組成的質量與平安管理團隊，能用麻醉工作質量和平安管理制度、規(guī)章、崗位職責、各類麻醉技術操作規(guī)程、質量與平安指標來確?；颊呗樽砥桨?，定期評價效勞質量，促進持續(xù)改進。八、急診管理與持續(xù)改進4．8．2落實首診負責制，與掛鉤合作的基層醫(yī)療機構建立急診、急救轉接效勞制度。4．8．3加強急診檢診、分診，及時救治急危重癥患者，有效分流非急危重癥患者。4．8．4實施急診分區(qū)救治、建立住院和手術的“綠色通道〞，建立創(chuàng)傷、急性心肌梗死、腦卒中、急性呼吸衰竭等重點病種的急診效勞流程與標準，需緊急搶救的危重患者可先搶救后付費，保障患者獲得連貫醫(yī)療效勞。4．8．5開展急救技術操作規(guī)程的全員培訓，實行合格上崗制度。4．8．6科主任、護士長與具備資質的質量控制人員能用質量與平安管理核心制度、崗位職責、診療標準與質量平安指標來加強急診質量全程監(jiān)控管理與定期評價，促進持續(xù)改進。九、重癥醫(yī)學科管理與持續(xù)改進4．9．2有重癥醫(yī)學科工作制度、崗位職責和技術標準、操作規(guī)程。重癥監(jiān)護患者入住、出科符合指征，實行“危重程度評分〞，定期評價收住患者的適宜性及臨床診療質量，并能以此評價改進措施的有效性。4．9．3有分級查房制度與執(zhí)行程序，醫(yī)院對醫(yī)師與護理人員實行資格、技術能力準入管理，到達“重癥醫(yī)學科醫(yī)護人員根本技能要求〞；嚴格執(zhí)行核心制度，對重癥疑難患者實施多學科聯(lián)合查房制度；患者診療活動由主治醫(yī)師及以上人員主持與負責。4.15.5醫(yī)師、藥師、護理人員按照?抗菌藥物臨床應用指導原那么?等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)視機制。4.15.6有藥物平安性監(jiān)測管理制度，觀察用藥過程，監(jiān)測用藥效果，按規(guī)定報告藥物嚴重不良反響.并將不良反響記錄在病歷之中。4.19.5開展血液質量管理監(jiān)控，制訂、實施控制輸血嚴重危害〔SHOT〕(輸血傳染疾病、輸血不良反響、輸注無效〕的方案，嚴格執(zhí)行輸血技術操作標準。4.20.5有多重耐藥菌〔ＭＤＲ〕醫(yī)院感染控制管理的標準與程序，實施監(jiān)管與改進活動。4.27.5采用衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分類ＩＣＤ10與手術操作分類ＩＣＤ9-ＣＭ-3.對出院病案進展分類編碼；建立科學的病案庫管理體系，包括病案編號及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢系統(tǒng)。第二節(jié)住院患者醫(yī)療質量與平安監(jiān)測指標一、解讀為了解住院患者醫(yī)療質量與平安的總體情況，是以重返率〔再住院與再手術〕、死亡率〔住院死亡與術后死亡〕、平安指標〔并發(fā)癥與患者平安〕三類結果質量為重點 〔一〕住院重點疾病：總例數(shù)、死亡例數(shù)、2周與1月內再住院例數(shù)、平均住院日與平均住院費用。 〔二〕住院重點手術：總例數(shù)、死亡例數(shù)、術后非預期再手術例數(shù)、平均住院日與平均住院費用?！踩陈樽怼菜摹匙≡夯颊咂桨差愔笜硕⒈O(jiān)測指標

〔一〕住院重點疾病總例數(shù)、死亡例數(shù)、2周與1月內再住院例數(shù)、平均住院日與平均住院費

用。 按每季、每年，統(tǒng)計每種病種期內總例數(shù)、死亡例數(shù)、15日內再住院率、31日內再住院率等監(jiān)測指標，了解住院患者醫(yī)療質量的總體情況。分母：年齡≥18歲的全部因某疾病出院總例數(shù)。分子〔符合分母的標準，且符合以下一項者〕：①某病種的“死亡〞出院患者；②屬于同一疾病出院后2周與1月內再住院患者。有以下十八種重點疾病及ＩＣＤ10編碼 1．急性心肌梗死

非產婦出院患者，排除編碼為心臟手術的患者。 2．充血性心力衰竭

心源性心力衰竭的非產婦出院患者，不包括非心源性的心力衰竭和各種疾病的終末情況，并除外心功能Ⅱ級。 3．腦出血和腦梗死

排除編碼為顱腦手術/操作的患者。4．創(chuàng)傷性顱腦損傷非產婦出院患者。

5．消化道出血〔無并發(fā)癥〕非產婦出院患者。 6．累及身體多個部位的損傷非產婦出院患者。7．細菌性肺炎〔成人、無并發(fā)癥〕非產婦出院患者。 8．慢性阻塞性肺疾病非產婦、非創(chuàng)傷的出院患者。9．糖尿病伴短期與長期并發(fā)癥 〔1〕主要診斷為糖尿病短期并發(fā)癥〔酮癥酸中毒、高滲透壓、昏迷〕。 〔2〕主要診斷為糖尿病長期并發(fā)癥〔腎臟、眼睛、神經、循環(huán)或其他未特指并發(fā)癥〕的所有非產婦/非新生兒出院患者?！?〕主要診斷為下肢截肢且任意診斷編碼為糖尿病的非產婦出院患者?！?〕主要診斷為未控制血糖的糖尿病，無短期或長期合并癥的非產婦出院患者。二十七、病歷〔案〕管理與持續(xù)改進4．27．1病歷〔案〕管理符合?中華人民共和國侵權責任法?、?醫(yī)療事故處理條例?、?病歷書寫根本規(guī)范?和?醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定?等有關法規(guī)、標準。4．27．1．1按照?醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定?等有關法規(guī)、標準的要求，設置病案科，由具備專門資質的人員負責病案質量管理與持續(xù)改進工作。配設相應的設施、設備與人員梯隊。【Ｃ】1．設置病案科。2．配置病案管理人員滿足工作需要，形成梯隊，非相關專業(yè)的人員<50%。3．有從事醫(yī)療或管理高級職稱的人員負責病案科〔室〕。4．配設計算機系統(tǒng)等相應的設施、設備?！荆隆糠稀埃猫?，并高、中、初級人員構造梯隊滿足醫(yī)院需求?！荆痢糠稀埃篓?，并1．有從事醫(yī)療或管理高級職稱，且從事病案管理五年以上的人員負責病案科〔室〕。2．非相關專業(yè)的人員應不高于20%。4.27．1．2制定病案管理、使用等方面的制度、標準、流程等執(zhí)行文件。并對相關人員進展培訓與教育。【Ｃ】1．有病案工作制度和人員崗位職責。2．有病案工作流程。3．工作人員知曉本崗位職責和履職要求，熟悉病案管理的相關法律、法規(guī)和規(guī)章。【Ｂ】符合“Ｃ〞，并1．有人員培訓的規(guī)劃。2．有參加病案專業(yè)繼續(xù)教育的記錄。3．病案科〔室〕對制度和流程落實情況進展檢查，對存在問題與缺陷有改進措施?！荆痢糠稀埃篓?，并1．病案管理人員均承受標準培訓，并有記錄。2．職能部門有監(jiān)管，對改進措施進展追蹤與成效評價。4．27．2為每一位在門診、急診、住院患者書寫符合?病歷書寫根本標準?要求的病歷，按現(xiàn)行規(guī)定保存病歷資料，保證可獲得性4．27．2．1按規(guī)定為門診、急診、住院患者寫書病歷記錄?！荆谩?．醫(yī)師要按照標準書寫門診、急診、住院患者病歷。2．保存每一位來院就診患者的根本信息。3．住院患者的姓名索引：〔1〕患者個人的根本信息?！?〕工程包括：姓名、性別、出生日期〔或年齡〕。應盡可能使用二代身份證采集身份證號、住址甚至照片信息。還應當包括聯(lián)系人、、住院科室等詳細信息?！荆隆糠稀埃猫?，并1．每一位醫(yī)師知曉有關病歷書寫的要求。2．質量管理相關部門、病案科以及臨床各科對病歷書寫標準進展監(jiān)視檢查，對存在問題與缺陷提出整改措施?！荆痢糠稀埃篓暎⒙毮懿块T對病歷書寫質量整改措施進展追蹤與成效評價，持續(xù)改進病歷質量。4.27．2．2為每一位門診、急診患者建立就診記錄或急診留觀病歷?！荆谩?．對門、急診患者至少保存包括患者姓名、就診日期、科別等根本信息。2．為急診留觀患者建立留觀病歷。3．急診病房的病歷按照住院病歷規(guī)定執(zhí)行。4．建立醫(yī)師工作站，有處方及檢查化驗報告等查詢功能?！荆隆糠稀埃猫?，并質量管理相關部門、病案科以及臨床各科對病歷書寫標準進展監(jiān)視檢查，對存在問題與缺陷提出整改措施。【Ａ】符合“Ｂ〞，并職能部門要對病歷質量整改措施進展追蹤與成效評價，持續(xù)改進病歷質量。4．27．2．3為每一位住院患者建立并保存病案?！荆谩?．每一位住院患者有姓名索引系統(tǒng)，內容至少包括姓名、性別、出生日期〔或年齡〕、身份證號。2．有唯一識別病案資料的病案號。3．有為患者及時調取病案具體時間規(guī)定，保證患者就診時對所需病案的可及性。【Ｂ】符合“Ｃ〞，并1．通過一個病案的編號可獲得所有的相關歷史診療記錄。2．保證病案的完整性、連續(xù)性。3．職能部門對病案保存與使用情況進展檢查，對存在的問題與缺陷提出整改措施?！荆痢糠稀埃篓?，并職能部門對整改措施落實情況進展監(jiān)視，病案保存標準，調取方便，臨床科室對病案室提供效勞滿意度高。4．27．2．4住院病案首頁應有主管醫(yī)師簽字，應列出患者所有與本次診療相關的診斷與手術、操作名稱。【Ｃ】1．病案首頁上，各級醫(yī)師簽字符合病案首頁填寫相關要求，表達三級醫(yī)師負責制。2．病案首頁診斷填寫完整，主要診斷的正確率到達100%?！荆隆糠稀埃猫?，并1．病案首頁中的疾病診斷順序、主要診斷與主要手術、操作選擇應符合衛(wèi)生部與國際疾病分類規(guī)定要求。2．病案首頁中的診斷在病程、檢查化驗報告中獲得支持依據。3．病歷中各種手術與操作并發(fā)癥、使用藥物、器材所致不良反響、病程記錄或檢查化驗報告所獲得的診斷應標準地填寫在病案首頁中，無遺漏。4．有臨床科室自查及主管職能部門督查，有整改措施?！荆痢糠稀埃篓?，并主管部門對整改措施落實情況進展追蹤與評價，監(jiān)管與持續(xù)改進有成效。4．27．2．5病程記錄及時、完整、準確，符合衛(wèi)生部?病歷書寫根本標準??！荆谩?．病程記錄及時、完整、準確，符合?病歷書寫根本標準?。2．相關人員知曉崗位職責?！荆隆糠稀埃猫?，并1．病程記錄根據病情觀察、查房情況結合檢查結果有分析、有判斷，表達醫(yī)療組三級醫(yī)師的診斷思路和處理方案。2．臨床科室對本科室醫(yī)師書寫的病程記錄進展評價，促進提高病程記錄質量?！荆痢糠稀埃篓暎⒊掷m(xù)改進有成效，病歷質量不斷提高。4．27．2．6保持病案的可獲得性?！荆谩?．保持病案的可獲得性。〔1〕有方法〔如病案示蹤系統(tǒng)〕控制每份病案的去向，〔2〕病案如果沒有其他替代品，如：影像、縮影，病案那么不能打包存放或遠距離存放〔委托存放〕。2．有3年病案存放的開展空間。3．對未歸的病案有催還的實際記錄。4．對病案使用期限和使用范圍有明確的規(guī)定。5．患者出院后，住院病歷在7個工作日之內回歸病案科達≥90％?！荆隆糠稀埃猫?，并1．患者出院后，住院病歷在3個工作日之內回歸病案科達≥90％。2．病案科與職能部門對患者出院后病歷未能及時回歸病案科的科室進展追蹤、分析、改進管理，保障回歸率?！荆痢糠稀埃篓暎?．患者出院后，住院病歷在2個工作日之內回歸病案科達≥95％，在7個工作日內回歸病案科100%。2．病案管理有序，去向明確，保持病案的可獲得性。4．27．3加強平安管理，保護病案及信息的平安。4．27．4有病歷書寫質量的評估機制，定期提供質量評估報告。4．27．4．1有?病歷書寫根本標準?的實施文件，發(fā)至每一位醫(yī)師。【Ｃ】1．有?病歷書寫根本標準?的實施文件，發(fā)至每一位醫(yī)師。2．病歷書寫作為臨床醫(yī)師“三基〞訓練主要內容之一。3．病歷書寫作為醫(yī)師崗前培訓的主要內容之一。4．有病歷書寫的相關培訓與訓練方案?！荆隆糠稀埃猫暎⒂袑嵤┡嘤柵c訓練的完整記錄、考核資料?！荆痢糠稀埃篓暎⑿聠T工崗前培訓和住院醫(yī)師三基訓練覆蓋率100%，病歷書寫考核合格率100%。4．27．4．2有病歷質量控制與評價組織。【Ｃ】1．有病歷質量控制與評價組織，由具備主治醫(yī)師以上資格且有5年以上管理住院病人臨床工作經歷的人員主持。2．有病歷質量監(jiān)控評價標準，相關醫(yī)師均知曉標準內容3．臨床各科定期對病歷質量進展檢查與評價，作為醫(yī)師考核內容。4．主管部門定期對病歷質量進展督導檢查，作為科室考核內容。5．院科兩級及時通報病歷檢查情況，反響至各科室和責任醫(yī)師，對存在問題與缺陷及時改進?！荆隆糠稀埃猫?，并1．醫(yī)院有專職的質控醫(yī)師，科室有兼職的質控醫(yī)師。2．醫(yī)院至少每季度對病歷質量進展總結、分析、評價，提出整改措施，改進病歷質量?！荆痢糠稀埃篓?，并院科兩級落實整改措施，持續(xù)改進病歷質量，年度住院病案總檢查數(shù)占總住院病案數(shù)≥70%，病歷甲級率≥90%，無丙級病歷。4．27．5采用衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分類ＩＣＤ10與手術操作分類ＩＣＤ9-ＣＭ-3，對出院病案進展分類編碼；建立科學的病案庫管理體系，包括病案編號及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢系統(tǒng)。4．27．5．1采用衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分類ＩＣＤ10與手術操作分類ＩＣＤ9-ＣＭ-3，對出院病案進展分類編碼?！病铩场荆谩?．對出院病案進展疾病分類，編碼符合衛(wèi)生部規(guī)定。2．疾病分類編碼人員有資質與技能要求。3．有疾病分類與手術操作分類編碼培訓方案?！荆隆糠稀埃猫?，并1．落實培訓方案，提供技術支持，提升培訓與教育質量。2．病案科〔室〕定期與不定期對疾病分類編碼員的準確性進展評價、指導，提高編碼質量?！荆痢糠稀埃篓?，并1．編碼員編碼準確性不斷提高。2．臨床醫(yī)師熟悉疾病分類與手術操作分類。3．有信息系統(tǒng)支持疾病分類與手術操作分類。4．27．5．2

建立出院病案信息的查詢系統(tǒng)。〔★〕【