三叉神經(jīng)痛課件

三叉神經(jīng)痛Trigeminalneuralgia內(nèi)容大綱相關(guān)解剖12臨床特點(diǎn)3鑒別診斷465治療及相應(yīng)問題病例相關(guān)解剖參考資源相關(guān)解剖痛溫覺觸壓覺本體覺①咀嚼肌肉②眼球外肌肉③牙和硬腭的牙覺概述三叉神經(jīng)(n.trigminus)是第5對(duì)腦神經(jīng)，為混合神經(jīng)也是面部最粗大的神經(jīng)一般軀體感覺面部、口腔、鼻腔特殊內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)咀嚼肌的運(yùn)動(dòng)相關(guān)解剖位置：顳骨巖部近尖端的前面，三叉神經(jīng)壓跡形態(tài)：長(zhǎng)17-20mm寬5mm厚3mm由兩層硬膜包裹（meckel′s腔）若穿刺針在卵圓孔入神經(jīng)干外鞘，注藥入顱，滲入蛛網(wǎng)膜下隙，2ml局麻藥可致死亡半月神經(jīng)節(jié)相關(guān)解剖三叉神經(jīng)壓跡卵圓孔相關(guān)解剖相關(guān)解剖分支相關(guān)解剖相關(guān)解剖相關(guān)解剖相關(guān)解剖布于淚腺，眼球，眼瞼，前額皮膚及一部分鼻腔粘膜。額神經(jīng)（滑車上、眶上）淚腺神經(jīng)鼻睫神經(jīng)滑車下神經(jīng)篩前神經(jīng)（鼻內(nèi)、外支）睫狀神經(jīng)長(zhǎng)根睫狀長(zhǎng)神經(jīng)篩后神經(jīng)相關(guān)解剖相關(guān)解剖1、腦膜支2、神經(jīng)節(jié)支3、眶下神經(jīng)（下瞼、鼻內(nèi)、外、上唇）4、顴神經(jīng)（顴面支、顴顳支）5、上牙槽神經(jīng)（前、中、后支-形成牙叢）上頜神經(jīng)相關(guān)解剖上頜神經(jīng)腦膜支相關(guān)解剖1、腦膜支（棘孔神經(jīng)）2、頰神經(jīng)3、耳顳神經(jīng)4、下牙槽神經(jīng)（主支）終末支為頦神經(jīng)5、舌神經(jīng)有鼓索加入6、咀嚼肌神經(jīng)相關(guān)解剖相關(guān)解剖上牙槽前神經(jīng)上牙槽中神經(jīng)上牙槽后神經(jīng)鼻腭神經(jīng)腭前神經(jīng)87654321

12345678頦神經(jīng)下牙槽神經(jīng)舌神經(jīng)頰長(zhǎng)神經(jīng)87654321

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粘膜牙內(nèi)容大綱相關(guān)解剖12臨床特點(diǎn)3鑒別診斷465治療及相應(yīng)問題病例臨床特點(diǎn)病因及發(fā)病機(jī)制病因原發(fā)性TN的病因?qū)W說：周圍病變學(xué)說：1.血管神經(jīng)壓迫學(xué)說：腦橋小腦角部的微血管壓迫鄰近的神經(jīng)感覺根是引起TN的主要原因，其壓迫血管常見的有小腦上動(dòng)脈、小腦下前動(dòng)脈、椎動(dòng)脈、巖靜脈、或多血管壓迫，血管的壓迫可導(dǎo)致神經(jīng)出現(xiàn)切跡、神經(jīng)移位或扭曲，并發(fā)生脫髓鞘性變，這種脫髓鞘的軸突與鄰近的無鞘纖維發(fā)生“短路”，輕微的觸覺刺激即可通過“短路”傳入中樞，而中樞的傳出沖動(dòng)亦可再通過“短路”而成為傳入沖動(dòng)，如此很快達(dá)到一定的“總和”引起一陣疼痛發(fā)作。原發(fā)性TN的病因?qū)W說：周圍病變學(xué)說：2.解剖結(jié)構(gòu)異常：三叉神經(jīng)壓跡處尖銳的小骨刺、顳骨巖部肥厚、巖嵴過高、局部硬腦膜增厚等，對(duì)神經(jīng)根和半月神經(jīng)節(jié)產(chǎn)生局部壓迫。3.頸內(nèi)動(dòng)脈管前端的骨質(zhì)缺陷，使該動(dòng)脈與半月神經(jīng)節(jié)接近，它的搏動(dòng)長(zhǎng)期影響半月神經(jīng)節(jié)和感覺根，使之發(fā)生脫髓鞘性變。4.神經(jīng)分支所經(jīng)過的骨孔，因骨膜炎發(fā)生狹窄，壓迫神經(jīng)。5.寒冷刺激。6.高血壓，供應(yīng)神經(jīng)血運(yùn)的動(dòng)脈硬化，血管張力的破壞。繼發(fā)性TN的病因：顱內(nèi)病變多發(fā)性硬化顱內(nèi)腫瘤（腦橋小腦角部、三叉神經(jīng)根部、半月神經(jīng)節(jié)）顱底蛛網(wǎng)膜炎腦血管動(dòng)脈瘤病灶感染鼻竇炎中耳炎牙源性感染某些TN病例中，其上、下頜骨內(nèi)可查出病變性骨腔，在病理上屬于慢性炎癥病灶，位置多在以前的拔牙部位，徹底刮除感染性病灶后可或得一定療效。病理有關(guān)TN病理組織學(xué)改變意見不一致。有人認(rèn)為TN并無神經(jīng)組織的明顯病理性改變。多數(shù)人認(rèn)為在三叉神經(jīng)半月神經(jīng)節(jié)及感覺根內(nèi)有明顯的變化。主要變化為髓鞘的病變：表現(xiàn)為節(jié)細(xì)胞軸突上常有不規(guī)則的球狀莖塊；受損的髓鞘明顯增厚，失去原有的層次結(jié)構(gòu)；有的髓鞘破碎形成橢圓形顆粒，甚至成粉末狀，其內(nèi)的軸突顯得不規(guī)則并有節(jié)段性的斷裂改變；有的發(fā)生退行性變；有的軸突只剩下殘余物或完全消失。目前已公認(rèn)：脫髓鞘改變是引起三叉神經(jīng)痛的主要病理變化。臨床特點(diǎn)參考資源臨床特點(diǎn)三叉神經(jīng)痛（痛性痙攣）是面部三叉神經(jīng)一支或幾支分布區(qū)域反復(fù)發(fā)作的陣發(fā)性劇烈神經(jīng)痛特發(fā)性（原發(fā)性）三叉神經(jīng)痛癥狀性（繼發(fā)性）三叉神經(jīng)痛：腫瘤、多發(fā)硬化、顱底動(dòng)脈瘤

聽神經(jīng)瘤定義分類臨床特點(diǎn)發(fā)作性：觸電樣，數(shù)秒到數(shù)分，有時(shí)持續(xù)性觸發(fā)性：扳機(jī)點(diǎn)，疼痛發(fā)作后有2-3分鐘的不應(yīng)期間歇性：數(shù)周到數(shù)月病程長(zhǎng)——間歇期短單側(cè)性：右>左I支少見，雙側(cè)少見無神經(jīng)系統(tǒng)定位體征（原發(fā)）卡馬西平及神經(jīng)阻滯治療有效臨床特點(diǎn)診斷標(biāo)準(zhǔn)（原發(fā)性）國(guó)際頭面痛學(xué)會(huì)分類委員會(huì)1.陣發(fā)性發(fā)作的面部疼痛，持續(xù)數(shù)秒2.至少包含以下4種標(biāo)準(zhǔn)只限于三叉神經(jīng)的一支或多支分布區(qū)突然的、強(qiáng)烈的、尖銳的、皮膚表面的刺痛或灼燒痛疼痛程度嚴(yán)重刺激扳機(jī)點(diǎn)可誘發(fā)痙攣發(fā)作間歇期3.無神經(jīng)系統(tǒng)損害表現(xiàn)4.每次發(fā)作形式刻板5.排除其他疾病臨床特點(diǎn)診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床特點(diǎn)檢查內(nèi)容大綱相關(guān)解剖12臨床特點(diǎn)3鑒別診斷465治療及相應(yīng)問題病例鑒別診斷（一）與牙源性疼痛的鑒別：臨床上有不少TN患者誤認(rèn)為牙痛而要求拔牙牙髓炎疼痛呈持續(xù)性，對(duì)冷熱刺激敏感，夜間疼痛加劇，有病灶牙存在。髓石疼痛多在體位改變時(shí)或睡下后發(fā)生，無扳機(jī)點(diǎn)，無周期性，X線查見牙髓腔內(nèi)有結(jié)石。根尖周炎有病灶牙存在，疼痛呈持續(xù)性，叩痛明顯，X線查見根尖病變。其他牙源性感染疼痛呈持續(xù)性、深在性鈍痛，有明顯病灶可查，無扳機(jī)點(diǎn)，除去病灶后疼痛消失。埋伏牙、頜骨腫瘤壓迫神經(jīng)時(shí)可引起神經(jīng)痛，X線檢查可確診。鑒別診斷鑒別診斷（二）與顳頜關(guān)節(jié)紊亂病的鑒別：一般無自發(fā)痛，其臨床表現(xiàn)為在張大口及咀嚼時(shí)誘發(fā)顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)及其周圍肌群出現(xiàn)疼痛，常伴有關(guān)節(jié)彈響、開口型偏斜歪曲等癥狀，并在關(guān)節(jié)后區(qū)、髁突部及相應(yīng)肌群和骨質(zhì)破壞區(qū)有壓痛。顳頜關(guān)節(jié)紊亂（三）與鼻竇炎的鑒別：急性上頜竇炎、額竇炎等疼痛呈持續(xù)性，不如TN劇烈；多在感冒后發(fā)生，可伴有嗅覺障礙、流膿性鼻涕、鼻阻塞等癥狀局部皮膚可有紅、腫、壓痛及其他炎癥表現(xiàn)X線可見鼻竇腔密度增高，呈普遍性模糊陰影，有時(shí)可見液平面。鑒別診斷鑒別診斷（四）與舌咽神經(jīng)痛的鑒別：舌咽神經(jīng)分布區(qū)域的陣發(fā)性劇烈疼痛。

性質(zhì)與三叉神經(jīng)痛相似部位在咽后壁、舌根、軟腭、扁桃體、咽部、耳道深部及下頜后區(qū)等處。

扳機(jī)點(diǎn)：扁桃體、外耳道、舌根等處，在吞咽、咀嚼、打哈欠及咳嗽時(shí)均可誘發(fā)疼痛；

丁卡因噴霧于咽部、扁桃體及舌根部，如能止痛即可確診。但GN也可在睡眠時(shí)發(fā)作，這在TN很少見。glossopharyngealneuralgia鑒別診斷臨床特點(diǎn)鑒別診斷（五）與非典型面痛的鑒別：性質(zhì)、部位、范圍均無規(guī)律性的顏面部疼痛不局限于某一感覺神經(jīng)支配區(qū)域內(nèi)疼痛范圍廣泛、深在，部位不定無扳機(jī)點(diǎn)情緒改變可誘發(fā)疼痛發(fā)作時(shí)常伴有自主神經(jīng)癥狀蝶腭神經(jīng)痛單側(cè)面中部陣發(fā)性疼痛；常在夜晚發(fā)作，疼痛性質(zhì)劇烈；發(fā)作時(shí)常伴有Horner征、結(jié)膜及鼻腔粘膜充血水腫、流淚、流鼻涕、鼻塞、流涎等自主神經(jīng)癥狀；通過腭大孔行蝶腭神經(jīng)節(jié)封閉可消除或緩解疼痛。中間神經(jīng)痛為面神經(jīng)的感覺纖維和副交感纖維組成的中間神經(jīng)發(fā)生的神經(jīng)痛表現(xiàn)為一側(cè)外耳道、乳突部及鼓膜深處的陣發(fā)性刺痛常伴有舌前2/3味覺過敏或味覺減退以及聽力改變可合并有帶狀皰疹耳顳神經(jīng)痛由三叉神經(jīng)下頜支的耳顳神經(jīng)受損所致表現(xiàn)為一側(cè)耳顳部陣發(fā)性疼痛，疼痛常由咀嚼食物引起，也可在夜晚發(fā)作；疼痛發(fā)作時(shí)常伴有皮膚潮紅、出汗、唾液分泌增加以及顳淺動(dòng)脈搏動(dòng)增強(qiáng)等自主神經(jīng)癥狀。鑒別診斷內(nèi)容大綱相關(guān)解剖12臨床特點(diǎn)3鑒別診斷465治療及相應(yīng)問題病例治療藥物治療

1抗癲癇藥卡馬西平機(jī)制：膜穩(wěn)定作用，能降低神經(jīng)細(xì)胞膜對(duì)Na+和Ca2+的通透性，從而降低細(xì)胞的興奮性，延長(zhǎng)不應(yīng)期用法：50mg每日2次開始逐漸加量副作用：頭暈嗜睡、乏力、惡心、皮疹、嘔吐、偶見粒細(xì)胞減少，可逆性血小板減少，甚至引起再生障礙性貧血和中毒性肝炎等，偶見過敏反應(yīng)，應(yīng)抗過敏治療。使用過量：急性中毒的癥狀和體征常在一次過量攝入后1—3小時(shí)發(fā)生。劇烈眩暈或嗜睡，呼吸不規(guī)則、變慢或淺(呼吸抑制)，顫抖，異常的心跳加快。神經(jīng)肌肉癥狀如不安、肌肉抽動(dòng)、震顫、舞蹈樣動(dòng)作、角弓反張、共濟(jì)失調(diào)、瞳孔散大、眼球震顫、輪替運(yùn)動(dòng)不能、精神運(yùn)動(dòng)性紊亂、辨距不良、反射異常由高轉(zhuǎn)低等為主、心跳增快、高血壓或低血壓、休克和傳導(dǎo)障礙等心血管癥狀都有發(fā)生的可能，由輕轉(zhuǎn)重。治療1抗癲癇藥奧卡西平苯妥英鈉氯硝西泮丙戊酸鈉加巴噴丁拉莫三嗪奧卡西平總有效78．9％，卡馬西平總有效率81．6％，兩組治療差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但不良反應(yīng)發(fā)生率奧卡西平10．5％，卡馬西平30．0％。表明奧卡西平不良反應(yīng)發(fā)生程度輕，其耐受性及安全性明顯優(yōu)于卡馬西平。治療2抗痙攣藥物

巴氯芬肌肉松弛劑、抗痙攣藥

脊髓部位的肌肉松弛劑。它抑制單突觸和多突觸興奮傳遞，并可抑制興奮性氨基酸（如谷氨酸、天門冬氨酸）的釋放，從而降低興奮性，抑制神經(jīng)細(xì)胞沖動(dòng)的發(fā)放，有效地解除痙攣。對(duì)直接參與痛覺傳導(dǎo)的P物質(zhì)受體可能也有拮抗作用。3多巴胺受體阻滯劑治療治療神經(jīng)阻滯眶上神經(jīng)下頜神經(jīng)耳顳神經(jīng)治療治療手術(shù)治療治療微血管減壓術(shù)可在解除局部血管壓迫的同時(shí)，保留三叉神經(jīng)感覺傳導(dǎo)的完好，也不會(huì)出現(xiàn)面部感覺的喪失該手術(shù)是在全身麻醉下，患側(cè)耳后沿發(fā)跡行4cm切口，牽開皮膚肌肉顯露乳突根部，鉆孔開骨窗直徑3cm.切開硬腦膜在顯微鏡下吸出腦脊液，剪開蛛網(wǎng)膜探查三叉神經(jīng)根部，找到壓迫三叉神經(jīng)根的責(zé)任血管（可為一根或多根），常見的有小腦上動(dòng)脈及其分支（如為巖靜脈壓迫須行巖靜脈離斷）。顯微剝離子游離責(zé)任血管后用tefflon面墊起。并發(fā)癥：聽力減退、面部感覺減退。發(fā)生率低，并且除聽力減退(發(fā)生率約1%)較難恢復(fù)外，大多數(shù)腦神經(jīng)損傷的癥狀輕微，多可逐漸恢復(fù)。治療立體定向放射治療有效率60%-70%，無遠(yuǎn)期研究將立體定位框架置于頭部，通過MRI定位，以病側(cè)三叉神經(jīng)入腦橋處遠(yuǎn)心端及三叉神經(jīng)半月節(jié)為靶點(diǎn)，使用γ等射線聚集照射,使照射部位發(fā)生局部壞死或功能改變以達(dá)治療目的。治療在全身麻醉加氣管插管下行PMC治療。患側(cè)口裂側(cè)方2.5cm經(jīng)皮穿刺，影像學(xué)引導(dǎo)下穿刺達(dá)三叉神經(jīng)節(jié)所在卵圓孔。4號(hào)fogarty球囊導(dǎo)管經(jīng)穿刺針到達(dá)卵圓孔，試注入造影劑確定球囊導(dǎo)管頭端位置。調(diào)整球囊位置直到屏幕上出現(xiàn)乳頭朝向后顱窩的梨形圖像。確定無誤后，注入0.8ml非離子造影劑歐非派克使球囊完全填塞滿卵圓孔。三叉神經(jīng)節(jié)因被強(qiáng)大壓力壓迫，2min后三叉神經(jīng)節(jié)即可出現(xiàn)變性壞死。抽出造影劑，撤出球囊導(dǎo)管，手術(shù)結(jié)束。并發(fā)癥：暫時(shí)性或永久性的咀嚼功能減退，面部麻痹，三叉神經(jīng)抑制反應(yīng)，面部疼痛、下頜活動(dòng)受限、聽覺、味覺或嗅覺喪失及視覺障礙等經(jīng)皮穿刺微球囊壓迫治療經(jīng)皮甘油注射治療經(jīng)皮射頻術(shù)原理定位技巧注意治療在三叉神經(jīng)中傳導(dǎo)觸覺的有髓粗纖維(Aα纖維和β)加熱發(fā)生變性的溫度比傳導(dǎo)痛覺的無髓細(xì)纖維(Aδ及C類纖維)高唐明等對(duì)3195例治療體會(huì)：熱凝溫度在60℃-80℃，熱凝時(shí)間和為2~4分鐘時(shí)，并發(fā)癥出現(xiàn)較少、但三年以上復(fù)發(fā)率較高；熱凝溫度大于80℃、熱凝時(shí)間和大于6分鐘時(shí)，并發(fā)癥出現(xiàn)較多，但遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率則明顯降低。治療治療射頻熱凝治療須嚴(yán)格操作規(guī)程,注意穿刺的方向和深度,不正確的穿刺方向和深度是造成并發(fā)癥的主要原因如穿刺方向過于朝前極易刺入眶下裂,造成視神經(jīng)和相關(guān)顱神經(jīng)損傷方向過于朝后,可刺傷顱外段頸內(nèi)動(dòng)脈,甚至