一例惡性腫瘤合并消化道出血患者護(hù)理查房

一例惡性腫瘤合并消化道出血患者護(hù)理查房精品課件查房六、前沿技術(shù)精品課件一、患者基本資料姓名：毛生性別：男年齡：85民族：漢于2019年1月27日平車(chē)入病房既往史：高血壓病史1年余、陳舊性腦梗2年余、硬膜下血腫引流術(shù)后半年、主訴：間斷劍突下脹痛1月，突發(fā)劇烈疼痛14小時(shí)而入院過(guò)敏史：自訴口服嗎丁啉過(guò)敏，惡心、嘔吐癥狀明顯個(gè)人史：吸煙史60余年，近一年減量，平均每日1-2支，偶有少量飲酒入院T37.9℃P:103次/分R:24次/分BP:106/73mmHg精品課件二、患者病情進(jìn)展情況

入院前無(wú)明顯誘因劍突下脹痛不適，伴食欲減退、燒心，偶有惡心，無(wú)嘔吐，伴腰背部放射痛，排氣通常后可緩解，近一月間斷發(fā)作（天津總醫(yī)院、南開(kāi)醫(yī)院、人民醫(yī)院、第一中心醫(yī)院就診均建議轉(zhuǎn)院治療）診斷：消化道穿孔？胃癌？入院后：患者神清、精神差、未進(jìn)食水、睡眠差、大便三日未解、小便深黃

精品課件二、患者病情進(jìn)展情況

專(zhuān)科查體全腹散在壓痛、伴反跳痛及肌緊張，腸鳴音弱（2次/分），未聞及高調(diào)腸鳴音及氣過(guò)水聲輔助檢查全腹彩超：可疑消化道穿孔、胃壁明顯增厚、胃壁低回聲腫物、腹腔積液、立位腹平片：右側(cè)氣腹，腹部結(jié)腸管積氣、積便心電圖：竇性心律、ST-T缺血性改變血糖6.31mmol/l

精品課件

二、患者病情進(jìn)展情況

輔助檢查：血細(xì)胞分析（住院）：血紅蛋白濃度125g/L，紅細(xì)胞壓積39．0％，淋巴細(xì)胞絕對(duì)值1．05＊109，嗜酸性粒細(xì)胞絕對(duì)值0．00＊109L，中性粒細(xì)胞百分比79．8％，淋巴細(xì)胞百分比15．9％，嗜酸性粒細(xì)胞百分比0．0％。生化全項(xiàng)：二氧化碳結(jié)合力19．06mmo1／，血糖8．42moL/L，尿素氮（酶法）8．55mol，總蛋白48．5g/L，白蛋白26．1g／L，谷氮胺轉(zhuǎn)肽酶7．9UL，乳酸脫氫酶312．6UL，羥丁酸脫氫酶247．4U，鈣1．98mo1/L，甘油三脂0．36mmo1/L，高密度脂蛋白膽固醇0．95mumo1/L。精品課件二、患者病情進(jìn)展情況凝血四項(xiàng)：活化部分凝血活酶時(shí)間37．1s。D－二聚體定量：D－二聚體3．78mg／L。血?dú)夥治觯显海核釅A度7．34，氧分壓79．00mmHg，乳酸濃度2．50mnoL／L。B型納尿肱（BMP南院）：B型尿鈉尿肽263．1pg／mL。降鈣素原檢測(cè)PCT－定量：降鈣素原100.21ng／ml。血淀粉雨、術(shù)前四項(xiàng)未見(jiàn)異常。血型B型，Rh（＋）。精品課件二、患者病情進(jìn)展情況

入院診斷消化道穿孔彌漫性腹膜炎胃惡性腫瘤感染性休克腹腔積液肝囊腫高血壓陳舊性腦梗死硬膜下血腫引流術(shù)后精品課件二、患者病情進(jìn)展情況

2019年1月17日17:18分全麻下行腰穿孔修補(bǔ)術(shù)，盆腔積液約3000ML黃綠色、胃大彎及胃底部8*7cm腫物，蒼白、質(zhì)硬、邊際不清，疑為惡性腫瘤，手術(shù)順利完畢術(shù)后：腹部加壓包扎、引流管通暢、可見(jiàn)黃綠色液體引出胃管持續(xù)胃腸減壓尿管通暢精品課件三、患者治療情況診療計(jì)劃1．監(jiān)護(hù)室護(hù)理常規(guī)2．病危（向患者家屬交待病情，告病危，患者年老體衰、潰瘍穿孔術(shù)后、病情危重、預(yù)后不佳，隨時(shí)可能出現(xiàn)呼吸、心跳驟停而危及生命，隨時(shí)可能岀現(xiàn)病情變化，若行檢查離開(kāi)病途中及過(guò)程中，亦有可能出現(xiàn)意外而危及生命，患者家屬表示理解，并已在病危通知單上簽字。）3．負(fù)離子空氣治療（1／日）、電氣海治療、輸液泵使用（加溫器）0、病床紫外線消毒（2／日）精品課件三、患者治療情況

4．心電監(jiān)護(hù)、無(wú)創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)、呼吸監(jiān)護(hù)、血氧飽和度監(jiān)護(hù)Qd5．吸氧PRT6．保留尿管、保留胃管、禁食水、外陰擦洗（2／日）7．保留深靜脈管、深靜脈置管處換藥（1／周）精品課件三、患者治療情況

8．術(shù)后醫(yī)囑、腹腔引流9．完善相關(guān)化驗(yàn)檢查：血細(xì)胞分析（住院）、急癥七項(xiàng)（生化）、凝血四項(xiàng)、尿常規(guī)（住院）（不含儀器沉渣）、＠降鈣素原檢測(cè)CT－定量10．中醫(yī)治以：活血化瘀、理氣止痛中藥

11西醫(yī)治以禁食水、抑酸護(hù)胃、靜脈營(yíng)養(yǎng)支持及對(duì)癥支持治方。精品課件三、患者治療情況

11．西醫(yī)治以：禁食水、抑酸護(hù)冐、靜脈營(yíng)養(yǎng)支持及對(duì)癥支持治療。予：0．9氯化鈉注射液100MLivdripSt注射用淵托拉唑40GivdripSt0．9％氯化鈉注射液5LLivdripSt10％葡萄糖注射液500LivdripSt50％萄糖注射液8OLivdripSt自備藥即刻胰島素注射液20UivdripSt復(fù)方筑基酸注射液500MLivdripSt精品課件三、患者治療情況

50％葡萄糖注射液60MLivdripSt自備藥即刻胰島素注射10IUivdripSt氯化鈉注射液180M靜脈泵入St氯化鉀注射液3G靜脈泵入St20萄糖注射被6OOMLivdrips50％葡萄糖注射液80ivdripSt自備藥即刻胰島素注射14IUivdripSt12．待化驗(yàn)回報(bào)后進(jìn)一步完善診療精品課件四、患者護(hù)理及效果評(píng)價(jià)1、緩解病人的焦慮與恐懼2、改善病人的營(yíng)養(yǎng)狀況3、并發(fā)癥的觀察、預(yù)防和護(hù)理精品課件1、緩解病人的焦慮與恐懼向病人和家屬講解疾病相關(guān)知識(shí)和治療過(guò)程；講解手術(shù)過(guò)程和手術(shù)室環(huán)境；交代手術(shù)配合要點(diǎn)、注意事項(xiàng)；了解患者最擔(dān)心、最關(guān)心、最需要解決的問(wèn)題，針對(duì)具體問(wèn)題做耐心細(xì)致的解釋安慰工作；介紹成功病例，增強(qiáng)患者和家屬治療疾病的信心。效果評(píng)價(jià)：患者和家屬已了解疾病相關(guān)知識(shí)，知曉治療過(guò)程，焦慮恐懼明顯緩解。精品課件2、改善病人的營(yíng)養(yǎng)狀況(1)術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持給予高蛋白高熱量高維生素低脂肪、易消化和少渣的食物;對(duì)不能進(jìn)食者,應(yīng)遵醫(yī)囑給于靜脈輸液,補(bǔ)充足夠的熱氨量，遵醫(yī)囑輸血漿或全血以改普病人的營(yíng)養(yǎng)狀況,提高其對(duì)手術(shù)的耐受性。輸血核對(duì)精品課件2、改善病人的營(yíng)養(yǎng)狀況

(2)術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持的護(hù)理

1)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持①喂養(yǎng)管的護(hù)理:妥善固定喂養(yǎng)管,防止滑脫、移動(dòng)扭曲和受壓;保持喂養(yǎng)管的通暢，防止?fàn)I養(yǎng)液沉積堵塞導(dǎo)管，每次輸注營(yíng)養(yǎng)液前后用生理鹽水或溫開(kāi)水20~30ml沖管。做好胃管妥善保管宣教精品課件2、改善病人的營(yíng)養(yǎng)狀況②控制輸人營(yíng)養(yǎng)液的溫度、濃度和速度:以37攝氏度左右為宜，溫度偏低會(huì)刺激腸道引起腸痙攣導(dǎo)致腹痛、腹脹，溫度過(guò)高則可灼傷腸道黏膜,甚至可引起潰瘍或出血；營(yíng)養(yǎng)濃度過(guò)高易誘發(fā)傾倒綜合征。③觀察有無(wú)惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、腹瀉和水電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥的發(fā)生。效果評(píng)價(jià):患者手術(shù)順利完成，術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀況良好精品課件3、并發(fā)癥的觀察、預(yù)防和護(hù)理

（1）、術(shù)后出血（2）、感染（3）、吻合口瘺和殘端破裂（4）、消化道梗阻精品課件(1)術(shù)后出血1)病情觀察:嚴(yán)密觀察病人的生命體征,包括血壓、脈搏心率呼吸、神志和體溫的變化。2)禁食和胃腸減壓:觀察胃腸減壓引流液量和顏色。若術(shù)后短期內(nèi)從胃管引流出大量鮮紅色血液,持續(xù)不止,應(yīng)警惕有術(shù)后出血,需及時(shí)報(bào)告醫(yī)師處理。精品課件(1)術(shù)后出血3)加強(qiáng)對(duì)腹腔引流的觀察。4)止血和輸血:若病人術(shù)后發(fā)生胃出血，應(yīng)遵醫(yī)囑應(yīng)用止血藥物和輸新鮮血，或用冰生理鹽水胃內(nèi)灌注等。若經(jīng)非手術(shù)療法不能有效止血或出血超過(guò)500m/h,應(yīng)積極完善術(shù)前準(zhǔn)備并做好相應(yīng)的術(shù)后護(hù)理。效果評(píng)價(jià)：術(shù)后患者出現(xiàn)消化道出血，經(jīng)搶救給予輸入全血，出血停止，病情緩解。精品課件(2)感染1)完善術(shù)前準(zhǔn)備:術(shù)前戒煙、進(jìn)行有效咳嗽和深呼吸的訓(xùn)練。2)體位:清醒后取低半臥位，有利于腹腔滲出液積聚于盆腔,一旦‘感染,便于引流。3)口腔護(hù)理:減少細(xì)菌的繁殖。精品課件(2)感染4)保持腹腔引流通暢:①妥善固定引流管;②保持引流通暢;③觀察和記錄引流液的量、顏色和性質(zhì);④?chē)?yán)格無(wú)菌操作。5)適當(dāng)床上活動(dòng)，雙下肢循環(huán)治療。效果評(píng)價(jià)：術(shù)后患者恢復(fù)良好，偶有體溫升高，經(jīng)治療后體溫恢復(fù)正常。精品課件(3)吻合口瘺和殘端破裂1)充分的術(shù)前準(zhǔn)備，改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，促進(jìn)術(shù)后吻合口愈合。2)維持有效胃腸減壓:可防止胃腸道內(nèi)積液積氣,減輕胃腸內(nèi)壓力:①妥善固定和防止滑脫;②保持通暢;③觀察和記錄引流液的量顏色和性質(zhì)。若胃管引流通暢而引流胃液量逐漸減少，則是胃腸蠕動(dòng)恢復(fù)的標(biāo)志。精品課件(3)吻合口瘺和殘端破裂3)加強(qiáng)觀察和記錄:注意觀察病人的生命體征和腹腔引流情況。4)保護(hù)瘺口周?chē)つw。5)支持治療的護(hù)理:根據(jù)醫(yī)囑補(bǔ)液,維持水電解質(zhì)和酸堿平衡。6)遵醫(yī)囑合理使用抗菌藥物。效果評(píng)價(jià)：術(shù)后患者吻合口愈合良好，周?chē)つw完好。精品課件(4)消化道梗阻若病人出現(xiàn)惡心、嘔吐腹脹、甚至腹痛和停止肛門(mén)排便排氣，應(yīng)警惕消化道梗限和腸胃蠕動(dòng)無(wú)力所致的胃排空障礙。護(hù)理時(shí)應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑予以:精品課件(4)消化道梗阻1)禁食、胃腸減壓，記錄出入水量。2)維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡,給予腸外營(yíng)養(yǎng)支持，糾正低蛋白。3)應(yīng)用促胃動(dòng)力藥物。4)加強(qiáng)心理護(hù)理，減輕焦慮或抑郁。效果評(píng)價(jià)：經(jīng)護(hù)理患者結(jié)腸管積氣、積便緩解，大便正常。精品課件五、健康指導(dǎo)精品課件五、健康指導(dǎo)（1）飲食指導(dǎo)

1）日常飲食要定時(shí)、定量、少食多餐以減少胃腸道的負(fù)擔(dān)。

2）經(jīng)胃管進(jìn)食營(yíng)養(yǎng)液

I、妥善固定營(yíng)養(yǎng)管:若經(jīng)鼻胃管喂養(yǎng)時(shí),應(yīng)將營(yíng)養(yǎng)養(yǎng)管妥善固定于面頰部,防止脫出。精品課件五、健康指導(dǎo)

II、取合適的體位:根據(jù)營(yíng)養(yǎng)管位置及病情,置病人于合適的體位。因患者有意識(shí)障礙、胃排空遲緩、經(jīng)胃管輸注營(yíng)養(yǎng)液取半臥位,以防營(yíng)養(yǎng)液反流和誤吸。

III、加強(qiáng)觀察:若病人突然出現(xiàn)嗆咳、呼吸急促或咳出類(lèi)似營(yíng)養(yǎng)液的痰液,應(yīng)鼓勵(lì)和刺激病人咳嗽,以排出吸人物和分泌物。精品課件五、健康指導(dǎo)（2）生活指導(dǎo)

1）積極預(yù)防壓瘡：因該病人為臥床病人，每小時(shí)更換一次體位。

2）功能鍛煉：患者無(wú)自主活動(dòng)的能力，有家屬輔助其進(jìn)行床上肢體運(yùn)動(dòng)，減少并發(fā)癥的產(chǎn)生。

精品課件五、健康指導(dǎo)3）睡眠指導(dǎo)：睡眠時(shí)保持室內(nèi)安靜、整潔、光線昏暗，可適當(dāng)加以按摩，以緩解疼痛帶來(lái)的睡眠形態(tài)紊亂。4）疼痛護(hù)理：家屬可使其聽(tīng)音樂(lè)、相聲等轉(zhuǎn)移注意力。

精品課件五、健康指導(dǎo)（3）心理指導(dǎo)使其保持心情舒暢，負(fù)性情緒對(duì)機(jī)體免疫系統(tǒng)有抑制作用，可促進(jìn)腫瘤的發(fā)生和發(fā)展。精品課件五、健康指導(dǎo)（4）衛(wèi)生指導(dǎo)

1）注意患者個(gè)人衛(wèi)生：及時(shí)更換污染的被服衣物、保持環(huán)境清潔，通風(fēng)良好。

2）經(jīng)常修剪指甲：防止抓傷皮膚，造成感染；避免碰撞和擠壓水腫部皮膚，家屬注意皮膚、口腔粘膜的護(hù)理，減少病人與感染人群的接觸。

3）對(duì)于周身管路應(yīng)定時(shí)護(hù)理，防止出現(xiàn)感染等并發(fā)癥出現(xiàn)。精品課件五、健康指導(dǎo)（5）疾病指導(dǎo)

1）囑其按時(shí)按量，遵醫(yī)囑服藥。

2）注意保護(hù)胃管、尿管、引流管、深靜脈置管，防止管路返流、脫出、打折、扭曲、阻塞，及時(shí)觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量，如有異常，及時(shí)通知醫(yī)護(hù)人員。

3）向家屬說(shuō)明患者病情變化及相關(guān)注意事項(xiàng)。

4）定期門(mén)診復(fù)查，如出現(xiàn)腹部不適，應(yīng)及時(shí)就診。精品課件PS深靜脈置管護(hù)理術(shù)前護(hù)理LOREM術(shù)中護(hù)理LOREM術(shù)后護(hù)理LOREM精品課件術(shù)前護(hù)理（3）用物準(zhǔn)備：深靜脈穿刺包1個(gè)、1%利多卡因5ml、肝素稀釋液（濃度為25u/ml），無(wú)菌手套2副，無(wú)菌紗布，消毒用碘伏、棉簽等，3M透明敷貼、肝素帽、5ml注射器。（2）在患者或家屬同意做深靜脈穿刺置管術(shù)的基礎(chǔ)上，請(qǐng)他們?cè)凇渡铎o脈穿刺置管術(shù)協(xié)議書(shū)》上簽字（1）心理護(hù)理（4）協(xié)助患者按穿刺要求取正確臥位，是保證穿刺成功的重要因素。精品課件術(shù)中護(hù)理C置管成功后見(jiàn)回血，證實(shí)部位正確后接上肝素帽，方可按輸液導(dǎo)管輸液，導(dǎo)管固定穩(wěn)妥后，并要標(biāo)上置管刻度，一般為14～18cm。B嚴(yán)密觀察病情變化：術(shù)中盡量給予關(guān)心、體貼及耐心細(xì)致地解釋、指導(dǎo)。對(duì)個(gè)別躁動(dòng)不安的要約束四肢，必要時(shí)可適當(dāng)?shù)貞?yīng)用小劑量鎮(zhèn)靜劑。A熟悉穿刺置管部位靜脈的解剖和走行方向，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作，穿刺部位用碘伏消毒，避免在同一部位反復(fù)多次穿刺，以防醫(yī)源性感染的發(fā)生。精品課件術(shù)后護(hù)理C導(dǎo)管的護(hù)理

B預(yù)防氣栓

A固定與消毒

精品課件腹腔鏡胃穿孔修補(bǔ)術(shù):①患者取仰臥位，采用氣管插管全身麻醉;②采用四孔操作法，在臍上或下緣置入10mm套管，建立壓力15mmHg左右的人工CO2氣腹；③拔除氣腹針后，置入腹腔鏡給予探查;精品課件腹腔鏡胃穿孔修補(bǔ)術(shù):④分別以腋前線左肋緣下、左鎖骨中線平臍處為主操作孔和輔助操作孔，孔間距10cm左右，必要時(shí)在右側(cè)腹增加一個(gè)5mm套管協(xié)助暴露，清除穿孔周?chē)竷?nèi)容物及壞死部位，縫合穿孔部位，使用大網(wǎng)膜覆蓋;⑤使用0．9%NaCl溶液沖洗切口，安放引流管;⑥術(shù)后行抗感染、抑酸、靜脈營(yíng)養(yǎng)、胃腸減壓等治療。精品課件開(kāi)腹胃穿孔修補(bǔ)術(shù):①患者取仰臥位，采用氣管插管全身麻醉;②在右上腹正中部做12cm左右橫向切口，以可見(jiàn)穿孔部位為宜;③清除穿孔周?chē)竷?nèi)容物及壞死部位，修補(bǔ)穿孔部位;④使用0．9%NaCl溶液沖洗切口，安放引流管，縫合手術(shù)切口;⑤術(shù)后行抗感染、抑酸、靜脈營(yíng)養(yǎng)、胃腸負(fù)壓吸引等治療。精品課件胃腸減壓精品課件胃腸減壓是普外科常用的重要護(hù)理技術(shù)，經(jīng)鼻腔將胃管插入胃內(nèi)，在胃管外端接負(fù)壓引流器，利用負(fù)壓吸引出胃內(nèi)的氣體和內(nèi)容物，減輕腹脹和吻合口張力，改善胃腸壁血液循環(huán)，有利于切口的愈合，并促進(jìn)消化功能的恢復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥。精品課件1胃管器材的選擇2胃管型號(hào)的選擇3胃腸減壓技術(shù)操作技術(shù)的進(jìn)展4胃腸減壓術(shù)的護(hù)理CONTENT精品課件1、硅膠胃管：硅膠胃管較傳統(tǒng)的橡膠胃管比較壁薄腔大，便于輸注和引流；無(wú)異味、質(zhì)地軟、與組織相容性好，對(duì)粘膜刺激性小，病人易于接受；彈性大、胃管頭端較硬，便于順利插管；管道透明，方便引流管的觀察；且價(jià)格不高，目前使用率高?？捎糜诟鞣N病人，特別是留置時(shí)間長(zhǎng)、病情較重的病人。2、成人飽腹一般選擇20號(hào)的胃管，便于引流，以防引流過(guò)程中食物阻塞胃管?？崭够蚪?4小時(shí)以上者一般選擇