PICC在早產(chǎn)兒中的應(yīng)用及護(hù)理

1/1PICC在早產(chǎn)兒中的應(yīng)用及護(hù)理PICC在早產(chǎn)兒中的應(yīng)用及護(hù)理【摘要】目的探討外周穿刺中心靜脈導(dǎo)管置入術(shù)(PICC)在早產(chǎn)兒中的應(yīng)用和護(hù)理。

方法對2010年入住本科NICU的符合置管指征的44例早產(chǎn)兒，實(shí)施PICC置管術(shù)。

采用美國BD公司生產(chǎn)1.9Fr規(guī)格PICC包，置管前取得家長同意并簽訂PICC知情同意書，給予精心的置管前準(zhǔn)備、置管時(shí)的配合及置管后護(hù)理。

結(jié)果44例早產(chǎn)兒中，置管成功44例，平均置管時(shí)間為19天，發(fā)生機(jī)械性靜脈炎9例，血培養(yǎng)陽性2例，其余全為陰性，脫管4例，導(dǎo)管阻塞3例，其他均為正常拔管。

結(jié)論P(yáng)ICC為早產(chǎn)兒提供了安全可靠的靜脈通路,最大限度地減少反復(fù)靜脈穿刺對患兒引起的疼痛刺激及避免組織外滲、壞死的發(fā)生，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】早產(chǎn)兒;PICC;護(hù)理[Abstract]ObjectiveToinvestigatetheapplicationandnursingcareofPICConprematureinfants.MethodsThe44casesofcompliancecatheterindicationsprematureinfants,checkinginatNICUin2010,wereimplementedPICC.UsingtheAmericanBDcompanyproducing1.9FrspecificationsPICCbag,parentsagreeandsigninformedconsentformbeforecatheter,givingelaboratecatheterpreparationandcathetercooperateandthenursingcareaftercatheter.ResultsThe44casesprematureinfantssuccessincatheter,theaveragetimeofPICCwerekept19d，9casesoccursmechanicalphlebitis,bloodculturepositivein2cases,therestfornegative,4casestakeoffthetube，catheterobstructionin3cases,therestwerenormallyextubated.ConclusionPICCprovidesasafeandreliableveincircuitforprematurebabies,minimizessorestimulationcausedrepeatedvenipunctureforneonatesandavoidsorganizationleakage,necroticoccurrence.SoPICCisworthinclinicalapplication.[Keywords]premature;PICC;nursing近年來隨著圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，早產(chǎn)兒存活率不斷提高，早產(chǎn)兒出生體重低，特別是對體重在1500g左右的早產(chǎn)兒，其胃腸功能差,需要長時(shí)間靜脈營養(yǎng)，輸入的藥物對血管刺激性大,外周靜脈難以保證長時(shí)間靜脈營養(yǎng)，采用經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherallyinsertedcentralcatheterization,PICC)可以為早產(chǎn)兒提供中、長期的靜脈治療通道，減少局部外滲及皮膚壞死的發(fā)生。

成功的穿刺是基礎(chǔ),安全的留置及維護(hù)更加重要。

本科NICU2010年對44例早產(chǎn)兒進(jìn)行了PICC置管,并采用良好的維護(hù)方法,取得了滿意的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法1.1一般資料選擇本科NICU2010年44例早產(chǎn)兒，其中男27例，女17例;體重800～2000g;胎齡28～34周;日齡30min～6天。

44例均為早產(chǎn)兒，其中伴有NRDS13例。

平均置管時(shí)間為19天，發(fā)生機(jī)械性靜脈炎9例，血培養(yǎng)陽性2例，其余全為陰性，39例治愈出院，3例好轉(zhuǎn)出院，2例放棄治療自動(dòng)出院。

1.2方法1.2.1置管前準(zhǔn)備(1)置管前PICC穿刺前向家長說明置管目的、方法和風(fēng)險(xiǎn)，取得家長同意并簽訂PICC知情同意書。

(2)評(píng)估患兒心肺功能，測量生命體征;無明顯凝血功能障礙;局部皮膚無明顯感染、損傷等病變。

(3)用物準(zhǔn)備：

采用美國BD公司生產(chǎn)的1.9Fr規(guī)格PICC包1個(gè)(內(nèi)有1.9Fr硅膠導(dǎo)管1條，導(dǎo)管切割器1個(gè)，紙尺1把)，1.9Fr防針刺傷型可撕裂導(dǎo)入鞘1個(gè);另備75%酒精，碘伏棉簽，棉簽，10ml注射器3副，止血帶，無菌孔巾、治療巾，手套4副，肝素稀釋液(1U/ml)，地塞米松5mg，鎮(zhèn)靜劑，生理鹽水，5%葡萄糖注射液，無菌衣2件。

(4)穿刺前準(zhǔn)備：

穿刺部位選擇：

首選上肢貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈等;長度測量：

采用上肢靜脈穿刺前體表測量定位即將患兒穿刺側(cè)手臂外展90℃，從預(yù)穿刺點(diǎn)開始，沿靜脈行徑至右胸鎖關(guān)節(jié)，測量出的總長度減0.5cm為送管長度，量雙側(cè)臂圍并記錄。

穿刺前15～30min，常規(guī)遵醫(yī)囑予魯米那鈉2mg/kg靜脈用藥或10%水合氯醛0.5ml/kg灌腸。

1.2.2置管置管時(shí)將患兒置于遠(yuǎn)紅外輻射搶救臺(tái)，仰臥，予心電監(jiān)護(hù)，必要時(shí)給予吸氧。

助手穿隔離衣，戴無菌手套，以穿刺點(diǎn)為中心，上至肩部、腋窩，下至手腕、手指，用75%酒精、碘伏按順、逆時(shí)針方向各消毒3遍，取無菌巾墊于患兒手臂下，更換手套，用生理鹽水沖洗手套，鋪洞巾，再次消毒肢體待干。

操作者同時(shí)穿隔離衣，鋪無菌盤，打開PICC包，將包內(nèi)物品置于無菌盤內(nèi)，戴無菌手套，用生理鹽水沖洗手套，根據(jù)皮尺測量長度切割導(dǎo)管，用生理鹽水10ml加地塞米松5mg預(yù)沖導(dǎo)管內(nèi)外，浸泡導(dǎo)管5min左右[1]，將導(dǎo)管內(nèi)注入肝素稀釋液后接有5%葡萄糖注射液注射器待用。

助手扎止血帶，操作者以15deg;～30deg;角穿刺所選靜脈[2]，見回血后，降低穿刺角度，推進(jìn)導(dǎo)引套管，松開止血帶，操作者用手壓穿刺點(diǎn)上方，為避免移位，助手用無菌膠布固定導(dǎo)入鞘的兩翼，拔出針芯，用鑷子輕夾選擇好的導(dǎo)管，緩慢送入，導(dǎo)管插入約4～5cm即到達(dá)患兒肩部時(shí)，抬高患兒頭肩，將患兒頭轉(zhuǎn)向穿刺側(cè)手臂，下額緊貼胸鎖部，插入預(yù)定長度后，回抽注射器，見回血后說明在血管，撕裂導(dǎo)入鞘并退出，退出導(dǎo)入鞘的同時(shí)用手指按壓血管，可減少局部出血。

拔出導(dǎo)入鞘后立即用無菌紗布在穿刺處局部按壓止血，一般需5min以上，見無繼續(xù)出血后，消毒穿刺點(diǎn)周圍皮膚，用2cmtimes;2cm紗布?jí)K壓于穿刺點(diǎn)上方，無菌膠布覆蓋圓盤上緣，外露導(dǎo)管呈S型，用3M透明敷料固定，接肝素帽后用稀釋肝素液正壓封管，局部加壓包扎24h，X線攝片，定位準(zhǔn)確后方可輸液。

注意體外導(dǎo)管不能留太長，貼膜勿繞手臂一圈固定，否則影響血液回流，造成肢體腫脹。

術(shù)后記錄穿刺部位、實(shí)際長度、術(shù)中患兒生命體征、手術(shù)時(shí)間、插入深度、X線片定位位置、外露厘米數(shù)、雙側(cè)臂圍、外敷料的滲血情況等。

1.2.3置管后護(hù)理1.2.3.1置管后24h的護(hù)理抬高穿刺側(cè)肢體并盡量減少活動(dòng)，與下一班交接，觀察患兒置管側(cè)肢體有無腫脹，有無血液滲出，導(dǎo)管有無脫出，特別注意觀察穿刺側(cè)肢體的皮膚顏色并記錄。

置管后24h常規(guī)換藥1次，以后每周更換敷貼及肝素帽1次，如發(fā)現(xiàn)敷貼污染、潮濕、脫落等應(yīng)立即更換。

肝素帽發(fā)現(xiàn)有血液回流時(shí)及時(shí)更換。

每次更換敷貼時(shí)嚴(yán)格無菌操作，先用酒精棉潤濕敷貼及膠布，從下向上揭開敷貼，避免將導(dǎo)管帶出，影響導(dǎo)管尖端位置。

穿刺點(diǎn)周圍皮膚及導(dǎo)管外露部分用生理鹽水清洗，碘伏消毒，移動(dòng)更換圓盤位置，避免局部壓迫過久，換藥后注明換藥時(shí)間，將換藥時(shí)的情況記錄在護(hù)理單上。

1.2.3.2每天測量臂圍并記錄觀察穿刺部位、手臂有否紅、腫、熱、痛、活動(dòng)障礙等;若穿刺點(diǎn)上方出現(xiàn)條索狀發(fā)紅，可給予50%硫酸鎂濕熱敷，20min/次，每天4次，同時(shí)抬高肢體，機(jī)械性靜脈炎明顯，可暫停PICC通路輸液，予正壓封管，經(jīng)濕敷一般1～3天后能好轉(zhuǎn)，若穿刺肢體比對側(cè)肢體粗0.5cm或連續(xù)7天不改善，給予拔管，拔管后剪去導(dǎo)管頂端1～2cm送細(xì)菌培養(yǎng)，本組中1例因靜脈炎無好轉(zhuǎn)而拔管。

1.2.3.3每日觀察導(dǎo)管的刻度并記錄，查看導(dǎo)管有無打折如導(dǎo)管有部分脫出，可采用局部固定，切不可將脫出導(dǎo)管再送人血管中，避免發(fā)生感染;保持穿刺點(diǎn)無菌，觀察輸液時(shí)局部有無滲漏。

1.2.3.4預(yù)防導(dǎo)管堵塞(1)輸注脂肪乳時(shí)q4h用生理鹽水2～4ml脈沖式?jīng)_管1次，沖管時(shí)轉(zhuǎn)動(dòng)導(dǎo)管接頭處，避免藥液沉淀，禁止在1.9FPICC導(dǎo)管輸注血液制品或采血;(2)輸液過程中及時(shí)巡視，保證輸液的連續(xù)性，嚴(yán)防管路打折、脫開，導(dǎo)致回血，造成堵管。

更換液體時(shí)先脈沖式?jīng)_管后再置于輸液泵上。

本組出現(xiàn)的3例堵管均為輸液輸完時(shí)未及時(shí)發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致回血而堵管;(3)封管時(shí)采用肝素稀釋液(1/ml)2～3ml正壓封管技術(shù)，沖管與封管時(shí)禁用10ml注射器，以免推注壓力高造成導(dǎo)管斷裂[3];(4)一般液體速度在3ml/h可維持導(dǎo)管通暢[4]，但隨著患兒病情的好轉(zhuǎn)，進(jìn)食量的增加，輸液量的逐漸減少，可用肝素稀釋液(1U/ml)q12h正壓封管。

一旦導(dǎo)管堵塞，千萬不能強(qiáng)行推注液體，否則有導(dǎo)致栓塞或?qū)Ч芷屏训奈ｋU(xiǎn)。

1.2.3.5導(dǎo)管再通的方法如遇導(dǎo)管堵塞，PICC接口連接三通管，直的一端連接稀釋的尿激酶10ml注射器(NS10ml+1萬U的尿激酶)且關(guān)閉，另一端連接空20ml注射器，回抽后關(guān)閉，開放直的三通，稀釋的尿激酶進(jìn)入導(dǎo)管，關(guān)閉。

30min后，將空的20ml注射器回抽，若見回血，導(dǎo)管再通成功;若無回血，再反復(fù)1次。

本組有3次堵管，1次再通成功。

1.2.3.6拔管拔出PICC導(dǎo)管前，先消毒穿刺點(diǎn)，輕柔緩慢拔出導(dǎo)管，局部按壓2～5min，用創(chuàng)口貼覆蓋傷口24h，同時(shí)檢查導(dǎo)管完整性并測量長度，剪去尖端1～2cm做培養(yǎng)。

本組血培養(yǎng)除2例陽性外，其余均為陰性。

2結(jié)果44例早產(chǎn)兒中，置管成功44例，其中1次穿刺成功為30例，2～3次穿刺成功為14例。

選用貴要靜脈16例，肘正中靜脈6例，頭靜脈16例，腋下靜脈2例，橈靜脈3例，下肢靜脈1例;平均置管時(shí)間為19天，其中最長置管時(shí)間為43天，時(shí)間最短為3天(患兒放棄治療);發(fā)生機(jī)械性靜脈炎9例;導(dǎo)管阻塞3例，經(jīng)尿激酶溶解后再通1例;異位9例;39例治愈出院，3例好轉(zhuǎn)出院，2例放棄治療自動(dòng)出院。

3討論早產(chǎn)兒大多需要長期的靜脈營養(yǎng)和抗生素的應(yīng)用，由于其外周靜脈纖細(xì)、發(fā)育不完善，故穿刺較困難且易外滲，外周靜脈穿刺置管，雖然操作簡單，但保留時(shí)間短，反復(fù)穿刺易致外周靜脈破壞，有時(shí)往往難以找到可供穿刺的靜脈，使護(hù)士用于靜脈治療的時(shí)間延長，增加護(hù)理工作量，導(dǎo)致輸液中斷;另外，外周靜脈補(bǔ)液只能提供短期的靜脈營養(yǎng)，輸入液體的滲透壓不能過高，且輸液濃度有限;反復(fù)靜脈穿刺也為早產(chǎn)兒帶來很大的疼痛刺激。

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管已廣泛應(yīng)用于臨床，是一種方便、安全、有效的置管方法，其操作創(chuàng)傷小、保留時(shí)間長、并發(fā)癥少，有效地減少患兒反復(fù)穿刺的痛苦[5]，它使藥物由上腔靜脈直接進(jìn)入心臟，減短了在靜脈中停留的時(shí)間，直接進(jìn)入血液循環(huán)進(jìn)行代謝，且與中心靜脈相比操作簡單，減輕高滲性刺激性藥物對血管損害及靜脈炎的發(fā)生。

靜脈炎是PICC最常見的并發(fā)癥之一，而置管早期出現(xiàn)的靜脈炎通常為機(jī)械性靜脈炎，多發(fā)生在置管后5天內(nèi)[6]，對本文中前10例及以后出現(xiàn)的共9例機(jī)械性靜脈炎的患兒，均發(fā)生在置管后5天內(nèi)，與報(bào)道相符合。

對于出現(xiàn)靜脈炎的患兒，用50%硫酸鎂50ml+地塞米松5mg溶液濕敷，2～3天后好轉(zhuǎn)或消失。

為預(yù)防機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生，在給本文中第14例后的患兒做PICC穿刺前，用生理鹽水10ml加地塞米松5mg配制的溶液預(yù)沖在PICC導(dǎo)管的保護(hù)套膜內(nèi)，使導(dǎo)管外面浸泡在溶液中約5min左右后再穿刺，結(jié)果僅2例發(fā)生機(jī)械性靜脈炎。

地塞米松局部浸泡PICC導(dǎo)管，對減少早產(chǎn)兒PICC置管后靜脈炎的發(fā)生，有很好的預(yù)防效果。

因?yàn)?，糖皮質(zhì)激素具有很強(qiáng)的抗炎作用，對各種因素(包括細(xì)菌性、機(jī)械性和過敏性等)所引起的炎癥反應(yīng)，均有明顯抑制作用[1]。

地塞米松溶液浸泡在導(dǎo)管外面，含量微小，不會(huì)對機(jī)體造成損害。

Camara等[7]建議盡管PICC有諸多益處，醫(yī)生和護(hù)士還是應(yīng)該對它的并發(fā)癥保持清醒的認(rèn)識(shí)，以便能將其危險(xiǎn)降低至最小限度，因此，置管后的日常維護(hù)也很重要。

總之，PICC具有操作簡單、成功率高、并發(fā)癥少、耐高滲等特點(diǎn)，既可減少對患兒的過度刺激而引起的疼痛，又保證了靜脈營養(yǎng)的供給，減少了護(hù)士在穿刺方面花費(fèi)的精力和時(shí)間，減輕了護(hù)理人員的心理負(fù)擔(dān)[8],經(jīng)過臨床使用，也證明其是一種方便、安全、可靠的靜脈通路，它能夠縮短患兒的住院時(shí)間，促進(jìn)疾病的早日康復(fù)，值得在NICU中推廣應(yīng)用。

【參考文獻(xiàn)】1楊潔，王東平，李薇.地塞米松浸泡PICC導(dǎo)管對預(yù)防靜脈炎的作用.南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2008，28(11)：

1523-1524.2繆愛悔，茅志娟，劉愛平.早產(chǎn)兒PICC出血原因的分析及對策.護(hù)理研究，2010,24(2C)：

513-514.