中國血液透析用血管通路專家共識(全文)

中國血液透析用血管通路專家共識(全文)前言

血液透析的前提條件是要有一個可靠的血管通路，并且血管通路的質量，直接影響到患者的透析和生存質量。國外的研究已經(jīng)表明，因為血管通路的原因住院，已經(jīng)成為維持性透析患者住院的第一位原因，并且是造成醫(yī)療花費的主要因素。國外在十幾年前就意識到了這個問題的重要性，近年來陸續(xù)發(fā)布了一系列血管通路的共識和指南。我國的血液透析工作人員，必須要了解必要的血管通路的知識，從選擇、建立到維護和處理并發(fā)癥，并培訓患者學會對通路的保護、監(jiān)測和維護。每個血管通路醫(yī)生對通路的了解、理解和處理多數(shù)是依據(jù)各自的經(jīng)驗。很有限的學術交流以及跨學科交流的缺乏，使得我國的血管通路工作水平參差不齊。為此，中國醫(yī)院協(xié)會血液凈化中心管理分會率先在國內成立了由親自從事血管通路工作的腎臟內科、血管外科和介入科醫(yī)生數(shù)十人共同組成的血管通路學組。在國內開展了一系列的學術交流和技術培訓工作，并與國外血管通路醫(yī)生進行了多次的學術交流，提高了國內血管通路的水平。在這些交流過程中，廣大專家認為為了普及和提高我國血管通路領域的水平，有必要發(fā)布一個針對我國現(xiàn)在實際情況的共識。我們認為，現(xiàn)階段我國有關通路的高質量臨床研究還很少，還沒有符合我國國情的有關通路的證據(jù)性結論，因此，我國現(xiàn)在還不具備發(fā)布基于自己研究的指南條件。本共識的制定過程中，全體血管通路學組的成員進行了充分的準備并進行了多次討論，既要參照國外成熟的指南，又要結合我國的實際情況，經(jīng)歷了很多次由分歧到一致的過程，最后形成的共識盡量做到兼顧國外的先進理念和標準，又要充分考慮到我國的現(xiàn)狀和可操作性。但必須指出，這份共識僅是在一些大家能形成統(tǒng)一看法的部分的共識，仍有些方面大家尚未能統(tǒng)一看法，還有的有關通路的工作我國還沒有開展或開展的很少，有待于以后繼續(xù)討論確定。因此，這個共識的制定應該是一個不斷的連續(xù)的工作，隨著我國通路水平的提高，我們會定期的進行共識的補充和更新。本共識共有4章，第1章介紹了血管通路的選擇和臨床目標，第2章提出了血管通路持續(xù)質量改進的建議。后面2章分別介紹了動靜脈內瘺(arteriovenous

fistula，AVF)和中心靜脈留置導管(CVC)。在后面這2章中，讀者可以看到我們對通路的名稱做了明確的規(guī)定，以求統(tǒng)一目前國內血管通路名稱混亂的狀態(tài)，比如導管部分，我們認為像“永久性導管”、“半永久性導管”這樣的叫法很容易造成醫(yī)生和患者的誤讀和混亂，應該停止這樣的叫法。在正式的會議交流和文章中，我們建議大家使用“帶隧道和滌綸套的導管”這樣的國際上統(tǒng)一的稱呼?？紤]到大家的習慣，口頭交流上我們覺得還是可以保留“長期導管”、“臨時導管”這樣的稱呼。另外，在一些標準上，大家會看到一些與國外的差異，比如關于自身內瘺成熟的直徑，國外有6mm直徑的建議標準，我們國內的專家目前認為，國人身材瘦小者，不一定采用國外標準，多數(shù)人認為直徑大于5mm的自身成熟內瘺即可使用。必須要提醒讀者的是，醫(yī)學是科學，是有著不斷發(fā)展完善和糾正錯誤的規(guī)律的，本共識是基于大多數(shù)專家的共同觀點，現(xiàn)在的一些觀點在若干年后可能會被證明是錯誤的。同時，在這個領域還存在一些無法形成共識的部分，只能留待以后進一步的研究來統(tǒng)一觀點。因此，在這份共識中，我們多數(shù)是用的是諸如“建議”、“推薦”這樣的字眼。目的是供血管通路工作者在臨床工作中參考，不能作為強制接受的“規(guī)范”。希望這個共識能為大家的工作帶來幫助，也希望廣大同道對我們的工作提出寶貴意見。第1章

血管通路的臨床目標目前尚無絕對理想的血管通路類型，參照國際上一些指南的建議，我們認為血管通路應該首選自體AVF。當自體AVF無法建立的時候，次選應該為移植物內瘺。CVC應作為最后的選擇。目前我國多數(shù)地區(qū)的一些統(tǒng)計顯示，自體AVF是我國維持性血液透析患者的主要血管通路類型，但CVC已經(jīng)成為第二位的通路類型，移植物內瘺(AVG)所占比例最低。以下數(shù)據(jù)為專家組對我國未來血管通路提出的設想。1、維持性血液透析患者血管通路的比例自體動靜脈內瘺＞80％；移植物AVF＞10％；帶隧道帶滌綸套導管＜10％。2、在以下部位或構型時初始通路失敗率前臂直型移植物＜15％；前臂袢型移植物＜10％；上臂移植物＜5％。3、通路并發(fā)癥和通暢性3．1

自體動靜脈內瘺并發(fā)癥和通暢性：①內瘺血栓形成：低于0.25次/患者年；②內瘺感染：少于1％；③內瘺壽命：至少3年。3．2

移植內瘺物并發(fā)癥及通暢性：①移植物血栓：低于0.5次/患者年；②移植物感染：發(fā)生率不超過10％：③移植物壽命：至少2年；④移植物PTA術后壽命：至少4個月。4、首次血管通路類型的選擇國際和國內的一些研究分析表明，目前超過60％的血液透析患者的第一次透析所采用的通路類型為各種CVC。造成這種狀態(tài)的因素很多，我們認為腎內科醫(yī)生在慢性腎臟病患者的管理過程中應該強化血管通路領域的管理，醫(yī)生和患者都應該了解并遵循“內瘺第一”的原則，減少不必要的CVC使用。未來5年內，力爭使我國血液透析患者的首次血管通路中的內瘺比例超過50％。第2章

血管通路持續(xù)質量改進建議有條件的血液透析中心成立通路監(jiān)測小組包括：腎科醫(yī)生、透析護士、血管通路醫(yī)生、介入科醫(yī)生、透析通路協(xié)調員。自患者選擇血液透析開始，通路小組成員即參與患者血管通路建立、評估與監(jiān)測、并發(fā)癥處理。透析室操作護士上崗前需經(jīng)過通路專業(yè)培訓，并制定持續(xù)培訓計劃。第3章

動靜脈內瘺1、動靜脈內瘺建立前準備1．1

腎臟替代治療及血液透析血管通路宣教、向血管通路醫(yī)師轉診及血管通路建立時機1．1．1

GFR小于30mL/(min·1.73m2)(CKD4期，MDRD公式)患者應接受各種腎臟替代治療方式(包括腎移植)的宣教，以便及時確定合理的治療安排，必要時建立永久性透析通路。1．1．2

如果患者選擇血液透析作為腎臟替代治療方式，當預計半年內需進入血液透析治療，或者GFR小于15mL/(min·1.73m2)、血清肌酐＞6mg/dl(528u

mol/L)(糖尿病患者GFR小于25mL/(min·1.73m2)、血清肌酐＞4

mg/dl(352

umol/L)，建議將患者轉診至血管通路醫(yī)師接受相關評估，首選建立自體AVF。若患者需建立移植物內瘺(arteriovenous

graft，AVG)則推遲到需要接受透析治療前3～6周。1．1．3

尿毒癥癥狀明顯，支持治療難以控制者應盡早實施AVF手術，殘余腎功能可不作為必須的界定指標。1．2

上肢血管保護CKD4期、5期患者，如果前臂或上臂血管能建立AVF，則不要行上肢靜脈穿刺、靜脈置管、鎖骨下靜脈置管或經(jīng)外周靜脈置入CVC(peripherally

inserted

central

catheter

1

ines，PICC)等。1．3

患者評估1．3．1

病史

糖尿病病史、中心靜脈穿刺置管史、起搏器置入、充血性心力衰竭、外周血管疾病、靜脈穿刺置管史、接受抗凝藥物治療或存在凝血系統(tǒng)異常病史、合并癥如腫瘤或其他影響患者預期壽命的疾病、心臟瓣膜病、皮膚病、乳腺根治術、吸煙史，以及上肢、頸部及胸部外傷或手術史等。1．3．2

物理檢查1．3．2．1

動脈系統(tǒng)雙上肢血壓、動脈彈性、動脈搏動、A1len試驗。1．3．2．2

靜脈系統(tǒng)流出靜脈的連續(xù)性和可擴張性(止血帶)、中心靜脈(水腫、側枝循環(huán)、既往中心或外周靜脈置管疤痕)。1．3．3

輔助檢查1．3．3．1

彩色多普勒超聲(color

doppler

ultrasound，CDU)

動靜脈直徑、通暢性、靜脈可擴張性、靜脈距皮距離，建議手術醫(yī)師參與檢查。1．3．3．2

血管造影必要時進行血管造影，對于動脈及中心靜脈檢查，血管造影優(yōu)于CDU，對于存在病變者可進行(腔內)治療。1．4

心臟系統(tǒng)通過相關檢查評估心臟功能，左室射血分數(shù)小于30％的情況下，暫不建議進行內瘺手術。2、動靜脈內瘺的選擇和建立2．1

AVF類型和位置的選擇2．1．1

AVF類型首選AVF，其次AVG。2．1．2

AVF的位置原則先上肢后下肢；先遠端后近端；先非慣用側后慣用側。2．2

上肢動靜脈內瘺優(yōu)先次序2．2．1

AVF(直接動靜脈吻合、靜脈轉位、靜脈移位)通常順序是腕部自體內瘺(橈動脈-頭靜脈，貴要靜脈-尺動脈)、前臂轉位內瘺(橈動脈-貴要靜脈轉位，肱動脈-貴要靜脈轉位，肱動脈-頭靜脈轉位)、肘部自體內瘺(肱動脈-頭靜脈，肱動脈-肘正中靜脈，肱動脈-貴要靜脈)。2．2．2

AVG前臂移植物內瘺(袢形優(yōu)于直形)、上臂移植物內瘺。2．2．3

當前臂血管耗竭時，可選擇前臂AVG或上臂任意類型的血管通路。建議先行前臂AVG，有助于增加上臂靜脈口徑提高后續(xù)建立上臂AVF成功率，并在建立上臂AVF或者使用長期導管前多提供1～3年的血液透析通路。2．2．4

上肢血管耗竭后可考慮選擇軀干AVG、下肢AVF或AVG。2．3

血管吻合方式AVF推薦靜、動脈端側吻合。2．4

術后注意事項將術肢適當抬高可減輕肢體水腫；密切監(jiān)測血管雜音、傷口有無滲血及肢端有無蒼白、發(fā)涼等；不建議常規(guī)使用抗菌素及抗凝劑，但AVG術后可使用抗生素預防感染；AVF術后7天應進行握球等肌肉鍛煉。3、動靜脈內瘺的使用時機及穿刺方法3．1

AVF成熟的定義及判斷標準3．1．1

AVF成熟的定義指內瘺透析時易于穿刺，穿刺時滲血風險最小，在整個透析過程中均能提供充足的血流，能滿足每周3次以上的血液透析治療。血流量不足定義為：透析時泵控實際血流量達不到200

ml/min。3．1．2

AVF成熟判斷①物理檢查：吻合口震顫良好，無異常增強、減弱或消失；瘺體段靜脈走行平直、表淺、易穿刺，粗細均勻，有足夠可供穿刺的區(qū)域，瘺體血管壁彈性良好，可觸及震顫，無搏動增強或減弱、消失。②測定自然血流量超過500ml/min，內徑大于等于5mm，距皮深度小于6mm。3．2

AVF穿刺時機及方法3．2．1

建議最好在手術8～12周以后開始穿刺使用AVF，特殊情況也要至少1個月內瘺成熟后開始穿刺。適當延長內瘺的首次穿刺時間，可延遲內瘺功能不良的發(fā)生。3．2．2

穿刺時注意嚴格無菌原則。3．2．3

穿刺順序與方法遠心端到近心端進行階梯式或紐扣式穿刺，不推薦定點穿刺(使用鈍針的紐扣穿刺法例外)，避免吻合口附近穿刺。穿刺針與皮膚呈20°～30°角。推薦動脈針向近心方向穿刺，尤其是當穿刺點接近AVF瘺口時。3．2．4

穿刺針選擇：內瘺使用最初階段，建議使用小號(17～18

G)穿刺針，較低的血流量(180～200ml/min)。3．2．5

透析結束后要等穿刺針完全拔出后再立即壓迫，按壓力度要適宜，以不出血且能觸摸到血管震顫為宜。3．3

AVF成熟不良的處理3．3．1

AVF成熟不良的定義AVF術后12周內瘺發(fā)育不良，不能滿足透析需要，主要包括穿刺困難和(或)血流量不足。應當在手術后6周內開始評估AVF成熟情況。3．3．2

AVF成熟不良處理方法功能鍛煉；結扎靜脈屬支；處理(流出道)靜脈或(流入道)動脈狹窄；改為近端內瘺；移植物內瘺及靜脈表淺化等。3．4

AVG3．4．1

通常在AVG術后2～3周及局部浮腫消退后、并可觸及血管走行，才能進行穿刺；如病情允許，推薦3～6周后再開始穿刺。3．4．2

穿刺時注意嚴格無菌原則，判斷好血流方向。3．4．3

穿刺順序與方法：遠心端到近心端進行階梯式，避免吻合口附近穿刺。穿刺針與皮膚呈30°～40°角。4、動靜脈內瘺的評估與監(jiān)測強調定期評估及監(jiān)測動靜脈內瘺和血液透析充分性的臨床指標，重視動態(tài)變化。4．1

AVF與AVG比較好的評估與監(jiān)測方法包括①通路血流量監(jiān)測(監(jiān)測方法見表1)：建議每月監(jiān)測1次；②物理檢查：建議每次透析時都要進行檢查，包括視診、觸診、聽診，如內瘺雜音及震顫強弱與性質、有無感染、肢體水腫情況、有無瘤樣擴張或動脈瘤、有無胸壁靜脈曲張、拔針后壓迫時間延長等；③多普勒超聲：建議每3個月1次；④非尿素稀釋法測定再循環(huán)，建議每3個月1次；⑤直接或間接的靜態(tài)靜脈壓檢測(見表2)，建議每3個月1次。4．2

治療時機當移植物內瘺流量＜600ml/min，自體內瘺＜500ml/min時可進行早期干預；移植物內瘺或自體內瘺靜脈端靜態(tài)壓力比(與平均動脈壓之比)＞0．5時；移植內瘺的動脈端靜態(tài)壓力比＞0．75時，要及時采取干預措施(見表3)。5、動靜脈內瘺并發(fā)癥的處理定期的血管通路監(jiān)測及早期干預，可以減少并發(fā)癥和住院率。5．1

血管狹窄任何物理檢查、血流量測定、或是靜態(tài)靜脈壓有持續(xù)異常時需盡快做影像學檢查，包括：CDU、CT血管成像(CT

angiography，CTA)及DSA等，其中DSA是診斷金標準。5．1．1

干預指征狹窄超過周圍正常血管管徑50％伴以下情況如：內瘺自然血流量＜500ml/min；不能滿足透析處方所需血流量；透析靜脈壓升高，穿刺困難；透析充分性下降。5．1．2

干預方法包括經(jīng)皮腔內血管成形術(percutaneous

transluminal

angioplasty，PTA)及外科手術。5．1．3

發(fā)生在動靜脈吻合口或近吻合口靜脈側者可選擇外科手術或經(jīng)皮血管成形術；發(fā)生在穿刺部位優(yōu)選PTA。5．2

急性血栓形成5．2．1

好發(fā)部位吻合口、內瘺流出道。5．2．2

干預措施一旦發(fā)現(xiàn)血栓應盡早干預，措施包括：手法按摩；藥物溶栓；Fogarty導管取栓；手術切開取栓；內瘺重建等。5．3

靜脈高壓征如內瘺術后2周仍有肢端水腫，或內瘺使用過程中出現(xiàn)內瘺側肢體水腫、胸壁靜脈曲張等，應行影像學檢查評價中心靜脈是否通暢?？蛇x擇CTA、磁共振血管成像(MR

angiography，MRA)、DSA等，DSA是金標準。中心靜脈狹窄首選的治療是PTA，在以下情況時可以考慮支架植入：①血管成形術后彈性回縮(狹窄超過50％)；②3個月以內狹窄復發(fā)。PTA失敗可結扎內瘺緩解靜脈高壓癥狀。

5．4

動脈瘤5．4．1

定義自體內瘺靜脈在內瘺手術后數(shù)月或數(shù)年發(fā)生擴張，伴有搏動，瘤壁含血管壁全層。定義為超過相鄰正常血管內徑3倍以上，且內徑＞2cm。5．4．2

發(fā)生部位吻合口、穿刺部位、非穿刺部位的靜脈流出道、全程。5．4．3

處理指征皮膚受損如變薄、破潰、感染、疼痛；繼發(fā)血栓影響內瘺流量；靜脈壓增高；穿刺區(qū)域受限；手部出現(xiàn)缺血癥狀；出現(xiàn)高輸出量心力衰竭等。5．4．4

處理措施治療需考慮瘤體大小及破裂風險。5．4．4．1

小于3cm或無破裂風險者可嚴密觀察，避免穿刺，佩戴護腕。5．4．4．2

大于3cm或具有破裂風險的動脈瘤可結合發(fā)生部位及患者自身血管條件選擇處理方法。①吻合口部位：推薦外科手術重建。②穿刺部位：外科手術包括切除瘤的部分血管壁并在狹窄部位補片、切除瘤后與鄰近靜脈吻合、切除瘤后間插人工血管或自體血管。③非穿刺部位的靜脈流出道：多與解剖原因(如靜脈瓣、靜脈穿刺史等)、高血壓及內瘺流量高有關。如合并瘤后狹窄，可首選PTA，彈性回縮時行支架置入；再狹窄時應行外科手術治療。5．5

高輸出量心力衰竭AVF會增加心臟負擔，高流量內瘺在合并基礎心臟疾病患者可能會導致高輸出量心力衰竭。5．5．1

高流量內瘺定義臨床可利用內瘺自然血流量(Qa)與心輸出量(cardiac

output，CO)比值評估內瘺相關的心血管風險：當Qa≥1500ml/min，Qa/C0≥20％為高流量內瘺。5．5．2

透析通路相關高輸出量心力衰竭處理方法減少內瘺流量方法包括縮窄內瘺流出道(環(huán)阻法、折疊縮窄法和插入較細移植物血管)和建立旁路減流、結扎內瘺等。5．5．3

對于Qa≥1500ml/min，Qa/CO≥20％暫無心臟負荷過大相關癥狀患者應常規(guī)每3月1次胸片、心臟彩超評估左心室參數(shù)(如左心室收縮與舒張末內徑、左心室體積和射血分數(shù))，如果患者心胸比例、左心室容積、心輸出量進行性增加，應采取干預措施。5．6

通路相關性缺血綜合征AVF患者應常規(guī)進行肢端缺血的評估。5．6．1

通路相關性缺血綜合征(dialysiS

access

induced

ischemic

syndrome，DAIIS)定義：是指AVF建立后，局部血流動力學發(fā)生變化，造成遠端肢體供血減少，出現(xiàn)缺血性改變的一組臨床癥狀綜合征，主要表現(xiàn)有肢體發(fā)涼、蒼白、麻木、疼痛等癥狀．嚴重者可出現(xiàn)壞死。5．6．2

臨床分級依據(jù)臨床缺血程度將DAIIS分為4級。0級：無缺血癥狀；1級：輕度，手指末端發(fā)涼，幾乎不伴有其他臨床癥狀；2級：中度，透析或運動時出現(xiàn)肢體缺血性疼痛；3級：重度，靜息狀態(tài)下出現(xiàn)疼痛或組織出現(xiàn)潰瘍、壞疽等癥狀。5．6．3

治療5．6．3．1

保守治療癥狀較輕、臨床分級為1級者。手部保暖及功能鍛煉及改善血液循環(huán)的藥物治療。5．6．3．2

手術治療缺血癥狀嚴重、臨床分級為2～3級者需手術治療?？刹捎萌缦路椒ǎ孩傥呛峡谶h端橈動脈結扎術(適于存在竊血現(xiàn)象者)；②PTA：應用于內瘺動脈存在狹窄者；③內瘺限流術：適用于內瘺流量過高者，包括環(huán)阻法、折疊縮窄法、MILLER法等；④流入動脈重塑術：包括吻合口遠心端與近心端動脈旁路術(DRIL)、內瘺靜脈與吻合口遠心端動脈旁路術(RUDI)、內瘺靜脈與吻合口近心端動脈旁路術(PAI)等術式；⑤結扎內瘺。5．7

感染AVF感染較少見且較易控制，遵循外科感染處理方法。6、AVG并發(fā)癥的處理6．1

血管狹窄6．1．1

不伴血栓形成的狹窄的處理：6．1．1．1

處理指征狹窄超過內瘺內徑的50％并且出現(xiàn)以下異常如體格檢查異常：①移植物內瘺血流量減少(＜600ml/min)；②移植物內瘺靜脈壓升高等。6．1．1．2

處理方法PTA或外科手術(移植物補片血管成形、移植物搭橋)。6．1．1．3

治療的轉歸狹窄經(jīng)PTA或外科手術處理后，應監(jiān)測治療效果。合理的目標如下：①PTA：治療后殘存狹窄應低于30％，用來監(jiān)測狹窄的臨床參數(shù)回到可接受的范圍內；6個月時50％通路可以繼續(xù)使用。②外科手術：治療后用來監(jiān)測狹窄的臨床參數(shù)回到可接受的范圍內；1年50％通路可以繼續(xù)使用。③如果3個月內需要2次以上PTA，在病情允許情況下建議行外科手術處理。如果PTA失敗，在以下情況可使用支架：手術無法到達的病變；有手術禁忌證；PTA所致血管破裂。6．1．2

伴血栓形成的狹窄的處理應盡快處理，推薦術中結合影像學評價內瘺，可采用經(jīng)皮介入技術取栓，并行血管成形術，或外科手術取栓并糾正血管狹窄。6．2

感染6．2．1

較AVF常見，單純抗感染治療效果欠佳。6．2．2

最初抗生素選擇應覆蓋革蘭氏陰性和革蘭氏陽性菌，其后根據(jù)藥敏結果選擇抗生素。6．2．3

切開引流可能會有益。6．2．4

動靜脈移植物廣泛感染時，應切除感染的移植物并選擇合適的抗生素。6．3

缺血綜合征見AVF并發(fā)癥處理。6．4

高輸出量心力衰竭見AVF并發(fā)癥處理。6．5

假性動脈瘤6．5．1

定義AVG內瘺由于穿刺出血，在血管周圍形成血腫，與內瘺血管相通，伴有搏動稱為假性動脈瘤，其瘤壁是血腫機化后形成的纖維壁。6．5．2

處理指征直徑大于正常移植物2倍，或不斷增大有破裂風險、穿刺范圍受限、威脅被覆皮膚存活、臨床癥狀明顯(如疼痛或強搏動感)、繼發(fā)感染等。6．5．3

處理方法保守治療如避免穿刺，佩戴護腕；外科處理如切除受累段并間插人工血管、放置覆膜支架等。6．6

血清腫6．6．1

定義無菌性血清樣液體聚集在人造血管周圍，液體外周由無分泌性纖維軟組織假包膜包裹。6．6．2

好發(fā)部位吻合口。6．6．3

處理保守治療(局部持續(xù)加壓包扎等)不建議單純穿刺放液、包膜切除。保守治療無效者，需同時處理發(fā)生血清腫段人工血管，方法可采用生物蛋白膠或醫(yī)用膠局部涂抹、跨越血清腫段人工血管搭橋。7、AVG

向二期AVF轉換7．1

建議在所有AVG出現(xiàn)任何失功征象時，即應計劃將AVG轉變?yōu)槎贏VF。通過DSA評價流出靜脈和中心靜脈系統(tǒng)的情況，為二期AVF外科手術做準備。7．2

依據(jù)AVG在介入治療時的情況及DSA結果，個體化選擇手術時機，依據(jù)回流靜脈情況決定手術類型。8、內瘺成熟期過渡通路的選擇當患者沒有成熟的AVF而需要進入透析時，應建立過渡通路。8．1

過渡通路類型帶隧道帶滌綸套導管或無隧道無滌綸套導管。不推薦直接動脈穿刺。8．2

過渡通路選擇預計過渡通路需要留置4周以上時，首選帶隧道帶滌綸套的導管。第4章

血液透析CVC血液透析CVC分為無隧道無滌綸套導管(也叫非隧道導管non-tunneled

catheter，NTC，或無滌綸套導管non-cuffed

catheter，NCC，或稱臨時導管)和帶隧道帶滌綸套導管(Tunneled

cuffedcatheter，TCC，或稱長期導管)，臨床上必須根據(jù)患者病情、醫(yī)生的水平合理選擇導管。1、總則1．1

當患者需要中心靜脈插管時，醫(yī)生需要認真查看患者了解病情；是否有心力衰竭、嚴重心律失常、休克、呼吸困難等危重情況；能否平臥或Trendlenburg體位配合中心靜脈穿刺；既往是否有CVC史，穿刺部位，置管次數(shù)和有無感染史，以往手術是否順利等。1．2

了解患者有無嚴重出血傾向，防止置管后或置管造成嚴重出血，有高危出血風險應注意提前處理并制定應急預案。1．3

原則上建議采用超聲波定位或超聲波引導穿刺插管。特別是頸部有腫物，或者頸部手術后，因局部解剖關系發(fā)生變化，靜脈定位不準確，容易誤傷血管、神經(jīng)和胸膜頂，不宜盲目行頸內靜脈穿刺置管。1．4

頸部靜脈無隧道無滌綸套導管使用原則上不得超過4周，如果預計需要留置4周以上，應當采用帶隧道帶滌綸套導管；股靜脈無隧道無滌綸套導管原則上不超過1周，長期臥床患者可以延長至2～4周。1．5

無隧道無滌綸套導管盡量選擇頂端柔軟的，右頸內靜脈常規(guī)選擇12～15cm長度的導管，左頸內靜脈選擇15～19cm長的導管，股靜脈導管需要選擇長度19cm以上。帶隧道帶滌綸套導管右側頸部置管通常選擇36～40cm(導管全長，下同)。左側選擇40～45cm，股靜脈置管應當選擇45cm以上的導管。1．6

兒童患者可能需要基礎麻醉或鎮(zhèn)靜方法；兒童需要長度和直徑相匹配的導管。1．7

雖然無隧道無滌綸套導管穿刺通?？稍诖策吺┬?，但如果病情和條件允許，仍建議中心靜脈穿刺在相對獨立的手術間實行，建議配置心電監(jiān)護儀、除顫儀和心肺復蘇等搶救藥物和設備。2、無隧道無滌綸套導管2．1

適應證2．1．1

各種原因導致的急性。腎損傷患者需要透析4周以內者。2．1．2

某些慢性腎衰竭

①慢性腎衰竭急診透析?；颊邿o法提前制作AVF或者已經(jīng)建立內瘺但尚未成熟，由于心力衰竭、肺水腫、嚴重電解質紊亂、尿毒癥腦病或消化道出血等需要急診透析。②維持性血液透析患者的通路失敗。當維持性血液透析患者在透析過程中原來的長期通路因為功能不良或者感染等并發(fā)癥不能繼續(xù)使用，又不能及時修復，為保證維持性透析不至中斷，可采用無隧道無滌綸套導管。2．1．3

腹膜透析患者由于漏液、感染或疝氣等必須停止腹膜透析，或因溶質或水分清除不佳而需要臨時行血液透析時，都可能需要留置無隧道無滌綸套導管。2．1．4

自身免疫性疾病的短期血液凈化治療常見有血栓性微血管病、風濕性疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病等。2．1．5

中毒搶救等藥物或毒物的中毒者，需要血液透析和/或血液灌流時，通常使用留置無隧道無滌綸套導管。2．1．6

其他如頑固性心力衰竭需要單純超濾、人工肝的血液凈化治療等。2．2

置管方法要點標準置管方法采用Seldinger技術。大多數(shù)患者優(yōu)先選擇右頸內靜脈置管，心力衰竭患者可以首選右股靜脈置管。盡量不要在內瘺側肢體或計劃制作內瘺肢體側留置鎖骨下靜脈導管。置管選擇次序如下①右頸內靜脈，②左頸內靜脈；③右股靜脈；④左股靜脈；⑤鎖骨下靜脈。頸部與鎖骨下置管后或者第一次透析前，建議胸部x光片檢查確認導管位置，排除并發(fā)癥。無隧道無滌綸套頸靜脈和鎖骨下靜脈透析導管尖端位置應在上腔靜脈(SVC)，無隧道無滌綸套股靜脈透析導管尖端應在下腔靜脈(IVC)。通過導絲可以進行臨時導管更換，適合于臨時導管感染和血栓患者。建議首先考慮原位換管，其次考慮異位換管。2．3

無隧道無滌綸套導管并發(fā)癥的預防與處理無隧道無滌綸套導管穿刺需要取得患者的密切配合，這樣可以減少穿刺并發(fā)癥。頸部靜脈穿刺建議采用頭低腳高(Trendlenburg)體位，穿刺過程避免患者咳嗽，使用擴張管或送入臨時導管時，囑咐患者盡量避免咳嗽或摒氣數(shù)秒鐘，以便防止空氣進入。2．3．1

穿刺急性并發(fā)癥的預防與處理做好患者的宣教，正確掌握穿刺方法，一般建議腎臟?？漆t(yī)師操作或有經(jīng)驗人員穿刺插管。常見的穿刺并發(fā)癥有血腫、氣胸以及鄰近動脈和神經(jīng)的損傷等，一旦發(fā)生，應該停止繼續(xù)操作，及時請相應科室協(xié)同處理。2．3．2

血栓的預防與處理選擇合適材質和長度的導管，合理使用肝素封管(包括正確的導管容量和肝素濃度)，建議使用肝素濃度lOmg/ml的普通肝素溶液封管。少數(shù)高凝患者可以采用更高濃度的肝溶液，甚至純肝素溶液。當患者有嚴重活動性出血或者有肝素誘導的血小板抗體等不能使用肝素的情況時，可采用枸櫞酸溶液封管(詳見帶隧道帶滌綸套導管章節(jié))。一旦發(fā)生導管內血栓，可采用溶栓處理(詳見帶隧道帶滌綸套導管章節(jié))。溶栓無效，視導管動靜脈腔血栓情況，可以考慮通過導絲原位更換導管(一般是通過靜脈腔)。如果動靜脈雙腔均血栓形成栓塞，則拔除導管，另選部位重新置管。2．3．3

感染的預防與處理嚴格無菌操作技術，每次血液透析更換局部插管傷口的敷料。無隧道無滌綸套導管出口感染原則上拔管，導管腔內感染引起菌血癥或敗血癥，立即更換導管或拔管。2．4

影像學引導中心靜脈穿刺技術建議有條件的單位采用超聲波實時引導穿刺插管，或者超聲波定位穿刺插管；也可以在有血管造影條件的手術室或者導管室監(jiān)視下進行插管。特殊患者如特別肥胖、兒童、頸部強直或以往有頸部手術史，應當超聲波引導或定位穿刺。3、帶滌綸套帶隧道導管3．1

適應證3．1．1

AVF尚處于成熟期，而需等待4周以上；或者擬行AVF手術，因病情需要盡快開始血液透析的患者。3．1．2

半年到1年內即可行。腎移植的過渡期的患者。3．1．3

對于部分生命期有限的尿毒癥患者，尤其是晚期腫瘤合并尿毒癥患者。3．1．4

不能建立AVF且不能進行腎移植的患者。3．1．5

患有嚴重的動脈血管病的患者，特別是老年患者。3．1．6

低血壓而不能維持AVF血流量者。3．1．7

反復心力衰竭發(fā)作、制作AVF可能加重或誘發(fā)心力衰竭的患者。3．2

置管方法要點穿刺醫(yī)師必須具有熟練掌握無隧道無滌綸套導管穿刺插管的技術，方可進行帶隧道帶滌綸套導管置入操作。帶隧道帶滌綸套導管放置中心靜脈的依次順序原則上是：右頸內靜脈、右頸外靜脈、左頸內靜脈、左頸外靜脈、股靜脈或鎖骨下靜脈。注意頸外靜脈走行變異較大，術前應進行超聲判斷。左側留置導管更易發(fā)生導管功能不良和中心靜脈狹窄。依次最后選擇股靜脈或鎖骨下靜脈的解釋：我們認為在鎖骨下靜脈比股靜脈留置帶隧道帶滌綸套導管，具有更好的通暢率和更低的感染率。如果患者沒有機會建立AVF，在長期維持性血液透析患者，鎖骨下靜脈留置帶隧道帶滌綸套導管優(yōu)于股靜脈。如果患者可能考慮制作上臂AVF，則不宜采用同側鎖骨下靜脈置管。3．2．1

穿刺法采用Seldinger技術穿刺插管。3．2．2

切開法主要適用于頸外靜脈置管者，特殊情況也用于頸內靜脈和股靜脈切開置管，但患者出血明顯增加。3．2．3

帶隧道帶滌綸套導管留置時，應根據(jù)患者的身高和體型選擇導管的長度，右側頸部置管選擇36～40cm。左側選擇40～45cm，股靜脈置管應當選擇45cm以上的導管。頸部留置導管的尖端應該在右心房中上部，下腔靜脈留置長期導管尖端應該在下腔靜脈甚至右心房內。頸部導管尖端留置位置可以根據(jù)術前胸部x線平片心臟右心房上部位置與前肋骨或前肋間隙的相對應位置確認，大多數(shù)位于第3前肋骨或第3、4前肋間隙水平，或者在血管造影指導下確定。導管尖端確定后再根據(jù)導管的長度確定導管出口位置，導管滌綸套距離出口2～3cm為宜。導管隧道必須保持較大弧度以防止導管打折。3．2．4

帶隧道帶滌綸套導管送入血管可采用撕脫鞘方式或者直接導絲引導方式，應依據(jù)不同導管尖端類型而定。隧道的建立方式也應該依據(jù)不同類型的導管而采用正向或反向建立方式。3．2．5

減少手術過程的并發(fā)癥：穿刺并發(fā)癥與無隧道無滌綸套導管相同。為了減少空氣栓塞的風險，建議使用帶止血閥的撕脫鞘。隧道器經(jīng)過皮下隧道盡量避免損傷頸外靜脈分支。隧道出血可以采用敷料或沙袋壓迫局部直至出血停止；如果發(fā)現(xiàn)出血明顯，必須沿隧道認真檢查隧道皮下組織出血部位，必要時結扎止血。3．3

導管功能不良——纖維蛋白鞘/血栓形成處理國外指南認為導管流量小于300ml/min，或者當血泵流量小于300

ml/min時，動脈壓小于-250mmHg、或者靜脈壓大于250mmHg時，認為導管功能不良。鑒于國內患者體重普遍低于國外患者，專家組認為在我國成年人導管血流量小于200

ml/min，或血泵流量小于200

ml/min時，動脈壓小于-250mmHg、或者靜脈壓大于250mmHg時，無法達到充分性透析，確定為導管功能不良。3．3．1

纖維蛋白鞘和血栓是導管功能不良的主要原因之一，良好的置管技術和理想位置可以大大減少其發(fā)生率。采用標準的封管技術，根據(jù)導管容量正確使用封管肝素濃度和容量也是減少導管功能不良的重要環(huán)節(jié)。3．3．2

溶栓：導管發(fā)生流量不暢或上機時導管抽吸困難，需要采用尿激酶導管內溶栓。建議采用至少5000IU/ml的尿激酶。尿激酶溶栓時在導管內保持25～30min。也可以保留lOmin后每隔3～5min推注尿激酶溶液0．3ml。還可以采用t-PA溶栓，根據(jù)藥品或器械產家的說明書處理。反復發(fā)生血栓和流量不暢通常需要尿激酶持續(xù)滴注。建議方案為尿激酶25000～50000IU/48ml生理鹽水濃度以2～4ml/h流量經(jīng)每只透析導管緩慢注入，持續(xù)時間至少6h以上。導管失功能建議采用下列處理流程見表4。3．3．3

更換失功能導管：如果多次溶栓無效或導管異位，可以更換新導管?？晒┻x擇的處理手術方法有：①通過導絲更換導管，換新導管時，多數(shù)人認為導管頂端最好比原導管深入約1～2cm。②更換部位穿刺，放置新導管；③球囊破壞纖維蛋白鞘重新放置新導管。3．4

導管感染的診斷與處理帶隧道帶滌綸套導管感染可分為：①導管細菌定植，②導管出口感染，③導管隧道感染，④導管相關性菌血癥，也即導管相關性血流感染(CRBSI)：⑤導管相關性遷移性感染，包括細菌感染性心內膜炎、化膿性關節(jié)炎、骨髓炎等。導管感染是導管拔除的首要原因，導管感染挽救成功只有25～30％。臨床懷疑為導管相關菌血癥或導管相關性血流感染可能時，立即行微生物檢查，并開始通過靜脈及導管途徑經(jīng)驗性應用抗生素；不建議帶隧道帶滌綸套導管感染未經(jīng)判斷而草率拔除，以避免損失透析通路。4、預防①