崗前培訓(xùn)醫(yī)院獲得性感染的診治和預(yù)防

醫(yī)院獲得性感染的定義

Definition醫(yī)院獲得性感染

NosocomialInfection

HospitalacquiredInfection是指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得、出院后發(fā)生的感染不包括入院前已開始或入院時已存在的感染醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬醫(yī)院感染

醫(yī)院獲得性感染

NosocomialInfection

HospitalacquiredInfection下列情況屬于醫(yī)院感染：1.無明確潛伏期的感染，規(guī)定入院48小時后發(fā)生的感染為醫(yī)院感染；有明確潛伏期的感染，自入院時起超過平均潛伏期后發(fā)生的感染為醫(yī)院感染2.本次感染直接與上次住院有關(guān)3.在原有感染基礎(chǔ)上出現(xiàn)其他部位新的感染（除外膿毒血癥遷徙灶），或在原感染已知病原體基礎(chǔ)上又分離出新的病原體(排除污染和原來的混合感染)的感染4.新生兒在分娩過程中和產(chǎn)后獲得的感染5.由于診療措施激活的潛在性感染，如瘡疹病毒、結(jié)核桿菌等的感染6.醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院工作期間獲得的感染

醫(yī)院獲得性感染

NosocomialInfection

HospitalacquiredInfection下列情況則不屬于醫(yī)院感染：1.皮膚粘膜開放性傷口只有細(xì)菌定植而無炎癥表現(xiàn)2.由于創(chuàng)傷或非生物性因子刺激而產(chǎn)生的炎癥表現(xiàn)3.新生兒經(jīng)胎盤獲得(出生后48小時內(nèi)發(fā)病)的感染，如單純皰疹、弓形體病、水痘等4.患者原有的慢性感染在醫(yī)院內(nèi)急性發(fā)作

醫(yī)院獲得性感染的分類

病原體來源－內(nèi)源性/外源性感染

感染部位－呼吸、泌尿、消化心血管、皮膚軟組織、手術(shù)切口、血流微生物－病原體與耐藥

醫(yī)院感染的分類－病原體來源

內(nèi)源性醫(yī)院感染病人遭受其本身固有細(xì)菌侵襲而發(fā)生的感染病原體來自病人的體表及體內(nèi)多數(shù)為人體正常定植菌條件致病菌造成的感染寄生部位的改變菌群失調(diào)

醫(yī)院獲得性感染

NosocomialInfection

HospitalacquiredInfection

醫(yī)院獲得性感染－外源性醫(yī)院感染交叉感染病人遭受醫(yī)院內(nèi)非自身存在的病原體侵襲而發(fā)生的感染病人到病人

直接感染醫(yī)務(wù)人員到病人通過物品對病人－間接感染醫(yī)院獲得性感染

NosocomialInfection

HospitalacquiredInfection醫(yī)院獲得性感染的流行病學(xué)

EPIDEMIOLOGY醫(yī)院獲得性感染流行病學(xué):ICU研究設(shè)計:點發(fā)生率17國家,1447個ICU,10,038病人醫(yī)院感染4,501病人發(fā)生醫(yī)院獲得性感染(44.8%)

肺炎: 967(46.9%)

其它下呼吸道感染: 368(17.8%)

泌尿道感染: 363(17.6%)

血流感染: 247(12.0%)

Source:VincentJ-L,etal.JAMA1995;274:639-644.(EUROPE)Fig1pg14UTIRTIBLOODOtherSSISkin醫(yī)院獲得性感染流行病學(xué)醫(yī)院獲得性感染流行病學(xué)8百萬額外住院日／年88,000死亡／年45億$費用／年70%是由于至少對一種抗感染藥物耐藥微生物所致Martone,etal(1992).In:HospitalInfections,3rdEdition(BennettandBrachman,Eds.):577-96醫(yī)院獲得性感染的病原學(xué)－傳播途徑空氣傳播:Mycobacteriumtuberculosis,LegionellaSpecies,spergillus,Varicellazoster飛沫傳播:Influenza,RSV直接傳播:S.aureus,S.pyogenus,GNrods間接傳播:GNrods(Pseudomonas)e.gviaendoscopes接觸外界環(huán)境:e.g.Food-Salmonella,Campylobacterorfluids-P.aeruginosafromdisinfectants接種傳播:Sharpsinjury,Bloodproductse.g.HepC,HIV醫(yī)院獲得性感染的特征耐藥菌感染為主條件致病菌為主伴基礎(chǔ)疾病多：糖尿病、昏迷、呼吸障礙、免疫缺陷、老年等大多與醫(yī)療有關(guān)：手術(shù)、ICU、抗生素治療困難、病死率ClinicalInfectionsColonizedPatients醫(yī)院感染的病原菌－耐藥嚴(yán)重！醫(yī)院獲得性感染的常見病原體泌尿道感染-E.coli,Klebsiella,Serratia,ProteusSpp,Pseudomonas,Enterococcispp.,Candidaalbicans呼吸道感染:Haemophilusinfluenzae,Streptococcuspneumoniae,Staphylococcusaureus,Enterobacteriaceae,RespiratoryViruses傷口及皮膚:Staph.aureus,E.coli,Proteusspp.,Anaerobes,EnterococciandCoagulasenegativeStaphylococci消化道感染:Salmonellaspp.,Viruses醫(yī)院感染病原菌分布及藥敏監(jiān)測結(jié)果

EPIDEMIOLOGY美國醫(yī)院感染常見菌群構(gòu)成的變化趨勢院內(nèi)感染革蘭陰性菌分布*汪復(fù)，朱德妹等，2003,3*王輝，陳民鈞等，2003,3最常出現(xiàn)的前5位G-桿菌排名表97年98990001綠膿桿菌大腸桿菌綠膿桿菌綠膿桿菌綠膿桿菌大腸桿菌綠膿桿菌大腸桿菌大腸桿菌大腸桿菌克雷伯桿菌克雷伯桿菌克雷伯桿菌克雷伯桿菌不動桿菌陰溝桿菌陰溝桿菌陰溝桿菌不動桿菌克雷伯桿菌不動桿菌不動桿菌不動桿菌陰溝桿菌腸桿菌屬醫(yī)院感染常見的耐藥菌大量使用第三代頭孢菌素可導(dǎo)致產(chǎn)生耐萬古霉素腸球菌(VRE)長期大量應(yīng)用氟喹諾酮類容易導(dǎo)致產(chǎn)生MRSA株大量使用第三代頭孢菌素導(dǎo)致大腸埃希菌和克雷伯菌屬中產(chǎn)ESBL菌株增多較長期應(yīng)用碳青霉烯類常引起嗜麥芽窄食單胞菌增多受到最多關(guān)注的耐藥菌革蘭陰性致病菌腸桿菌科細(xì)菌對頭孢菌素(第3代)的耐藥性AmpC,去阻遏或質(zhì)粒介導(dǎo)超廣譜-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)氟喹諾酮耐藥多藥耐藥(MDR)銅綠假單胞菌和不動桿菌屬AmpC/OMP/主動泵出機制金屬-內(nèi)酰胺酶(imp,vim,spm,gim等)BABy-passAlteredtargetEfflux外流Impermeability不滲透性Inactivation鈍化MechanismofAntibioticResistance12345醫(yī)院感染的流行病學(xué)醫(yī)院感染的流行病學(xué)資料是指導(dǎo)治療制定指南的依據(jù)

循證醫(yī)學(xué)的要求必須強調(diào)的是：

參考上述大型研究的結(jié)果

依據(jù)當(dāng)?shù)氐馁Y料常見醫(yī)院獲得性感染的診斷和治療

常見的醫(yī)院獲得性感染醫(yī)院獲得性呼吸道感染（醫(yī)院獲得性肺炎）手術(shù)切口部位感染醫(yī)院獲得性菌血癥（血流感染）醫(yī)院獲得性泌尿道感染其他部位感染28醫(yī)院獲得性肺炎HAP－術(shù)語與定義Hospital-acquiredpneumonia(HAP)入院≥48h發(fā)生的肺炎Ventilator-associatedpneumonia(VAP)

氣管插管后48–96小時發(fā)生的肺炎Healthcare-associatedpneumonia(HCAP)下列任何病人發(fā)生的肺炎過去的90天內(nèi)住院于急性病院>2天居住于養(yǎng)老院

過去的30天內(nèi)接受IV抗菌藥物、化療或傷口護理進行門診血液透析ATS.AmJRespirCritCareMed

2005;171:388HAP易感人群－“三高”發(fā)病率，病死率，醫(yī)療花費教學(xué)醫(yī)院是非教學(xué)醫(yī)院的2倍；ICU是普通病房的數(shù)倍至數(shù)十倍；胸腹部手術(shù)是其他手術(shù)的38倍；機械通氣是非機械通氣的7～2l倍；老年人為普通住院病人的5倍；美國骨髓移植HAP發(fā)病率20％

實質(zhì)臟器移植后最初3個月4％發(fā)生細(xì)菌性肺炎（心肺22％，肝17％，心臟5％，腎1～2％）HAP病死率“三高”發(fā)病率，病死率，醫(yī)療花費平均20％～50％（CAP5％～6.3％）中國Meta分析51篇報告4468例中死亡1076例，病死率為24.08％感染致死病例中HAP占60％VAP25～76%，歸因病死率24～54％危重HAP患者多死于原發(fā)病而并非肺炎。增加死亡與菌血癥(特別是銅綠和不動)、內(nèi)科原發(fā)病而非外科原發(fā)病、原發(fā)病的嚴(yán)重程度、無效的抗生素治療有關(guān)醫(yī)院內(nèi)肺炎病原學(xué)早期中期晚期135101520鏈球菌流感桿菌金葡菌MRSA腸桿菌肺克，大腸綠膿桿菌不動桿菌嗜麥芽窄食單胞菌入院天數(shù)美國NNIS（92～98年）近1000家ICU中，除冠心病ICU氣管內(nèi)導(dǎo)管機械通氣使用率較低（19％）外，其余ICU中的機械通氣使用率為32％～50％呼吸機相關(guān)肺炎

ventilator-associatedpneumonia

VAP呼吸機相關(guān)肺炎VAP定義NNIS對VAP的定義進行了嚴(yán)格的限定，即病人必須是經(jīng)氣管切開或氣管插管接受支持或控制呼吸啟動MV≥24h后發(fā)生的感染性肺炎，包括撤停呼吸機和拔除人工氣道導(dǎo)管后48h內(nèi)發(fā)生的肺炎。MV最初4天內(nèi)發(fā)生的肺炎為早發(fā)性VAP，≥5天者為晚發(fā)性VAPVAP發(fā)病機制口咽和胃腔細(xì)菌吸入氣溶膠吸入直接接種與交叉污染血道播散解剖部位切口感染：表淺切口感染深部切口感染器官和腔隙感染切口潔凈度清潔（Clean）非創(chuàng)傷、非感染傷口清潔-污染（Clean-contaminated）污染（Contaminated）骯臟/感染

手術(shù)部位感染的分類切口感染－術(shù)后30天（有植入物術(shù)后1年）內(nèi)表淺切口膿性分泌物表淺切口留取標(biāo)本并培養(yǎng)陽性征象之一疼痛或壓痛局部腫脹、發(fā)紅、發(fā)熱外科醫(yī)生有目的地開放表淺切口，除非培養(yǎng)陰性外科醫(yī)生診斷深部切口膿性分泌物切口自然裂開外科醫(yī)生有目的地開放切口，具有征象之一：發(fā)熱（＞38℃）并除外其他原因局部疼痛或壓痛，除非培養(yǎng)陰性外科醫(yī)生有目的地開放表淺切口，除非培養(yǎng)陰性直接檢查、再次手術(shù)、組織病理學(xué)或放射檢查時發(fā)現(xiàn)深部感染證據(jù)外科醫(yī)生診斷（癥狀和體征支持）深部表淺器官/腔隙感染－與手術(shù)有關(guān)，感染累及術(shù)

中解剖部位如器官或腔隙，并非切口至少符合下列之一：器官/腔隙引流物為膿性器官/腔隙留取標(biāo)本培養(yǎng)陽性直接檢查、再次手術(shù)、組織病理學(xué)或放射檢查時發(fā)現(xiàn)證據(jù)外科醫(yī)生診斷（癥狀和體征支持）涂片陽性：白細(xì)胞≥10對確定是否膿液/膿性分泌物有幫助。植入物：如人造心瓣膜、血管或人工髖關(guān)節(jié)，經(jīng)手術(shù)永久置體內(nèi)注：手術(shù)分類

ClassificationofOperations(NationalResearchCouncil(NRC)&Americancollegeofsurgeons)清潔<2%（Clean）-選擇性（非急診、意外）；閉合性；無呼吸道,胃腸道,生殖泌尿道或口腔食道橫斷；無操作中斷清潔-污染<10%（Clean-contaminated）-急診的意外的不同于清潔的病例；非選擇性的，呼吸道,胃腸道,生殖泌尿道或口咽腔的控制性打開；細(xì)小的溢出／小的手術(shù)中斷;7天內(nèi)通過清潔的切口再次手術(shù)；鈍傷，皮膚完整，檢測陰性污染20%（Contaminated）-急性、非化膿性炎癥；主要操作中斷／空腔臟器大量溢出；<小于4小時的穿透性創(chuàng)傷；將被移植和覆蓋的慢性開放性傷口骯臟/感染30-40%-化膿或膿腫；臟器穿孔；>小于4小時的穿透性創(chuàng)傷結(jié)腸切除術(shù)胃/食管手術(shù)膽囊切除術(shù)脾切除術(shù)闌尾切除術(shù)矯形手術(shù)疝修補術(shù)經(jīng)腹子宮切除術(shù)剖腹產(chǎn)術(shù)甲狀腺切除術(shù)乳腺切除術(shù)SSI發(fā)生率(%)不同外科手術(shù)的SSI發(fā)生率研究Yalcin報道的4146例手術(shù)表明了不同手術(shù)SSI發(fā)生率的極大差異Olson&Lee.Continuous,10-yearwoundinfectionsurveillance.ArchSurg1990;125:794.

不同傷口外科感染率－美國一家大型醫(yī)院

AnnualSurgicalSiteInfectionRatebyWoundClassinaLargeU.S.Hospital外科部位感染率SurgicalSiteInfectionRates

WHOPrevalenceSurveyMayon-Whiteetal.Aninternationalsurveyoftheprevalenceofhospital-acquiredinfection.JHospInfect198814個國家47醫(yī)院進行，1983-85外科感染的發(fā)病機制

PathogenesisofSurgicalSiteInfection傷口內(nèi)微生物接種量足以克服局部宿主防御機制而且不斷增長！外科感染的危險因素

FactorsAssociatedwithIncreasedRiskofSurgicalInfection宿主因素高齡肥胖營養(yǎng)不良糖尿病免疫缺陷疾病或治療存在其它感染皮膚疾病年齡：Mario研究老年發(fā)生SSI的OR＝1.6(95%CI1.2-2.3)；糖尿?。篠SI發(fā)生率是對照組的1.5倍（4.5%vs3.0%）；肥胖：SSI發(fā)生率較高，可達(dá)13.5%-16.5%；嚴(yán)重營養(yǎng)不良：SSI發(fā)生率可達(dá)20%-25%；其他感染灶：1976年Edwards在1865例病人發(fā)現(xiàn)存在遠(yuǎn)離切口的感染灶與SSI具有相關(guān)性，有其它部位感染SSI高6.1%；低蛋白血癥：SSI發(fā)生率高于正常組（29%vs15%）；外科感染的危險因素

FactorsAssociatedwithIncreasedRiskofSurgicalInfection

外科因素皮膚消毒不當(dāng)緊急手術(shù)假體植入長時間手術(shù)引流的應(yīng)用不良手技以外污染術(shù)前住院時間：意大利研究OR＝1.7(95%CI為1.2-2.4)；手術(shù)時間：上海研究：>=2h的OR＝1.6(95%CI為1.0-2.8)；引流管使用時間：超過9天的OR＝6.0(95%CI為2.5-12.5)；腹部手術(shù)：越南河內(nèi)SSI較高，OR＝4.46(P<0.01)；急癥手術(shù)：>非急診，2.38-3.36%vs1.78%-1.95%(P<0.05)；Gil-Egea研究SSI：623例急癥5.1%vs3842例擇期2.9%外科感染的危險因素

FactorsAssociatedwithIncreasedRiskofSurgicalInfection環(huán)境因素金黃色葡萄球菌或鏈球菌攜帶手術(shù)室過多活動污染的消毒劑通風(fēng)不當(dāng)滅菌不當(dāng)?shù)钠餍到瘘S色葡萄球菌攜帶者手術(shù)部位感染率血液透析患者感染風(fēng)險升高2－5倍不臥床持續(xù)腹透患者升高2－14倍其它的研究升高2－10倍分子生物學(xué)研究證實菌株遺傳學(xué)的一致性！

血管相關(guān)性感染-臨床診斷符合下述三條之一即可診斷:靜脈穿刺部位有膿液排出，或有彌散性紅斑(蜂窩組織炎的表現(xiàn))

沿導(dǎo)管的皮下走行部位出現(xiàn)疼痛性彌散性紅斑并除外理化因素所致經(jīng)血管介入性操作，發(fā)熱>38℃，局部有壓痛，無其它原因可解釋

<<醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)2001>>InflammationatthecatheterinsertionsitePhlebitis血管相關(guān)性感染

-病原學(xué)診斷導(dǎo)管尖端培養(yǎng)和/或血液培養(yǎng)分離出有意義的病原微生物

說明：導(dǎo)管管尖培養(yǎng)其接種方法應(yīng)取導(dǎo)管尖端5cm在血平板面往返滾動一次，細(xì)菌數(shù)

≥15cfu/平板即為陽性從穿刺部位抽血定量培養(yǎng)，細(xì)菌菌數(shù)≥100cfu/ml或細(xì)菌菌數(shù)相當(dāng)于對側(cè)同時取血培養(yǎng)的4－10倍或?qū)?cè)同時取血培養(yǎng)出同種細(xì)菌

<<醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)2001>>醫(yī)院獲得性尿路感染－臨床診斷患者出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥狀，或有下腹觸痛、腎區(qū)叩痛，伴或不伴發(fā)熱，并具有下列情況之一：尿檢白細(xì)胞男性≥5個/高倍視野，女性≥10個/高倍視野，插導(dǎo)尿管患者應(yīng)結(jié)合尿培養(yǎng)臨床已診斷為泌尿道感染，或抗菌治療有效而認(rèn)定的泌尿道感染<<醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)2001>>醫(yī)院獲得性尿路感染－病原學(xué)診斷臨床診斷基礎(chǔ)上，符合下述四條之一即可診斷：清潔中段尿或?qū)蛄羧∧蛞?非留置導(dǎo)尿)培養(yǎng)革蘭陽性球菌菌數(shù)≥104cfu/ml、革蘭陰性桿菌菌數(shù)≥105cfu/ml恥骨聯(lián)合上膀胱穿刺留取尿液培養(yǎng)細(xì)菌菌數(shù)≥103cfu/ml新鮮尿液標(biāo)本經(jīng)離心應(yīng)用相差顯微鏡檢查(1×400)，在30個視野中有半數(shù)視野見到細(xì)菌無癥狀性菌尿癥：患者雖然無癥狀，但在近期(通常為1周)有內(nèi)鏡檢查或留置導(dǎo)尿史，尿液培養(yǎng)革蘭陽性球菌濃度≥104cfu/ml革蘭陰性桿菌濃度≥105cfu/ml，應(yīng)視為泌尿系統(tǒng)感染<<醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)2001>>醫(yī)院獲得性尿路感染－病原學(xué)診斷說明：非導(dǎo)尿或穿刺尿液標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為兩種或兩種以上細(xì)菌，需考慮污染可能，建議重新留取標(biāo)本送檢尿液標(biāo)本應(yīng)及時接種,若尿液標(biāo)本在室溫下放置超過2小時，即使其接種培養(yǎng)結(jié)果細(xì)菌菌數(shù)≥104或≥105cfu/ml，亦不應(yīng)作為診斷依據(jù)，應(yīng)予重新留取標(biāo)本送檢影像學(xué)、手術(shù)、組織病理或其它方法證實的、可定位的泌尿系統(tǒng)(如腎、腎周圍組織、輸尿管、膀胱、尿道)感染，報告時應(yīng)分別標(biāo)明醫(yī)院獲得性尿路感染泌尿生殖道的器械操作后導(dǎo)尿—發(fā)生醫(yī)院內(nèi)尿路感染者占70～80％經(jīng)尿道器械操作及開放性手術(shù)無尿道器械操作者發(fā)生醫(yī)院內(nèi)尿路感染者僅占1.4~2.9%醫(yī)院獲得性尿路感染單次導(dǎo)尿術(shù)發(fā)生感染的機會為1%~5%反復(fù)多次導(dǎo)尿者50%發(fā)生感染留置尿管小于一周，感染發(fā)生率10～40％

導(dǎo)尿管相關(guān)的感染率約為每日5%

長期留置尿管(>15日)者，100%發(fā)生感染W(wǎng)hatcanwedo?+=+SurgeonMrS

AureusUnhappyPatientUnhappyChiefExecutive醫(yī)院感染的預(yù)防

prevention醫(yī)院獲得性感染的預(yù)防耐藥菌的控制策略！減少外源性傳播病人間傳播－手衛(wèi)生環(huán)境傳播－加強消毒隔離與滅菌措施－建筑衛(wèi)生學(xué)醫(yī)院感染暴發(fā)流行的應(yīng)急預(yù)案醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露的防護特別是下列病原菌－MethicillinResistant

StaphylococcusaureusMultidrugResistantTBClostridiumdifficileResistantGramnegativeorganismsVancomycinresistantEnterococciRespiratory/GastrointestinalViruses交叉感染耐藥菌增加的原因耐藥菌產(chǎn)生增加:（抗生素選擇性壓力）：由于醫(yī)生過多地使用抗生素，造成對基因突變及耐藥基因轉(zhuǎn)移的耐藥菌進行了篩選耐藥菌傳播增加:通過醫(yī)護人員尤其手的接觸，細(xì)菌在病人間交叉寄生造成耐藥菌株在醫(yī)院內(nèi)的傳播，以及隨后通過宿主病人的轉(zhuǎn)移，耐藥菌在醫(yī)院間甚至社區(qū)進行傳播耐藥細(xì)菌感染的后果細(xì)菌耐藥的直接后果增加患者住院時間與住院率增加死亡率增加感染發(fā)病率(MRSA,VRE,ESBL)增加醫(yī)療費用間接后果無法治療的感染對生產(chǎn)力損失估計美國每年損失：$40億美元耐藥菌的控制措施－以MRSA為例有效的抗菌治療實驗室的有效監(jiān)測抗菌藥物控制策略受感染的病人隔離（單間、同病種、床旁）限制病人活動范圍相對固定醫(yī)護人員，加強手衛(wèi)生與疾病傳播有流行病學(xué)意義的金葡菌攜帶者口服應(yīng)用的抗菌藥物如利福平、克林霉素、環(huán)丙沙星等單獨應(yīng)用或聯(lián)合應(yīng)用其他口服藥（如SMZco）或局部抗菌藥物（如莫匹羅星Mupirocin）污染物和廢物的處理《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》編寫專家組

組長：汪復(fù)副組長：吳永佩張嬰元李大魁技術(shù)部分：22位編者中華醫(yī)學(xué)會

中華醫(yī)院管理學(xué)會藥事管理專業(yè)委員會

中國藥學(xué)會醫(yī)院藥學(xué)專業(yè)委員會新世紀(jì)感染控制隊伍的要求1847195819701980199020001863DidierPittet醫(yī)院獲得性感染的預(yù)防耐藥菌的控制策略減少外源性傳播！病人間傳播－手衛(wèi)生環(huán)境傳播－加強消毒隔離與滅菌措施－建筑衛(wèi)生學(xué)醫(yī)院感染暴發(fā)流行的應(yīng)急預(yù)案醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露的防護減少外源性感染的控制措施病人水感染病人醫(yī)護人員攜帶醫(yī)護人員接觸裝備食物固定設(shè)備空氣設(shè)計Design,溫度Temperature,次氯酸鹽Hypochlorite建筑通風(fēng)BuildingVentilation隔離防護屏蔽手衛(wèi)生防護服無菌技術(shù)衛(wèi)生GoodHygiene溫度控制TemperatureControl清潔Cleaning滅菌Sterilization消毒Disinfection手衛(wèi)生學(xué)手衛(wèi)生是醫(yī)院感染控制中最為重要的環(huán)節(jié)之一眾多研究中早已證明,醫(yī)務(wù)人員提高手衛(wèi)生消毒的執(zhí)行率可有效降低醫(yī)院感染的暴發(fā)流行洗手消毒這一行為雖簡單,但執(zhí)行起來相當(dāng)不易手衛(wèi)生學(xué)HANDHYGIENE手衛(wèi)生的重要性IgnazPhilippSemmelweis塞米爾維斯的遺產(chǎn)-1947醫(yī)院感染控制時代!維也納某醫(yī)院產(chǎn)科產(chǎn)婦產(chǎn)褥熱死亡率的研究SemmelweisIP,1861(%)Maternal

mortalityrates,

First

andSecond

ObstetricsClinics,

GENERALHOSPITALOFVIENNA,1841-1846維也納某醫(yī)院產(chǎn)科產(chǎn)婦產(chǎn)褥熱死亡率維也納某醫(yī)院產(chǎn)科產(chǎn)婦產(chǎn)褥熱死亡率的研究IgnazSemmelweis,1815-18651840’s:GeneralHospitalofViennaDividedintotwoclinics,alternatingadmissionsevery24hours:FirstClinic:DoctorsandmedicalstudentsSecondClinic:Midwives干預(yù)措施Intervention醫(yī)生和學(xué)生Studentsanddoctorswererequiredto:進入待產(chǎn)室cleantheirhandswithachlorinatedlimesolutionwhenenteringthelaborroom特別是離開尸檢室進入待產(chǎn)室inparticularwhenmovingfromtheautopsytothelaborroomMay1847漂白粉洗手Maternal

mortalityrates,First

andSecond

ObstetricsClinics,

GENERALHOSPITALOFVIENNA,1841-1850InterventionSemmelweisIP,1861May15,1847Adaptedfrom:HospEpidemiolInfectControl,2ndEdition,1999.控制醫(yī)院感染

最簡單,最有效,最方便,最經(jīng)濟方法

洗手嚴(yán)格實施正確的洗手規(guī)則，可減少醫(yī)院感染20~30％介紹第1部分:回顧科學(xué)文獻(xiàn)資料第2部分:推薦共識意見第3部分:推薦結(jié)果第4部分:大規(guī)模推廣手部衛(wèi)生第5部分：給公眾的信息WHO關(guān)于醫(yī)療機構(gòu)中的手部衛(wèi)生指南洗手的設(shè)施：病房及各診療室應(yīng)有流水洗手設(shè)施，開關(guān)用腳踏式、肘開式、或感應(yīng)式洗手肥皂應(yīng)保持清潔、干燥可選用紙巾、風(fēng)干機、擦手毛巾等擦干雙手，擦手毛巾保持清潔干燥，每日消毒不便洗手時，可配備快速手消毒劑

肥皂含菌濃度：3×103-4個/g肥皂含菌濃度：1×104-5個/g肥皂含菌濃度：1×106-7個/g在病區(qū)和診室，請立即停用固體肥皂！洗手的指征：接觸病人前后，特別是接觸有破損的皮膚、粘摸和進行侵入性操作的前后進行無菌操作前、進入和離開隔離病房、ICU、母嬰同室、新生兒病房、燒傷病房、感染性疾病病房等重點部門時，戴口罩和穿隔離衣前后接觸血液、體液和被污染物品后脫手套后手消毒指征和方法手消毒指征：進入和離開隔離病房、穿脫隔離衣前后接觸血液、體液和被污染物品后接觸特殊感染性病原體后手消毒方法：用快速手消毒劑揉擦雙手用消毒劑浸雙手洗手…已經(jīng)屬于過去的行為了(手部有可見臟物時除外)酒精類手消毒液是衛(wèi)生保健的標(biāo)準(zhǔn)酒精擦手的優(yōu)點比洗手有更高的依從性比普通洗手和用抗菌產(chǎn)品洗手更有效比洗手對手部皮膚傷害少比洗手和戴手套浪費少所用時間少，作用快不需要水和毛巾Timeconstraint=majorobstacleforhandhygienehandwashinghandantisepsis1to1.5minalcohol-basedhandrub15to20secYou'vegotthewholeworldinyourhands...PLEASEWASHTHEMNOW!隔離措施－隔離室的設(shè)置設(shè)隔離室，同種病原菌感染者可同室隔離，在暴發(fā)流行時，嬰幼兒具有相同的呼吸道癥狀，可同住一室接觸病人或可能污染物品后，以及護理另—病人前，必須洗手接近病人時戴口罩、帽子接觸傳染性物質(zhì)時戴手套有可能污染工作服時，應(yīng)穿隔離衣污染物品應(yīng)裝袋并標(biāo)記，送去焚燒或消洗處理探視者有必要進入隔離室時，應(yīng)先通知值班護士，并采取相應(yīng)防護措施

感染控制人員對隔離病房的建議仰臥位與半臥位

VAP發(fā)病率仰臥 23％半臥 5％VAP預(yù)防措施－循證基礎(chǔ)Lancet1999;354:1851-58ContaminationofHandsandEnvironmentFirstcleaning,thendisinfection(ifappropriate)預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)感染的措施插管和護理過程中的無菌操作導(dǎo)管的選擇和更換綜合考慮血管內(nèi)導(dǎo)管的用途、使用時間的長短、導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥（感染和非感染）的風(fēng)險等因素，選擇導(dǎo)管種類、穿刺技術(shù)和穿刺點。

當(dāng)血管導(dǎo)管不再為醫(yī)療所必需時，立即將其拔除。留置導(dǎo)管-除非必要，不可常規(guī)通過血管切開的方法留置導(dǎo)管穿刺前和留置血管內(nèi)導(dǎo)管過程中，不要常規(guī)全身使用抗生素來預(yù)防導(dǎo)管細(xì)菌定植和BSI，也不必清除鼻腔定植金黃色葡萄球菌。在滿足臨床需要的前提下，選擇使用導(dǎo)管接頭、管腔最少的中心靜脈導(dǎo)管。血管移植，盡量避免通過CVCs進行透析。醫(yī)院獲得性尿路感染的預(yù)防

-減少危險因素避免或減少導(dǎo)管插入間期避免導(dǎo)尿管護理違規(guī)及改進導(dǎo)尿管衛(wèi)生學(xué)抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用覆層導(dǎo)尿管留置導(dǎo)尿管的選擇醫(yī)院獲得性感染的預(yù)防耐藥菌的控制策略減少外源性傳播病人間傳播－手衛(wèi)生環(huán)境傳播－加強消毒隔離與滅菌措施－建筑衛(wèi)生學(xué)醫(yī)院感染暴發(fā)流行的應(yīng)急預(yù)案！醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露的防護醫(yī)院感染暴發(fā)的定義在醫(yī)療機構(gòu)或其科室的患者中，短時間內(nèi)發(fā)生3例以上同種同源感染病例的現(xiàn)象釋義暴發(fā)與流行短時間：天，周，月，年部門，或某種操作，器材，藥品…同種同源感染與定值菌少見的病原體

醫(yī)院感染暴發(fā)的早期發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例監(jiān)測系統(tǒng)前瞻性：ICU，重點部門，全院病區(qū)回顧性臨床微生物實驗室報告病區(qū)醫(yī)生、護士報告環(huán)境微生物監(jiān)測？歷次重大醫(yī)院感染事件回顧遼寧沈陽某婦嬰醫(yī)院新生兒柯薩奇病毒感染暴發(fā)（1993年）北京婦產(chǎn)醫(yī)院新生兒柯薩奇病毒感染山東營口沙門菌引起嬰兒醫(yī)院感染暴發(fā)（1993）宿州眼球事件2005年12月11日，宿州市立醫(yī)院眼科為10名患者做白內(nèi)障手術(shù)。結(jié)果10名患者均出現(xiàn)情況，其中9人的單眼眼球被摘除。12日上午，10名患者相繼出現(xiàn)眼部腫疼等感染表現(xiàn)。全部患者被急送上海一家醫(yī)院治療。至17日，9名患者相繼實施單眼眼球摘除手術(shù)。1.醫(yī)院感染暴發(fā)是難免的，關(guān)鍵是如何早期發(fā)現(xiàn)，及時控制！

2.警鐘長鳴，用醫(yī)院感染事件教育各級各類醫(yī)務(wù)人員!

對重大醫(yī)院感染事件的思考醫(yī)院獲得性感染的預(yù)防耐藥菌的控制策略減少外源性傳播病人間傳播－手衛(wèi)生環(huán)境傳播－加強消毒隔離與滅菌措施－建筑衛(wèi)生學(xué)醫(yī)院感染暴發(fā)流行的應(yīng)急預(yù)案醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露的防護！PatientCareInstrument

Processing衛(wèi)生保健工作人員的醫(yī)療活動WasteDisposalHowRiskyisWorkinginAnyHealthcareSetting?醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露的原因及不同職業(yè)比率(n=1891)

調(diào)查時間：１９８３年８月－１９９３年７月針刺：健康的醫(yī)務(wù)人員患傳染病80—90%是由針刺傷所致被刺傷的醫(yī)務(wù)人員中護士占80%針刺傷NeedleStickInjuries800,000needlesticksarereportedbyhealthcareworkerseachyearintheUSSource:Rogers1997;Gumodokaetal1997.SomeBiologicalHazardsBacterialE.coliTuberculosisStreptococcusGroupAFungalYeastParasiticMalariaViralHIVHepatitisBvirusHepatitisCvirusRotavirusEbolaPapillomavirus主要血源性病原體Humanimmunodeficiencyvirus(HIV)HepatitisBvirus(HBV)HepatitisCvirus(HCV)

“Besuretosecureyourownoxygenmaskfirstbeforehelpinganother.”在幫助他人前請先保護好自己！血源性病原體的暴露控制方案

DPHExposureControlPlan－OSHA全面標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防universal/standardprecautions手衛(wèi)生handhygiene個人防護裝置PPE工藝控制engineeringcontrols操作流程控制workpracticecontrols乙肝疫苗HBVvaccination暴露后的處置post-exposuremanagement培訓(xùn)training－美國1991年公布的減少血源性病原體傳染危險的標(biāo)準(zhǔn)將輸液導(dǎo)管與無針系統(tǒng)連接減少血源性病原體暴露－工藝及操作流程控制使用真空采血系統(tǒng)在手術(shù)室中，使用消毒盤傳遞器械-不要直接傳遞禁止將針頭放置在床邊、小車頂部減少血源性病原體暴露－工藝及操作流程控制禁止雙手重新蓋帽禁止用手移去注射器針頭減少血源性病原體暴露－銳器的收集使用后，應(yīng)立即丟入尖銳物收集箱尖銳物收集箱應(yīng)放在使用處確保醫(yī)療廢棄物被丟棄在一般無法接觸接觸到的地方收集器：防滲透、防穿刺、帶蓋衛(wèi)生保健工作人員的疫苗接種免疫接種包括：甲肝、乙肝、每年接種流感、麻疹、腮腺炎、風(fēng)疹、破傷風(fēng)、白喉，特殊情況下接種水痘疫苗作結(jié)核菌素試驗（能反映既往結(jié)核感染，檢查結(jié)果作為基線）DeclineinHBVCasesAmongHealthcareWorkersFollowingVaccinationOSHAmandatesHBVvaccination17,000800Thisregulationhadthegreatestimpactineliminat