重癥?？谱o(hù)士系列培訓(xùn)18：動脈血?dú)鈽?biāo)本采集

動脈血?dú)獾囊?guī)范化采集與解讀醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科重癥專科護(hù)士培訓(xùn)系列課程（18）您知道動脈血?dú)夥治瞿切┦聠幔?2345動脈血?dú)夥治鼋榻B動脈穿刺常見并發(fā)癥動脈血?dú)鈽?biāo)本采集標(biāo)本的運(yùn)送與接收動脈血?dú)夥治鲑|(zhì)量控制目錄7采血人員安全防護(hù)6人員培訓(xùn)血?dú)忭?xiàng)目介紹動脈血?dú)夥治觯菏峭ㄟ^對人體動脈血液中的pH值、氧分壓（PO2）和二氧化碳分壓（PCO2）等指標(biāo)進(jìn)行測量，從而對人體的呼吸功能和血液酸堿平衡狀態(tài)作出評估的一種方法。指導(dǎo):

氧療、調(diào)節(jié)機(jī)械通氣參數(shù)、糾正酸堿失衡檢測指標(biāo)擴(kuò)展:電解質(zhì)、紅細(xì)胞壓積、血糖、血紅蛋白、乳酸……檢測實(shí)時、快速介紹1血?dú)忭?xiàng)目介紹1.現(xiàn)狀概述*動脈血?dú)夥治鰳?biāo)本采集操作要求較高*標(biāo)本采集及送檢過程中，很多因素可能影響檢測結(jié)果的準(zhǔn)確性*不準(zhǔn)確的檢測結(jié)果，影響醫(yī)護(hù)人員實(shí)施正確的病情判斷及診療措施*規(guī)范的操作可有效降低標(biāo)本重采率，提高動脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果的準(zhǔn)確性血?dú)忭?xiàng)目介紹2.動脈血?dú)夥治鰴z測適用人群*需對氧療、機(jī)械通氣等治療反應(yīng)進(jìn)行評估的患者*需對循環(huán)功能不全進(jìn)行評估的患者，如嚴(yán)重的出血性休克、心輸出量過低、心肺復(fù)蘇術(shù)等血?dú)忭?xiàng)目介紹3.動脈血?dú)夥治雠R床操作人員資質(zhì)*具有執(zhí)業(yè)資格、并接受過規(guī)范的理論和操作培訓(xùn)的醫(yī)師、護(hù)士和有醫(yī)學(xué)背景的技術(shù)人員等信息記錄物品準(zhǔn)備患者準(zhǔn)備環(huán)境準(zhǔn)備采血準(zhǔn)備動脈血?dú)獠杉瘶?biāo)本采集2環(huán)境準(zhǔn)備動脈血?dú)獠杉瘧?yīng)選擇溫度適宜、光線良好的清潔環(huán)境進(jìn)行穿刺操作溫度適宜光線良好房間清潔物品準(zhǔn)備消毒劑紗布等采血器具銳器盒手套冰袋動脈血?dú)獠杉颊邷?zhǔn)備患者身份識別患者評估解釋操作程序凝血功能評估動脈血?dú)獠杉畔⒂涗?姓名*年齡*氧療方式*呼吸機(jī)參數(shù)*吸氧濃度*體溫*血標(biāo)本采集時間動脈血?dú)獠杉裳僮髁鞒滩裳课贿x擇采血操作動脈血?dú)獠杉裳僮鞑裳课贿x擇*穿刺難易程度血管直徑是否易于暴露、固定、穿刺*可能導(dǎo)致周圍組織損傷的危險程度*穿刺部位側(cè)支循環(huán)情況

避免穿刺遠(yuǎn)端發(fā)生缺血并發(fā)癥動脈血?dú)獠杉瘶飫用}*位于手腕部，位置表淺，易于接及，穿刺成功率高*周圍無重要伴行血管及神經(jīng)，不易發(fā)生血管神經(jīng)損傷不易誤采靜脈血*下方有韌帶固定，容易壓迫止血，局部血腫發(fā)生率較低*推薦橈動脈為首先動脈采血部位。血管特點(diǎn)及選用建議*橈動脈搏動明顯，腕部血管行走無異常，且尺動脈側(cè)支循環(huán)正常的人群適宜人群動脈血?dú)獠杉痑llen試驗(yàn)方法：①術(shù)者用雙手同時按壓橈動脈和尺動脈；②囑患者反復(fù)用力握拳和張開手指5～7次至手掌變白；③松開對尺動脈的壓迫，繼續(xù)保持壓迫橈動脈，觀察手掌顏色變化。若手掌顏色5s之內(nèi)迅速變紅或恢復(fù)正常，即Allen試驗(yàn)陽性，表明尺動脈和橈動脈間存在良好的側(cè)支循環(huán)，可以行動脈穿刺；相反，若5s手掌顏色仍為蒼白，即Allen試驗(yàn)陰性，這表明手掌側(cè)支循環(huán)不良。

距腕橫紋一橫指（約1～2厘米）、距手臂外側(cè)0.5～1厘米處，動脈搏動最強(qiáng)處；或以橈骨莖突為基點(diǎn)，向尺側(cè)移動1厘米，再向肘部方向移動0.5厘米，動脈搏動最強(qiáng)處。穿刺點(diǎn)

大部分正常人手部有來自于尺動脈的側(cè)支循環(huán)，但部分患者可能缺乏側(cè)支循環(huán)，需做艾倫試驗(yàn)進(jìn)行判定。注意事項(xiàng)動脈血?dú)獠杉蓜用}*管徑粗大、搏動感強(qiáng)、易于穿刺*缺乏腿部側(cè)支循環(huán)，股動脈損傷可累及患者下肢遠(yuǎn)端的血供*股動脈壓力較大，難以按壓止血*易發(fā)生假性動脈瘤，造成出血、血栓風(fēng)險*穿刺部位有陰毛，若消毒不徹底容易引起感染*周圍有股靜脈和股神經(jīng)，穿刺時可能會導(dǎo)致股神經(jīng)損傷或誤采靜脈血*穿刺需要暴露隱私部位*長期反復(fù)穿刺股動脈，可導(dǎo)致血管內(nèi)壁瘢痕組織增生，影響下肢血液循環(huán)股動脈部位通常是動脈采血最后選擇的部位新生兒禁忌選擇股動脈進(jìn)行穿刺動脈穿刺血管特點(diǎn)及選用建議動脈血?dú)獠杉蓜用}*腹股溝韌帶中點(diǎn)下方1-2厘米、或恥骨結(jié)節(jié)與髂前上棘連線中點(diǎn)，股動脈搏動最明顯處穿刺點(diǎn)

*新生兒禁忌行股動脈穿刺：與成人相比，新生兒股動脈位置與髖關(guān)節(jié)、股靜脈和股神經(jīng)更為接近，穿刺易導(dǎo)致這些部位的損傷*較大年齡的嬰幼兒，股動脈穿刺相對容易和安全，但仍作為最后選擇注意事項(xiàng)動脈血?dú)獠杉艅用}*直徑較橈動脈粗*周圍無伴行靜脈，不易誤采靜脈血*位于肌肉和結(jié)締組織深部，搏動不明顯，易與各肌腱、靜脈混淆*缺乏硬筋膜及骨骼支撐，穿刺時易滑動，不易固定，*壓迫止血比較困難周圍有正中神經(jīng)伴行，穿刺時可能導(dǎo)致神經(jīng)損傷*肱動脈缺乏側(cè)支循環(huán)，若穿刺導(dǎo)致動脈栓塞，可造成前臂血運(yùn)障礙。不推薦將肱動脈作為動脈采血的首選部位當(dāng)橈動脈不能使用時，可選用肱動脈進(jìn)行動脈穿刺不推薦兒童，尤其是嬰幼兒進(jìn)行肱動脈穿刺血管特點(diǎn)及選用建議動脈血?dú)獠杉?/p>

肱二頭肌內(nèi)側(cè)溝動脈搏動最明顯處；或以肘橫紋為橫軸，肱動脈搏動為縱軸，交叉點(diǎn)周圍0.5厘米范圍。穿刺點(diǎn)

由于肱動脈位于肌肉和結(jié)締組織深部、缺乏硬筋膜及骨骼支撐，穿刺及穿刺后壓迫止血相對較困難，形成血腫的幾率大于橈動脈穿刺。注意事項(xiàng)動脈血?dú)獠杉惚硠用}*位置表淺，易于觸及*血管直徑較細(xì)*神經(jīng)末梢豐富*一般只作為橈動脈、肱動脈不能使用或穿刺失敗時的選擇。血管特點(diǎn)及選用建議*足背內(nèi)、外踝連線中點(diǎn)至第一跖骨間隙的中點(diǎn)處，動脈搏動最明顯處穿刺點(diǎn)動脈血?dú)獠杉^皮動脈*比較表淺*較伴行靜脈隆起，外觀呈皮膚顏色或淡紅色，有搏動，管壁厚，不易壓癟*少數(shù)隆起不明顯但能觸及搏動*血管易滑動*嬰幼兒頭部相對易于固定，常用于嬰幼兒動脈穿刺。血管特點(diǎn)及選用建議*動脈搏動最明顯處穿刺點(diǎn)動脈血?dú)獠杉瘜?dǎo)管采血

對于留置動脈導(dǎo)管的患者，可通過動脈導(dǎo)管采集動脈血標(biāo)本。選用建議動脈血?dú)獠杉裳僮鲃用}穿刺采血操作流程采血相關(guān)用品準(zhǔn)備患者信息核對采血準(zhǔn)備確定穿刺點(diǎn)位置戴手套、消毒穿刺采血按壓止血排除空氣標(biāo)本處理及送檢動脈血?dú)獠杉鞒袒颊咝畔⒑藢飫用}血?dú)獠杉?/p>

根據(jù)患者病情，取平臥位或半臥位，上肢外展，手掌朝上，手指自然放松腕關(guān)節(jié)下枕一小枕，幫助腕部保持過伸和定位。以橈動脈搏動最明顯處為穿刺點(diǎn)。

動脈血?dú)鈽?biāo)本采集之前，應(yīng)先按照產(chǎn)品說明書的要求將針?biāo)ㄕ{(diào)整到預(yù)設(shè)位置。采血相關(guān)用品準(zhǔn)備采血準(zhǔn)備確定穿刺點(diǎn)位置戴手套、消毒消毒患者穿刺區(qū)域皮膚，操作者的食指及中指患者穿刺區(qū)域皮膚消毒時應(yīng)以穿刺點(diǎn)為中心進(jìn)行檫拭，至少消毒兩遍或遵循消毒劑使用說明書，皮膚消毒范圍直徑大于5厘米，自然待干后方可穿刺操作者食指及中指消毒時，檫拭范圍為第1、2指節(jié)掌面及雙側(cè)面。用已消毒手指再次確認(rèn)穿刺點(diǎn)，使穿刺點(diǎn)固定于手指下方。另一只手，單手以持筆姿勢持動脈采血器，針頭斜面向上逆血流方向。微移定位食指(不離開皮膚)，暴露定位點(diǎn)。與皮膚呈30o-45o角緩慢穿刺，見血后停止進(jìn)針。待動脈血自然充盈采血器至預(yù)設(shè)位置后拔針。穿刺采血拔針后立即用干燥無菌棉簽或紗布按壓穿刺部位3-5分鐘，并檢查出血是否停止。如患者有高血壓，凝血時間延長或應(yīng)用抗凝藥物時，應(yīng)按壓穿刺部位更長時間。按壓松開后立即檢查穿刺部位，如未能止血或開始形成血腫，重新按壓直至完全止血。不得使用加壓包替代按壓止血。按壓止血若血?dú)鈽?biāo)本中有氣泡翻轉(zhuǎn)采血器用紗布或棉簽置于動脈采血器上端輕推針?biāo)?，緩慢排出氣泡排除空?拔針后立即封閉動脈采血器*根據(jù)產(chǎn)品說明書要求，使血液與動脈采血器內(nèi)的抗凝劑充分混勻*標(biāo)記樣本標(biāo)本處理及送檢標(biāo)本的運(yùn)送與接收*采血后立即送檢，并在30分鐘內(nèi)完場檢測*如進(jìn)行乳酸檢測，需在15分鐘內(nèi)完成檢測*如果無法在采血后30分鐘內(nèi)完成檢測，應(yīng)在0℃~4℃低溫保存。*存儲時應(yīng)避免溫度降至0℃以下，以免由于細(xì)胞中水分凝固導(dǎo)致細(xì)胞破裂，造成標(biāo)本溶血，導(dǎo)致檢測結(jié)果異常。由于溫度可影響K離子在紅細(xì)胞內(nèi)外移動，低溫保存的血標(biāo)本僅能進(jìn)行氣體壓力檢測，不能用于電解質(zhì)檢測，以免導(dǎo)致錯誤結(jié)果*標(biāo)本在運(yùn)送過程中，應(yīng)避免使用氣動傳輸裝置，避免造成血?dú)鈽?biāo)本劇烈震蕩，影響PO2檢測結(jié)果的準(zhǔn)確性。采集與運(yùn)送3標(biāo)本的運(yùn)送與接收*檢測申請單應(yīng)隨標(biāo)本運(yùn)送，包括唯一的樣本識別號、樣本采集日期和時間以及要求的其他信息(體溫、給氧方式、機(jī)械通氣參數(shù)、吸樣濃度等)*記錄實(shí)驗(yàn)室接收樣本的日期和時間*不合格樣本(如血液凝固、樣本量少、氣泡過多、標(biāo)識不清、靜脈血等)可能被拒絕接收檢測*上機(jī)分析前(尤其是在檢測血紅蛋白和紅細(xì)胞壓積時)，應(yīng)嚴(yán)格按照產(chǎn)品說明書推薦的方法，有效混勻血液，放置檢測錯誤吸氧濃度動脈血?dú)夥治龅馁|(zhì)量控制質(zhì)量控制4動脈血?dú)夥治龅臋z驗(yàn)程序日常維護(hù)采集/接收每日質(zhì)控、保養(yǎng)、按需定標(biāo)，定期的儀器設(shè)備維護(hù)保養(yǎng)及故障檢修采集合格血?dú)鈽?biāo)本，及時檢測或送檢檢測分析進(jìn)行預(yù)處理，上機(jī)檢測分析危急值及超線性結(jié)果復(fù)檢，尤其危急值必須及時通知醫(yī)生報告審核若無問題，審核后發(fā)放報告發(fā)放報告動脈血?dú)夥治龅馁|(zhì)量控制體溫高于37℃，每增加1℃，pH降低0.015，PaCO2增加4.4%，PaO2將增加7.2%，體溫低于37℃，每降低1℃，pH影響不明顯，PaCO2影響不明顯，PaO2將降低7.2%。動脈血?dú)夥治龅慕Y(jié)果解讀動脈血?dú)獾膮⒖挤秶?常用指標(biāo)參考范圍pH7.35--7.45PaO280.00--100.00mmHgPaCO235.00--45.00mmHgHCO3-21.0-25.0mmol/LBE-2.3--+2.3mmol/LTCO223.0--27.0mmol/LSO2c95.0%--97.0%動脈血?dú)夥治龅慕Y(jié)果解讀靜脈血?dú)馀c動脈血?dú)獾牟顒e2一般情況時動脈血靜脈血pH7.35-7.45較動脈血低0.03-0.05PaO2>48mmHg各處不一，25-45mmHgPaCO235-45mmHg較動脈高5-7mmHgHCO3-22-27大致相等，高1-2mmol/L●當(dāng)循環(huán)功能不好時，動脈和中心靜脈之間的?pH、?PCO2、?HCO3-差值越大，提示預(yù)后不好。●靜脈血?dú)夥治鲋荒苡糜谂袛嗨釅A，不能用于判斷呼吸功能。血?dú)夥治鲑|(zhì)量控制的關(guān)注點(diǎn)驗(yàn)證IQC可比性EQA/PT確認(rèn)關(guān)注點(diǎn)動脈穿刺常見的并發(fā)癥血腫2血栓或栓塞3動脈痙攣1感染4血管迷走神經(jīng)反應(yīng)5留置動脈導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥6并發(fā)癥5采血人員安全防護(hù)

個人防護(hù)裝備1標(biāo)本采集的管理2職業(yè)暴露防護(hù)3安全防護(hù)6

個人防護(hù)裝備穿著工作服，戴口罩戴手套，被污染立即更換乳膠手套可以在很大程度上減少皮膚與血液的接觸有可能發(fā)生血液飛濺到采血人員面部時，需戴具有防滲透性的口罩和防護(hù)眼鏡推薦采血人員使用安全的采血裝置采血后將整個裝置儀器棄于銳器盒中，禁止將使用后的一次性針頭重新套上針頭套

標(biāo)本采集的管理2*消毒污染區(qū)防止被感染*