健康評估 第一章 緒論

《健康評估》(healthassessment)2024/8/291第一章緒論2024/8/292教學(xué)目標(biāo)與要求知識領(lǐng)域的教學(xué)目標(biāo)及要求1.了解健康評估的意義以及在臨床護(hù)理中的重要性2.熟悉健康評估這門課程的內(nèi)容以及學(xué)習(xí)方法技能及能力領(lǐng)域的教學(xué)目標(biāo)及要求能正確收集健康史資料情感態(tài)度領(lǐng)域的教學(xué)目標(biāo)及要求舉止友善,態(tài)度和藹,

教學(xué)中培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生職業(yè)道德。2024/8/2934教學(xué)內(nèi)容健康評估的概念1健康評估的主要內(nèi)容2健康評估的學(xué)習(xí)方法與要求3健康評估的發(fā)展簡史22024/8/294健康（Health）：什么是健康？

健康即能吃、能喝、能睡、沒有傷痛，沒有疾病即健康。

健康不僅是沒有身體上的疾病和缺陷，健康是在生理、心理和社會適應(yīng)上的完好狀態(tài)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式：生理-心理-社會醫(yī)學(xué)模式2024/8/295619世紀(jì)，南丁格爾（FlorenceNightingale）評估=觀察（對疾?。┟妊侩A段【健康評估的發(fā)展簡史】

20世紀(jì)50年代以后，創(chuàng)建了護(hù)理科學(xué)和護(hù)理實(shí)踐的概念、理論和分類系統(tǒng)，促進(jìn)了護(hù)理知識結(jié)構(gòu)的發(fā)展。1973年NANDA

評估、診斷、計(jì)劃、實(shí)施、評價(jià)1987年Gordon功能性健康型態(tài)2000年，NANDA護(hù)理診斷分類——健康型態(tài)我國，20世紀(jì)90年代中期：開設(shè)健康評估課程

快速發(fā)展。目前，全國各高等院校全面展開。2024/8/296一、健康評估的概念7概念：動態(tài)地收集和分析護(hù)理對象的健康資料，以發(fā)現(xiàn)其對于自身健康問題的生理、心理及其社會適應(yīng)等方面的反應(yīng)，確定其護(hù)理需求，從而作出護(hù)理診斷的過程。學(xué)習(xí)任務(wù)：通過學(xué)習(xí)——2024/8/298在已有的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課程及有關(guān)護(hù)理程序的基礎(chǔ)上掌握以病人為中心，包括身體、心理和社會文化在內(nèi)的健康評估的原理和方法學(xué)會收集、綜合、分析資料，概括護(hù)理診斷依據(jù)提出護(hù)理診斷，為進(jìn)一步確立護(hù)理目標(biāo)、制訂護(hù)理措施奠定基礎(chǔ)評價(jià)評估診斷計(jì)劃護(hù)理程序整體護(hù)理實(shí)施健康評估是基礎(chǔ)課程

臨床護(hù)理學(xué)科的橋梁課護(hù)理程序的首要環(huán)節(jié)，是臨床護(hù)理學(xué)的基礎(chǔ)2024/8/299【健康評估的重要性】2024/8/2910健康評估是護(hù)理程序的第一步驟，是執(zhí)行護(hù)理程序的首要環(huán)節(jié)，也是護(hù)理過程的起點(diǎn)，同時(shí)又貫穿于整個(gè)護(hù)理過程中。是連續(xù)的、動態(tài)的過程，為護(hù)理診斷的確定、護(hù)理措施的制訂與實(shí)施以及對護(hù)理行為的評價(jià)打下基礎(chǔ)學(xué)會健康評估的方法，以得到護(hù)理對象的第一手資料，從而及時(shí)對護(hù)理對象進(jìn)行全面的身心綜合護(hù)理。三、健康評估的內(nèi)容11【健康評估的主要內(nèi)容】健康資料采集（Healthinformationcollection）—問診2024/8/29121問診問診（inquiry）是發(fā)生在護(hù)士與患者或相關(guān)人員之間目標(biāo)明確而有序的交談過程，是病史采集（historytaking）的主要手段。問診的目的：是通過詢問獲取患者主觀感覺的異?；虿贿m，了解疾病的發(fā)生、發(fā)展、診治和護(hù)理經(jīng)過，既往健康狀況、曾患疾病的情況。問診的重要性：在于它是護(hù)士和患者溝通、建立積極治療關(guān)系的重要時(shí)機(jī)。2024/8/2913【健康評估的主要內(nèi)容】健康資料采集（Healthinformationcollection）—問診常見癥狀評估（Commonsymptomassessment）2024/8/29142常見癥狀評估護(hù)理對象患病后對機(jī)體生理功能異常的自身體驗(yàn)和主觀感受，稱為癥狀(symptom)，如發(fā)熱、腹痛、乏力、惡心嘔吐等。癥狀是護(hù)理對象健康狀況的主觀資料。分析癥狀的發(fā)生、發(fā)展和演變，對作出護(hù)理診斷、實(shí)施護(hù)理程序、指導(dǎo)臨床護(hù)理起著主要的作用。

2024/8/2915【健康評估的主要內(nèi)容】健康資料采集（Healthinformationcollection）—問診常見癥狀評估（Commonsymptomassessment）身體評估（Physicalassessment）2024/8/29163身體評估身體評估是評估者通過自己的感覺器官或借助簡單的輔助工具，對護(hù)理對象進(jìn)行細(xì)致的觀察和系統(tǒng)的檢查，以了解其身體狀況的一組最基本的檢查方法。身體評估發(fā)現(xiàn)的機(jī)體異常表現(xiàn)為體征(sign)，如出血點(diǎn)、肺部啰音等，是護(hù)理對象健康狀況的客觀資料，是確立護(hù)理診斷的重要依據(jù)。

2024/8/2917【健康評估的主要內(nèi)容】健康資料采集（Healthinformationcollection）—問診常見癥狀評估（Commonsymptomassessment）身體評估（Physicalassessment）心理與社會評估（Psychologicalandsocialassessment）2024/8/29184心理與社會評估心理、社會評估包括對護(hù)理對象的心理狀況和社會經(jīng)歷的信息資料的收集。心理、社會評估是健康評估的一個(gè)重要組成部分，客觀而準(zhǔn)確的心理、社會評估是整體護(hù)理的前提條件之一。2024/8/2919【健康評估的主要內(nèi)容】

實(shí)驗(yàn)室檢查（Laboratorytests）健康資料采集（Healthinformationcollection）—問診常見癥狀評估（Commonsymptomassessment）身體評估（Physicalassessment）心理與社會評估（Psychologicalandsocialassessment）2024/8/29205實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查是通過物理、化學(xué)、生物學(xué)等實(shí)驗(yàn)方法對護(hù)理對象的血液、體液、排泄物、分泌物、組織等標(biāo)本進(jìn)行檢查，以獲得相關(guān)的病原體、病理改變或器官功能狀態(tài)資料的方法。正確掌握收集實(shí)驗(yàn)室檢查標(biāo)本的方法，指導(dǎo)、協(xié)助護(hù)理對象完成各項(xiàng)特殊檢查的準(zhǔn)備，是臨床護(hù)理工作中必不可少的。2024/8/2921【健康評估的主要內(nèi)容】

心電圖檢查（Electrocardiograph）

實(shí)驗(yàn)室檢查（Laboratorytests）健康資料采集（Healthinformationcollection）—問診常見癥狀評估（Commonsymptomassessment）身體評估（Physicalassessment）心理與社會評估（Psychologicalandsocialassessment）2024/8/29226心電圖檢查心電圖(electrocardiograph,ECG)是指將護(hù)理對象的心電活動用心電圖機(jī)描記下來的曲線圖。2024/8/292323232323【健康評估的主要內(nèi)容】

影像學(xué)檢查（imagingstudy）

心電圖檢查（Electrocardiograph）

實(shí)驗(yàn)室檢查（Laboratorytests）健康資料采集（Healthinformationcollection）—問診常見癥狀評估（Commonsymptomassessment）身體評估（Physicalassessment）心理與社會評估（Psychologicalandsocialassessment）2024/8/29247影像學(xué)檢查借助于不同的成像手段，使人體內(nèi)部器官和結(jié)構(gòu)顯出影像，從而了解人體解剖與生理功能狀況以及病理變化，以達(dá)到診斷的目的。影像學(xué)檢查：放射檢查、超聲檢查、電子計(jì)算機(jī)體層攝影、磁共振成像、核醫(yī)學(xué)檢查等內(nèi)容。2024/8/2925【健康評估的主要內(nèi)容】健康評估記錄（Healthassessmentrecord）（護(hù)理文件的書寫）

影像學(xué)檢查（imagingstudy）

心電圖檢查（Electrocardiograph）

實(shí)驗(yàn)室檢查（Laboratorytests）健康資料采集（Healthinformationcollection）—問診常見癥狀評估（Commonsymptomassessment）身體評估（Physicalassessment）心理與社會評估（Psychologicalandsocialassessment）護(hù)理診斷與思維（Nursingdiagnosisandthinking）2024/8/29268護(hù)理診斷與護(hù)理文件的書寫分析評估資料并據(jù)此作出合理的護(hù)理診斷是健康評估的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。理解健康評估形成護(hù)理診斷的幾個(gè)環(huán)節(jié)(步驟)，學(xué)會從護(hù)理專業(yè)的角度進(jìn)行臨床思維和診斷。護(hù)理文件書寫是護(hù)士對所收集到的資料，進(jìn)行分析、歸納和整理，做出客觀、全面的護(hù)理診斷。2024/8/2927三、健康評估的目的和要求2024/8/2928健康評估的學(xué)習(xí)目的掌握健康評估的基本理論、基本知識和基本技能。能從護(hù)理的角度評估護(hù)理對象的健康狀況，發(fā)現(xiàn)健康問題，提出護(hù)理診斷。

2024/8/2929健康評估的學(xué)習(xí)要求掌握健康評估的基本方法，熟悉身體狀況評估的內(nèi)容、結(jié)果判斷及臨床意義。熟悉常用實(shí)驗(yàn)檢查的標(biāo)本采集方法、參考值及臨床意義。學(xué)會心電圖機(jī)的操作方法，能初步識別正常心電圖和常見異常心電圖。能進(jìn)行常用影像學(xué)檢查前后的準(zhǔn)備與護(hù)理指導(dǎo)。具有將健康資料進(jìn)行綜合分析、作出初步護(hù)理診斷的能力，并能正確書寫護(hù)理病歷。具有良好的職業(yè)道德修養(yǎng)和維權(quán)意識。2024/8/2930第二章問診2024/8/2931目錄問診的目的問診的內(nèi)容問診的方法和技巧特殊情況的問診12342024/8/2932問診的技巧既是本章學(xué)習(xí)的重點(diǎn)又是難點(diǎn)第二章問診

第一節(jié)概述一、問診的目的：問診（inquiry）：病史采集（Historytaking）向患者及相關(guān)人員進(jìn)行全面、系統(tǒng)詢問，獲取臨床資料的一種診斷方法。癥狀：為醫(yī)療診斷和護(hù)理診斷提供重要依據(jù)。2024/8/2933

Inquiry

（問診）

physicalexamination

（體格檢查）與疾病密切相關(guān)的輔檢常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查排除疾病的輔檢美國學(xué)者“Harey”的診斷學(xué)“五指”理論five-finger

approach

to

cardiac

disease2024/8/2934附——中醫(yī)十問歌訣:一問寒熱二問汗，三問頭身四問便，五問飲食六胸腹，七聾八渴俱當(dāng)辨，九問舊病十問因，病機(jī)全從證象驗(yàn)。婦女尤必問經(jīng)期，先后閉崩宜問遍，再添片語告兒科，外感食積為常見。

（天花麻疹全占驗(yàn)。）2024/8/2935健康資料的來源（一）主要（直接）來源：被評估者本人（二）次要（間接）來源1、被評估者的家庭成員或關(guān)系密切者2、事件目擊者3、其他衛(wèi)生保健人員4、目前或以往的健康記錄或病歷2024/8/2936

健康資料的類型（一）主觀資料：不能被評估者直接觀察或檢查，通過會談了解到。（二）客觀資料：通過體檢或器械等檢查獲得的資料（體征）。主、客觀資料相互支持。主觀資料的獲得可指導(dǎo)客觀資料的收集，客觀資料可進(jìn)一步證實(shí)和補(bǔ)充主觀資料。2024/8/2937癥狀Symptom發(fā)熱Fever腹痛Abdominalpain

咳嗽Cough頭痛Headache惡心

Nausea呼吸困難

Dysnea……患者對自身機(jī)體生理功能異常的主觀體驗(yàn)和感覺。對早期發(fā)現(xiàn)疾病、診斷疾病具有重要意義。2024/8/2938體征Sign肝脾腫大Hepatosplenomegaly心臟雜音Cardiacmurmur紫癜Purpura扁桃體腫大

Antiadoncus紫紺Cyanosis鞏膜黃染Ictericsclera水腫Edema患者的體表或內(nèi)部結(jié)構(gòu)發(fā)生可察覺的、客觀存在的改變，可通過系統(tǒng)的體格檢查獲知。2024/8/29392024/8/2940二、問診的內(nèi)容（一）生理-心理-社會醫(yī)學(xué)模式（二）功能性健康型態(tài)模式二、問診的內(nèi)容一般資料主訴現(xiàn)病史、日常生活狀況既往史系統(tǒng)回顧婚姻史、月經(jīng)史生育史生長發(fā)育史家族史心理社會狀況（一）生理-心理-社會醫(yī)學(xué)模式2024/8/29411、一般資料姓名性別年齡職業(yè)婚姻民族籍貫文化程度醫(yī)療費(fèi)用支付形式住址及電話工作單位入院日期記錄日期入院診斷病史供述人及可靠程度2024/8/2942病例姓名：王某性別：男年齡：54民族：漢族婚姻：已婚職業(yè)：司機(jī)籍貫：XX省XX市工作單位：XX市安裝公司汽車隊(duì)現(xiàn)住所：XX市和平區(qū)三好街41號入院日期：2016年12月3日10時(shí)記錄日期：2016年12月3日12時(shí)病史敘述者：本人可靠程度：可靠過敏史：否認(rèn)食物及藥物過敏史2024/8/2943(1)語言精煉,簡明扼要(一般<15-20字);

(2)用醫(yī)學(xué)術(shù)語,一般不出現(xiàn)診斷用語;

特殊：無癥狀，診斷和入院目的十分明確的除外。

患白血病3年，經(jīng)檢驗(yàn)復(fù)發(fā)10天。(3)主訴應(yīng)與第一診斷相符;(4)主訴多于一項(xiàng)者,按發(fā)生先后列出。2、主訴*主要癥狀/體征+時(shí)間2024/8/2944練習(xí)病人：最近3個(gè)月以來我一直感到口很干，水喝得很多，尿也多，胃口特別好，原來每餐吃一小碗，現(xiàn)在要一大碗，但人卻越來越瘦，上班擠公交車的力氣都沒有了主訴：多飲、多尿、多食伴乏力、消瘦3月2024/8/2945主訴：請糾錯(cuò)煩渴、多飲、多尿、消瘦1個(gè)多月于2008年12月29日步行入院。12月21日晨起突發(fā)右半身偏癱。右半邊肢體不能活動1天。怕冷、發(fā)燒三天?？人钥忍?0余年，近期加重?？人钥忍刀?，呼吸困難1年。反復(fù)咳嗽咳痰25年，活動后氣促6年，加重1天。煩渴、多飲、多尿、消瘦1月余。右側(cè)肢體麻木、活動障礙1天。畏寒、發(fā)熱3天。2024/8/29463、現(xiàn)病史

Historyofpresentillness病史中的主體部分，是圍繞主訴詳細(xì)詢問病人自發(fā)病后疾病的發(fā)生、發(fā)展、演變的全過程。2024/8/2947現(xiàn)病史——內(nèi)容起病情況(原因、誘因、緩急)和患病的時(shí)間(生病多久了?)主要癥狀的特點(diǎn)，包括所在的部位、放射區(qū)域、性質(zhì)、發(fā)作頻度、持續(xù)時(shí)間、強(qiáng)度，加重或緩解的因素發(fā)作原因和誘因病情的發(fā)展和演變（按時(shí)間順序）伴隨癥狀有臨床意義的陰性癥狀診治及護(hù)理經(jīng)過(藥物，劑量、療效等)患病以來的一般情況(精神狀態(tài)、食欲、體重改變、睡眠及大小便等情況)歸納、小結(jié)，再度核實(shí)，用過渡語言轉(zhuǎn)入既往史的問診2024/8/29

48現(xiàn)病史——問診的內(nèi)容及方法1.起病情況：

⑴急起：腦溢血，心絞痛，心梗，胃穿孔等

⑵緩起：肺結(jié)核，腎炎，腫瘤等

2.患病時(shí)間：

⑴急癥、危癥，應(yīng)精確到分、小時(shí)

⑵慢性病，以年、月，越具體越好2024/8/2949現(xiàn)病史——問診的內(nèi)容及方法3.病因與誘因：

⑴明顯原因：外傷，中毒，感染

⑵一般誘因：氣候，環(huán)境，情緒

2024/8/2950現(xiàn)病史——問診的內(nèi)容及方法4.主要癥狀特點(diǎn)：⑴主要癥狀出現(xiàn)的部位：

心前區(qū)痛、右上腹痛、⑵性質(zhì)：

灼痛、脹痛、隱痛、絞痛⑶持續(xù)時(shí)間：

陣發(fā)、持續(xù)⑷有無放射：⑸程度：輕度、劇痛⑹加重與緩解的因素：2024/8/2951主要癥狀的特點(diǎn)詢問主要癥狀的要素部位性質(zhì)時(shí)間程度加重或減輕的因素以1h前突發(fā)腹痛為例中上腹陣發(fā)性絞痛5分鐘左右發(fā)作1次在床上翻來翻去無法緩解2024/8/2952現(xiàn)病史——問診的內(nèi)容及方法5.病情發(fā)展與演變：

⑴主要癥狀的變化：心前區(qū)疼痛減輕或加重，頻率增加或減少，時(shí)間延長或縮短；下肢浮腫,全身浮腫，腹水等。

⑵是否有新的癥狀出現(xiàn)：

慢性咳嗽、氣促、胸痛；浮腫、少尿、或者無尿。2024/8/2953現(xiàn)病史——問診的內(nèi)容及方法6.伴隨癥狀：

主要癥狀以外的癥狀

①用以鑒別診斷：

②判斷有無并發(fā)癥：

2024/8/2954腰痛：伴尿頻、尿急——尿路感染伴腹部放射痛，惡心、嘔吐——尿路結(jié)石慢性上腹痛、黑便——潰瘍出血發(fā)熱、咳嗽、胸痛——肺炎累及胸膜現(xiàn)病史——問診的內(nèi)容及方法7.診治經(jīng)過：發(fā)病到就診時(shí)接受的診治情況。

⑴做何檢查，結(jié)果如何。

⑵用何藥物，劑量，療程，效果。

⑶僅供參考，不可照搬原來的診斷。2024/8/2955現(xiàn)病史——問診的內(nèi)容及方法8.一般情況

⑴精神狀態(tài)

⑵食欲和食量變化

⑶睡眠情況

⑷體重改變

⑸二便情況2024/8/2956

起起病與患病時(shí)間癥癥狀特點(diǎn)因病因與誘因變發(fā)展與演變隨伴隨癥狀診治診治經(jīng)過食一般情況現(xiàn)病史七要素2024/8/2957①起病時(shí)間、地點(diǎn)、環(huán)境、情況（緩急）；（起）②發(fā)病原因和誘因；（因）③主要癥狀的部位、性質(zhì)、程度、頻率、放射、持續(xù)時(shí)間；（癥）④病情的發(fā)展與演變，進(jìn)行性/間歇性？加重/

緩解？加重/緩解的原因；（變）⑤伴隨癥狀（勿忽略陰性癥狀）；（隨）⑥精神、飲食、睡眠、二便、體重改變情況；（食）⑦是否到過醫(yī)院就診，作過哪些檢查；有無診斷

(病歷/診斷證明)?

（診）⑦有無治療，藥物劑量,用法，療效,毒副作用?

治療的情況及效果如何；（治）現(xiàn)病史2024/8/2958xxx，男，58歲，已婚，漢族，某研究所退休工程師，于2014年1月26日入院。主訴“反復(fù)上腹部疼痛15年，加重2月”現(xiàn)病史患者于2001年秋季始無明顯誘因出現(xiàn)上腹部疼痛，為劍突下燒灼樣疼痛或鈍痛，未向他處放射。疼痛呈間歇性，通常在飯后2小時(shí)發(fā)生，自覺肚子餓時(shí)疼痛，進(jìn)食后緩解，有一定的節(jié)律性，偶有夜間痛，尚可耐受，伴返酸、噯氣，無惡心、嘔吐、腹瀉及其他伴隨癥狀。以后每年深秋季節(jié)或冬季發(fā)作，常因勞累、飲食不當(dāng)、受涼等誘發(fā)，進(jìn)食、飲熱水或間歇服用“三九胃泰”等藥物后多可緩解，每次發(fā)作約持續(xù)2～3周。兩個(gè)月前，即2013年12月初，因勞累再次出現(xiàn)腹痛，自覺程度加重，發(fā)作時(shí)間延長，間歇時(shí)間縮短，有時(shí)深夜被痛醒，疼痛失去規(guī)律性，進(jìn)食及服藥疼痛均無緩解。無發(fā)熱、寒戰(zhàn)，無惡心、嘔吐，無厭油，無鞏膜、皮膚黃染，無解柏油樣便或黑便，無頭昏、冷汗。為進(jìn)一步診治來我院就診，門診以“十二指腸球部潰瘍”收容入院。發(fā)病以來精神、食欲較差，睡眠欠佳，易驚醒。大、小便正常。2月來體重減輕3斤。初步診斷:十二指腸球部潰瘍，活動期思考題

食起、因癥伴隨演變診xxx，男，58歲，已婚，漢族，某研究所退休工程師，于2014年1月26日入院。主訴“反復(fù)上腹部疼痛15年，加重2月”現(xiàn)病史患者于2001年秋季始無明顯誘因出現(xiàn)上腹部疼痛，為劍突下燒灼樣疼痛或鈍痛，未向他處放射。疼痛呈間歇性，通常在飯后2小時(shí)發(fā)生，自覺肚子餓時(shí)疼痛，進(jìn)食后緩解，有一定的節(jié)律性，偶有夜間痛，尚可耐受，伴返酸、噯氣，無惡心、嘔吐、腹瀉及其他伴隨癥狀。以后每年深秋季節(jié)或冬季發(fā)作，常因勞累、飲食不當(dāng)、受涼等誘發(fā)，進(jìn)食、飲熱水或間歇服