急診科急救護(hù)理常規(guī)匯編2024版

急診科急救護(hù)理常規(guī)匯編心臟驟停的急救護(hù)理常規(guī)心肺復(fù)蘇基本生命支持術(shù)護(hù)理常規(guī)心肺復(fù)蘇高級(jí)和延續(xù)生命支持護(hù)理常規(guī)危重疾病護(hù)理常規(guī)過(guò)敏性休克護(hù)理常規(guī)急性中毒搶救護(hù)理常規(guī)急性食物中毒搶救護(hù)理常規(guī)急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒護(hù)理常規(guī)一氧化碳中毒搶救護(hù)理常規(guī)急性酒精中毒護(hù)理常規(guī)急性巴比妥類(lèi)藥物中毒護(hù)理常規(guī)中暑搶救護(hù)理常規(guī)電擊傷搶救護(hù)理常規(guī)溺水搶救護(hù)理常規(guī)附件心臟驟停的急救護(hù)理常規(guī)心肺復(fù)蘇基本生命支持技術(shù)護(hù)理常規(guī)按急診搶救患者護(hù)理常規(guī)?！咀o(hù)理評(píng)估】1、迅速判斷患者意識(shí)呼叫患者姓名，輕拍患者肩部，觀察其對(duì)刺激有無(wú)反應(yīng)，判斷意識(shí)是否喪失，判斷時(shí)間不超過(guò)10秒。確認(rèn)患者意識(shí)喪失，立即呼救，尋求幫助。2、判斷呼吸看：患者胸部有無(wú)起伏；感覺(jué)：面部貼近患者的口鼻，感覺(jué)有無(wú)氣體呼出；聽(tīng)：耳聽(tīng)患者呼吸道內(nèi)有無(wú)氣流逸出的聲音，判斷有無(wú)呼吸，判斷時(shí)間不超過(guò)10秒。無(wú)反應(yīng)表示呼吸停止，應(yīng)立即給予人工呼吸。3、判斷患者頸動(dòng)脈搏動(dòng)術(shù)者用食指和中指指尖觸及患者氣管正中（相當(dāng)于喉結(jié)部位），旁開(kāi)兩指，至胸鎖乳頭肌前緣凹陷處，判斷時(shí)間不超過(guò)10秒。如無(wú)頸動(dòng)脈搏動(dòng)，應(yīng)立即行胸外心臟按壓?！咀o(hù)理措施】1、一旦確診心臟驟停，立即向周?chē)藛T呼救并緊急呼叫值班醫(yī)師，積極就地?fù)尵?，立即進(jìn)行徒手心肺復(fù)蘇術(shù)（CPR）。2、緊急實(shí)施徒手心肺復(fù)蘇，建立呼吸通道（1）將患者置于硬板床或背部堅(jiān)實(shí)的平面（木板、地板、水泥等），取仰臥位，雙腿伸直，解開(kāi)上衣，放松褲帶。（2）開(kāi)放氣道，清除呼吸道內(nèi)異物：開(kāi)放氣道采用仰頭抬頦法；患者仰臥，急救者一手放在患者前額，使頭部后仰，另一手的食指與中指置于下頜骨外向上抬頦。若呼吸道內(nèi)有分泌物，應(yīng)當(dāng)及時(shí)清理呼吸道，取下活動(dòng)義齒，再開(kāi)放氣道。（3）人工呼吸：人工呼吸采用口對(duì)口呼吸法：搶救者深吸氣后，用口唇把患者的口全罩住呈密封狀，緩慢吹氣持續(xù)2秒，確保胸廓隆起。送氣時(shí)，用一手拇指與食指捏住患者鼻子防漏氣；呼氣時(shí)，兩手松開(kāi)。通氣頻率為8～10次/分鐘，每次吹氣量為800～1000ml、應(yīng)用簡(jiǎn)易呼吸器法：將簡(jiǎn)易呼吸器連接氧氣，氧流量8～10L/min,一手以“EC”手法固定面罩，另一手?jǐn)D壓簡(jiǎn)易呼吸器，每次送氣500～600ml，頻率8～10次/分鐘。送氣同時(shí)觀察人工呼吸的有效指征，即見(jiàn)患者胸廓起伏。（4）胸外心臟按壓：搶救者跪于患者的右側(cè)，快速確定按壓部位為胸骨下1/3處。按壓手法：以一手掌根部放于按壓的準(zhǔn)確部位，另一手平行重疊于此手背上，手指并攏，只以掌根部接觸按壓部位，雙臂位于患者胸骨下上方，雙肘關(guān)節(jié)伸直，利用上身重量垂直下壓。按壓幅度：使患者胸骨下陷成人為4～5cm；5～13歲兒童為3-5cm,嬰幼兒為2-4cm。按壓頻率不少于100次/分鐘，按壓與放松時(shí)間比例為1：2，胸外按壓與人工呼吸比例為30：2、操作5個(gè)循環(huán)后再次判斷頸動(dòng)脈搏動(dòng)及自主呼吸10秒，如已恢復(fù)，進(jìn)行進(jìn)一步生命支持；如自主呼吸未恢復(fù)，繼續(xù)上述操作5個(gè)循環(huán)后再次判斷，直至高級(jí)生命支持人員及儀器設(shè)備的到達(dá)。（5）心肺復(fù)蘇的過(guò)程中密切觀察有效指征：①能摸到大動(dòng)脈搏動(dòng)，收縮壓在8kpa(60mmHg)以上；②發(fā)紺減退，面色、口唇、甲床及皮膚等色澤由灰轉(zhuǎn)紅；③散大的瞳孔縮??；④呼吸改善或出現(xiàn)自主呼吸；⑤昏迷變淺或出現(xiàn)反射或掙扎；⑥可以排尿；⑦心電圖波形改善。以上只要出現(xiàn)前2項(xiàng)指標(biāo)，說(shuō)明有效，應(yīng)繼續(xù)行CPR。胸外心臟按壓的同時(shí)，可用面罩呼吸囊加壓給氧，必要時(shí)立即行氣管內(nèi)插管或人工呼吸機(jī)輔助呼吸。1、迅速建立有效的靜脈給藥通道，遵醫(yī)囑及時(shí)準(zhǔn)確給予各種搶救藥物，糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，并密切觀察藥物的效果。2、進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)。如出現(xiàn)室顫，經(jīng)藥物治療無(wú)效，應(yīng)盡快進(jìn)行電除顫術(shù)?！窘】抵笇?dǎo)】1、安撫患者，保持患者情緒穩(wěn)定，使患者配合治療。2、與家屬溝通，獲得理解和支持。心肺復(fù)蘇高級(jí)和延續(xù)生命支持護(hù)理常規(guī)按急診搶救患者護(hù)理常規(guī)?！咀o(hù)理評(píng)估】1、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征、意識(shí)狀態(tài)等變化。2、評(píng)估患者的皮膚是否完好。3、準(zhǔn)確評(píng)估尿量，尤其是每小時(shí)的尿量。4、評(píng)估患者的心理反應(yīng)，有無(wú)恐懼、害怕等?！咀o(hù)理措施】1、進(jìn)行連續(xù)心電監(jiān)護(hù)，每15～30分鐘監(jiān)測(cè)1次生命體征，嚴(yán)密觀察意識(shí)、瞳孔等變化，出現(xiàn)異常立即通知醫(yī)師處理。2、持續(xù)吸氧，密切觀察呼吸頻率、節(jié)律的變化。行氣管插管術(shù)和使用呼吸機(jī)者，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)呼吸頻率、深度、皮膚色澤、血?dú)夥治?、血氧飽和度等?、保持呼吸道通暢。氣管插管者定時(shí)濕化氣道和氣管，及時(shí)抽吸氣道及口腔內(nèi)分泌物，防止呼吸道阻塞。吸引過(guò)程中嚴(yán)格無(wú)菌操作，氣管切開(kāi)者按氣管切開(kāi)護(hù)理常規(guī)護(hù)理。4、高熱者按高熱護(hù)理常規(guī)。5、保護(hù)腦組織，及早使用冰帽。遵醫(yī)囑給予脫水劑、激素、促進(jìn)腦細(xì)胞代謝等藥物，從而減輕腦缺氧，降低顱內(nèi)壓，防止腦水腫。6、記錄24小時(shí)出入量，注意每小時(shí)尿量變化。7、做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防壓瘡、肺部感染等并發(fā)癥，做好各項(xiàng)記錄。8、備好各種搶救用物，作好心臟驟停復(fù)發(fā)的搶救。【健康指導(dǎo)】1、安撫和鼓勵(lì)患者，使其樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。2、與家屬溝通，取得家屬理解與配合。危重疾病護(hù)理常規(guī)一、嚴(yán)密觀察病情護(hù)士必須嚴(yán)密觀察并隨時(shí)掌握患者的病情變化，要重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)生命體征、意識(shí)、瞳孔等內(nèi)容的觀察，以隨時(shí)了解心、肺、腎、肝等重要臟器的功能狀態(tài)及治療反應(yīng)與效果，及時(shí)、正確地采取有效的救治措施。二、保持呼吸道通暢昏迷患者常因呼吸道分泌物及唾液等積聚喉頭，而引起呼吸困難甚至窒息，故應(yīng)使患者頭側(cè)向一邊，及時(shí)吸出呼吸道內(nèi)分泌物，保持呼吸道通暢。長(zhǎng)期臥床患者易患?jí)嫹e性肺炎，應(yīng)經(jīng)常幫助患者變換體位，清醒者應(yīng)鼓勵(lì)定時(shí)做深呼吸或輕拍背部以助分泌物咳出，防止發(fā)生墜積性肺炎。三、加強(qiáng)臨床護(hù)理1、眼的護(hù)理：眼瞼不能自行閉合的患者，可涂金霉素眼膏或蓋凡士林紗布，以保護(hù)角膜。2、口腔護(hù)理：做好口腔清潔，以增進(jìn)患者食欲。對(duì)不能經(jīng)口腔進(jìn)食的患者，更應(yīng)做好口腔護(hù)理，防止口腔炎癥、口臭等并發(fā)癥的發(fā)生。3、皮膚護(hù)理：危重患者由于應(yīng)激、長(zhǎng)時(shí)間臥床、大小便失禁、大量出汗及營(yíng)養(yǎng)不良等原因，容易發(fā)生壓瘡。因此，必須加強(qiáng)皮膚護(hù)理，做到“七勤”，保持皮膚完好狀態(tài)。4、肢體被動(dòng)鍛煉：危重患者由于活動(dòng)少，容易發(fā)生肌腱、韌帶退化和肌肉萎縮，關(guān)節(jié)長(zhǎng)久不動(dòng)也會(huì)僵硬而失去正常功能，應(yīng)注意保護(hù)患者肢體的功能位置，病情許可時(shí)，每日為患者做被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍練習(xí)，并做按摩以促進(jìn)血液循環(huán)，增加肌肉張力，幫助恢復(fù)功能，同時(shí)可預(yù)防靜脈血栓的形成。四、補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和水分危重患者分解代謝增強(qiáng)，機(jī)體消耗大，因此需補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和水分，對(duì)不能進(jìn)食者，可采用鼻飼或胃腸外營(yíng)養(yǎng)。對(duì)大量引流或額外體液?jiǎn)适У人謸p失較多的患者，應(yīng)補(bǔ)充足夠的水分。五、維護(hù)排泄功能對(duì)發(fā)生尿潴留的患者，可采取幫助患者排尿的方法，以減輕患者的痛苦，必要時(shí)可在無(wú)菌操作下導(dǎo)尿。對(duì)有留置導(dǎo)尿的患者，要保持引流通暢，防止泌尿道感染。如患者大便干結(jié)，可用各種通便方法協(xié)助其排出，必要時(shí)護(hù)士可戴手套幫助取出糞便。六、保持引流管通暢危重患者身上有時(shí)可有多根引流管，護(hù)士應(yīng)將各管妥善固定，安全放置，防止堵塞、扭曲、脫落，并保持其通暢，發(fā)揮其應(yīng)有的效能，在操作中嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)，防止逆行感染。七、注意安全對(duì)意識(shí)喪失、譫妄、躁動(dòng)的患者，要注意安全，合理應(yīng)用保護(hù)具以防止墜床摔傷并維持患者舒適。對(duì)牙關(guān)緊閉、抽搐的患者，要用壓舌板裹上數(shù)層紗布放于上下臼齒之間，以免咬傷舌頭，同時(shí)室內(nèi)光線宜暗，工作人員動(dòng)作要輕，避免因外界刺激而引起抽搐。八、做好心理護(hù)理護(hù)士要有較強(qiáng)的心理護(hù)理意識(shí)，在搶救危重患者生命的同時(shí)，根據(jù)患者的心理表現(xiàn)，解除患者的心理障礙，為患者提供有效的心理支持。過(guò)敏性休克護(hù)理常規(guī)按內(nèi)科疾病及急診搶救患者護(hù)理常規(guī)【護(hù)理評(píng)估】1、仔細(xì)評(píng)估患者的生命體征、神志、尿量。2、評(píng)估患者精神狀況，皮膚的色澤、溫度和濕度，了解微循環(huán)灌注的情況。3、觀察有無(wú)支氣管痙攣、腦水腫、肺水腫。【護(hù)理措施】1、一旦確認(rèn)患者發(fā)生過(guò)敏性休克，立即停用或消除引起過(guò)敏反應(yīng)的物質(zhì)。2、將患者平臥，就地?fù)尵取?、皮下或肌內(nèi)注射0、1%腎上腺素0、5-1mg，小兒酌減。癥狀不緩解，遵醫(yī)囑隔20-30分鐘再皮下或靜脈注射0、5mg、4、建立靜脈輸液通道，保暖，防止寒冷加重循環(huán)衰竭。5、吸氧，改善缺氧狀況。呼吸抑制時(shí)，遵醫(yī)囑注射尼可剎米、洛貝林；如呼吸停止，行人工呼吸；喉頭水腫或明顯呼吸困難者可行氣管切開(kāi)。6、遵醫(yī)囑予以地塞米松5mg～10mg靜脈注射或氫化可的松100～200mg加入500ml葡萄糖溶液中靜脈滴注；抗組胺類(lèi)藥物如異丙嗪、苯海拉明；血管活性藥物，如多巴胺、間羥胺等。7、心臟驟停者，應(yīng)立即給予心肺復(fù)蘇術(shù)。8、評(píng)估患者生命體征、尿量，并記錄。【健康指導(dǎo)】1、避免接觸過(guò)敏源。2、給予心理疏導(dǎo)，減輕緊張壓力。急性中毒搶救護(hù)理常規(guī)按內(nèi)科疾病和急診搶救患者護(hù)理常規(guī)。【護(hù)理評(píng)估】1、及時(shí)了解中毒物的種類(lèi)、名稱(chēng)，劑量、途徑和接觸時(shí)間。2、評(píng)估患者生命體征的變化。注意皮膚粘膜顏色、溫度、濕度及有無(wú)腐蝕征象。3、觀察呼吸的頻率、深淺，評(píng)估呼出的氣體是否有特殊異味。4、觀察患者意識(shí)神態(tài)及神經(jīng)反射，評(píng)估有無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)改變。5、觀察患者洗胃、用藥后的生命體征變化，監(jiān)測(cè)尿量，了解腎功能?！咀o(hù)理措施】1、立即終止接觸毒物。2、迅速清除體內(nèi)尚未被吸收的毒物。毒物由呼吸道吸入者，立即脫離中毒現(xiàn)場(chǎng)，移至通風(fēng)良好的環(huán)境中，給予氧氣吸入、休息、保暖。。毒物由消化道吸收者，立即進(jìn)行催吐、洗胃、導(dǎo)瀉。但對(duì)服強(qiáng)酸、強(qiáng)堿等腐蝕性毒物者應(yīng)禁止洗胃，可用蛋清、牛奶等沉淀保護(hù)胃黏膜。3、保持呼吸道通暢，維持有效的呼吸功能。一氧化碳中毒時(shí)，給予高流量氧氣吸入治療，加速一氧化碳的排除。4、建立靜脈通道，予以對(duì)癥補(bǔ)液以促進(jìn)吸收毒物的排除。5、鼓勵(lì)患者大量飲水，同時(shí)遵醫(yī)囑應(yīng)用利尿劑，加速毒物排除。6、做好心電監(jiān)護(hù)及搶救配合，如神志不清或驚厥者，設(shè)專(zhuān)人護(hù)理。7、觀察生命體征及神志、意識(shí)、瞳孔、循環(huán)等變化，準(zhǔn)確觀察出入水量，并作好記錄。如出現(xiàn)昏迷，肺、腦水腫及呼吸、循環(huán)、腎衰竭時(shí)，積極配合醫(yī)師搶救。8、及時(shí)留取大小便、嘔吐物、分泌物送檢，正確采集血標(biāo)本進(jìn)行毒物分析檢測(cè)。9、重度中毒需作透析治療時(shí)，應(yīng)做好透析前準(zhǔn)備工作?！窘】抵笇?dǎo)】1、做好患者思想工作，解除顧慮。2、告知患者恢復(fù)期注意事項(xiàng)。3、向患者宣教預(yù)防中毒及自救防護(hù)知識(shí)。急性食物中毒搶救護(hù)理常規(guī)按消化專(zhuān)科及急性中毒搶救護(hù)理常規(guī)【護(hù)理評(píng)估】1、了解食物中毒時(shí)間、中毒食物的性質(zhì)和量。2、觀察患者腹痛、腹瀉、嘔吐等情況。3、觀察病情及生命體征的變化，詳細(xì)記錄嘔吐次數(shù)、性質(zhì)和量。嘔吐頻繁者防脫水，同時(shí)注意腹痛的性質(zhì)和部位。4、觀察水電解質(zhì)平衡狀況，觀察有無(wú)并發(fā)癥。【護(hù)理措施】1、對(duì)食物仍在胃腸道尚未吸收者，予以大量飲水，催吐、洗胃、導(dǎo)瀉。2、快速建立靜脈通道，促進(jìn)已吸收毒物的排泄，遵醫(yī)囑予以利尿?qū)ΠY補(bǔ)液治療。3、遵醫(yī)囑采集標(biāo)本送檢，防止發(fā)生水電解質(zhì)紊亂。4、加強(qiáng)飲食管理。病情輕者，給予清淡流質(zhì)飲食，鼓勵(lì)口服補(bǔ)液；嘔吐劇烈者，應(yīng)暫禁食。5、重癥患者給予吸氧并絕對(duì)臥床休息，按急診搶救患者護(hù)理常規(guī)?！窘】抵笇?dǎo)】1、囑患者注意飲食衛(wèi)生。2、勿食腐蝕變質(zhì)食物。急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒護(hù)理常規(guī)按內(nèi)科疾病一般護(hù)理常規(guī)及急性中毒護(hù)理常規(guī)【護(hù)理評(píng)估】1、了解患者發(fā)生中毒的時(shí)間、經(jīng)過(guò)、毒物吸收的途徑、種類(lèi)。2、觀察患者中毒后的生命體征、瞳孔及流涎等癥狀。3、評(píng)估患者用藥后的皮膚濕度、心率、瞳孔大小等變化，觀察有無(wú)阿托品中毒。4、觀察有無(wú)休克、呼吸衰竭、腦水腫、肺水腫等并發(fā)癥。5、評(píng)估患者的心理社會(huì)狀況，有無(wú)焦慮、抑郁等。【護(hù)理措施】1、迅速排除毒物。立即撤離有毒環(huán)境，脫去染毒衣服，用肥皂水或1%～5%碳酸氫鈉溶液沖洗皮膚、黏膜和頭發(fā)。2、對(duì)口服中毒者，反復(fù)徹底有效洗胃，盡早排除未吸收的毒物。用清水、2%的碳酸氫鈉溶液或1：5000高錳酸鉀溶液洗胃（敵百蟲(chóng)中毒時(shí)不能用碳酸氫鈉洗胃；樂(lè)果等中毒時(shí)，禁用高錳酸鉀溶液洗胃），直至清洗至無(wú)藥味為止。3、迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑使用解毒劑。4、保持呼吸道通暢，及時(shí)有效吸痰。呼吸微弱或停止者，予以吸氧或人工呼吸，必要時(shí)行氣管插管。5、持續(xù)進(jìn)行心電監(jiān)測(cè)，詳細(xì)記錄病情變化。發(fā)現(xiàn)異常即刻通知醫(yī)師予以對(duì)癥處理。6、保持床單位干燥、平整，防止壓瘡及繼發(fā)感染?；杳曰颊咦⒁獗Ｅ?、口服有機(jī)磷農(nóng)藥未經(jīng)洗胃催吐者，一般禁食1日，然后給予流質(zhì)、半流質(zhì)直至普食。8、做好口腔護(hù)理?！窘】抵笇?dǎo)】1、給予適當(dāng)?shù)男睦硎鑼?dǎo)。2、對(duì)自殺者的家屬，提供情感支持。3、宣傳預(yù)防有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的有關(guān)知識(shí)。一氧化碳中毒搶救護(hù)理常規(guī)按急性中毒搶救護(hù)理常規(guī)【護(hù)理評(píng)估】1、評(píng)估發(fā)生一氧化碳（CO）中毒的環(huán)境和時(shí)間。2、監(jiān)測(cè)患者的生命體征、神志、瞳孔等變化。3、評(píng)估有無(wú)水電解質(zhì)失衡發(fā)生，防止腦水腫等并發(fā)癥。【護(hù)理措施】1、將中毒者迅速脫離中毒現(xiàn)場(chǎng)，移至空氣流通處。2、將患者平臥，解松衣服。3、保持呼吸道通暢，清除口、鼻、咽部分泌物。呼吸抑制或呼吸停止者，立即行氣管插管，人工加壓呼吸或呼吸機(jī)輔助呼吸。4、對(duì)于輕度中毒者，給予鼻導(dǎo)管吸氧；嚴(yán)重中毒者，立即給予高濃度吸氧，氧氣流量為6～8L/min，有條件者行高壓氧治療。5、建立靜脈輸液通道，遵醫(yī)囑給藥，如高滲糖、甘露醇、地塞米松、呋塞米等，防治腦水腫，改善組織代謝，促進(jìn)腦細(xì)胞功能恢復(fù)。6、做好口腔、皮膚等基礎(chǔ)護(hù)理。7、高熱患者按高熱護(hù)理常規(guī)。8、昏迷患者按昏迷護(hù)理常規(guī)?！窘】抵笇?dǎo)】1、做好定時(shí)對(duì)煤氣管道的安全檢查。2、洗澡或使用爐火取暖時(shí)，注意保持室內(nèi)通風(fēng)良好。3、進(jìn)行一氧化碳中毒自我預(yù)防和自救知識(shí)指導(dǎo)。急性酒精中毒護(hù)理常規(guī)按急性中毒搶救護(hù)理常規(guī)【護(hù)理評(píng)估】1、了解中毒者飲入酒精時(shí)間、量及濃度。2、評(píng)估患者的呼吸及意識(shí)狀態(tài)。3、評(píng)估患者嘔吐的次數(shù)，觀察嘔吐物的性狀、有無(wú)胃出血。【護(hù)理措施】1、對(duì)于中毒癥狀較輕的患者，囑其臥床休息，多飲水，注意保暖。2、對(duì)于中毒較重者，建立靜脈通路，遵醫(yī)囑靜脈注射解毒劑和利尿劑，如納絡(luò)酮、呋塞米等，加速乙醇的排除。。4、保持呼吸道通暢，防止嘔吐誤吸。5、做好安全護(hù)理，躁動(dòng)者防墜床導(dǎo)致顱腦損傷。6、對(duì)于呼吸抑制者，立即通知醫(yī)師行氣管插管，做好輔助呼吸準(zhǔn)備。7、糾正休克、防腦水腫、低血糖發(fā)生?！窘】抵笇?dǎo)】1、給予心理疏導(dǎo)。2、交待患者切勿空腹飲酒和飲酒過(guò)量。急性巴比妥類(lèi)藥物中毒護(hù)理常規(guī)按急性中毒搶救護(hù)理常規(guī)【護(hù)理評(píng)估】1、詢問(wèn)患者服藥時(shí)間、劑量和種類(lèi)，了解服藥前后是否有飲酒史。2、評(píng)估患者的生命體征、瞳孔大小、對(duì)光反射和角膜反射，了解呼吸的節(jié)律，判斷中毒的程度。3、了解患者的心理社會(huì)狀況，有無(wú)各種應(yīng)激事件，有無(wú)焦慮、抑郁等癥狀。【護(hù)理措施】1、立即用溫開(kāi)水或1∶5000高錳酸鉀溶液洗胃。2、保持呼吸道通暢，清除口、鼻、咽部分泌物。3、給予氧氣吸入。呼吸困難者，可遵醫(yī)囑使用呼吸興奮劑；呼吸停止者，立即行氣管插管，人工加壓呼吸或呼吸機(jī)輔助呼吸。4、建立靜脈通道，遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)液，增加尿量，加速藥物的排除。5、密切觀察病情變化記錄生命體征及出入水量。尿潴留患者留置導(dǎo)尿。6、昏迷患者按昏迷護(hù)理常規(guī)。【健康指導(dǎo)】1、向患者講解影響睡眠的因素，并指導(dǎo)如何促進(jìn)睡眠。2、告知患者服用催眠藥物的精神依賴(lài)性及副作用。3、指導(dǎo)患者家屬加強(qiáng)鎮(zhèn)靜安眠藥管理，避免發(fā)生意外。中暑搶救護(hù)理常規(guī)按內(nèi)科疾病及急診搶救患者護(hù)理常規(guī)【護(hù)理評(píng)估】1、詢問(wèn)患者中暑時(shí)所處環(huán)境，有無(wú)遮陽(yáng)、通風(fēng)、降溫設(shè)施，是否高溫作業(yè)等。2、評(píng)估患者的生命體征、神志，有無(wú)暈厥、高熱、抽搐、昏迷，評(píng)估中暑類(lèi)型。3、評(píng)估有無(wú)水、電解質(zhì)失衡，有無(wú)脫水?！咀o(hù)理措施】1、立即置患者于通風(fēng)、陰涼或有空調(diào)環(huán)境（溫度宜20～25℃），取平臥位休息。2、對(duì)先兆中暑或輕度中暑患者，供給淡鹽開(kāi)水口服或清涼飲料、人丹等；對(duì)于重度中暑者，立即建立靜脈通路，遵醫(yī)囑對(duì)癥處理。3、給予物理降溫，頭部置冰帽或冰枕，腋窩、腹股溝等大動(dòng)脈處放置冰袋；全身用溫水擦試。遵醫(yī)囑行藥物降溫。4、嚴(yán)密觀察生命體征、神志等變化。采取降溫措施后，至少每30分鐘測(cè)量體溫1次并記錄。如果體溫降至38℃，暫停降溫，并維持體溫不回升；如降溫過(guò)程中，患者出現(xiàn)昏迷，呼吸抑制、血壓明顯下降，應(yīng)停止降溫。5、對(duì)于病情危重者，給予心電監(jiān)護(hù)，記錄24小時(shí)出入水量。6、做好口腔及皮膚護(hù)理。7、供給高蛋白、高熱量、豐富維生素的飲食。8、高熱、驚厥、昏迷者，按高熱護(hù)理常規(guī)、驚厥護(hù)理常規(guī)、昏迷護(hù)理常規(guī)?！窘】抵笇?dǎo)】1、向患者及家屬講解預(yù)防中暑的常識(shí)。2、交待高溫工作者，避免勞累，戒除煙酒，衣著寬松。3、告知患者先兆中暑的自救知識(shí)。電擊傷搶救護(hù)理常規(guī)按外科疾病及急診搶救患者護(hù)理常規(guī)?！咀o(hù)理評(píng)估】1、詢問(wèn)患者發(fā)生觸電的時(shí)間、地點(diǎn)、電源電壓的高低。2、檢查患者損傷部位，監(jiān)測(cè)有無(wú)心律不齊、心動(dòng)過(guò)速。3、評(píng)估患者生命體征、神志變化，觀察有無(wú)呼吸頻率改變、肌肉抽搐、血壓下降、神志的改變?！咀o(hù)理措施】1、迅速切斷電源。2、電擊傷輕者，臥床休息，觀察病情變化，遵醫(yī)囑給予對(duì)癥支持治療。3、電擊嚴(yán)重者，保持呼吸道通暢：（1）心搏驟?；蚝粑E停者，分別給予胸外心臟按壓人工呼吸、氣管插管等。（2）昏迷患者按昏迷護(hù)理常規(guī)。4、迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑給藥。5、吸氧，并進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)和中心靜脈壓監(jiān)測(cè)。6、評(píng)估患者的生命體征、神志等變化，準(zhǔn)確記錄出入水量。7、有創(chuàng)面者，對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行嚴(yán)格消毒，用過(guò)氧化氫沖洗傷口并徹底清創(chuàng)，暴露創(chuàng)面。早期使用抗生素預(yù)防和控制感染。注射破傷風(fēng)抗毒素?！窘】抵笇?dǎo)】1、宣傳安全用電知識(shí)。2、交待患者及家屬遵守用電操作規(guī)程，講解電擊傷的自我防范措施。溺水搶救護(hù)理常規(guī)按內(nèi)科及急診搶救患者護(hù)理常規(guī)。【護(hù)理評(píng)估】1、詢問(wèn)溺水時(shí)間、地點(diǎn)、水源性質(zhì)，檢查有無(wú)合并外傷。2、評(píng)估患者的生命體征、神志等，評(píng)估呼吸頻率和深度，了解窒息的程度及有無(wú)其他系統(tǒng)功能改變。3、評(píng)估尿量，注意是否出現(xiàn)血紅蛋白尿、少尿或無(wú)尿，觀察是否出現(xiàn)各種病理反射?！咀o(hù)理措施】。2、對(duì)于有心跳、呼吸者，即撬開(kāi)口腔，去除呼吸道積水、分泌物等，保持呼吸道通暢。將患者取俯臥、頭低足高位，倒出口、鼻、咽、氣管內(nèi)積水。切忌因倒水時(shí)間過(guò)長(zhǎng)影響搶救。3、迅速建立靜脈通路，遵醫(yī)囑糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)。4、給予高流量氧氣吸入。5、保護(hù)腦組織，遵醫(yī)囑采用低溫、人工冬眠、高壓氧等治療。6、評(píng)估患者生命體征、神志、瞳孔、皮膚等變化，并做好記錄?！窘】抵笇?dǎo)】1、指導(dǎo)有溺水危險(xiǎn)的患者及其家屬加強(qiáng)安全。2、對(duì)有自殺念頭者，做好家屬思想工作，取得社會(huì)支持。附件：急診就診一般護(hù)理常規(guī)按輕重緩急對(duì)就診患者進(jìn)行預(yù)檢分診，盡量分配到相應(yīng)科室進(jìn)行專(zhuān)科診斷處理，危重患者直接送入搶救室。對(duì)就診患者做好準(zhǔn)確登記，內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、就診日期、時(shí)間、初步診斷，根據(jù)病情需要測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、并做好日常工作統(tǒng)計(jì)。急診留觀室患者給予相應(yīng)的專(zhuān)科觀察護(hù)理，危重患者給予多臟器功能支持與監(jiān)護(hù)，每天14：00測(cè)量體溫1次，發(fā)熱患者用藥半小時(shí)后測(cè)量體溫1次并做好記錄。嚴(yán)格執(zhí)行三查八對(duì)制度，經(jīng)常巡視患者觀察藥物治療及輸液情況，發(fā)現(xiàn)病情變化及時(shí)通知醫(yī)師處理；實(shí)行床頭交接班制度，預(yù)防差錯(cuò)發(fā)生。嚴(yán)格實(shí)行無(wú)菌操作技術(shù)、消毒隔離制度、防止交叉感染；嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理規(guī)章制度和搶救工作流程，及時(shí)準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，完善各種護(hù)理文件，做好安全護(hù)理，避免糾紛。保持急救物品完好，用后及時(shí)更換補(bǔ)充，使處于備用狀態(tài)。協(xié)調(diào)專(zhuān)科問(wèn)題，維持就診環(huán)境，耐心回答患者問(wèn)題，指導(dǎo)患者接受檢查和治療，做好必要的溝通工作和健康知識(shí)指導(dǎo)。急診留觀室患者護(hù)理