肝癌肝惡性腫瘤護(hù)理查房

肝惡性腫瘤護(hù)理查房解剖生理概述疾病概述病情簡介及病史護(hù)理診斷與措施目錄健康教育肝臟是人體中最大的消化腺，也是最大的實(shí)質(zhì)性臟器人的肝臟大部分位于右季肋部及上腹部，小部分位于左季肋區(qū)，上界在右鎖骨中線平第5肋，上部緊貼膈肌，與右肺和心臟相鄰；下面與胃、十二指腸，結(jié)腸右曲相鄰肝下界一般不超過肋弓，正常情況下在肋緣下摸不到，有時(shí)在劍突下可觸及，但一般不超過3cm，而小兒多可在肋緣下觸及。肝臟解剖概述肝臟生理功能概述維生素代謝。多種維生素，如A、B、C、D和K的合成與儲(chǔ)存均與肝臟密切相關(guān)。激素代謝。肝臟參與激素的滅活。肝功能長期受損時(shí)可出現(xiàn)性激素失調(diào)，可有性欲減退、腋毛、陰毛稀少或脫落、陽痿、睪丸萎縮、男性乳房發(fā)育、女性月經(jīng)不調(diào)、出現(xiàn)肝掌和蜘蛛痣等。參與水的代謝過程，抵消腦下垂體后葉抗利尿激素的作用，以保持正常的排尿量。肝臟還有調(diào)酸堿平衡及礦物質(zhì)代謝的作用，又是重要的熱能供給器官。分泌和排泄膽汁的功能：肝臟在24小時(shí)內(nèi)制造膽汁約一升，經(jīng)膽管運(yùn)送到膽囊，膽囊起濃縮和排放膽汁的功能，以促進(jìn)脂肪在小腸內(nèi)的消化和吸收。解毒功能：外來的或體內(nèi)代謝產(chǎn)生的有毒物質(zhì)，均要在肝臟解毒變?yōu)闊o毒的或溶解度大的物質(zhì)，隨膽汁或尿液排出體外。疾病概述

肝癌分原發(fā)性和繼發(fā)性兩種，原發(fā)性肝癌為我國常見。

原發(fā)性肝癌是指原發(fā)于肝細(xì)胞或膽管細(xì)胞的癌腫，包括肝細(xì)胞癌、膽管細(xì)胞癌、混合型癌、肝母細(xì)胞癌等。在我國以肝細(xì)胞癌多見，常發(fā)生于肝硬化的基礎(chǔ)上。好發(fā)于40-50歲年齡階段，男女比例為2:1，年死亡率居我惡性腫瘤第2位。病因病因發(fā)病機(jī)理病毒性肝炎黃曲霉素等環(huán)境、化學(xué)及物理因素遺傳為我國肝癌發(fā)生最常見的病因病因肝癌形成三部曲

轉(zhuǎn)移途徑原發(fā)性肝癌及早發(fā)生轉(zhuǎn)移。淋巴轉(zhuǎn)移肺腦至肝門淋巴結(jié)最多先經(jīng)門靜脈系統(tǒng)形成肝內(nèi)播散血行轉(zhuǎn)移腹周、腹膜后、主動(dòng)脈旁及鎖骨上淋巴結(jié)臨床表現(xiàn)1.肝區(qū)疼痛：為首發(fā)癥狀為最常見最主要的癥狀2.肝大：進(jìn)行性肝大是進(jìn)展期中晚期最常見的體征3.消化道及全身癥狀4.黃疸5.肝硬化征象有腹水實(shí)驗(yàn)室及其他檢查1甲胎蛋白測定是早期診斷肝癌的重要方法2血清酶測定。 3定位診斷：CT、核素掃描、選擇性肝動(dòng)脈造影對(duì)肝癌的早期診斷、定位、鑒別診斷有重要價(jià)值其中B超超聲診斷是目前肝癌定位診斷中首選的方法。2024/8/2911介入治療化學(xué)藥物治療手術(shù)治療為主治療原則放療，中醫(yī)治療PTCD經(jīng)皮肝穿刺膽道引流：是在X線或B超引導(dǎo)下，利用特制穿刺針經(jīng)皮穿入肝內(nèi)膽管，再將造影劑直接注入膽道而使肝內(nèi)外膽管迅速顯影，同時(shí)通過造影管行膽道引流。適應(yīng)癥：1、晚期腫瘤引起的惡性膽道梗阻，行姑息性膽道引流。2、深度黃疸病人的術(shù)前準(zhǔn)備。3、急性膽道感染。4、良性膽道狹窄，經(jīng)多次膽道修補(bǔ)，膽道重建及膽腸吻合口狹窄等。5、通過引流管行化療、放療、溶石、細(xì)胞學(xué)檢查及經(jīng)皮行纖維膽道鏡取石等。PTCD禁忌癥：1、對(duì)碘過敏，有嚴(yán)重凝血機(jī)能障礙，嚴(yán)重心、肝、腎機(jī)能衰竭和大量腹水者。2、肝內(nèi)膽管被腫瘤分隔成多腔，不能引流整個(gè)膽管系統(tǒng)者。3、超聲波檢查證實(shí)肝內(nèi)大液平面，Casoni試驗(yàn)陽性，疑為肝包蟲病者。PTCDPTCD術(shù)臨床意義可以減壓、減黃，緩解癥狀，改善全身情況，進(jìn)行擇期手術(shù)，增加手術(shù)安全性，減少并發(fā)癥，降低死亡率。對(duì)老年病人、體衰、全身情況差、重要臟器功能不全和重度休克者尤為適宜。通過留置導(dǎo)管，可以灌注復(fù)方桔油乳劑等進(jìn)行溶石治療，亦可進(jìn)行化療、放療、進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查，經(jīng)竇道纖膽鏡取石?？山?jīng)引流管沖洗，滴注抗生素，可進(jìn)行多次造影。

PTCD術(shù)后護(hù)理----一般護(hù)理術(shù)后患者平臥位休息及禁食水6h，監(jiān)測生命體征6h。密切觀察病人腹部體征、癥狀、引流液顏色，警惕膽道出血，膽汁性腹膜炎及膽道感染等并發(fā)癥，如有異常及時(shí)通知醫(yī)生

。若病人出現(xiàn)穿刺處疼痛時(shí)，協(xié)助病人采取舒適的體位，指導(dǎo)患者進(jìn)行節(jié)律性的深呼吸，必要時(shí)可遵醫(yī)囑予以藥物止痛對(duì)癥治療。

PTCD并發(fā)癥1、膽道出血2、膽道感染3、長期梗阻性黃疸病人，其機(jī)體免疫力較弱，肝內(nèi)細(xì)胞功能及T細(xì)胞淋巴功能受到抑制，容易導(dǎo)致感染。4、膽汁性腹膜炎常見于引流管脫落或穿刺置管失敗、反復(fù)穿刺所致，大量膽汁漏至腹腔造成。5、導(dǎo)管堵塞PTCD一般可留置6-12月，部分患者可以留置2年左右。如果僅行PTCD術(shù)，則PTCD引流管需要一直放在體內(nèi)，終身放置，一般病人預(yù)期生存期補(bǔ)償。如果經(jīng)PTCD管在X線透視下載狹窄部位植入膽道金屬支架，如果支架發(fā)揮作用，膽汁引流到腸道中，有可能一段時(shí)間，比如一個(gè)月或三周，即可拔除。因此PTCD管的留置時(shí)間取決于具體情況，需要根據(jù)醫(yī)生的建議進(jìn)行決定?；颊?、男、47歲、初中文化、農(nóng)民。2023年5月5日入院。診斷：1.肝惡性腫瘤(BCLCIII期)2.急性上消化道出血3.凝血功能障礙4.重度貧血5.梗阻性黃疸6.肝硬化失代償期7.腹腔積液8.低蛋白血癥9.惡性惡病質(zhì)10.低纖維蛋白原血癥基本情況及病史：既往治療經(jīng)過：2017年06月05日在外院行肝切除+膽囊切除術(shù)?。術(shù)后行多次（放射介入法肝動(dòng)脈栓塞）HACE介入化療，具體化療藥物不詳?。2022-12-29?、?2023-3-3于我院行PTCD術(shù)，術(shù)后一般情況尚可??；厩闆r及病史：既往治療經(jīng)過：遂夜間急入我院，急診科擬“肝癌”收入我科住院治療，患者精神、食欲、睡眠差，小便無異常，患者大量腹水，近期體重減輕不詳。患者本次為15天內(nèi)再次返院，返院原因?yàn)樯舷莱鲅ㄔ胁∏槌霈F(xiàn)并發(fā)癥?）。入院時(shí)主訴：肝癌切除術(shù)后6年余，皮膚黃染并PTCD術(shù)后4月，解黑便、腹痛1天既往史：肝切除+膽囊切除術(shù)。過敏史：無。入院時(shí)：T36.9℃、P97次/分、R20次/分、BP：90/50mmHg。入院時(shí)生活部分自理，壓瘡評(píng)分：19分。跌倒風(fēng)險(xiǎn)臨床判定法：高風(fēng)險(xiǎn)。自理能力評(píng)分：40分。導(dǎo)管滑脫風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：10分。導(dǎo)管：左側(cè)鎖骨下深靜脈導(dǎo)管、右腹部PTCD導(dǎo)管。遵醫(yī)囑按腫瘤科常規(guī)Ⅱ級(jí)護(hù)理、禁食、臥床休息、深靜脈血栓基礎(chǔ)預(yù)防、給予白蛋白、奧美拉唑、奧曲肽、血凝酶、Vk1、等藥物治療。入院后輸注白蛋白共計(jì)100g。5-5：輸3U“O”型Rh紅細(xì)胞懸液

400ml“O”型Rh血漿

冷沉淀凝血因子9U患者目前：人軟、乏力，皮膚、鞏膜重度黃染、雙下肢水腫，有腹脹，偶有腹痛伴痙攣。實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目

日期名稱5-55-65-85-16白細(xì)胞10^9/L（3.5-9.5）15.875.457.6313.46紅細(xì)胞10^12/L（4.3-5.8）1.431.662.032.03血紅蛋白g/L（130-170）49556870血小板10^9/L（130-175）122516961C反應(yīng)蛋白mq/L（0-5）10.2中性粒細(xì)胞數(shù)目10^9/L（1.8-6.3）13.514.136.111.77實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目

日期名稱5-55-65-95-16活化部分凝血酶S（21-35）107.889.6477.02123.4凝血酶原時(shí)間S（9-14）24.0919.5125.7124.43凝血酶時(shí)間S（130-170）28.4831.5960.4324.1纖維蛋白原g/L（2-4）1.171.040.441.24D二聚體mg/L（0-0.05）2.512.073.467.67實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目

日期名稱5-55-165-95-16CA199U/ml0-25757.3CA125U/ml0-24171.1總膽紅素umol/L3.4-20.5684.3411.06直接膽紅素umol/L0-6.8351.9254.1間接膽紅素umol/L0-17332.9102.4實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目

日期名稱5-55-16總蛋白g/L60-8056.6848.1天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶U/L0-40153.2271尿素mmol/L1.43-7.1413.516.1肌酐umol/L44-97194.3129.6實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目

日期名稱5-10尿膽原1+尿膽紅素3+護(hù)理問題1、潛在并發(fā)癥2、導(dǎo)管相關(guān)性感染3、皮膚完整性受損4、營養(yǎng)失調(diào)5、焦慮急性腹膜炎、上消化道出血、休克等，與肝癌突然破裂有關(guān)，肝性腦病與后期肝功能衰竭有關(guān)與長期留置CVC及PTCD管有關(guān)。與長期臥床、雙下肢水腫有關(guān)。低于機(jī)體需要量：與代謝性消耗、肝功能減退而導(dǎo)致消化吸收不良及營養(yǎng)攝入不足等因素有關(guān)。與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)潛在并發(fā)癥

急性腹膜炎、上消化道出血、休克等，與肝癌突然破裂有關(guān)，肝性腦病與后期肝功能衰竭有關(guān)目標(biāo)：無潛在并發(fā)癥發(fā)生措施：1、嚴(yán)密觀察生命體征變化及意識(shí)，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化。2、觀察有無肝區(qū)疼痛的性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、有無放射等。3、觀察有無嘔吐及嘔吐物的性質(zhì)、顏色等，必要時(shí)予以胃復(fù)安注射止吐治療。4、觀察大小便的顏色、量、如發(fā)現(xiàn)灰白便，提示有膽汁瘀積或膽道梗阻；若大便為柏油樣便，提示有消化道出血，宜禁食，應(yīng)用止血藥物護(hù)理評(píng)價(jià)：患者目前無并發(fā)癥發(fā)生。評(píng)價(jià)時(shí)間：2023-5-20護(hù)理問題、目標(biāo)、措施及評(píng)價(jià)導(dǎo)管相關(guān)性感染與長期留置CVC及PTCD管有關(guān)。目標(biāo)：無導(dǎo)管感染發(fā)生措施：1、患者血小板較低的情況下，定時(shí)用生理鹽水進(jìn)行沖管。

2、嚴(yán)密觀察穿刺處皮膚有無紅腫熱痛感染現(xiàn)象，有無膿性分泌物，若有滲血或者潮濕卷邊等情況，應(yīng)及時(shí)更換敷貼，保持局部皮膚干燥，減少感染的發(fā)生。按周計(jì)劃進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者目前無感染發(fā)生。評(píng)價(jià)時(shí)間：2023-5-20護(hù)理問題、目標(biāo)、措施及評(píng)價(jià)皮膚完整性受損與長期臥床、腹水、雙下肢水腫有關(guān)。目標(biāo)：受壓處皮膚完整。措施：1、臥床休息，嚴(yán)密監(jiān)測腹圍、觀察雙下肢水腫的范圍、程度等。

2、嚴(yán)密監(jiān)測電解質(zhì)的變化，把持水、電解質(zhì)、酸堿平衡。

3、定時(shí)檢查身體各處受壓部位及肛周皮膚。

4、建立壓瘡評(píng)估單，定期進(jìn)行壓瘡評(píng)估，并協(xié)助其每兩小時(shí)翻身，保持床單整潔、干燥。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者目前皮膚完整。評(píng)價(jià)時(shí)間：2023-5-20護(hù)理問題、目標(biāo)、措施及評(píng)價(jià)營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量：與代謝性消耗、肝功能減退而導(dǎo)致消化吸收不良及營養(yǎng)攝入不足等因素有關(guān)。目標(biāo)：患者增進(jìn)食欲，多元化飲食措施：1、飲食應(yīng)選清淡、高蛋白、低脂、無刺激的半流質(zhì)食物，不宜過飽，少量多餐。2、飲食多樣化，注意食物搭配，做到色、香、味俱全，同時(shí)做好口腔護(hù)理，以利于增進(jìn)食欲。3、鼓勵(lì)病人多食新鮮蔬菜水果的飲用果汁，補(bǔ)充維生素。4、盡量選用生理價(jià)值高的動(dòng)物性蛋白質(zhì)，如乳、蛋、瘦肉等。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者食欲可，飲食搭配豐富。評(píng)價(jià)時(shí)間：2023-5-20護(hù)理問題、目標(biāo)、措施及評(píng)價(jià)01焦慮與擔(dān)心疾病預(yù)后有