肝癌肝惡性腫瘤護理查房

肝惡性腫瘤護理查房解剖生理概述疾病概述病情簡介及病史護理診斷與措施目錄健康教育肝臟是人體中最大的消化腺，也是最大的實質(zhì)性臟器人的肝臟大部分位于右季肋部及上腹部，小部分位于左季肋區(qū)，上界在右鎖骨中線平第5肋，上部緊貼膈肌，與右肺和心臟相鄰；下面與胃、十二指腸，結腸右曲相鄰肝下界一般不超過肋弓，正常情況下在肋緣下摸不到，有時在劍突下可觸及，但一般不超過3cm，而小兒多可在肋緣下觸及。肝臟解剖概述肝臟生理功能概述維生素代謝。多種維生素，如A、B、C、D和K的合成與儲存均與肝臟密切相關。激素代謝。肝臟參與激素的滅活。肝功能長期受損時可出現(xiàn)性激素失調(diào)，可有性欲減退、腋毛、陰毛稀少或脫落、陽痿、睪丸萎縮、男性乳房發(fā)育、女性月經(jīng)不調(diào)、出現(xiàn)肝掌和蜘蛛痣等。參與水的代謝過程，抵消腦下垂體后葉抗利尿激素的作用，以保持正常的排尿量。肝臟還有調(diào)酸堿平衡及礦物質(zhì)代謝的作用，又是重要的熱能供給器官。分泌和排泄膽汁的功能：肝臟在24小時內(nèi)制造膽汁約一升，經(jīng)膽管運送到膽囊，膽囊起濃縮和排放膽汁的功能，以促進脂肪在小腸內(nèi)的消化和吸收。解毒功能：外來的或體內(nèi)代謝產(chǎn)生的有毒物質(zhì)，均要在肝臟解毒變?yōu)闊o毒的或溶解度大的物質(zhì)，隨膽汁或尿液排出體外。疾病概述

肝癌分原發(fā)性和繼發(fā)性兩種，原發(fā)性肝癌為我國常見。

原發(fā)性肝癌是指原發(fā)于肝細胞或膽管細胞的癌腫，包括肝細胞癌、膽管細胞癌、混合型癌、肝母細胞癌等。在我國以肝細胞癌多見，常發(fā)生于肝硬化的基礎上。好發(fā)于40-50歲年齡階段，男女比例為2:1，年死亡率居我惡性腫瘤第2位。病因病因發(fā)病機理病毒性肝炎黃曲霉素等環(huán)境、化學及物理因素遺傳為我國肝癌發(fā)生最常見的病因病因肝癌形成三部曲

轉(zhuǎn)移途徑原發(fā)性肝癌及早發(fā)生轉(zhuǎn)移。淋巴轉(zhuǎn)移肺腦至肝門淋巴結最多先經(jīng)門靜脈系統(tǒng)形成肝內(nèi)播散血行轉(zhuǎn)移腹周、腹膜后、主動脈旁及鎖骨上淋巴結臨床表現(xiàn)1.肝區(qū)疼痛：為首發(fā)癥狀為最常見最主要的癥狀2.肝大：進行性肝大是進展期中晚期最常見的體征3.消化道及全身癥狀4.黃疸5.肝硬化征象有腹水實驗室及其他檢查1甲胎蛋白測定是早期診斷肝癌的重要方法2血清酶測定。 3定位診斷：CT、核素掃描、選擇性肝動脈造影對肝癌的早期診斷、定位、鑒別診斷有重要價值其中B超超聲診斷是目前肝癌定位診斷中首選的方法。2024/8/2911介入治療化學藥物治療手術治療為主治療原則放療，中醫(yī)治療PTCD經(jīng)皮肝穿刺膽道引流：是在X線或B超引導下，利用特制穿刺針經(jīng)皮穿入肝內(nèi)膽管，再將造影劑直接注入膽道而使肝內(nèi)外膽管迅速顯影，同時通過造影管行膽道引流。適應癥：1、晚期腫瘤引起的惡性膽道梗阻，行姑息性膽道引流。2、深度黃疸病人的術前準備。3、急性膽道感染。4、良性膽道狹窄，經(jīng)多次膽道修補，膽道重建及膽腸吻合口狹窄等。5、通過引流管行化療、放療、溶石、細胞學檢查及經(jīng)皮行纖維膽道鏡取石等。PTCD禁忌癥：1、對碘過敏，有嚴重凝血機能障礙，嚴重心、肝、腎機能衰竭和大量腹水者。2、肝內(nèi)膽管被腫瘤分隔成多腔，不能引流整個膽管系統(tǒng)者。3、超聲波檢查證實肝內(nèi)大液平面，Casoni試驗陽性，疑為肝包蟲病者。PTCDPTCD術臨床意義可以減壓、減黃，緩解癥狀，改善全身情況，進行擇期手術，增加手術安全性，減少并發(fā)癥，降低死亡率。對老年病人、體衰、全身情況差、重要臟器功能不全和重度休克者尤為適宜。通過留置導管，可以灌注復方桔油乳劑等進行溶石治療，亦可進行化療、放療、進行細胞學檢查，經(jīng)竇道纖膽鏡取石。可經(jīng)引流管沖洗，滴注抗生素，可進行多次造影。

PTCD術后護理----一般護理術后患者平臥位休息及禁食水6h，監(jiān)測生命體征6h。密切觀察病人腹部體征、癥狀、引流液顏色，警惕膽道出血，膽汁性腹膜炎及膽道感染等并發(fā)癥，如有異常及時通知醫(yī)生

。若病人出現(xiàn)穿刺處疼痛時，協(xié)助病人采取舒適的體位，指導患者進行節(jié)律性的深呼吸，必要時可遵醫(yī)囑予以藥物止痛對癥治療。

PTCD并發(fā)癥1、膽道出血2、膽道感染3、長期梗阻性黃疸病人，其機體免疫力較弱，肝內(nèi)細胞功能及T細胞淋巴功能受到抑制，容易導致感染。4、膽汁性腹膜炎常見于引流管脫落或穿刺置管失敗、反復穿刺所致，大量膽汁漏至腹腔造成。5、導管堵塞PTCD一般可留置6-12月，部分患者可以留置2年左右。如果僅行PTCD術，則PTCD引流管需要一直放在體內(nèi)，終身放置，一般病人預期生存期補償。如果經(jīng)PTCD管在X線透視下載狹窄部位植入膽道金屬支架，如果支架發(fā)揮作用，膽汁引流到腸道中，有可能一段時間，比如一個月或三周，即可拔除。因此PTCD管的留置時間取決于具體情況，需要根據(jù)醫(yī)生的建議進行決定?；颊摺⒛小?7歲、初中文化、農(nóng)民。2023年5月5日入院。診斷：1.肝惡性腫瘤(BCLCIII期)2.急性上消化道出血3.凝血功能障礙4.重度貧血5.梗阻性黃疸6.肝硬化失代償期7.腹腔積液8.低蛋白血癥9.惡性惡病質(zhì)10.低纖維蛋白原血癥基本情況及病史：既往治療經(jīng)過：2017年06月05日在外院行肝切除+膽囊切除術?。術后行多次（放射介入法肝動脈栓塞）HACE介入化療，具體化療藥物不詳?。2022-12-29?、?2023-3-3于我院行PTCD術，術后一般情況尚可??；厩闆r及病史：既往治療經(jīng)過：遂夜間急入我院，急診科擬“肝癌”收入我科住院治療，患者精神、食欲、睡眠差，小便無異常，患者大量腹水，近期體重減輕不詳?；颊弑敬螢?5天內(nèi)再次返院，返院原因為上消化道出血（原有病情出現(xiàn)并發(fā)癥?）。入院時主訴：肝癌切除術后6年余，皮膚黃染并PTCD術后4月，解黑便、腹痛1天既往史：肝切除+膽囊切除術。過敏史：無。入院時：T36.9℃、P97次/分、R20次/分、BP：90/50mmHg。入院時生活部分自理，壓瘡評分：19分。跌倒風險臨床判定法：高風險。自理能力評分：40分。導管滑脫風險評估：10分。導管：左側鎖骨下深靜脈導管、右腹部PTCD導管。遵醫(yī)囑按腫瘤科常規(guī)Ⅱ級護理、禁食、臥床休息、深靜脈血栓基礎預防、給予白蛋白、奧美拉唑、奧曲肽、血凝酶、Vk1、等藥物治療。入院后輸注白蛋白共計100g。5-5：輸3U“O”型Rh紅細胞懸液

400ml“O”型Rh血漿

冷沉淀凝血因子9U患者目前：人軟、乏力，皮膚、鞏膜重度黃染、雙下肢水腫，有腹脹，偶有腹痛伴痙攣。實驗室檢查項目

日期名稱5-55-65-85-16白細胞10^9/L（3.5-9.5）15.875.457.6313.46紅細胞10^12/L（4.3-5.8）1.431.662.032.03血紅蛋白g/L（130-170）49556870血小板10^9/L（130-175）122516961C反應蛋白mq/L（0-5）10.2中性粒細胞數(shù)目10^9/L（1.8-6.3）13.514.136.111.77實驗室檢查項目

日期名稱5-55-65-95-16活化部分凝血酶S（21-35）107.889.6477.02123.4凝血酶原時間S（9-14）24.0919.5125.7124.43凝血酶時間S（130-170）28.4831.5960.4324.1纖維蛋白原g/L（2-4）1.171.040.441.24D二聚體mg/L（0-0.05）2.512.073.467.67實驗室檢查項目

日期名稱5-55-165-95-16CA199U/ml0-25757.3CA125U/ml0-24171.1總膽紅素umol/L3.4-20.5684.3411.06直接膽紅素umol/L0-6.8351.9254.1間接膽紅素umol/L0-17332.9102.4實驗室檢查項目

日期名稱5-55-16總蛋白g/L60-8056.6848.1天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶U/L0-40153.2271尿素mmol/L1.43-7.1413.516.1肌酐umol/L44-97194.3129.6實驗室檢查項目

日期名稱5-10尿膽原1+尿膽紅素3+護理問題1、潛在并發(fā)癥2、導管相關性感染3、皮膚完整性受損4、營養(yǎng)失調(diào)5、焦慮急性腹膜炎、上消化道出血、休克等，與肝癌突然破裂有關，肝性腦病與后期肝功能衰竭有關與長期留置CVC及PTCD管有關。與長期臥床、雙下肢水腫有關。低于機體需要量：與代謝性消耗、肝功能減退而導致消化吸收不良及營養(yǎng)攝入不足等因素有關。與擔心疾病預后有關潛在并發(fā)癥

急性腹膜炎、上消化道出血、休克等，與肝癌突然破裂有關，肝性腦病與后期肝功能衰竭有關目標：無潛在并發(fā)癥發(fā)生措施：1、嚴密觀察生命體征變化及意識，以及時發(fā)現(xiàn)病情變化。2、觀察有無肝區(qū)疼痛的性質(zhì)、持續(xù)時間、有無放射等。3、觀察有無嘔吐及嘔吐物的性質(zhì)、顏色等，必要時予以胃復安注射止吐治療。4、觀察大小便的顏色、量、如發(fā)現(xiàn)灰白便，提示有膽汁瘀積或膽道梗阻；若大便為柏油樣便，提示有消化道出血，宜禁食，應用止血藥物護理評價：患者目前無并發(fā)癥發(fā)生。評價時間：2023-5-20護理問題、目標、措施及評價導管相關性感染與長期留置CVC及PTCD管有關。目標：無導管感染發(fā)生措施：1、患者血小板較低的情況下，定時用生理鹽水進行沖管。

2、嚴密觀察穿刺處皮膚有無紅腫熱痛感染現(xiàn)象，有無膿性分泌物，若有滲血或者潮濕卷邊等情況，應及時更換敷貼，保持局部皮膚干燥，減少感染的發(fā)生。按周計劃進行導管維護。護理評價：患者目前無感染發(fā)生。評價時間：2023-5-20護理問題、目標、措施及評價皮膚完整性受損與長期臥床、腹水、雙下肢水腫有關。目標：受壓處皮膚完整。措施：1、臥床休息，嚴密監(jiān)測腹圍、觀察雙下肢水腫的范圍、程度等。

2、嚴密監(jiān)測電解質(zhì)的變化，把持水、電解質(zhì)、酸堿平衡。

3、定時檢查身體各處受壓部位及肛周皮膚。

4、建立壓瘡評估單，定期進行壓瘡評估，并協(xié)助其每兩小時翻身，保持床單整潔、干燥。護理評價：患者目前皮膚完整。評價時間：2023-5-20護理問題、目標、措施及評價營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量：與代謝性消耗、肝功能減退而導致消化吸收不良及營養(yǎng)攝入不足等因素有關。目標：患者增進食欲，多元化飲食措施：1、飲食應選清淡、高蛋白、低脂、無刺激的半流質(zhì)食物，不宜過飽，少量多餐。2、飲食多樣化，注意食物搭配，做到色、香、味俱全，同時做好口腔護理，以利于增進食欲。3、鼓勵病人多食新鮮蔬菜水果的飲用果汁，補充維生素。4、盡量選用生理價值高的動物性蛋白質(zhì)，如乳、蛋、瘦肉等。護理評價：患者食欲可，飲食搭配豐富。評價時間：2023-5-20護理問題、目標、措施及評價01焦慮與擔心疾病預后有