醫(yī)療文書書寫與審查制度

醫(yī)療文書書寫與審查制度第一章總則第一條為了規(guī)范醫(yī)療文書的書寫與審查工作，提高醫(yī)療文書的質(zhì)量，保障患者的合法權(quán)益，訂立本制度。第二章醫(yī)療文書的定義與分類第二條醫(yī)療文書是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療過程中，依據(jù)患者的病情、診斷和治療情況，及時、準確、詳盡地記錄患者的疾病信息和醫(yī)療過程的一種書面表達方式。第三條醫(yī)療文書可分為病歷、病程記錄、手術(shù)記錄、出院小結(jié)、門診記錄、檢查報告、藥物處方等多種類別。第三章醫(yī)療文書書寫的基本要求第四條醫(yī)療文書書寫應(yīng)遵從真實、準確、完整、規(guī)范、清楚易懂的原則。第五條醫(yī)療文書應(yīng)當依照中國文字書寫規(guī)范進行書寫，字跡清楚、工整，書寫不得使用涂改液、蠟紙等方式。第六條醫(yī)療文書中的內(nèi)容應(yīng)當準確反映患者的疾病情況和醫(yī)療過程，不得隨便更改、刪除、加添。第七條醫(yī)療文書書寫應(yīng)當注意語言表達的準確性和專業(yè)性，使用常規(guī)化的醫(yī)學(xué)術(shù)語，避開使用模糊、含糊不清的詞匯。第四章醫(yī)療文書書寫與審查的流程第八條醫(yī)務(wù)人員在患者就診結(jié)束后，應(yīng)當及時進行醫(yī)療文書的書寫。第九條醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當依照規(guī)定的格式和要求書寫醫(yī)療文書，并填寫真實、準確的患者病情、診斷和治療情況。第十條醫(yī)務(wù)人員完成醫(yī)療文書書寫后，應(yīng)當進行內(nèi)部審查，確保醫(yī)療文書的規(guī)范與準確。第十一條內(nèi)部審查應(yīng)由負責本科室醫(yī)療質(zhì)量管理的工作人員進行，審查內(nèi)容包含文書的完整性、準確性和規(guī)范性。第十二條醫(yī)療文書經(jīng)過內(nèi)部審查后，應(yīng)當及時提交給質(zhì)控科進行審查。第十三條質(zhì)控科應(yīng)當依照規(guī)定的流程和標準對醫(yī)療文書進行審查，對不符合規(guī)定的醫(yī)療文書應(yīng)當及時反饋看法，并要求醫(yī)務(wù)人員進行修改和完善。第十四條醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當認真對待質(zhì)控科反饋的看法，及時修改和完善醫(yī)療文書。第十五條醫(yī)療文書經(jīng)過質(zhì)控科審查后，應(yīng)當歸檔保管，并向相關(guān)部門進行報告。第五章醫(yī)療文書書寫與審查的責任與義務(wù)第十六條醫(yī)務(wù)人員是醫(yī)療文書書寫與審查的主體，應(yīng)當依法依規(guī)、準確、完整地書寫醫(yī)療文書，并承當相應(yīng)的法律責任。第十七條醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當對本身書寫的醫(yī)療文書質(zhì)量負責，保證其真實、準確、完整。第十八條質(zhì)控科是醫(yī)療文書審查的主體，應(yīng)當依法依規(guī)、客觀公正地進行醫(yī)療文書審查，對不符合規(guī)定的醫(yī)療文書提出改進看法，并督促醫(yī)務(wù)人員及時修改。第十九條醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當樂觀搭配質(zhì)控科的工作，對醫(yī)療文書審查的結(jié)果和看法進行認真對待，并及時修改和完善醫(yī)療文書。第二十條對于有意造假、竄改醫(yī)療文書的行為，醫(yī)院將依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)進行追責，并嚴厲處理，包含但不限于扣發(fā)獎金、職務(wù)調(diào)整、停職、開除等。第六章監(jiān)督與檢查第二十一條醫(yī)院將定期對醫(yī)療文書書寫與審查工作進行檢查和評估，對存在問題的科室進行引導(dǎo)和整改。第二十二條質(zhì)控科應(yīng)當建立健全醫(yī)療文書書寫與審查的統(tǒng)計和分析機制，對醫(yī)療文書的質(zhì)量