常見(jiàn)腹痛鑒別診斷

/幾種常見(jiàn)急性腹痛的診斷與鑒別

（一）急性胃腸炎：發(fā)病前常有不潔飲食史，或共餐者也有類(lèi)似癥狀病史。腹痛以上腹部和臍周?chē)鸀橹?，常呈持續(xù)性痛伴陣發(fā)性加劇。常伴惡心、嘔吐、腹瀉，亦可有發(fā)熱?？捎猩细共炕蚰氈?chē)鷫和?，多無(wú)肌緊張，更無(wú)反跳痛，腸鳴音稍亢進(jìn)。實(shí)驗(yàn)室檢查：大便常規(guī)檢查可有異常發(fā)現(xiàn)。（二）急性闌尾炎：大多數(shù)病人起病時(shí)先有中上腹持續(xù)性隱痛，數(shù)小時(shí)后腹痛轉(zhuǎn)移至右下腹，呈持續(xù)性隱痛，伴陣發(fā)性加劇。少數(shù)病人起病時(shí)即感右下腹痛。中上腹隱痛經(jīng)數(shù)小時(shí)后轉(zhuǎn)移至右下腹痛是急性闌尾炎腹痛的特點(diǎn)，約占70%至80%?？砂閻盒摹I吐或腹瀉。重者可有發(fā)熱、乏力、精神差。右下腹固定壓痛點(diǎn)是診斷急性闌尾炎的最重要體征，典型的是麥?zhǔn)宵c(diǎn)(McBunery點(diǎn))壓痛或伴有肌緊張、反跳痛；結(jié)腸充氣試驗(yàn)、腰大肌試驗(yàn)或閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)陽(yáng)性不僅有助于診斷，還有助于術(shù)前闌尾定位。直腸指檢與婦女盆腔檢查對(duì)鑒別很有必要。實(shí)驗(yàn)室檢查：血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，中性粒細(xì)胞升高。B超檢查：可發(fā)現(xiàn)闌尾腫脹或闌尾周?chē)盒园祬^(qū)。稀鋇灌腸造影：對(duì)反復(fù)發(fā)作右下腹部疼痛，疑為慢性闌尾炎者有助于診斷。若在右下腹捫與邊緣模糊的腫塊，則提示已形成闌尾包塊，如伴有畏寒、發(fā)熱，B超提示右下腹有液性暗區(qū)，則應(yīng)考慮闌尾膿腫形成。此外，在老年病人如診斷為闌尾包塊經(jīng)抗生素治療后長(zhǎng)期不消退者，應(yīng)考慮并存結(jié)腸癌可能，應(yīng)進(jìn)一步做結(jié)腸鏡檢查。闌尾炎早期在右下腹壓痛出現(xiàn)前易誤診為急性胃腸炎，而在闌尾炎穿孔后又易誤診為急性腹膜炎。此外，高位闌尾炎應(yīng)與膽囊炎鑒別，腹膜后闌尾炎應(yīng)與腹膜后膿腫鑒別，還需與胃十二指腸潰瘍穿孔、右側(cè)尿路結(jié)石、婦科炎癥與卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)、右側(cè)胸膜炎或右下肺炎等眾多疾病鑒別。如術(shù)中發(fā)現(xiàn)闌尾炎癥較輕微，與臨床癥狀不符合時(shí)，應(yīng)常規(guī)檢查末段回腸，以排除Meckel憩室炎或Crohn病等炎癥性腸病。（三）急性膽囊炎：好發(fā)于中老年婦女，尤其是肥胖者。急性膽囊炎多伴有膽囊結(jié)石，常在脂肪餐后發(fā)作，右上腹持續(xù)性疼痛、向右肩部放射，多伴有發(fā)熱、惡心、嘔吐，但一般無(wú)黃疸。當(dāng)結(jié)石嵌頓膽囊管或排入膽總管后可引起右上腹陣發(fā)性絞痛，向右肩背部放射，并可有黃疸。右上腹有明顯壓痛、反跳痛和肌緊張，Murphy征陽(yáng)性是急性膽囊炎的特征。有時(shí)可觸與腫大膽囊，伴有膽道梗阻者可有黃疸。實(shí)驗(yàn)室檢查：血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，中性粒細(xì)胞升高。B超可發(fā)現(xiàn)膽囊腫大，囊壁腫脹，壁厚或周?chē)袧B出，是首選檢查方法。（四）急性胰腺炎：多數(shù)有膽石癥病史，常在暴飲暴食或酗酒后突然發(fā)作，上腹部持續(xù)性疼痛，向腰背部放射，可有惡心、嘔吐；重癥病人腹痛迅速擴(kuò)散至全腹，常有發(fā)熱，并早期出現(xiàn)休克或多臟器功能不全綜合征。上腹壓痛或伴有肌緊張、反跳痛，可有黃疸、移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，臍周?chē)騻?cè)腹壁皮膚可出現(xiàn)紫紅色瘀斑。實(shí)驗(yàn)室檢查：血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，中性粒細(xì)胞升高。血、尿淀粉酶可明顯升高，但血清淀粉酶的升高常在發(fā)病后6至8小時(shí)后，故發(fā)病初期如血清淀粉酶不升高不能排除該病的可能，重癥病人血、尿淀粉酶或明顯升高或不升高。X線腹部平片可見(jiàn)胃與小腸明顯擴(kuò)張，或伴橫結(jié)腸擴(kuò)張。CT檢查可見(jiàn)胰腺腫大、胰腺周?chē)緦酉?、胰周或腹腔積液。CT增強(qiáng)掃描可判斷有無(wú)胰腺壞死，是診斷重癥急性胰腺炎最可靠的方法。（五）急性盆腔炎：是15歲至35歲的女性病人引起急性腹痛的常見(jiàn)原因。表現(xiàn)為下腹部持續(xù)性疼痛或彌漫性腹痛。大部分都出現(xiàn)在經(jīng)期或月經(jīng)剛停止的時(shí)候，且常有盆腔炎癥的既往病史或有早產(chǎn)、引產(chǎn)、流產(chǎn)、婦科檢查操作史或有不潔性生活史。可伴有惡心、嘔吐、尿頻、尿急、尿痛，重者有畏寒、發(fā)熱。下腹部壓痛或肌緊張、反跳痛。婦科檢查：陰道分泌物多，宮頸擺痛、舉痛。實(shí)驗(yàn)室檢查：血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，中性粒細(xì)胞升高。宮頸涂片、細(xì)菌培養(yǎng)對(duì)診斷有幫助。婦科B超檢查可發(fā)現(xiàn)盆腔積液或輸卵管、卵巢囊腫等。（六）胃、十二指腸潰瘍穿孔：胃、十二指腸潰瘍好發(fā)于中青年，以中上腹痛為主，多為持續(xù)性痛，多在空腹時(shí)發(fā)作，進(jìn)食后或服用抗酸劑可以緩解為其特點(diǎn)。頻繁發(fā)作時(shí)可伴糞便潛血試驗(yàn)陽(yáng)性。當(dāng)發(fā)生潰瘍急性穿孔時(shí)，突發(fā)上腹部劇烈疼痛，如刀割樣，持續(xù)性，并在短期內(nèi)迅速擴(kuò)散至全腹，可有惡心、嘔吐，發(fā)熱。伴有出血時(shí)可有嘔血或黑便。幽門(mén)梗阻者可嘔吐大量隔夜宿食。未穿孔者中上腹可有輕壓痛，但無(wú)肌緊張，亦無(wú)反跳痛。穿孔后可全腹壓痛，腹肌緊張呈“木板樣強(qiáng)直”，反跳痛，腸鳴音消失，可出現(xiàn)氣腹征和移動(dòng)性濁音，肝濁音區(qū)縮小或消失。腹部X線平片可發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體、腹腔穿刺有助于診斷。需注意胃、十二指腸潰瘍穿孔病人胃腸液可沿升結(jié)腸旁溝流至右下腹部，可表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移性腹痛，應(yīng)與急性闌尾炎鑒別。伴有畏寒、發(fā)熱者應(yīng)與肝膿腫破潰鑒別。此外，潰瘍病穿孔腹水淀粉酶可升高，應(yīng)與急性胰腺炎鑒別。（七）異位妊娠破裂：育齡婦女停經(jīng)超過(guò)6周或數(shù)月者，突發(fā)性下腹劇痛，常呈持續(xù)性痛，陰道少量流血。下腹部肌緊張，壓痛、反跳痛，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，常有休克表現(xiàn)，腹腔穿刺抽出不凝固血液，腹腔血絨毛膜促性腺激素（HCG）測(cè)定明顯升高。婦科檢查：一側(cè)附件不規(guī)則，可捫與觸痛包塊，宮頸舉痛，后穹隆飽滿和觸痛。對(duì)腹腔穿刺無(wú)不凝固血液者，可做陰道后穹隆穿刺，常有陽(yáng)性結(jié)果。妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性。婦科檢查、血清甲胎蛋白（AFP）或HCG測(cè)定、B超檢查、CT檢查、腹腔鏡檢查等有助于與常見(jiàn)實(shí)質(zhì)性腹腔臟器破裂的鑒別診斷。（八）腹腔臟器破裂：常為腹部外傷導(dǎo)致脾破裂、肝破裂、腎破裂、胰腺斷裂等，肝癌病灶可因外力作用破裂或發(fā)生自發(fā)性破裂。發(fā)病突然，持續(xù)性腹痛常涉與全腹，常伴休克。全腹膨隆，壓痛、肌緊張和反跳痛。腹腔穿刺抽得不凝固血液即可證實(shí)為腹腔臟器破裂出血。婦科檢查、血清AFP與HCG檢測(cè)、B超或CT檢查等可與異位妊娠破裂相鑒別。此外，還需與腹部卒中等少見(jiàn)病相鑒別。如為空腔臟器破裂，X線腹部平片檢查可發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體，腹腔穿刺常可抽到胃腸內(nèi)容物或糞便。膽囊或膽管破裂則腹腔穿刺可抽到膽汁。膀胱破裂者腹腔穿刺則可抽到尿液，檢測(cè)其肌酐含量可明顯升高。（九）急性腸梗阻：可見(jiàn)于各種年齡病人，兒童以腸道蛔蟲(chóng)癥、腸套疊等引起的為多。成人以疝嵌頓或腸粘連引起的為多，老人則由腸腫瘤等引起為多。小腸梗阻腹痛多在臍周?chē)?，呈陣發(fā)性絞痛，伴惡心、嘔吐、腹脹與肛門(mén)停止排便排氣。腹部膨隆或腹部不對(duì)稱(chēng)，可見(jiàn)腸型或蠕動(dòng)波，腹部壓痛明顯，腸鳴音亢進(jìn)，可聞與氣過(guò)水聲、高調(diào)腸鳴音、金屬音或腸鳴音減弱、消失。如腹痛呈持續(xù)性疼痛伴陣發(fā)性加劇，腹部壓痛明顯或伴肌緊張與反跳痛，或有血性腹水，并迅速出現(xiàn)休克者常為絞窄性腸梗阻。結(jié)腸梗阻的常見(jiàn)原因是結(jié)腸癌、腸套疊和腸扭轉(zhuǎn)，常有腹脹和肛門(mén)停止排便排氣。對(duì)腸梗阻病人應(yīng)常規(guī)檢查腹股溝區(qū)有無(wú)腫塊，與嵌頓疝鑒別。實(shí)驗(yàn)室檢查：血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，中性粒細(xì)胞升高。生化檢查可有異常，如電解質(zhì)紊亂、酸中毒等。X線腹部平片檢查可發(fā)現(xiàn)腸腔充氣，并有液氣平面、閉襻腸管影。上消化道泛影葡胺造影和小腸鏡檢查可觀察近端小腸梗阻，但在懷疑有結(jié)腸梗阻的病人禁用消化道造影。腹部術(shù)后出現(xiàn)早期腸梗阻者，應(yīng)注意是否存在低鉀血癥、術(shù)后早期炎性腸梗阻、術(shù)后胃腸無(wú)力癥、術(shù)后腸麻痹、術(shù)后腸系膜血管栓塞或血栓形成等。（十）膽管結(jié)石、膽管炎：常有右上腹痛反復(fù)發(fā)作病史。典型者常有Charcot三聯(lián)癥：腹痛，寒戰(zhàn)、高熱和黃疸?？砂橛袗盒?、嘔吐。重癥急性膽管炎常表現(xiàn)為Reynolds五聯(lián)癥:腹痛，寒戰(zhàn)、高熱，黃疸，中毒性休克和意識(shí)障礙。皮膚鞏膜黃染，右上腹肌緊張、壓痛或有反跳痛。實(shí)驗(yàn)室檢查：血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，中性粒細(xì)胞升高，可出現(xiàn)中毒性顆粒。肝功能檢查有異常變化。B超、CT、MRCP等均有助于診斷。（十一）尿路結(jié)石：腹痛常突然發(fā)生，多在左或右側(cè)腹部，呈陣發(fā)性絞痛，可向會(huì)陰部放射，常伴有腰痛。輸尿管結(jié)石起初是腰痛，當(dāng)結(jié)石向遠(yuǎn)端輸尿管移動(dòng)時(shí)，疼痛也會(huì)移到下腹部，男性病人可有睪丸反射痛。腹部壓痛不明顯，但常有腎區(qū)叩擊痛。疼痛發(fā)作時(shí)伴有血尿?yàn)楸静〉奶卣?。多有?lèi)似疼痛發(fā)作史。其特點(diǎn)是癥狀重、體征輕。腹部多無(wú)明顯壓痛，或僅在上、中輸尿管點(diǎn)有壓痛，或腎區(qū)叩擊痛。尿常規(guī)檢查有助于診斷，尿紅細(xì)胞陽(yáng)性，也可檢到細(xì)菌和蛋白尿。腹部X線平片可看到不透X線的陽(yáng)性結(jié)石，因?yàn)?0％的尿路結(jié)石都是放射線穿不透的，借此可與膽囊或膽管結(jié)石相鑒別。靜脈腎盂造影可觀察結(jié)石與其阻塞部位，結(jié)石阻塞側(cè)的腎盂往往延遲顯影。泌尿系統(tǒng)B超檢查或磁共振成像可確診。（十二）急性心肌梗塞：急性心肌梗塞和急性心包炎的癥狀有時(shí)很像急性胰腺炎或胃十二指腸潰瘍穿孔。表現(xiàn)為上腹部突發(fā)疼痛，但多見(jiàn)于中老年人，心肌梗塞的部位如在膈面，尤其是面積較大者多有上腹部痛。其疼痛多在勞累、緊張或飽餐后突然發(fā)作，呈持續(xù)性痛，并向左肩或雙臂內(nèi)側(cè)部位放射。常伴有惡心，可出現(xiàn)休克。上腹部或有輕度壓痛、但無(wú)肌緊張和反跳痛，心臟聽(tīng)診可有心律紊亂，常規(guī)心電圖檢查或心肌酶譜測(cè)定可以確診本病。（十三）腹主動(dòng)脈瘤破裂：常見(jiàn)于60歲至70歲的老年病人，男性病人有吸煙史、糖尿病或高脂血癥等是該病的危險(xiǎn)因素。典型臨床表現(xiàn)為三聯(lián)征：①腹部和腰背部持續(xù)性劇烈疼痛；②腹部可觸與搏動(dòng)性腫塊；③低血壓或休克。診斷的關(guān)鍵在于對(duì)該病提高警惕，B超檢查、腹部增強(qiáng)CT、血管造影或腹部磁共振血管成像檢查均可做出診斷，但該病常常沒(méi)有時(shí)間進(jìn)行這些輔助檢查。（十四）胸、腹主動(dòng)脈夾層：是由于胸、腹主動(dòng)脈內(nèi)膜破裂而外層尚完整，高壓的血流在主動(dòng)脈內(nèi)、外層之間形成夾層。病人多有高血壓病史，表現(xiàn)為胸部或腹部劇烈疼痛，而腹部檢查可無(wú)明顯體征。與時(shí)做胸、腹部增強(qiáng)CT、血管造影或磁共振血管成像檢查有助于診斷。（十五）腸系膜血管栓塞或血栓形成：腸系膜血管栓塞多有心肌梗塞或房顫病史，而血栓形成往往發(fā)生在術(shù)后，尤其是門(mén)靜脈高壓癥行斷流和脾切除術(shù)后或惡性腫瘤術(shù)后，或病人存在血液高凝狀態(tài)。突發(fā)性腹部劇烈疼痛，伴惡心、嘔吐。發(fā)病開(kāi)始時(shí)腹痛程度與腹部體征不成比例，腹部壓痛輕，腸鳴音活躍，隨著病變的進(jìn)展，腹脹逐漸加劇，出現(xiàn)腹膜炎體征，腸鳴音消失，可有血便，并迅速出現(xiàn)休克。X線腹部平片可見(jiàn)腸管擴(kuò)張，氣液平面，但X線腹部平片也可無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。凝血功能檢測(cè)、彩色多普勒檢查