第十六章 肝癌病人的護(hù)理(共享)

1/1第十六章肝癌病人的護(hù)理(共享)第十六章肝癌病人的護(hù)理肝腫瘤分良性和惡性兩種。

良性腫瘤少見。

惡性腫瘤分為原發(fā)性肝癌和繼發(fā)性肝癌。

一、原發(fā)性肝癌原發(fā)性肝癌是指發(fā)生于肝細(xì)胞和肝內(nèi)膽管上皮細(xì)胞的癌，是我國常見的惡性腫瘤之一。

肝癌流行于我國東南沿海地區(qū)，好發(fā)于40～50歲年齡段，男女比例約為2:1。

近年來發(fā)病率有增高趨勢(shì)，年死亡率位居我國惡性腫瘤的第二位。

【病因】原發(fā)性肝癌的病因尚未明確。

目前認(rèn)為與肝炎病毒感染、黃曲霉素污染、飲水污染等因素有關(guān)。

1.病毒性肝炎研究表明，乙型肝炎表面抗原陽性者其肝癌發(fā)病的危險(xiǎn)性10倍于乙肝標(biāo)志物陰性者。

提示乙型肝炎（HBV）與肝癌有一定關(guān)系。

2.黃曲霉素調(diào)查發(fā)現(xiàn)，肝癌相對(duì)高發(fā)區(qū)的糧食被黃曲霉素及其毒素污染的程度高于其他地區(qū)。

黃曲霉素能誘發(fā)動(dòng)物肝癌已被證實(shí)。

3.飲水污染江蘇啟東、上海崇明和南匯、廣西扶綏地區(qū)均發(fā)現(xiàn)肝癌與不潔飲水有關(guān)。

污水中已發(fā)現(xiàn)有數(shù)百種致癌或促癌物質(zhì)，如六氯苯、氯仿、氯乙稀和苯并芘等。

【病理生理】1．大體類型按全國病理協(xié)作組分類（1982年），肝癌的大體類型可分以下四種：

結(jié)節(jié)型、塊狀型、彌漫型和小肝癌型。

以結(jié)節(jié)型多見。

小肝癌型指單個(gè)癌結(jié)節(jié)最大直徑不超過3cm，多個(gè)癌結(jié)節(jié)數(shù)目不超過2個(gè)，其最大直徑總和小于3cm。

小肝癌可分為膨脹性或浸潤性生長。

2．組織學(xué)分型按組織病理學(xué)可分為肝細(xì)胞型肝癌、膽管細(xì)胞型肝癌和混合型三類。

最常見的是肝細(xì)胞型，約占90%。

3．轉(zhuǎn)移途徑原發(fā)性肝癌的預(yù)后遠(yuǎn)較其他癌為差，早期轉(zhuǎn)移是其重要因素之一。

通常先有肝內(nèi)播散，然后再出現(xiàn)肝外轉(zhuǎn)移。

原發(fā)性肝癌極易侵犯門靜脈分支，癌栓經(jīng)門靜脈系統(tǒng)形成肝內(nèi)播散，甚至阻塞門靜脈主干；肝外轉(zhuǎn)移多為血行轉(zhuǎn)移；再次為淋巴道轉(zhuǎn)移。

血行轉(zhuǎn)移部位最多見于肺，其次為骨、腦等。

淋巴轉(zhuǎn)移至肝門淋巴結(jié)為最多，其次為胰周、腹膜后、主動(dòng)脈旁和鎖骨上淋巴結(jié)。

此外，向橫膈及附近器官直接蔓延和腹腔種植性轉(zhuǎn)移也不少見。

【臨床表現(xiàn)】早期缺乏特異性表現(xiàn)，多數(shù)病人在普查或體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。

晚期可有局部和全身癥狀。

1.癥狀（1）肝區(qū)疼痛為最常見和最主要癥狀，約半數(shù)以上病人以此為首發(fā)癥狀，多呈間歇性或持續(xù)性鈍痛或刺痛。

主要是由于腫瘤迅速生長，使肝包膜張力增加所致，左側(cè)臥位明顯，夜間或勞累時(shí)加重。

位于肝右葉頂部的癌腫累及橫膈時(shí)疼痛可牽涉至右肩背部。

（2）消化道和全身癥狀常表現(xiàn)為食欲減退、腹脹、惡心、嘔吐或腹瀉等，易被忽視。

可有不明原因的持續(xù)性低熱或不規(guī)則發(fā)熱，抗菌藥治療無效；早期，病人消瘦、乏力不明顯；晚期，體重呈進(jìn)行性下降，可伴有貧血、出血、浮腫等惡病質(zhì)表現(xiàn)。

2.體征肝腫大，為中、晚期肝癌的主要臨床體征。

肝呈進(jìn)行性腫大、質(zhì)地較硬、表面高低不平、有明顯結(jié)節(jié)或腫塊。

癌腫位于肝右葉頂部者，肝濁音界上移，有時(shí)膈肌固定或活動(dòng)受限，甚至出現(xiàn)胸水。

晚期病人可出現(xiàn)黃疸和腹水。

3．其他病人還可出現(xiàn)肝性腦病、上消化道出血、癌腫破裂出血及繼發(fā)性感染等并發(fā)癥。

【輔助檢查】1．實(shí)驗(yàn)室檢查（1）甲胎蛋白（alpha-fetoprotein，AFP）測(cè)定：

對(duì)診斷肝細(xì)胞癌有相對(duì)專一性，陽性率約為70%，是目前診斷原發(fā)性肝癌最常用、最重要的方法。

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（2）血清酶學(xué)：

各種血清酶檢查對(duì)原發(fā)性肝癌的診斷缺乏專一性和特異性，只能作為輔助指標(biāo)。

常用的有：

血清堿性磷酸酶（ALK），谷氨酰轉(zhuǎn)酞酶（-GT），5-核苷酸磷酸二脂酶同功酶（AAT），各種酶的聯(lián)合檢測(cè)可提高診斷價(jià)值。

（3）肝功能及乙肝抗體系統(tǒng)檢查：

肝功能異常及乙肝標(biāo)志陽性常提示有原發(fā)性肝癌的肝病基礎(chǔ)，結(jié)合其他參數(shù)，有助于肝癌的定性診斷。

2．影像學(xué)檢查（1）B型超聲檢查：

能發(fā)現(xiàn)直徑為2～3cm或更小的病變，可顯示腫瘤的部位、大小、形態(tài)及肝靜脈或門靜脈有無栓塞等；診斷正確率可達(dá)90％，是目前肝癌定位檢查中首選的一種方法。

（2）X線檢查：

腹部透視或攝片可見肝陰影擴(kuò)大。

如肝右葉頂部癌腫，可見右側(cè)橫膈抬高。

（3）CT和MRI檢查：

能顯示腫瘤的位置、大小、數(shù)目及其與周圍器官和重要血管的關(guān)系，有助制定手術(shù)方案。

（4）放射性核素掃描：

應(yīng)用198金、99m锝、131碘玫瑰紅、113錮等進(jìn)行肝掃描，診斷肝癌的陽性率為85%～90%。

（5）選擇性腹腔動(dòng)脈或肝動(dòng)脈造影檢查：

屬侵襲性檢查手段。

適用于定性診斷疑為肝癌而其他非侵入性定位診斷方法未能明確定位者、肝內(nèi)占位病變使用非侵入性定位診斷方法未能鑒別診斷者。

3．肝穿刺活組織檢查多在B超引導(dǎo)下行細(xì)針穿刺活檢，具有確診的意義，但有出血、腫瘤破裂和腫瘤沿針道轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)。

4．腹腔鏡探查經(jīng)各種檢查未能確診而臨床又高度懷疑肝癌者，必要時(shí)可行腹腔鏡探查以明確診斷。

【處理原則】以手術(shù)為主的綜合治療。

1.手術(shù)治療（1）肝切除術(shù)：

癌腫局限于一個(gè)肝葉內(nèi)，可作肝葉切除；已累及一葉或剛及鄰近肝葉者，可作半肝切除；若已累及半肝，但無肝硬變者，可考慮作三葉切除；位于肝邊緣的腫瘤，亦可作肝段或次肝段切除或局部切除；對(duì)伴有肝硬變的小肝癌，可采用距腫瘤2cm以外切肝的根治性局部肝切除術(shù)。

肝切除手術(shù)一般至少要保留30%的正常肝組織，對(duì)有肝硬變者，肝切除量不應(yīng)超過50%。

（2）手術(shù)探查不能切除肝癌的手術(shù)：

可作液氮冷凍、激光氣化、微波或作肝動(dòng)脈結(jié)扎插管，以備術(shù)后做局部化療。

也可經(jīng)皮下植入輸注泵、術(shù)后連續(xù)灌注化療。

（3）根治性手術(shù)后復(fù)發(fā)肝癌的手術(shù)：

肝癌根治性切除術(shù)后5年復(fù)發(fā)率在50%以上。

在病灶局限、病人尚能耐受手術(shù)的情況下，可再次施行手術(shù)治療。

復(fù)發(fā)性肝癌再切除是提高5年生存率的重要途徑。

（4）肝移植：

原發(fā)性肝癌是肝移植的指征之一，但術(shù)后極易復(fù)發(fā)，約60%病人在6個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)，預(yù)后差，一般不考慮。

2．非手術(shù)治療（1）局部治療：

由于肝硬化、受肝功能的限制，一些小肝癌不能采取手術(shù)治療，可在腫瘤局部注入藥物或用加熱和冷凍的方法殺滅癌細(xì)胞，對(duì)全身及肝功能影響小，多數(shù)病人可耐受。

現(xiàn)采用較多的是B超引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺腫瘤內(nèi)注射無水酒精、微波加熱、射頻治療等。

（2）肝動(dòng)脈栓塞化療（TranscatheterArterialChemoembolization，TACE）：

原則上肝癌不作全身化療。

TACE為不能手術(shù)切除肝癌者的首選治療方法；經(jīng)肝動(dòng)脈插管化療，同時(shí)作肝動(dòng)脈結(jié)扎，可提高療效。

抗癌藥物常選用氟尿嘧啶、絲裂霉素、阿霉素、表阿霉素、順鉑、卡鉑等。

經(jīng)栓塞化療后，癌組織壞死較明顯，有些中晚期肝癌經(jīng)治療后腫瘤縮小，為二期手術(shù)創(chuàng)造了條件。

但重復(fù)多次的肝動(dòng)脈栓塞化療能加重肝功能損害、食管靜脈曲張出血及消化性潰瘍。

對(duì)有頑固性腹水、黃疸及門靜脈瘤栓的病人則不適宜。

（3）放射治療：

對(duì)一般情況較好、肝功能尚好、不伴肝硬變、黃疸、腹水、脾功能亢進(jìn)和食管靜脈曲張，癌腫較局限，尚無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移而又不適于手術(shù)者，或手術(shù)后肝斷面仍有殘癌或手術(shù)切除后復(fù)發(fā)者，可采用放射為主的綜合治療。

常用60鈷、深部X線或其它高能射線照射。

（4）免疫治療：

常用有卡介苗、自體或異體瘤苗，胎兒胸腺埋藏、胸腺素、轉(zhuǎn)移因子、免疫核糖核酸、左旋咪唑和白細(xì)胞介素2（IL-2）等。

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（5）中醫(yī)中藥治療：

多根據(jù)病人病情采取辨證施治、攻補(bǔ)兼施的方法，常與其他治療配合應(yīng)用，以改善病人全身情況，提高機(jī)體抗病能力。

（6）基因治療：

最近國內(nèi)已見采用基因轉(zhuǎn)染的瘤苗治療原發(fā)性肝癌的報(bào)道，其臨床試驗(yàn)階段已獲成功并顯示出較好的應(yīng)用前景。

【護(hù)理評(píng)估】1、術(shù)前評(píng)估（1）健康史及相關(guān)因素：

包括病人的一般狀況、病因、疼痛的發(fā)生情況、既往史。

1）一般情況：

病人的年齡、性別、婚姻和職業(yè)；是否居住于肝癌高發(fā)區(qū)。

2）病因和相關(guān)因素：

有無肝炎、肝硬化；飲食和生活習(xí)慣，有無進(jìn)食含黃曲霉菌的食品、有無亞硝胺類致癌物的接觸史等；家族中有無肝癌或其他腫瘤患者。

3）疼痛發(fā)生的情況：

疼痛發(fā)生的時(shí)間、部位、性質(zhì)、誘因和程度，疼痛是否位于右上腹，疼痛是否呈間歇性或持續(xù)性鈍痛或刺痛，與體位有無關(guān)系，是否夜間或勞累時(shí)加重，有無牽涉痛。

是否伴有消化道癥狀，如噯氣、腹脹；近期有無乏力、食欲減退等。

4）既往史：

有無其他部位腫瘤病史或手術(shù)史；有無其它系統(tǒng)伴隨疾病。

有無用（服）藥史、過敏史等。

（2）身體狀況1）局部：

肝是否腫大，有無肝區(qū)壓痛、上腹部腫塊等。

腫塊的大小、部位，質(zhì)地是否較硬，表面是否光滑。

有否肝濁音界上移。

2）全身：

是否有黃疸、腹水等體征。

有無消瘦及惡病質(zhì)表現(xiàn)。

有無肝性昏迷、上消化道出血及因長期臥床、抵抗力降低而并發(fā)的各種感染，如肺炎、敗血癥和壓瘡等。

3）輔助檢查：

包括定性、定位檢查及有關(guān)器官功能的檢查結(jié)果。

了解病人甲胎蛋白水平、血清酶譜檢查結(jié)果、肝功能損害程度，B型超聲檢查、X線檢查、CT和MRI檢查有無證實(shí)肝占位，是否行放射性核素掃描及其結(jié)果，肝穿刺活組織檢查或腹腔鏡探查結(jié)果。

（3）心理和社會(huì)支持狀況1）認(rèn)知程度：

病人對(duì)擬采取的手術(shù)方式、疾病預(yù)后及手術(shù)前、后康復(fù)知識(shí)的了解和掌握程度。

2）心理承受能力：

病人對(duì)手術(shù)過程、手術(shù)可能導(dǎo)致的并發(fā)癥及疾病預(yù)后所產(chǎn)生的恐懼、焦慮程度和心理承受能力。

家屬對(duì)本病及其治療方法、預(yù)后的認(rèn)知程度及心理承受能力。

3）經(jīng)濟(jì)狀況：

家庭對(duì)病人手術(shù)、化療、放療等的經(jīng)濟(jì)承受能力。

2．術(shù)后：

有無出血、肝性腦病、膈下積液或膿腫等并發(fā)癥發(fā)生。

【常見護(hù)理診斷/問題】1．預(yù)感性悲哀與擔(dān)憂疾病預(yù)后和生存期限有關(guān)2.疼痛與腫瘤迅速生長導(dǎo)致肝包膜張力增加或手術(shù)、放療、化療后的不適有關(guān)3.營養(yǎng)失調(diào)：

低于機(jī)體需要量與厭食、化學(xué)藥物治療的胃腸道不良反應(yīng)及腫瘤消耗有關(guān)4.潛在并發(fā)癥出血、肝性腦病、膈下積液或膿腫等。

【預(yù)期目標(biāo)】1.病人愿意表達(dá)出悲哀，能正確面對(duì)疾病、手術(shù)和預(yù)后，并參與對(duì)治療和護(hù)理的決策。

2.病人疼痛減輕或緩解。

3.病人能主動(dòng)進(jìn)食富含蛋白、能量、維生素等營養(yǎng)均衡的食物或接受營養(yǎng)支持治療。

4.病人未出現(xiàn)出血、肝性腦病、膈下積液或膿腫等并發(fā)癥；若出現(xiàn)，能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。

【護(hù)理措施】1．加強(qiáng)心理支持，減輕悲哀告知病人手術(shù)切除可使早期肝癌患者獲得根治的機(jī)會(huì)；肝癌的綜合治療有可能使以前不能切除的大肝癌轉(zhuǎn)變?yōu)榭梢允中g(shù)治療，使不治之癥轉(zhuǎn)變?yōu)榭芍沃Y，病人有望獲得較長的生存時(shí)間。

在病人悲痛時(shí)，應(yīng)提供一種開放式且支持性的環(huán)境，尊重病人，表示同情和理解，并讓家屬了解發(fā)泄的重要性。

與家屬共同討論并計(jì)劃照顧病人的措施，允許家屬參與病人的照顧工作，鼓勵(lì)家屬與病人多作溝通交流。

通過各種心理護(hù)理措施，促進(jìn)病人的適應(yīng)性反應(yīng)。

2．減輕或有效緩解疼痛對(duì)肝葉和肝局部切除術(shù)后疼痛劇烈者，應(yīng)給予積極有效的鎮(zhèn)痛，若病人有止痛泵則教會(huì)病人使用，并觀察藥物效果及副作用。

指導(dǎo)病人控制疼痛和分散注意力的方法。

術(shù)后48小時(shí)，若病情允許，可取半臥位，以降低切口張力。

3．改善營養(yǎng)狀況（1）術(shù)前：

原發(fā)性肝癌病人，宜采用高蛋白、高熱量、高維生素飲食。

選擇病人喜愛的食物種類，安排舒適的環(huán)境，少量多餐。

此外，還可給予營養(yǎng)支持、輸血等，以糾正低蛋白血癥，提高手術(shù)耐受力。

（2）術(shù)后：

術(shù)后禁食、胃腸減壓，待腸蠕動(dòng)恢復(fù)后逐步給予流質(zhì)、半流質(zhì)，直至正常飲食。

病人術(shù)后肝功能受影響，易發(fā)生低血糖，禁食期間應(yīng)從靜脈輸入葡萄糖液或營養(yǎng)支持。

術(shù)后二周內(nèi)適量補(bǔ)充白蛋白和血漿，以提高機(jī)體抵抗力。

4．并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理（1）出血1）術(shù)前：

①改善凝血功能：

肝硬化病人肝合成的凝血因子減少及因脾功能亢進(jìn)而致血小板減少；因此，需了解病人的出凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間和血小板數(shù)等，術(shù)前三天給維生素K1肌內(nèi)注射，以改善凝血功能，預(yù)防術(shù)中、術(shù)后出血。

②癌腫破裂出血：

是原發(fā)性肝癌常見的并發(fā)癥。

告誡病人盡量避免致腫瘤破裂的誘因，如劇烈咳嗽、用力排便等致腹內(nèi)壓驟升的動(dòng)作。

加強(qiáng)腹部體征的觀察，若病人突然主訴腹痛，伴腹膜刺激征，應(yīng)高度懷疑腫瘤破裂出血，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師，積極配合搶救。

少數(shù)出血可自行停止；多數(shù)病人需手術(shù)止血，故需做好急診手術(shù)的各項(xiàng)準(zhǔn)備。

對(duì)不能手術(shù)的晚期病人，可采用補(bǔ)液、輸血、應(yīng)用止血?jiǎng)⒅С种委煹染C合性方法處理，但預(yù)后較差。

2）術(shù)后：

手術(shù)后出血是肝切除術(shù)常見的并發(fā)癥之一，因此術(shù)后應(yīng)注意預(yù)防和控制出血：

①嚴(yán)密觀察病情變化：

術(shù)后48小時(shí)內(nèi)應(yīng)有專人護(hù)理，動(dòng)態(tài)觀察病人生命體征的變化。

②體位與活動(dòng)：

手術(shù)后病人血壓平穩(wěn)，可給予半臥位，為防止術(shù)后肝斷面出血，一般不鼓勵(lì)病人早期活動(dòng)。

術(shù)后24小時(shí)內(nèi)臥床休息，避免劇烈咳嗽，以免引起術(shù)后出血。

③引流液的觀察：

肝葉切除術(shù)后，肝斷面和手術(shù)創(chuàng)面有少量滲出，常放置引流管，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)引流液的觀察。

一般情況下，手術(shù)后當(dāng)日可從肝旁引流管引流出血性液體100～300ml，若血性液體增多，應(yīng)警惕腹腔內(nèi)出血。

若明確為凝血機(jī)制障礙性出血，可遵醫(yī)囑給予凝血酶原復(fù)合物、纖維蛋白原、輸新鮮血、糾正低蛋白血癥。

若短期內(nèi)或持續(xù)引流較大量的血液，或經(jīng)輸血、輸液，病人血壓、脈搏仍不穩(wěn)定時(shí)，應(yīng)做好再次手術(shù)止血的準(zhǔn)備。

（2）肝性腦?。?/p>

1）術(shù)前：

術(shù)前三天進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，鏈霉素1g，一天二次，或卡那霉素1g，一天二次，口服，以抑制腸道細(xì)菌。

手術(shù)前晚清潔灌腸，以減少氨的來源和消除術(shù)后可能發(fā)生肝昏迷的部分因素。

2）術(shù)后：

①病情觀察：

病人因肝解毒功能降低及手術(shù)創(chuàng)傷，易致肝昏迷。

肝昏迷常發(fā)生于肝功能失代償或?yàn)l臨失代償?shù)脑l(fā)性肝癌者。

應(yīng)注意觀察病人有無肝昏迷的早期癥狀，若出現(xiàn)性格行為變化，如欣快感、表情淡漠或撲翼樣震顫等前驅(qū)癥狀時(shí)，及時(shí)通知醫(yī)師。

②吸氧：

作半肝以上切除的病人，需間歇吸氧3～4天，以提高氧的供給，保護(hù)肝功能。

③避免肝性腦病的誘因，如上消化道出血、高蛋白飲食、感染、便秘、應(yīng)用麻醉劑、鎮(zhèn)靜催眠藥等。

④禁用肥皂水灌腸，可用生理鹽水或弱酸性溶液(如食醋1～2ml加人生理鹽水100m1)，使腸道pH保持為酸性。

⑤口服新霉素或卡那霉素，以抑制腸道細(xì)菌繁殖，有效減少氨的產(chǎn)生。

⑥使用降血氨藥物，如谷氨酸鉀或谷氨酸鈉靜脈滴注。

⑦給予富含支鏈氨基酸的制劑或溶液，以糾正支鏈/芳香族氨基酸的比例失調(diào)。

⑧肝昏迷者限制蛋白質(zhì)攝人，以減少血氨的來源。

⑨便秘者可口服乳果糖，促使腸道內(nèi)氨的排出。

（3）膈下積液及膿腫：

膈下積液和膿腫是肝切除術(shù)后的一種嚴(yán)重并發(fā)癥。

術(shù)后引流不暢或引流管拔除過早，使殘肝旁積液、積血，或肝斷面壞死組織及滲漏膽汁積聚造成膈下積液，如果繼發(fā)感染則形成膈下膿腫。

護(hù)理應(yīng)注意：

①保持引流通暢，妥善固定引流管，避免受壓、扭曲和折疊，保持引流通暢；每天更換引流瓶，觀察引流液色、質(zhì)、量。

若引流量逐日減少，一般在手術(shù)后3～5天拔除引流管。

對(duì)經(jīng)胸手術(shù)放置胸腔引流管的病人，應(yīng)按閉式胸腔引流的護(hù)理要求進(jìn)行護(hù)理。

②加強(qiáng)觀察：

膈下積液及膿腫多發(fā)生在術(shù)后1周左右，若病人術(shù)后體溫在正常后再度升高，或術(shù)后體溫持續(xù)不降；同時(shí)伴有上腹部或右季肋部脹痛、呃逆、脈快、白細(xì)胞增多，中性粒細(xì)胞達(dá)90%以上等表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)疑有膈下積液或膈下膿腫。

③膿腫引流護(hù)理，若已形成膈下膿腫，必要時(shí)協(xié)助醫(yī)生行B超或超聲引導(dǎo)下穿刺抽膿，對(duì)穿刺后置入引流管者，加強(qiáng)沖洗和吸引護(hù)理。

④加強(qiáng)支持治療和抗菌藥的應(yīng)用護(hù)理。

5．其他（1）維持體液平衡的護(hù)理：

對(duì)肝功能不良伴腹水者，積極保肝治療，嚴(yán)格控制水和鈉鹽的攝入量，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入水量，每天觀察、記錄體重及腹圍變化。

（2）介入治療的護(hù)理1）介入治療前準(zhǔn)備：

向病人解釋介入治療的目的、方法及治療的重要性和優(yōu)點(diǎn)，幫助病人消除緊張、恐懼的心理，爭(zhēng)取主動(dòng)配合。

向病人解釋肝動(dòng)脈插管化療的目的及注意事項(xiàng)。

注意出凝血時(shí)間、血象、肝腎功能、心電圖等檢查結(jié)果，判斷有無禁忌癥。

穿刺處皮膚準(zhǔn)備，術(shù)前禁食4h，備好一切所需物品及藥品，檢查導(dǎo)管的質(zhì)量，防止術(shù)中出現(xiàn)斷裂、脫落或漏液等。

2）預(yù)防出血：

術(shù)后囑病人平臥位，穿刺處沙袋加壓1h，穿刺側(cè)肢體制動(dòng)6h。

注意觀察穿刺側(cè)肢體皮膚的顏色、溫度及足背動(dòng)脈搏動(dòng)，注意穿刺點(diǎn)有無出血現(xiàn)象。

3）導(dǎo)管護(hù)理：

①妥善固定和維護(hù)導(dǎo)管；②嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，每次注藥前消毒導(dǎo)管，注藥后用無菌紗布包扎，防止細(xì)菌沿導(dǎo)管發(fā)生逆行性感染；③為防止導(dǎo)管堵塞，注藥后用肝素稀釋液2～3ml(25U/m1)沖洗導(dǎo)管。

4）栓塞后綜合征的護(hù)理：

肝動(dòng)脈栓塞化療后多數(shù)病人可出現(xiàn)發(fā)熱、肝區(qū)疼痛、惡心、嘔吐、心悸、白細(xì)胞下降等，稱為栓塞后綜合征。

①發(fā)熱是由于被栓塞的腫瘤細(xì)胞壞死吸收引起，一般為低熱，若體溫高于38.5℃，可予物理、藥物降溫。

②肝區(qū)疼痛多因栓塞部位缺血壞死、肝體積增大、包膜緊張所致，必要時(shí)可適當(dāng)給予止痛劑。

③惡心嘔吐為化療藥物的反應(yīng)，可給予胃復(fù)安、氯丙嗪等。

④當(dāng)白細(xì)胞計(jì)數(shù)4109/L時(shí)，應(yīng)暫停化療，并應(yīng)用升白細(xì)胞藥物。

⑤介入治療后囑病人大量飲水，減輕化療藥物對(duì)腎的毒副作用，觀察排尿情況。

5）并發(fā)癥防治：

密切觀察生命體征和腹部體征，若因胃、膽、胰、脾動(dòng)脈栓塞而出現(xiàn)上消化道出血及膽囊壞死等并發(fā)癥時(shí)，及時(shí)通知醫(yī)師并協(xié)助處理。

肝動(dòng)脈栓塞化療可造成肝細(xì)胞壞死，加重肝功能損害，應(yīng)注意觀察患者的意識(shí)狀態(tài)、黃疸程度，注意補(bǔ)充高糖、高能量營養(yǎng)素，積極給予保肝治療，防止肝功能衰竭。

6）拔管護(hù)理：

拔管后局部加壓15分鐘，臥床24小時(shí)，防止局部出血。

【護(hù)理評(píng)價(jià)】1.病人能否正確面對(duì)疾病、手術(shù)和預(yù)后。

2.病人疼痛是否減輕或緩解。

3.病人營養(yǎng)狀況是否改善，體重是否穩(wěn)定或有所增加。

4.病人神志是否清醒，生命體征是否平穩(wěn)，循環(huán)容量是否充足，尿量是否大于30ml/h。

有無腹痛、腹脹、體溫升高、白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞增高表現(xiàn)。

【健康教育】1．注意防治肝炎，不吃霉變食物。

有肝炎肝硬化病史者和肝癌高發(fā)區(qū)人群應(yīng)定期體格檢查，作AFP測(cè)定、B超檢查；以期早期發(fā)現(xiàn)，及時(shí)診斷。

2．堅(jiān)持后續(xù)治療。

病人和家屬應(yīng)了解肝癌雖然是嚴(yán)重疾病，但不是無法治療的疾病，目前已有不少病人被治愈，應(yīng)樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，根據(jù)醫(yī)囑堅(jiān)持化療或其他治療。

3．注意營養(yǎng)，多吃含能量、蛋白質(zhì)和維生素豐富的食物和新鮮蔬菜、水果。

食物以清淡、易消化為宜。

若有腹水、水腫，應(yīng)控制食鹽的攝入量。

4．保持大便通暢，防止便秘，可適當(dāng)應(yīng)用緩瀉劑，預(yù)防血氨升高。

5．病人應(yīng)注意休息，如體力許可，可作適當(dāng)活動(dòng)或參加部分工作。

6．自我觀察和定期復(fù)查。

囑病人/家屬注意有無水腫、體重減輕、出血傾向、黃疸和疲倦等癥狀，必要時(shí)及時(shí)就診。

定期隨訪，每2～3個(gè)月復(fù)查AFP、胸片和B超檢查。

若發(fā)現(xiàn)臨床復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移跡象、病人情況良好，可再次手術(shù)治療。

7．給予晚期病人精神上的支持，鼓勵(lì)病人和家屬共同面對(duì)疾病，互相扶持，盡可能平靜舒適地渡過生命的最后歷程。

二、繼發(fā)性肝癌繼發(fā)性肝癌系人體其他部位的惡性腫瘤轉(zhuǎn)移至肝而發(fā)生的腫瘤，稱轉(zhuǎn)移性肝癌。

許多器官的癌腫都可轉(zhuǎn)移到肝，尤其多見于腹腔內(nèi)器官的癌腫，如胃癌、結(jié)腸癌、胰腺癌、膽囊癌、卵巢癌、子宮癌等，其次為乳腺、肺、腎、鼻咽部等部位的癌腫。

【臨床表現(xiàn)】大多數(shù)病人有肝外癌病史。

常以原發(fā)癌所引起的癥狀和體征為主要表現(xiàn)，并有肝區(qū)痛的臨床表現(xiàn)。

往往在體檢或剖腹探查時(shí)發(fā)現(xiàn)癌腫已轉(zhuǎn)移至肝。

若原發(fā)癌切除后出現(xiàn)肝區(qū)間歇性不適或疼痛，應(yīng)考慮有肝轉(zhuǎn)移。

隨病情發(fā)展，病人可有乏力、納差、體重減輕。

部分病人表現(xiàn)有肝腫大以及質(zhì)地堅(jiān)硬有觸痛的癌結(jié)節(jié)；晚期病人可出現(xiàn)黃疸和腹水等。

【輔助檢查】AFP檢測(cè)常為陰性，肝功能檢查多屬正常。

晚期病人ALP、-GT、血清膽紅素可升高。

B型超聲、CT、放射性核素、肝動(dòng)脈造影、磁共振等對(duì)判斷病變部位、數(shù)目、大小有重要價(jià)值。

【處理原則】處理原發(fā)病灶的同時(shí)處理肝轉(zhuǎn)移癌灶。

1.肝葉切除術(shù)繼發(fā)性肝癌通常呈多發(fā)或彌漫性并累及全肝，能接受手術(shù)切除者比例不高（20%～30%）。

。

2.化學(xué)治療全身或局部化療可以控制腫瘤生長，緩解病人的癥狀，如疼痛、黃疸和發(fā)熱等。

應(yīng)根據(jù)原發(fā)癌細(xì)胞的生物學(xué)特性以及對(duì)化療藥物的敏感性選用相應(yīng)的藥物治療。

3.間歇性放射治療放射治療很少用于繼發(fā)性肝癌，因放射治療的有效治療量需達(dá)3000rad以上，?？稍斐筛谓M織的損害（包括肝壞死、膽管纖維化）。

最近文獻(xiàn)報(bào)道：

在超聲引導(dǎo)下采用間歇性放療的方法在腫瘤部位行大劑量的放射治療而對(duì)周圍正常肝組織無損害。

【常見護(hù)理診斷/問題】和【護(hù)理措施】參閱原發(fā)性肝癌病人的護(hù)理。

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