CRT術(shù)后超反應(yīng)者更換CRT還是CRTD課件

CRT術(shù)后超反應(yīng)者更換CRT還是CRTD？CRT術(shù)后超反應(yīng)者更換CRT還是CRTD？CRT術(shù)后超反應(yīng)者更換CRT還是CRTD？女性，74歲，活動(dòng)后氣急6年，夜間不能平臥月余入院。UCG檢查：LVEDD：72mm，LVESD：62mm，EF：29％，LA：53mm，重度二尖瓣反流TDI：左室側(cè)壁中下段、后壁、下壁收縮延遲，最延遲位于側(cè)后壁中下段ECG：CLBBB，QRS時(shí)間160ms冠脈造影：心肌橋，收縮期壓迫60％入院診斷：DCM，充血性心力衰竭，心功能III級(jí)，CLBBB病例CRT術(shù)后超反應(yīng)者更換CRT還是CRTD？2005年12月12月7日植入CRTCRT術(shù)后超反應(yīng)者更換CRT還是CRTD？3月后，2006年3月LVEDD：72mm降為56mm，

LVESD：62mm降為45mm，EF：29％升至45％CRT術(shù)后超反應(yīng)者更換CRT還是CRTD？CRT術(shù)前CRT術(shù)后3月多普勒CRT術(shù)后超反應(yīng)者更換CRT還是CRTD？M型超聲CRT術(shù)后3月CRT術(shù)前CRT術(shù)后超反應(yīng)者更換CRT還是CRTD？1年后，2007年6月CRT術(shù)后超反應(yīng)者更換CRT還是CRTD？AAI起搏（CRToff時(shí)）CLBBB，QRS158msCRT術(shù)后超反應(yīng)者更換CRT還是CRTD？DDD起搏（CRTon）

QRS144msCRT術(shù)后超反應(yīng)者更換CRT還是CRTD？還需要更換嗎？更換CRT還是CRTD？CRT術(shù)后超反應(yīng)者更換CRT還是CRTD？?jī)?nèi)容super－responder的定義super－responder是否還要更換device？更換CRT或CRTD？CRT術(shù)后超反應(yīng)者更換CRT還是CRTD？尚無(wú)統(tǒng)一定義CRT術(shù)后超反應(yīng)者

（super-responder）CRT術(shù)后6~24個(gè)月NYHA心功能I~II級(jí)LVEF≥50%（CastellantP,HeartRhythm,2008;Europace2009)CRT術(shù)后超反應(yīng)者更換CRT還是CRTD？CRT術(shù)后6個(gè)月：LVESV較術(shù)前縮小比例≥30%(vanBommelRJ,EurHeartJ,2009;YpenburgC,JACC,2009)CRT術(shù)后超反應(yīng)者

（super-responder）CRT術(shù)后6個(gè)月：NYHA心功能降低至少1級(jí)；LVEF較術(shù)前增加一倍以上，或增至>45%；LVESV較術(shù)前縮小>15%（AntónioN,Europace,2009）CRT術(shù)后超反應(yīng)者更換CRT還是CRTD？CRT術(shù)后臨床癥狀改善，左室重構(gòu)逆轉(zhuǎn)，結(jié)構(gòu)與功能恢復(fù)至接近正常水平。占所有CRT患者比例約10%~20%由于術(shù)后左室重構(gòu)逆轉(zhuǎn)（LVESV逆重構(gòu)）是術(shù)后長(zhǎng)期生存最強(qiáng)有力的預(yù)測(cè)因素，因此更強(qiáng)調(diào)其在定義中的比重。CRT術(shù)后超反應(yīng)者

（super-responder）超反應(yīng)者所占比例在各臨床研究中因定義不同而差異較大。CRT術(shù)后超反應(yīng)者更換CRT還是CRTD？super-responder者

術(shù)前特征（預(yù)測(cè)因素）心功能尚可（NYHAIV級(jí)比例少）心衰癥狀持續(xù)時(shí)間短QRS波群寬機(jī)械不同步明顯左室容積小二尖瓣返流較輕術(shù)前臨床癥狀較輕，但心臟本身不同步明顯。CRT術(shù)后超反應(yīng)者更換CRT還是CRTD？super－responder是否還要更換device？

CRT適應(yīng)證NYHAIII

IV級(jí)EF<35%,LVEDD>55mmQRS>120ms室內(nèi)與室間失同步NYHA改善至I

II級(jí)EF45%，LVEDD明顯縮小多無(wú)明顯變化均明顯改善病人多已無(wú)CRT適應(yīng)證！超反應(yīng)者CRT術(shù)后超反應(yīng)者更換CRT還是CRTD？是否仍需行CRT治療？

目前尚無(wú)臨床研究證據(jù)亦無(wú)相應(yīng)指南CRT術(shù)后超反應(yīng)者更換CRT還是CRTD？

病例因‘超反應(yīng)’予關(guān)閉起搏2年，LVEF由65%降至31%，LVDDD由46mm增至62mm?；謴?fù)起搏2年，左室功能再次恢復(fù)正常。CastellantP,etal.Is"hyperresponse"tocardiacresynchronizationtherapyinpatientswithnonischemiccardiomyopathyarecovery,aremission,oracontrol?AnnNoninvasiveElectrocardiol.2010CRT術(shù)后超反應(yīng)者更換CRT還是CRTD？心排血量心肌收縮力前負(fù)荷（舒張期容量）后負(fù)荷（射血阻抗）長(zhǎng)期持續(xù)快室率原發(fā)性心肌損害：缺血性心肌損害心肌炎或心肌病心肌代謝障礙（糖尿病性心肌病等）高血壓、瓣膜狹窄（半月瓣）心臟瓣膜關(guān)閉不全、血液返流左、右心分流或動(dòng)靜脈分流全身血容量增加，如貧血、甲亢

心力衰竭的致病機(jī)理CRT術(shù)后超反應(yīng)者更換CRT還是CRTD？CRT治療心衰的機(jī)制一級(jí)機(jī)制恢復(fù)左右心室間和左室內(nèi)的同步，改善左室收縮同步性優(yōu)化房室間期，改善左室舒張功能二級(jí)機(jī)制減少功能性二尖瓣返流降低神經(jīng)激素水平和改善心率變異性不能糾正原發(fā)病因不能完全逆轉(zhuǎn)心肌病變CRT術(shù)后超反應(yīng)者更換CRT還是CRTD？CLBBB可導(dǎo)致左右心室、左室內(nèi)活動(dòng)不同步，二尖瓣返流導(dǎo)致心衰。長(zhǎng)期右室起搏（CLBBB）可引起心衰。CRT同步后有效，尤其是后者。BlancJJ,etal.Europace.2005;7(6):604-10.ZeppenfeldK,etal.JCardiovascElectrophysiol.2006;17(1):101-3.DelonyPP,etal.AmJCardiol.2009;104(1):116-21.SchmidtM,etal.Europace.2007;9(1):34-40.CRT術(shù)后超反應(yīng)者更換CRT還是CRTD？super－responder關(guān)閉心室起搏后，室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯仍然存在。實(shí)際上，CRT雖能糾正機(jī)械活動(dòng)不同步，但自身的電活動(dòng)異常不能被CRT逆轉(zhuǎn)。關(guān)閉CRT后心衰再現(xiàn)CRT術(shù)后超反應(yīng)者更換CRT還是CRTD？除了：ECG已恢復(fù)正常（CLBBB已消失等）UCG已無(wú)房室、雙室和室內(nèi)不同步患者拒絕super－responder

應(yīng)當(dāng)繼續(xù)CRTCRT術(shù)后超反應(yīng)者更換CRT還是CRTD？更換CRT-P?CRT-D?CRT術(shù)后超反應(yīng)者更換CRT還是CRTD？更換CRT-P的理由超反應(yīng)者室性心律失常事件更少已無(wú)ICD一級(jí)預(yù)防指征CRT術(shù)后超反應(yīng)者更換CRT還是CRTD？超反應(yīng)者室性心律失常事件少SchaerBA,etal.EurJHeartFail.2010CRT術(shù)后超反應(yīng)者更換CRT還是CRTD？一級(jí)預(yù)防超反應(yīng)者室性心律失常事件更少

SchaerBA,etal.EurJHeartFail.2010CRT術(shù)后超反應(yīng)者更換CRT還是CRTD？ICD一級(jí)預(yù)防Ⅰ類(lèi)適應(yīng)證：缺血或非缺血性心肌病，LVEF＜30

35%。super-responder：LVEF>4550%。

此時(shí)多已無(wú)ICD一級(jí)預(yù)防指征CRT術(shù)后超反應(yīng)者更換CRT還是CRTD？下列情況更換CRT-P是可行的：

super－responder一級(jí)預(yù)防更換前臨床及程控?zé)o治療事件者。非缺血性心臟病CRT術(shù)后一年（左室重構(gòu)逆轉(zhuǎn)與VT/VF事件發(fā)生趨于穩(wěn)定）CRT術(shù)后超反應(yīng)者更換CRT還是CRTD？CRT的致室性心律失常作用ICD為二級(jí)預(yù)防者更換CRT-D的理由CRT術(shù)后超反應(yīng)者更換CRT還是CRTD？CRT的致室性心律失常作用Medina-Ravell等于2003年首先報(bào)道CRT的致心律失?，F(xiàn)象。Medina-RavellVA,Circulation,2003,107(5):740近年來(lái)陸續(xù)有類(lèi)似個(gè)案報(bào)道。Rivero-AyerzaM,.Circulation,2004,109(23):2924DiCoriA,JIntervCardElectrophysiol,2005,12(3):231MykytseyA,JCardiovascElectrophysiol,2005,16(6):655PeichlP,JCardiovascElectrophysiol,2007,18(2):218BortoneA.PACE,2006,29(3):327KanthariaBK,Europace,2006,8(8):625CRT術(shù)后超反應(yīng)者更換CRT還是CRTD？Medina-Ravell,

etal.Circulation.2003,107:740-746.CasereportCRT的致室性心律失常作用A：?jiǎn)渭冏笫移鸩扔沂移鸩玅T間期明顯延長(zhǎng)B：BIV起搏誘發(fā)RonT室早二聯(lián)律C：發(fā)生TdPD：由RV程控為BIV后QT間期延長(zhǎng)并出現(xiàn)RonT室早CRT術(shù)后超反應(yīng)者更換CRT還是CRTD？致心律失常的電生理機(jī)制

QT間期延長(zhǎng)：左室心外膜起搏時(shí)的QTc比右室心內(nèi)膜、雙室起搏時(shí)明顯延長(zhǎng)?？缡冶趶?fù)極離散度(TDR)增加：由于心室肌電生理的異質(zhì)性，特別是M細(xì)胞動(dòng)作電位的特點(diǎn)，心外膜起搏或雙心室起搏導(dǎo)致具有不同電生理性質(zhì)的心室肌層電激動(dòng)順序發(fā)生改變，并引起TDR增加。FishJM,etal.

Circulation,2004,109:2136-2142.TDR增加與QT間期延長(zhǎng)是TdP產(chǎn)生的基質(zhì)。CRT術(shù)后超反應(yīng)者更換CRT還是CRTD？②.CRT術(shù)后超反應(yīng)者更換CRT還是CRTD？CRT致室心律失常的特點(diǎn)均在CRT術(shù)后數(shù)小時(shí)至數(shù)天內(nèi)發(fā)生發(fā)生率約為3.4

4%主要發(fā)生于缺血性心肌病患者LV關(guān)閉可迅速完全抑制VT,LV開(kāi)啟導(dǎo)致VT再發(fā)單形性室速報(bào)道較多形性室速多CRT的致室性心律失常作用植入CRT/CRTD患者出現(xiàn)較術(shù)前頻發(fā)的室性心律失常時(shí)應(yīng)考慮CRT有關(guān)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行相關(guān)檢查。CRT術(shù)后超反應(yīng)者更換CRT還是CRTD？對(duì)策：尚缺乏有效方法。CRT聯(lián)合ICD治療調(diào)整心外膜起搏位置關(guān)閉LV起搏左室心內(nèi)膜起搏螺旋電極旋入左室M細(xì)胞層優(yōu)化調(diào)整AV/VV間期服用抗心律失常藥物CRT的致室性心律失常作用FishJM,Potentialproarrhythmiceffectsofbiventricularpacin.JACC,2001，46(12):2340CRT術(shù)后超反應(yīng)者更換CRT還是CRTD？不常見(jiàn)病因心肌病冠狀動(dòng)脈粥樣硬化高危因素:老年,男性,高血脂,吸煙,高血壓,糖尿病遺傳因素,高血壓遺傳因素,感染,其他冠狀動(dòng)脈粥樣硬化肥厚型心肌病擴(kuò)張型心肌病心梗后慢性心肌瘢痕原發(fā)性電活動(dòng)和遺傳性離子通道異常,瓣膜病或先天性心臟疾患,其他原因急性的瘢塊不穩(wěn)定:破裂,出血,血栓SCA的觸發(fā)機(jī)制:短暫的缺血,血液動(dòng)力學(xué)波動(dòng),神經(jīng)心臟血管影響,環(huán)境因素SCD的病因HeikkiHV,CastellanosA,MyerburgRJ.Suddencardiacdeathduetocardiacarrhythmias.NEnglJMed.2001;20:1473-1482.多種病因，現(xiàn)有措施難以治愈。CRT術(shù)后超反應(yīng)者更換CRT還是CRTD？ICD是一種有效但屬姑息性治療，不能改變患者的基礎(chǔ)心臟病以及心功能情況。心律失常的基質(zhì)仍然存在心律失常的機(jī)制也沒(méi)有消除心臟性猝死的高危因素沒(méi)有因ICD植入而消失?，F(xiàn)有的藥物、血運(yùn)重建等措施難于根治病因ICD是一種有效但亦是對(duì)癥治療措施沒(méi)理由不繼續(xù)應(yīng)用ICDCRT術(shù)后超反應(yīng)者更換CRT還是CRTD？MADIT-II8年隨訪：ICD長(zhǎng)期有效性規(guī)模:1232名患者終點(diǎn):全因死亡率臨床疑問(wèn)ICD治療能否提高心梗后心功能不全(EF≤30%)患者長(zhǎng)期生存率?11.Goldenberg,MD,HRS2009MADITII（多中心ICD臨床研究）

CRT術(shù)后超反應(yīng)者更換CRT還是CRTD？結(jié)果：ICD長(zhǎng)期有效1PreliminarydataN=1232MADIT-II研究時(shí)間NNTLYS%降低死亡率20個(gè)月17:10.231%MADITII8年隨訪8

年(96個(gè)月)6:11.237%1.Goldenberg,MD,HRS2009MADIT-II8年隨訪NNT：防治一例不良事件的發(fā)生需治療的總病例數(shù)（numberneededtotreat）LYS：挽救生命年（life-yearsave）CRT術(shù)后超反應(yīng)者更換CRT還是CRTD？首次ICD治療的發(fā)生時(shí)間ICD恰當(dāng)治療第1年：20％，第2年12％，此后維持在6～11％/年。

JCE，2008；19：784－789525例ICD患者（OMI，EF≤35％）。CRT術(shù)后超反應(yīng)者更換CRT還是CRTD？下列情況更應(yīng)考慮更換CRT-D

二級(jí)預(yù)防更換前臨床及程控顯示有正確的治療事件者缺血性心臟病LVEF、NYHA仍較差或曾反復(fù)者本來(lái)即植入CRTD者除顫電極導(dǎo)線正常，無(wú)或很少誤治療患者意愿CRT術(shù)后超反應(yīng)者更換CRT還是CRTD？總結(jié)CRT超反應(yīng)者約占10～20%，預(yù)后良好，但缺乏明確的預(yù)測(cè)因素；尚無(wú)證據(jù)證實(shí)超反應(yīng)者不需更換CRT，理應(yīng)更換；應(yīng)根據(jù)具體病情權(quán)衡更換CRTP/CRTD。CRT術(shù)后超反應(yīng)者更換CRT還是CRTD？謝謝！CRT術(shù)后超反應(yīng)者更換CRT還是CRTD？超反應(yīng)者的術(shù)后變化與特征（1）NYHAclassLVEF(%)LVEDD(mm)LVESD(mm)LVEDV(mL)LVESV(mL)JA(cm2)Intra-ventriculardyssynchrony(ms)Inter-ventriculardyssynchrony(ms)術(shù)前3.0±0.624.5±8.669.3±6.457.3±7.5244.4±72.8192.8±72.35.9±6.8113.0±96.757.0±35.6術(shù)后6個(gè)月1.7±0.544.2±9.264.5±8.746.4±9.1195.6±65.5112.6±49.82.7±4.243.0±40.223.5±30.6*各參數(shù)與術(shù)前相比均有顯著差異,n=10AntónioN,etal.Identificationof‘super-responders’tocardiac

resynchronizationtherapy:theimportanceof

symptomdurationandleftventriculargeometry.Europace,2009CRT術(shù)后超反應(yīng)者更換CRT還是CRTD？超反應(yīng)者的術(shù)后變化與特征（2）LVEF(%)LVEDD(mm)VO2max(mL/minperkg)6MWD(m)NYHAclassQRSd(mm)Mitralregurgitation術(shù)前26±973±813.3±4370±1163.3±0.5172±241.4±1術(shù)后59±655±518±0.2459±671.4±0.5145±200.2±0.4*各參數(shù)與術(shù)前相比均有顯著差異,n=11；隨訪時(shí)間65±30個(gè)月CastellantP,etal.Is"hyperresponse"tocardiacresynchronizationtherapyinpatientswithnonischemiccardiomyopathyarecovery,aremission,oracontrol?AnnNoninvasiveElectrocardiol.2010CRT術(shù)后超反應(yīng)者更換CRT還是CRTD？CLBBB左室功能受損QRS時(shí)限延長(zhǎng)CRT帶來(lái)的左室重構(gòu)逆轉(zhuǎn)機(jī)制尚未明確目前證據(jù)不支持‘超反應(yīng)者’停用CRT或更換其他器械治療CRTCRT術(shù)后超反應(yīng)者更換CRT還是CRTD？心室除