過敏性休克課件

查體

體溫不升，脈搏120次/次，呼吸48次/分，血壓80/50mmHg。意識(shí)不清，壓眶尚有反應(yīng)，呼吸淺促，四肢厥冷，顏面、球結(jié)膜水腫，下肢皮膚發(fā)花，神經(jīng)反射正常。第1頁(yè)/共29頁(yè)治療

立即取休克位，高流量吸氧，心電監(jiān)護(hù)，建立兩路靜脈通道迅速補(bǔ)液，地塞米松10mg靜推，20分鐘后血壓升至90/60mmHg，雙肺啰音減少，皮膚轉(zhuǎn)干暖，神志轉(zhuǎn)清，但精神差，生命體征基本平穩(wěn)。第2頁(yè)/共29頁(yè)

過敏性休克（anaphylaxis,anaphylacticshock）外界某些抗原性物質(zhì)進(jìn)入已致敏的機(jī)體后，通過免疫機(jī)制在短時(shí)間內(nèi)發(fā)生的一種強(qiáng)烈的多臟器累及癥群過敏性休克的表現(xiàn)與程度，依機(jī)體反應(yīng)性、抗原進(jìn)入量及途徑等而有很大差別。通常都突然發(fā)生且很劇烈，若不及時(shí)處理，?？晌＜吧?/p>

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常見病因

藥物抗生素局部麻醉藥（普魯卡因、利多卡因）維生素（硫胺、葉酸）診斷性制劑（碘化X線造影劑，碘溴酞）職業(yè)性接觸的化學(xué)制劑（乙烯氧化物）第4頁(yè)/共29頁(yè)

常見病因

異種蛋白內(nèi)泌素（胰島素、加壓素），酶（糜蛋白酶、青霉素酶），花粉浸液（豬草、樹、草），食物（蛋清、牛奶、硬殼果、海味、巧克力），抗血清（抗淋巴細(xì)胞血清或抗淋巴細(xì)胞丙種球蛋白），職業(yè)性接觸的蛋白質(zhì)（橡膠產(chǎn)品），蜂類毒素。第5頁(yè)/共29頁(yè)

過敏性休克發(fā)病機(jī)制Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)IgE

速發(fā)相----接觸變應(yīng)原幾秒或幾分鐘發(fā)病延遲相----接觸變應(yīng)原后數(shù)小時(shí)發(fā)病第6頁(yè)/共29頁(yè)

病理

本病猝死型的主要病理表現(xiàn)有：急性肺瘀血、喉頭水腫、內(nèi)臟充血、肺間質(zhì)水腫與出血。鏡下：氣道粘膜下極度水腫，小氣道內(nèi)分泌物增加，支氣管及肺間質(zhì)內(nèi)血管充血伴嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，約80%死亡病例并有心肌的灶性壞死或病變脾、肝與腸系膜血管也多充血伴嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。少數(shù)病例還可有消化道出血等第7頁(yè)/共29頁(yè)第8頁(yè)/共29頁(yè)

發(fā)生時(shí)間50%發(fā)生在用藥后5分鐘內(nèi)，80－90％發(fā)生在用藥后30分鐘內(nèi)10－20%為遲發(fā)反應(yīng)第9頁(yè)/共29頁(yè)

兩大臨床特點(diǎn)血壓下降----休克血壓80/50mmHg以下與過敏相關(guān)的癥狀-----第10頁(yè)/共29頁(yè)臨床表現(xiàn)皮膚粘膜表現(xiàn)是最早出現(xiàn)的征兆皮膚發(fā)紅，瘙癢，廣泛的尋麻疹，血管性水腫;噴嚏、水樣鼻涕、聲啞呼吸道梗阻是最常見的表現(xiàn)，最主要的死因，呼吸困難，紫紺，非心源性肺水腫第11頁(yè)/共29頁(yè)臨床表現(xiàn)循環(huán)衰竭面色蒼白、脈搏細(xì)弱，四肢厥冷，心動(dòng)過速及暈厥常是心臟驟停前的主要癥狀。4.消化道癥狀腹痛，腹瀉，嘔吐，嚴(yán)重的可出現(xiàn)血性腹瀉。第12頁(yè)/共29頁(yè)臨床表現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng):恐懼、煩躁、暈厥，隨著腦缺氧和腦水腫的加重出現(xiàn)昏迷、抽搐。血液系統(tǒng).血液濃縮，彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)。

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診斷

過敏性休克的診斷主要依靠于病史、臨床癥狀及體癥。凡在接受注射、口服藥或其它等物后立即發(fā)生全身反應(yīng)，就應(yīng)考慮本病可能第14頁(yè)/共29頁(yè)鑒別診斷迷走神經(jīng)血管性暈厥多發(fā)生在注射后，尤其伴有發(fā)熱、空腹、失水、低血糖時(shí)易發(fā)生，常表現(xiàn)為面色蒼白、四肢厥冷、出冷汗、暈厥，平臥位后立即好轉(zhuǎn)，血壓低，脈搏緩慢，這些與過敏性休克不同，用阿托品對(duì)抗。遺傳性血管性水腫有家族史、自幼發(fā)病，皮膚及呼吸道黏膜水腫，無蕁麻疹、無低血壓可鑒別第15頁(yè)/共29頁(yè)1.腎上腺素0.3~0.5mgim

間隔15~20min

可重復(fù)2-3次兒童0.01ml/kg2、吸氧1.立即停止原治療2.更換滴管、液體3.快速補(bǔ)液0.9%N.S500ml-1000ml（半小時(shí)內(nèi)）總量3000-4000ml過敏性休克搶救一線治療持續(xù)血壓低，腎上腺素

1mg稀釋到250ml液里，4ug/ml，靜脈點(diǎn)滴

第16頁(yè)/共29頁(yè)過敏性休克搶救二線藥物

激素（選其中一種）1.地塞米松10-20mgiv2.氫化可的松200~300mg加入0.9%N.S250ml靜點(diǎn)3.甲基強(qiáng)的松龍120-240mg加入0.9%N.S250ml靜點(diǎn)

抗組胺藥1.苯海拉明20mg肌注或者非那根25mg肌注2.雷尼替丁150mg加入0.9%N.S250ml靜點(diǎn)第17頁(yè)/共29頁(yè)

注意事項(xiàng)1.腎上腺素是過敏性休克首選特效藥物

給藥途徑肌肉、皮下2.腎上腺素濃度每支腎上腺素制劑為1ml，含腎上腺素1mg.每支含量為1:1000，即0.1%，成人濃度新生兒濃度1:10000，一般用9ml生理鹽水加1支腎上腺素,然后用一支1ml注射器1ml1:10000第18頁(yè)/共29頁(yè)

注意事項(xiàng)3.腎上腺素作用機(jī)理腎上腺素能激動(dòng)α和β兩類受體對(duì)α-受體興奮，可使皮膚、粘膜血管及內(nèi)臟小血管收縮

作用β1受體增強(qiáng)心肌收縮力，擴(kuò)張冠狀血管受體作用β2受體舒張支氣管平滑肌的，并抑制肥大細(xì)胞釋放過敏性物質(zhì)如組胺等，還可使支氣管粘膜血管收縮，降低毛細(xì)血管的通透性，有利于消除支氣管粘膜水腫。a受體

β1

β

2

受體第19頁(yè)/共29頁(yè)

注意事項(xiàng)快速補(bǔ)液由于血管通透性增高，血管內(nèi)容量在10min丟失50%，因此在5min內(nèi)應(yīng)快速輸于生理鹽水，5~10ml/kg(250-500ml).當(dāng)天補(bǔ)液可達(dá)3000ml第20頁(yè)/共29頁(yè)

注意事項(xiàng)激素是次選藥氫化可的松甲基強(qiáng)的松龍地塞米松抗組胺藥

H1-阻滯劑苯海拉明、非那根

降低血管通透性

H2-阻滯劑雷尼替丁，具有對(duì)抗炎性介質(zhì)損傷的作用。用藥切忌過多過濫由于處于過敏休克時(shí)，病人的過敏閾值甚低，可能使一些原來不過敏的藥物轉(zhuǎn)為過敏原。故治療本癥用藥切忌過多過濫

第21頁(yè)/共29頁(yè)特殊情況的處理保持氣道通暢

1.對(duì)上呼吸道梗阻，腎上腺素0.3ml+3ml生理鹽水霧化噴喉，在早期尤為有效。

2.對(duì)加壓面罩給氧通氣及氣管插管均失敗時(shí)，應(yīng)毫不遲凝的選擇環(huán)甲膜穿刺,氣管切開。

3.支氣管痙攣----氨茶堿稀釋緩慢靜注心臟驟停----心肺復(fù)蘇術(shù)第22頁(yè)/共29頁(yè)環(huán)夾膜穿刺部位

環(huán)甲膜穿刺部位第23頁(yè)/共29頁(yè)

連續(xù)觀察初期搶救成功后，對(duì)過敏性休克的連續(xù)觀察時(shí)間不得少于24小時(shí)。大約25%的患者存在雙相發(fā)作，即在初期成功的救治后8小時(shí)內(nèi)可再發(fā)危及生命的過敏癥狀。糖皮質(zhì)激素用于抗過敏的顯效作用時(shí)間是4-6小時(shí)，糖皮質(zhì)激素對(duì)過敏的雙相發(fā)作有明顯的控制作用。第24頁(yè)/共29頁(yè)

過敏性休克的患者可死于嚴(yán)重的血管擴(kuò)張，血管埸陷，組織缺氧及心臟停跳。靜脈通道的建立及氣管插管失敗，未能及時(shí)擴(kuò)充血容積及供氧是主要的致死因素。第25頁(yè)/共29頁(yè)

預(yù)后早期發(fā)現(xiàn)：制定搶救流程有效的搶救措施休克出現(xiàn)的時(shí)間閃電樣發(fā)生shock預(yù)后差遲發(fā)反應(yīng)一般較輕第26頁(yè)/共29頁(yè)

預(yù)防詳細(xì)詢問過敏史減少不必要的用藥：口服＞注射＞點(diǎn)滴預(yù)防用藥：如果必須使用又有可能過敏的藥品，宜先使用抗組胺藥及激素發(fā)生一次永遠(yuǎn)不能用此藥，并登記在冊(cè)（病歷）強(qiáng)化培訓(xùn)第27頁(yè)/共29頁(yè)護(hù)理評(píng)估：接觸藥品、食品或物品后；突然胸悶、氣促、面色蒼白或發(fā)紺、嗜睡、肢體濕冷、意識(shí)喪失、脈搏細(xì)速、初步判斷過敏性休克立即通知醫(yī)生緊急處理：1、切斷過敏原，如藥物過敏應(yīng)立即停藥，更換輸液器，保留靜脈通路；2、平臥或低半臥位；3、保暖；4、心電監(jiān)護(hù)；6、心理安慰。確認(rèn)有效醫(yī)囑并執(zhí)行：1、腎上腺素0.5mg皮下注射；2吸氧；3、抗過敏藥如激素、異丙嗪、葡萄糖酸鈣等；4、應(yīng)用呼吸興奮劑