食管疾病(外科學(xué)第9版)

食管疾?。ㄍ饪茖W(xué)第9版）主講人：XXX12345第一節(jié)食管癌第二節(jié)食管良性腫瘤第三節(jié)腐蝕性食管灼傷第四節(jié)食管運(yùn)動(dòng)功能障礙第五節(jié)食管憩室目錄CONTENTS1食管癌食管癌是一種常見上消化道惡性腫瘤，被列為全球第八大惡性腫瘤，發(fā)病數(shù)僅次于胃癌。我國(guó)屬高發(fā)病國(guó)家之一。我國(guó)對(duì)食管癌進(jìn)行了較廣泛的調(diào)查和研究，并對(duì)病因研究也進(jìn)行了多方面的探索，取得了一定的成效。概述食管癌的發(fā)病率和死亡率各國(guó)差異很大。歐、美等國(guó)發(fā)病率很低，約為2～5/10萬(wàn)。我國(guó)是世界上食管癌高發(fā)地區(qū)之一，高發(fā)區(qū)主要在太行山南段的河南、河北、山西三省交界處為中心，向四周呈同心圓狀擴(kuò)展。該區(qū)域年平均發(fā)病率可達(dá)32/10萬(wàn)。流行病學(xué)食管癌的發(fā)病原因尚無(wú)定論，但吸煙和重度飲酒已證明是其重要原因。研究顯示，吸煙者食管癌的發(fā)生率增加3～8倍，而飲酒者增加7～50倍。致癌危險(xiǎn)因素：①亞硝胺類及霉菌、毒素；②遺傳因素；③營(yíng)養(yǎng)不良及微量元素缺乏；④飲食習(xí)慣；⑤食管癌遺傳易感因素等與食管癌的發(fā)生發(fā)展有關(guān)。病因?qū)W在解剖學(xué)上，一般將食管劃分為頸段、胸段（胸上、胸中和胸下段）以及腹段三個(gè)部分。食管三個(gè)狹窄，即咽部、食管與左主氣管處及膈肌。食管分段我國(guó)鱗癌為主（80%），美國(guó)和歐洲以腺癌為主（70%以上）。胸中段食管癌最常見，下段次之，上段較少。病理形態(tài)分四型：髓質(zhì)型、蕈傘型、潰瘍型和縮窄型。以黏膜下擴(kuò)散為最早，繼而全層浸潤(rùn)，而后侵犯鄰近器官。轉(zhuǎn)移主要通過(guò)淋巴途徑。病理特點(diǎn)國(guó)際上采用TNM分期，為了與國(guó)際同步，應(yīng)該逐步采用國(guó)際TNM分期。食管癌和胃食管交界癌國(guó)際TNM分期標(biāo)準(zhǔn)第8版：

T——原發(fā)腫瘤Tis

重度不典型增生（定義為惡性細(xì)胞未突破基底膜）

T1腫瘤侵及黏膜固有層、黏膜肌層或黏膜下層

T2

腫瘤侵及食管肌層T3腫瘤侵及食管外膜

T4

腫瘤侵及食管周圍結(jié)構(gòu)國(guó)際TNM分期N——區(qū)域淋巴結(jié)

N0無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

N11~2枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

N23~6枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N3≥7枚區(qū)域淋巴結(jié)局部淋巴結(jié)包括：頸段：頸部淋巴結(jié)，鎖骨上淋巴結(jié)

胸段：縱隔淋巴結(jié)，胃周圍淋巴結(jié)，除外腹腔動(dòng)脈旁淋巴結(jié)M——遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

M0

無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

M1

有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移國(guó)際TNM分期早期表現(xiàn)：無(wú)明顯吞咽困難，主要為進(jìn)食物時(shí)食物通過(guò)緩慢，吞咽時(shí)胸骨后隱痛，長(zhǎng)期有梗噎或異物感，大部分病人有輕度剌痛感。癥狀時(shí)輕時(shí)重。臨床表現(xiàn)中、晚期表現(xiàn)：進(jìn)行性吞咽困難，開始尚可經(jīng)水送下，隨后發(fā)展為不能進(jìn)半流食、流食，終至滴水不入。常伴有嘔吐，胸骨后疼痛，多見于潰瘍型病例。晚期病例可在頸部鎖骨上區(qū)出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶。臨床表現(xiàn)外侵癥狀：如腫瘤侵及胸膜或脊神經(jīng)，則可在胸背部產(chǎn)生疼痛；侵及氣管或支氣管可出現(xiàn)刺激性咳嗽；形成食管-氣管瘺可表現(xiàn)為進(jìn)食嗆咳；侵及喉返神經(jīng)可出現(xiàn)聲音嘶??；穿透大血管可出現(xiàn)致死性大嘔血。臨床表現(xiàn)食管X線鋇餐檢查是診斷食管癌最主要的方法之一。X線檢查早期食管癌X線檢查不易發(fā)現(xiàn)，如用稀鋇漿，多軸透視，注意食管黏膜相變化（包括黏膜增粗、中斷、迂曲、小潰瘍及食管壁僵硬及局灶性小充盈缺損）可能發(fā)現(xiàn)早期食管癌。早期食管癌X線早期食管癌對(duì)于中期食管癌單憑X線檢查其診斷正確率可達(dá)95％以上。X線主要表現(xiàn)為食管充盈缺損，黏膜紋理破壞，管腔狹窄、不規(guī)則，近端食管擴(kuò)張等征象。中晚期食管癌X線中晚期食管癌中晚期食管癌X線內(nèi)鏡檢查+活檢能直接觀察食管黏膜的病變情況并確診，為診斷金標(biāo)準(zhǔn)。通過(guò)刷檢及活體組織切片能明確診斷，對(duì)于中晚期食管癌的確診率可達(dá)100％，早期食管癌的診斷也比X線檢查有明顯優(yōu)越性。食管癌內(nèi)鏡檢查內(nèi)鏡檢查顯示食管癌向腔外擴(kuò)展情況、局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及肝轉(zhuǎn)移等能提供全面的資料，但CT檢查對(duì)于腫瘤浸潤(rùn)與粘連難以辨別，CT在診斷食管癌的病人中無(wú)明顯優(yōu)越性，更非絕對(duì)需要。胸部CT掃描胸、腹部CT掃描（CTscan）判斷腫瘤侵犯深度，評(píng)估T分期。淋巴結(jié)穿刺活檢。EUS經(jīng)食管超聲內(nèi)鏡檢查（EUS）PET（positronemissiontomography）食管癌的診斷是一般無(wú)困難，有時(shí)需與下列疾病進(jìn)行鑒別：賁門失弛緩癥食管良性狹窄食管良性腫瘤上述疾病有的結(jié)合病史可以鑒別，但大多數(shù)依靠X線及食管鏡檢查來(lái)作出明確診斷。鑒別診斷強(qiáng)調(diào)早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。原則上以外科手術(shù)為主的多學(xué)科綜合治療：包括手術(shù)、放療、化療等。治療手術(shù)目前仍是食管癌的首選方法，根據(jù)病變的范圍及侵犯程度，手術(shù)包括根治性切除及姑息性切除。食管切除術(shù)外科治療Ⅰ、Ⅱ期和部分Ⅲ期食管癌（T3N1M0和部分T4N1M0）；全身情況良好，各主要臟器功能可耐受手術(shù)；無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；局部病變估計(jì)可切除。適應(yīng)證腫瘤明顯外侵，有穿入鄰近臟器征象和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；有嚴(yán)重心肺功能不全，不能耐受手術(shù)；惡液質(zhì)。禁忌證根治手術(shù)為食管大部切除+淋巴結(jié)清掃+消化道重建。食管替代物：胃、結(jié)腸、帶蒂或游離的空腸。手術(shù)徑路：包括單純左胸切口、右胸和腹部切口、頸-胸-腹三切口、胸腹聯(lián)合切口、不開胸經(jīng)食管裂孔鈍性食管拔脫術(shù)。吻合口部位：主動(dòng)脈弓上、弓下、頸部、腹腔。外科治療頸部吻合主動(dòng)脈弓上吻合主動(dòng)脈弓下吻合吻合口位置

非開胸食管癌切除術(shù)食管內(nèi)翻拔脫術(shù)食管鈍性分離切除術(shù)頸胸骨部分劈開經(jīng)食管裂孔食管切除術(shù)外科治療早期食管癌及癌前病變可以采用氬離子束凝固術(shù)（APC）或內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（EMR）治療。外科治療對(duì)一些晚期食管癌已無(wú)法切除，應(yīng)考慮作轉(zhuǎn)流手術(shù)或胃、空腸造瘺術(shù)等，以解決進(jìn)食困難、維持營(yíng)養(yǎng)，爭(zhēng)取再作其他治療。外科姑息治療術(shù)前放療：可增加手術(shù)切除率，提高遠(yuǎn)期生存率。一般放療結(jié)束2～3周后再做手術(shù)。術(shù)后放療：對(duì)術(shù)中切除不完全的殘留癌組織在術(shù)后3～6周開始術(shù)后放療。單純放射療法：多用于頸段、胸上段食管癌；也可用于有手術(shù)禁忌證且病人尚可耐受放療者。三維適形放療技術(shù)是目前較先進(jìn)的放療技術(shù)。放射治療食管癌化療分為姑息性化療、新輔助化療（術(shù)前）、輔助化療（術(shù)后）?；瘜W(xué)治療必須強(qiáng)調(diào)治療方案的規(guī)范化和個(gè)體化。化學(xué)治療眾多資料表明，任何單一的治療方法均不理想，目前對(duì)食管癌的治療采取以手術(shù)治療為

主，結(jié)合放療、化療、藥物治療以及冷凍、激光、微波等綜合性治療。特別強(qiáng)調(diào)早期診斷、早期治療才能進(jìn)一步提高遠(yuǎn)期療效。綜合治療2食管良性腫瘤一、概述（一）組織發(fā)生來(lái)源分型1.腔內(nèi)型（息肉及乳頭狀瘤）2.黏膜下型（血管瘤及顆粒細(xì)胞成肌細(xì)胞瘤）3.壁間型（食管平滑肌瘤或食管間質(zhì)瘤）約占食管良性腫瘤的3/4二、臨床表現(xiàn)較大的腫瘤可以不同程度地堵塞食管腔，出現(xiàn)吞咽困難、嘔吐和消瘦等癥狀。很多病人伴有吸入性肺炎、胸骨后壓迫感或疼痛感。血管瘤病人可發(fā)生出血。食管良性腫瘤病人的癥狀和體征主要取決于腫瘤的部位和大小。三、診斷食管良性腫瘤病人，不論有無(wú)癥狀，通過(guò)影像學(xué)檢查（鋇餐造影和胸部CT掃描）和內(nèi)鏡檢查可以作出診斷。發(fā)病最多的有食管平滑肌瘤和食管間質(zhì)瘤，因發(fā)生于肌層，故黏膜完整，腫瘤大小不一，呈橢圓形、生姜形或螺旋形。食管鋇餐檢查可出現(xiàn)“半月狀”壓跡。食管鏡檢查可見腫瘤表面黏膜光滑、正常。這時(shí)，切勿進(jìn)行食管黏膜活檢致黏膜破損。食管鋇餐造影四、治療一般而言，食管良性腫瘤均可通過(guò)外科手術(shù)治療。對(duì)腔內(nèi)型小而長(zhǎng)蒂的腫瘤可經(jīng)內(nèi)鏡摘除。對(duì)壁內(nèi)型和黏膜下型腫瘤，一般可行胸腔鏡或開胸手術(shù)切除。術(shù)中小心保護(hù)食管黏膜防止破損。食管良性腫瘤的手術(shù)效果滿意，預(yù)后良好，惡變者罕見。3腐蝕性食管灼傷一、概述腐蝕性食管灼傷（erosiveburnofesophagus）多為誤吞強(qiáng)酸或強(qiáng)堿等化學(xué)腐蝕劑引起食管化學(xué)性灼傷。強(qiáng)堿產(chǎn)生較嚴(yán)重的溶解性壞死；強(qiáng)酸則產(chǎn)生蛋白凝固性壞死。食管化學(xué)灼傷的嚴(yán)重程度，決定于吞服化學(xué)腐蝕劑的類型、濃度、劑量、食管的解剖特點(diǎn)、伴隨的嘔吐情況以及腐蝕劑與組織接觸的時(shí)間。吞服化學(xué)腐蝕劑后，灼傷的部位常不止限于食管，還包括口咽、喉、胃或十二指腸。通常腐蝕劑與食管3個(gè)生理狹窄段接觸的時(shí)間最長(zhǎng)，因此常在這些部位發(fā)生較廣泛的灼傷。二、病理生理（一）灼傷分度①Ⅰ度：食管黏膜表淺充血水腫，經(jīng)過(guò)脫屑期后7～8天而痊愈，不遺留瘢痕。②Ⅱ度：灼傷累及食管肌層。在急性期組織充血、水腫、滲出，組織壞死脫落后形成潰瘍。3～6周內(nèi)發(fā)生肉芽組織增生。以后纖維組織形成瘢痕而導(dǎo)致狹窄。③Ⅲ度：食管全層及其周圍組織凝固壞死，可導(dǎo)致食管穿孔和縱隔炎。二、病理生理（二）病理變化第一階段：傷后最初幾天內(nèi)發(fā)生炎癥、水腫或壞死。常出現(xiàn)早期食管梗阻癥狀。第二階段：約在傷后1～2周，壞死組織開始脫落，出現(xiàn)軟的、紅潤(rùn)的肉芽組織。梗阻癥狀?？蓽p輕。這時(shí)食管壁最為薄弱，約持續(xù)3～4周。第三階段：瘢痕及狹窄形成，并逐漸加重。病理演變過(guò)程可持續(xù)數(shù)周至數(shù)月，但超過(guò)1年后再發(fā)生狹窄者少見。瘢痕狹窄的好發(fā)部位常在食管的生理狹窄處。三、臨床表現(xiàn)1.誤服腐蝕劑后，立即引起唇、口腔、咽、胸骨后以及上腹部劇烈疼痛。2.隨即有反射性嘔吐，嘔出物常帶血性。3.若灼傷涉及會(huì)厭、喉及呼吸道，可出現(xiàn)咳嗽、聲音嘶啞、呼吸困難。嚴(yán)重者可出現(xiàn)昏迷、虛脫、發(fā)熱等中毒癥狀。4.瘢痕狹窄形成后可導(dǎo)致食管部分或完全梗阻。因不能進(jìn)食，后期常出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良、脫水、消瘦、貧血等。如為小兒，其生長(zhǎng)發(fā)育也會(huì)受到影響。四、診斷依據(jù)有吞服腐蝕劑病史以及上述有關(guān)臨床表現(xiàn)，體格檢查發(fā)現(xiàn)口咽部有灼傷表現(xiàn)，即可確立診斷。但有時(shí)口咽部有無(wú)灼傷表現(xiàn)不一定能證明食管有無(wú)灼傷，故必要時(shí)要通過(guò)食管造影確診。胸骨后疼痛、背或腹痛應(yīng)排除食管或胃穿孔。晚期行食管造影能明確狹窄的部位和程度。食管造影五、治療（一）緊急處理①采集病史，明確所服腐蝕劑的種類、時(shí)間、濃度和量。②迅速判斷病人一般情況，特別是呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)狀況。保持呼吸道通暢，必要時(shí)氣管切開。盡快建立靜脈通道。③盡早吞服植物油或蛋白水，以保護(hù)食管和胃黏膜。無(wú)條件時(shí)可吞服生理鹽水或清水稀釋。慎用酸堿中和的方法，因化學(xué)反應(yīng)產(chǎn)生的熱可造成二次損傷。④積極處理并發(fā)癥，包括喉頭水腫、休克、胃穿孔、縱隔炎等。⑤防止食管狹窄，早期使用糖皮質(zhì)激素和抗生素，可減輕炎癥反應(yīng)、預(yù)防感染、減緩纖維組織增生及瘢痕形成。對(duì)疑有食管、胃穿孔者禁用激素。是否置防食管支架或食管加壓法防止狹窄，目前尚有爭(zhēng)議。五、治療（二）擴(kuò)張療法

宜在傷后2～3周后食管急性炎癥、水腫開始消退后進(jìn)行。食管擴(kuò)張應(yīng)定期重復(fù)進(jìn)行。對(duì)嚴(yán)重長(zhǎng)段狹窄及擴(kuò)張療法失敗者，可采用手術(shù)治療。將狹窄段食管曠置或切除，以胃、空腸或結(jié)腸代食管。替代物上提途徑可經(jīng)胸腔、胸骨后或皮下。（三）手術(shù)療法4食管運(yùn)動(dòng)功能障礙一、概述賁門失弛緩癥（achalasia）是指吞咽時(shí)食管體部無(wú)蠕動(dòng)，食管下括約肌松弛不良，臨床表現(xiàn)為間斷性吞咽困難。多見于20～50歲，女性稍多。二、病因和病理病因至今未明。一般認(rèn)為本病系食管肌層內(nèi)神經(jīng)節(jié)的變性、減少或缺如，食管失去正常的推動(dòng)力。食管下括約肌不能松弛，致食物滯留于食管內(nèi)。久之食管擴(kuò)張、肥厚、伸長(zhǎng)、屈曲、失去肌張力。食物淤滯，慢性刺激食管黏膜，致充血、發(fā)炎、甚至發(fā)生潰瘍。時(shí)間久后，極少數(shù)病人可發(fā)生癌變。三、臨床表現(xiàn)主要癥狀為間斷性咽下困難、胸骨后沉重感或阻塞感。多數(shù)病程較長(zhǎng)，癥狀時(shí)輕時(shí)重，發(fā)作常與精神因素有關(guān)。熱食較冷食易于通過(guò)，有時(shí)咽固體食物因可形成一定壓力，反而可以通過(guò)。食管擴(kuò)大明顯時(shí)，可容納大量液體及食物。在夜間可發(fā)生氣管誤吸，并發(fā)肺炎。四、診斷食管吞鋇造影特征為食管體部蠕動(dòng)消失，食管下端及賁門部呈鳥嘴狀，邊緣整齊光滑，上端食管明顯擴(kuò)張，可有液面。鋇劑不能通過(guò)賁門。食管腔內(nèi)壓力測(cè)定可以確診。食管纖維鏡檢查可幫助排除癌腫。食管吞鋇造影五、治療（一）非手術(shù)治療改變飲食習(xí)慣，如少吃多餐，細(xì)嚼慢咽，避免吃過(guò)熱或過(guò)冷食物。部分輕癥早期病人可先試行食管擴(kuò)張術(shù)。五、治療（二）手術(shù)治療食管下段賁門肌層切開術(shù)（Heller手術(shù)）方法簡(jiǎn)單是治療賁門失弛癥的有效方法，效果良好。肌層切開應(yīng)徹底，直至黏膜膨出。肌層剝離范圍約至食管周徑的一半。但需注意防止切破黏膜或損傷迷走神經(jīng)。也有在此手術(shù)基礎(chǔ)上加作抗反流手術(shù)，如胃底固定術(shù)、幽門成形術(shù)等。傳統(tǒng)開放手術(shù)通常采用經(jīng)腹或經(jīng)左胸入路，目前多采用經(jīng)腹腔鏡或胸腔鏡微創(chuàng)方法，創(chuàng)傷小、恢復(fù)快。近年來(lái)，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的進(jìn)步，部分賁門失弛癥也可以通過(guò)內(nèi)鏡治療。5食管憩室一、概述食管壁的一層或全層局限性膨出，形成與食管腔相通的囊袋，稱為食管憩室（diverticulumoftheesophagus）。按其發(fā)病機(jī)制，可分為牽引型和膨出型兩種。牽引型因系食管全層向外牽拉，也稱真性憩室；膨出型因只有黏膜膨出，也稱假性憩室。還可按憩室發(fā)生部位分為咽食管憩室、食管中段憩室和膈下憩室。食管憩室的類型二、咽食管憩室因咽下縮肌與環(huán)咽肌之間有一薄弱的三角區(qū)，加上肌活動(dòng)的不協(xié)調(diào)，即在咽下縮肌收縮將食物下推時(shí)，環(huán)咽肌不松弛或過(guò)早收縮，致食管黏膜自薄弱區(qū)膨出，屬膨出型假性憩室。二、咽食管憩室（一）臨床表現(xiàn)和診斷早期無(wú)癥狀。當(dāng)憩室增大，可在吞咽時(shí)有咕嚕聲。若憩室內(nèi)有食物潴留，可引起頸部壓迫感。淤積的食物分解腐敗后可發(fā)生惡臭味，并致黏膜炎癥水腫，引起咽下困難。體檢有時(shí)頸部可捫到質(zhì)軟腫塊，壓迫時(shí)有咕嚕聲。巨大憩室可壓迫喉返神經(jīng)而出現(xiàn)聲音嘶啞。如反流食物吸入肺內(nèi)，可并發(fā)肺部感染。二、咽食管憩室（二）診斷食管鋇餐造影或胸部CT掃描可以確診。可顯示憩室的部位、大小、連接部等。胸部CT二、咽食管憩室（三）治療有癥狀的病人可行手術(shù)切除憩室，分層縫合食管壁切口或采用器械閉合切口。若一般情況不宜手術(shù)者，可每次進(jìn)食時(shí)推壓憩室，減少食物淤積，并于進(jìn)食后喝溫開水沖凈憩室內(nèi)食物殘?jiān)?。手術(shù)切除憩室步驟三、食管中段憩室（一）病因和病理氣管分叉或肺門附近淋巴結(jié)炎癥，形成瘢痕，牽拉食管全層。大小一般1～2cm，可單發(fā)，也可