胃腸外營(yíng)養(yǎng)療法

胃腸外營(yíng)養(yǎng)療法關(guān)鍵內(nèi)容*消化系疾病患者易發(fā)生蛋白質(zhì)-熱卡性營(yíng)養(yǎng)不良。經(jīng)胃腸道外途徑補(bǔ)充各種營(yíng)養(yǎng)成分的強(qiáng)化性營(yíng)養(yǎng)支持療法可改善其營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，使胃腸休息，有利病變康復(fù)。*進(jìn)行胃腸外營(yíng)養(yǎng)療法前，應(yīng)從病史、體檢、人體測(cè)量和實(shí)驗(yàn)室檢查四方面對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)與代謝狀態(tài)作出全面、客觀的評(píng)估，以利制訂合適的營(yíng)養(yǎng)治療方案。*營(yíng)養(yǎng)治療的目標(biāo)是提供、補(bǔ)充并滿足患者的營(yíng)養(yǎng)需要，達(dá)到正氮平衡。應(yīng)分別計(jì)算出熱卡、液體、蛋白質(zhì)、碳水化合物、脂肪、維生素、礦物質(zhì)與微量元素的需要量。*完全性經(jīng)胃腸外營(yíng)養(yǎng)療法（TPN）包括周圍靜脈TPN療法和中心靜脈TPN療法。家庭TPN（HPN）可為某些嚴(yán)重及長(zhǎng)期胃腸功能不全的營(yíng)養(yǎng)不良患者提供長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)支持。*部分性經(jīng)胃腸外營(yíng)養(yǎng)療法（PPN）適用于2周內(nèi)短期治療者，是一種過(guò)渡性或配合性療法，可與經(jīng)口攝食或管飼等配合進(jìn)行。*氨基酸溶液為最常用的氨源供應(yīng)品，碳水化合物和脂肪乳是主要的供能物質(zhì)；安達(dá)美、維他利匹特、水樂(lè)維他能提供多種微量元素和維生素；格里福斯含有無(wú)水甘油磷酸鈉，可預(yù)防靜脈營(yíng)養(yǎng)時(shí)發(fā)生的低磷血癥。*有證據(jù)表明，營(yíng)養(yǎng)療法對(duì)改善炎癥性腸病、短腸綜合征、非IBD性腸皮膚瘺管、重癥胰腺炎、肝硬化、新生兒胃腸病、胃腸惡性腫瘤等患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，促進(jìn)病變的消退。許多胃腸病患者存在蛋白質(zhì)-熱卡性營(yíng)養(yǎng)不良及重要營(yíng)養(yǎng)素缺乏（1）。一方面，胃腸疾病本身的許多癥狀，諸如惡心、嘔吐、腹瀉及腹痛等可導(dǎo)致厭食或攝食不足，另一方面，胃腸疾病所致的消化及吸收功能障礙也可造成營(yíng)養(yǎng)成分的丟失。通過(guò)胃腸外途徑（靜脈）補(bǔ)充機(jī)體所需全部各種營(yíng)養(yǎng)成份是為強(qiáng)化性營(yíng)養(yǎng)支持療法，在胃腸疾病患者治療中具有下列意義：①使不能通過(guò)膳食獲取營(yíng)養(yǎng)的患者恢復(fù)或維持機(jī)體良好的營(yíng)養(yǎng)構(gòu)成，達(dá)到接近基本正常營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的目標(biāo)；②使腸道休息，減少食物對(duì)腸道黏膜的刺激或致敏，促進(jìn)疾病痊愈（2）。③使胃腸道及胰腺分泌減少，降低胃腸動(dòng)力，減少胃腸道細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)，減少病變胃腸道的代謝需要等。④停止經(jīng)口攝食可改善患者的腹痛、腹瀉等癥狀，在有腸-腹壁瘺管者，可減少引流量。適應(yīng)證完全性胃腸外營(yíng)養(yǎng)療法(totalparenteralnutrition,TPN)適用于：①經(jīng)口攝食不足所致的嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良者；②為達(dá)到腸道休息期的目的，必須禁食者；③作為術(shù)前輔助性營(yíng)養(yǎng)支持治療。.臨床上常需要進(jìn)行短期或較長(zhǎng)時(shí)間的營(yíng)養(yǎng)支持的消化系疾患有：炎癥性腸病，尤其是Crohn病、嚴(yán)重放射性腸炎、假性腸梗阻、難治性斯?jié)姳R、急性出血性胰腺炎、腸-皮膚瘺以及短腸綜合癥等（1）營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)估進(jìn)行TPN治療前，應(yīng)首先對(duì)患者的營(yíng)養(yǎng)與代謝狀態(tài)作一正確評(píng)估。評(píng)估的內(nèi)容包括如下四個(gè)方面：病史、體格檢查、人體測(cè)量及實(shí)驗(yàn)室檢查等（表8.3-1）。表8.3-1營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估內(nèi)容（1）------------------------------------------------------項(xiàng)目?jī)?nèi)容------------------------------------------------------病史著重了解患者的膳食史及病前體重狀況體格檢查檢查有無(wú)體重下降、肌肉消耗、面色蒼白、維生素或微量元素缺乏（如皮疹、唇干裂、齲齒、舌炎）、電解質(zhì)缺乏的體征（如手足搐搦）人體測(cè)量對(duì)成人應(yīng)測(cè)定脂肪貯備以及與瘦體組織丟失相關(guān)的指標(biāo)；對(duì)兒童則應(yīng)測(cè)定其生長(zhǎng)發(fā)育相關(guān)性指標(biāo)實(shí)驗(yàn)室檢查包括血紅細(xì)胞、白細(xì)胞、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)，血清蛋白質(zhì)、維生素、礦物質(zhì),及微量元素含量等------------------------------------------------------制訂營(yíng)養(yǎng)治療的目標(biāo)營(yíng)養(yǎng)治療的目標(biāo)是在對(duì)胃腸道基礎(chǔ)病變治療的基礎(chǔ)上，提供、補(bǔ)充并滿足患者的營(yíng)養(yǎng)需要。一般在作出營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估并制訂治療目標(biāo)后，即可決定采用何種方式給予營(yíng)養(yǎng)支持治療（圖8.3-1）。根據(jù)營(yíng)養(yǎng)治療目標(biāo)，確定部分性或完全性胃腸外（靜脈）營(yíng)養(yǎng)治療的需要量。熱卡當(dāng)患者熱卡缺乏時(shí)，無(wú)論其機(jī)體本身的內(nèi)源性或外源性蛋白質(zhì)，均將被利用作為熱卡的來(lái)源。及時(shí)給予足夠的非蛋白質(zhì)性熱卡（nonproteincalories），特別是同時(shí)補(bǔ)充葡萄糖與脂肪（而不是單獨(dú)補(bǔ)充葡萄糖），將會(huì)減少患者的機(jī)體蛋白質(zhì)消耗，有助于將外源性氨基酸與氮質(zhì)合成蛋白質(zhì)。為了維持一般體重或理想體重（usualoridealbodyweight,IBW），每日需要的熱卡量約為30～35kcal/（kgIBW），而使體重輕度增加的熱卡需要量為40Kcal/（kgIBW）。如果存在額外丟失（如瘺管引流）或額外消耗（敗血癥或其他高代謝狀態(tài)時(shí)），每日所需的熱卡量可能更高。但熱卡過(guò)負(fù)荷，也可導(dǎo)致諸多代謝并發(fā)癥（6,8）。目前仍普遍應(yīng)用沿用70年之久的Harris-Benedict公式（HBE），根據(jù)身高、體重、年齡與性別計(jì)算基礎(chǔ)能量消耗（basalenergyexpenditure,BEE）。在臥床、無(wú)損傷與發(fā)熱因素的男性患者中，根據(jù)HBE計(jì)算的BEE=66.5+13.8×體重（kg）+5.0×身高(cm)-6.8×年齡（周歲）；女性BEE=65.5+9.5×體重（kg）+1.8×身高(cm)-4.7×年齡（周歲）。根據(jù)此公式計(jì)算所得數(shù)據(jù)，比用間接能量測(cè)定儀（代謝車）所測(cè)得的靜息能量消耗（restenergyexpenditure,REE）值約高10.8%（無(wú)應(yīng)激狀態(tài)患者）或低19.9%（應(yīng)激狀態(tài)患者）。液體一70千克體重的成人每日正常約需水分30ml/kg，或按每補(bǔ)充100kcal熱量約消耗100ml水（1ml/kcal）的標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)充液體量。蛋白質(zhì)一般胃腸道疾病患者每日攝取蛋白質(zhì)1.0～1.5g/(kgIBW)，即足以維持其正氮平衡，少數(shù)可能需每日2.0g/kg。輸注的氨基酸溶液必須滿足機(jī)體必需氨基酸的需要量及總氮平衡，并取決于輸注的非蛋白質(zhì)熱又稱蛋白質(zhì)節(jié)省營(yíng)養(yǎng)療法（protein-sparingnutrition）,是指主要以等張氨基酸濃度（3%或5%）與其他一些無(wú)碳水化合物液體、維生素、礦物質(zhì)及微量元素等混合后,經(jīng)周圍靜脈輸注的治療方法，一般可提供熱卡400～600kcal/d，及一些微量營(yíng)養(yǎng)素。這一療法雖可使某些患者保留瘦體組織（leanbodymass,或稱無(wú)脂肉質(zhì)），但并不能滿足其能量需要。周圍靜脈TPN療法（peripheralveinTPN）系將氨基酸溶液、5%～7.5%葡萄糖、電解質(zhì)、維生素與脂肪乳混合后,經(jīng)周圍靜脈輸注，可提供熱卡1400～2000kcal/d，其主要熱卡來(lái)源為脂肪。適用于對(duì)輕度營(yíng)養(yǎng)缺乏患者進(jìn)行短期(1～2周)治療。本法要求患者必須有良好的周圍靜脈，能耐受輸注一定容量和滲透壓的液體。周圍靜脈可以耐受600～700mOsm/L的溶液。高于此滲透壓的溶液可刺激并損傷周圍靜脈，引起靜脈硬化與靜脈炎。一般的TPN溶液滲透壓介于1200～12200mOsm/L之間，為了達(dá)到既有最佳的非蛋白質(zhì)熱卡與氮質(zhì)的比值，又能使輸注液的滲透壓低于700mOsm/L，必須同時(shí)使用葡萄糖溶液與脂肪乳劑。10%脂肪乳劑（280mOsm/L）或20%Intralipid（350mOsm/L）可稀釋高滲葡萄糖溶液，并可能在靜脈內(nèi)形成保護(hù)膜。通過(guò)傳統(tǒng)使用的“Y”管輸注各溶液，或通過(guò)所謂的“全合一”（all-in-one）方式配制溶液，可使最后進(jìn)入靜脈的溶液滲透壓接近周圍靜脈可耐受的范圍?！癥”管方法具有按需調(diào)控脂肪乳劑輸注速度的優(yōu)點(diǎn)，這對(duì)于某些必須慎用脂肪乳劑的患者來(lái)說(shuō)，尤為合適。PPN是一種配合性或過(guò)渡性療法，可與經(jīng)口攝食或管飼等療法同時(shí)進(jìn)行，輸注的液體為不太濃縮的溶液，如10%葡萄糖與5.5%氨基酸溶液（每500ml約含有4.63g氮）混合溶液等（兩者混合后的濃度分別為5%與2.75%）。這種混合溶液1000ml可產(chǎn)生約170kcal非蛋白質(zhì)熱卡及4.63g氮，其非蛋白質(zhì)熱卡與氮之比為37：1。如果試圖提高這一比值，可增加碳水化合物濃度或脂肪乳劑輸注量?，F(xiàn)知，低熱卡性營(yíng)養(yǎng)即使在嚴(yán)重手術(shù)創(chuàng)傷患者也不會(huì)明顯影響其肌肉組織內(nèi)游離氨基酸的構(gòu)成比例。PPN使用的氨基酸-葡萄糖溶液比單獨(dú)使用葡萄糖溶液更能改善氮平衡。這種復(fù)合性溶液雖然不能引起正氮平衡，但比等熱卡的單純葡萄糖溶液輸注可節(jié)約機(jī)體更多的氮。有證據(jù)表明，輸注這種低熱卡性氨基酸溶液，即使不同時(shí)輸注脂肪乳，其促進(jìn)機(jī)體合成清蛋白的作用與脂肪乳同時(shí)輸注時(shí)幾乎相同，說(shuō)明這種蛋白質(zhì)節(jié)省作用僅與輸入的氨基酸量有關(guān)，而與內(nèi)源性脂肪動(dòng)員無(wú)關(guān)。中心靜脈TPN療法（centealveinTPN）系指經(jīng)中心靜脈（一般為鎖骨下靜脈）插管輸注高張葡萄糖、氨基酸、脂肪乳和其他營(yíng)養(yǎng)素的治療，可提供熱卡高達(dá)3000～4000kcal/d。輸注的碳水化合物為10%～25%的葡萄糖溶液。脂肪乳提供總熱卡的25%，甚至高達(dá)50%。以一70千克體重的患者為例，經(jīng)中心靜脈輸注如表8.3-5所列的基本配方的溶液，一般即可滿足其一日的生理需要。表8.3-5中心靜脈TPN基本配方舉例（10）-------------------------------------------------------------溶液*液體量(ml)總熱量(Kcal)非蛋白質(zhì)熱卡(Kcal)氮質(zhì)(g)糖(g)脂肪(g)20%脂肪乳500100010001007%氨基酸10002509.425%葡萄糖100010001000250總計(jì)2500225020009.4250100------------------------------------------------------------------*上述溶液中尚須加入安達(dá)美1瓶，及維他利匹特、水樂(lè)維他與格里福斯各1支。在胃腸道術(shù)后或進(jìn)行放療、化療的患者，應(yīng)提高上述配方中氨基酸溶液濃度。如合并有心肺功能不全，應(yīng)限制液體總輸入量，但仍要求能滿足其營(yíng)養(yǎng)需要量，可在上述配方中將25%葡萄糖溶液1000ml更改為50%葡萄糖溶液250ml，保持其他溶液量與濃度不變，如此可將液體總量減少為1750ml，非蛋白質(zhì)熱卡減為1500kcal（總熱卡為1750kcal）,糖總量減為125g，非蛋白質(zhì)熱卡與氮質(zhì)（g）之比為160：1。家庭TPN（homeTPN,或稱homeparenteralnutrition,HPN）(1,12)在有經(jīng)驗(yàn)的TPN治療小組指導(dǎo)與監(jiān)護(hù)下，TPN療法現(xiàn)已安全地應(yīng)用于家庭，為患者提供長(zhǎng)期的營(yíng)養(yǎng)支持。TPN溶液通過(guò)一插入大靜脈的可供長(zhǎng)期使用的導(dǎo)管在夜間輸注。導(dǎo)管帶有肝素活塞，以便經(jīng)常輸注肝素，保持導(dǎo)管暢通。許多短腸綜合征、廣泛性Crohn病患者，經(jīng)家庭TPN治療后，可維持較好療效長(zhǎng)達(dá)數(shù)年或更長(zhǎng)。據(jù)美國(guó)1992年統(tǒng)計(jì)，接受TPN治療的患者數(shù)高達(dá)4萬(wàn),年平均為120/百萬(wàn)。目前，美國(guó)的私人醫(yī)療保險(xiǎn)公司及州醫(yī)療資助項(xiàng)目均已接受HPN作為一種可借款支付的療法（afundabletherapy）(1)。溶液的選擇與配合提供氮源（蛋白質(zhì)）的溶液可有多種。其一為血液制品，但并非是良好的氮源提供品。除了可能的生物性感染因素外，紅細(xì)胞輸注后，與內(nèi)源性紅細(xì)胞一樣，在體內(nèi)被清除很慢（可超過(guò)數(shù)周）。因此，輸注紅細(xì)胞并不能給機(jī)體迅速并有效地提供氨基酸。輸注外源性血漿可幫助機(jī)體維持較好的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。但在狗的實(shí)驗(yàn)表明，輸注14C-賴氨酸標(biāo)記的血漿蛋白1周后，受體組織中仍滯留有一半以上的放射性標(biāo)記，說(shuō)明血漿蛋白代謝率較慢（生物半壽期約為8周），也不能迅速提供氨基酸。盡管如此,在某些臨床情況下，血漿或清蛋白仍是一種重要的氨基酸來(lái)源。蛋白水解物可較迅速地被機(jī)體利用，但由于可致嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)，以及制品極易降解，輸注后可導(dǎo)致高氨血癥等原因，目前已少使用。目前最常用的氮源供應(yīng)品為氨基酸溶液，系由游離的必需及非必需左旋（L）氨基酸組成。L-氨基酸可被機(jī)體代謝與利用，而右旋（D）型氨基酸并不為機(jī)體所利用，多數(shù)從體內(nèi)排出。各種不同年齡正常人所需各種氨基酸量可參考表8.3-6。表8.3-6正常人對(duì)必需氨基酸與蛋白質(zhì)的需求（9）----------------------------------------------------------------需要量（mg/kg體重）占蛋白質(zhì)的%-----------------------------------------------嬰兒兒童成人-------------（10至12歲）男女兒童成人異亮氨酸（isoleu）1112810～11106.52.4亮氨酸（leu）1534911～14139.03.0蛋氨酸（met）與胱氨酸（cys）502711～14132.93.0賴氨酸（lys）96599～12105.62.4苯丙氨酸（phe）與酪氨酸(tyr)902714135.83.2蘇氨酸（thr）6634678.91.5色氨酸（try）194331.10.7纈氨酸(val)953314115.63.0總的必需氨基酸68026181～878010～12總的蛋白質(zhì)（均值）1700700425425必需氨基酸占總蛋白的%403619～201940--------------------------------------------------------------------------提供能源的溶液雖然對(duì)許多供能物質(zhì)代用品，如果糖、山梨醇（目前國(guó)內(nèi)已有制品可供臨床使用）、木糖醇及酒精等進(jìn)行了大量研究，但迄今為止，葡萄糖仍是主要的碳水化合物性供能物質(zhì)。相對(duì)低濃度（5%～10%）的葡萄糖溶液與氮源溶液相混合，維持合適的滲透壓，可供周圍靜脈輸注。TPN療法時(shí)，則可以高滲（50%）葡萄糖溶液與等量氮源溶液混合后同時(shí)輸注，這時(shí)葡萄糖的實(shí)際濃度降為25%，每1000ml混合溶液可產(chǎn)生非蛋白質(zhì)性熱卡850kcal（即250g×3.4kcal/g）。輸注高滲葡萄糖溶液開始時(shí)應(yīng)緩慢，保持速度均勻，可通過(guò)血或尿糖監(jiān)測(cè)調(diào)整輸注速度和劑量。脂肪是另一重要的能量來(lái)源。脂肪乳可提供必需脂肪酸，并可與葡萄糖溶液一起作為雙重供能系統(tǒng)，具有更強(qiáng)的節(jié)氮效應(yīng)。由脂肪乳提供的熱卡一般不宜超過(guò)總輸入熱卡的60%。例如，每日靜脈輸注3000ml溶液，則應(yīng)包括10%脂肪乳（由溶液中的三酰甘油提供約1100kcal）、10%葡萄糖、7%氨基酸溶液（商品名為"凡命"）各1000ml，如此每日可提供1700kcal熱量，達(dá)到維持基礎(chǔ)熱卡需要量的要求，其中由脂肪提供的熱卡占總熱卡的65%。脂肪乳每日輸注劑量成人不宜超過(guò)2.5g/kg，兒童不超過(guò)4g/kg。如僅為達(dá)到防止必需脂肪酸缺乏的目的，一般每周只需輸注脂肪乳2～3次，常每3日輸注10%脂肪乳500ml。脂肪乳是一種等滲溶液，可經(jīng)周圍靜脈輸注。但是一旦與諸如5%葡萄糖或即使是低濃度（2.75%）氨基酸溶液混合輸注時(shí)，將成為輕度高滲性溶液，僅能作短期周圍靜脈輸注。早期的脂肪乳制劑僅能單獨(dú)輸注，也不可通過(guò)細(xì)菌濾器。目前，脂肪乳已可以“全合一”形式與其他溶液進(jìn)行混合輸注。臨床上常以1升10%脂肪乳與2～3升其他溶液經(jīng)“Y”管進(jìn)行配合輸注。提供維生素、礦物質(zhì)與微量元素的制劑目前，市售的安達(dá)美（Addamel）、維他利匹特（Vitalipid）及水樂(lè)維他（Soluvit）分別為含有各種微量元素、脂溶性（4種）及水溶性（9種）維生素的商品化制劑。每日在一定量的溶液中加入上述制劑各1支，即可滿足正常成人的需要。此外，靜脈營(yíng)養(yǎng)時(shí)，常易發(fā)生低磷血癥，因此尚須添加磷制劑如格里福斯（Glycophous,系含有無(wú)水甘油磷酸鈉的有機(jī)磷制劑）。并發(fā)癥及其防治長(zhǎng)期或大劑量經(jīng)靜脈輸注含有各種營(yíng)養(yǎng)素的溶液后可產(chǎn)生某些并發(fā)癥。并發(fā)癥多種多樣，但主要與插管或代謝紊亂有關(guān)（表8.3-7）。此外，長(zhǎng)期應(yīng)用TPN治療的患者，其小腸絨毛可能呈萎縮性變化，以致可發(fā)生小腸消化與吸收功能減退。有報(bào)告靜脈輸注氨基酸溶液可影響胃腸動(dòng)力，縮短腸道移行性運(yùn)動(dòng)復(fù)合波（migratingmotorcomplex,MMC）及延長(zhǎng)十二指腸-盲腸傳遞時(shí)間（13）。表8.3-7中心靜脈TPN療法時(shí)可能發(fā)生的并發(fā)癥（1，7）------------------------------------------------------------并發(fā)癥預(yù)防性措施與置管不當(dāng)有關(guān)靜脈輸注之前，X線攝片證實(shí)導(dǎo)管正確位于上腔靜脈氣胸、血胸、水胸、乳糜胸鎖骨下動(dòng)脈刺傷導(dǎo)管栓塞縱膈積液或積血臂叢損傷心肌誤傷空氣栓塞置放導(dǎo)管以及更換溶液瓶或?qū)Ч軙r(shí)，患者應(yīng)在吸氣動(dòng)作下屏氣感染細(xì)菌、或真菌性敗血癥嚴(yán)格無(wú)菌操作順序（置放與護(hù)理導(dǎo)管，更換導(dǎo)管、輸膿毒血癥性栓塞、或血液管、過(guò)濾器以及TPN溶液臨時(shí)貯存過(guò)程中）栓性靜脈炎代謝性葡萄糖代謝高血糖、高滲性昏迷、逐步（48小時(shí)以上）增加葡萄糖輸注濃度低血糖TPN結(jié)束前，逐步降低葡萄輸注濃度鈣-磷代謝高鈣血癥減少鈣及維生素D的補(bǔ)充低磷酸鹽血癥預(yù)防性給予格里福斯氨基酸代謝高氨血癥、氮質(zhì)血癥減少總的氨基酸輸入量，給予支鏈氨基酸溶液；必要時(shí)可給予乳果糖高氯血癥性酸中毒給予Na+和K+的乙酸鹽來(lái)取代氯化鹽必需脂肪酸缺乏、靜脈提供脂肪乳微量元素缺乏（鋅）靜脈輸注溶液中添加一定量的有關(guān)元素*皮膚異常、血清轉(zhuǎn)氨酶及考慮給予輸注脂肪乳，以減少高滲葡萄糖的需要堿性磷酸酶升高*如患者胃腸道微量元素丟失增加時(shí)，尤其是鋅，其相應(yīng)需要量可能高于日常維持量為減少并發(fā)癥的發(fā)生，對(duì)任何接受強(qiáng)化性營(yíng)養(yǎng)支持的患者，應(yīng)密切監(jiān)控，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理可能發(fā)生的并發(fā)癥（表8.3-8）。表8.3-8監(jiān)測(cè)項(xiàng)目與方案（1）-----------------------------------------------------------------監(jiān)測(cè)指標(biāo)測(cè)定時(shí)間生長(zhǎng)變數(shù)體重三頭肌皮折（標(biāo)準(zhǔn)參數(shù)的%）每日1次上臂肌圍（標(biāo)準(zhǔn)參數(shù)的%）3周1次一般測(cè)定指標(biāo)靜脈輸入量每日1次經(jīng)口攝入量（如有的話）每日1次尿排出量每日1次臨床觀察指標(biāo)生命體征每日1次液體平衡每日1次心血管狀態(tài)每日1次代謝參數(shù)分段尿液樣本：尿糖與酮體每6小時(shí)1次血清葡萄糖與電解質(zhì)（K+、Na+、Cl-）開始1周2次，以后至少1周1次血尿素氮、肌酐、鈣、磷、鎂、及血常規(guī)每周2次血清總蛋白每周1次24小時(shí)尿素氮每周1次24小時(shí)尿肌酐每周1次尿電解質(zhì)與鈣每周1次血清ALT/AST每周1次血清膽紅素每周1次凝血酶原時(shí)間每周1次血清ALP每周1次血清清蛋白每周1次血清轉(zhuǎn)鐵蛋白每周1次血清25-OH-維生素D每3周1次血清維生素B12每3周1次血清葉酸每3周1次血清鋅每3周1次血清鐵蛋白每3周1次血清維生素A每3周1次----------------------------------------------------------------------------ALT:丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶；AST：門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶；ALP：堿性磷酸酶在消化系疾病時(shí)應(yīng)用住院患者的營(yíng)養(yǎng)不良越來(lái)越受到重視。據(jù)報(bào)道，約有19%～80%患者在入院時(shí)或住院期間，存在程度不一的營(yíng)養(yǎng)不良表現(xiàn)。進(jìn)行強(qiáng)化性營(yíng)養(yǎng)支持療法可增強(qiáng)機(jī)體抗病能力，促進(jìn)重要臟器功能恢復(fù)，從而縮短住院時(shí)間。我們自1985年開展靜脈營(yíng)養(yǎng)療法以來(lái)，應(yīng)用范圍逐步擴(kuò)大，1990年后，每年平均有2000余例安全地接受治療，累計(jì)已有兩萬(wàn)余例次病員從中收到不同療效，無(wú)1例發(fā)生重大并發(fā)癥。在在消化系疾病中，主要用于以下疾病。炎癥性腸病炎癥性腸?。↖BD）進(jìn)展與加重期，應(yīng)給予完全性腸道休息療法（totalbowelresttherapy），或經(jīng)口攝食完全性要素療法。避免經(jīng)口攝食可使腹瀉與腹痛減輕，使瘺管流出物以及腸道細(xì)菌數(shù)明顯減少，同時(shí)減輕食物對(duì)炎性黏膜的損傷及激惹作用，有利于損傷黏膜的愈合與再生。舉凡重癥或病情惡化的IBD患者，或?qū)?nèi)科治療無(wú)效，或不適宜手術(shù)治療，或術(shù)前必須先予糾正營(yíng)養(yǎng)及代謝障礙的患者，均應(yīng)及時(shí)接受TPN治療（1，14）。有資料表明，對(duì)無(wú)瘺管的患者，TPN及完全性腸道休息療法幾乎可使所有的Crohn病患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)得到糾正，使81%的患者住院期內(nèi)得到臨床緩解；分別有潰瘍性結(jié)腸炎（潰結(jié)）61%和35%的患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)得到糾正和得到臨床緩解。看來(lái)TPN及腸道休息療法對(duì)Crohn病的療效優(yōu)于對(duì)潰結(jié)。但有人認(rèn)為，TPN療法時(shí)，結(jié)腸細(xì)胞不能得到為其代謝與修復(fù)所必需的短鏈脂肪酸，以致不能證明TPN對(duì)IBD本身有益。但是，TPN作為營(yíng)養(yǎng)性輔助治療，對(duì)嚴(yán)重IBD明顯營(yíng)養(yǎng)不良者仍屬必要（2）。對(duì)伴有瘺管的Crohn病，腸道休息與TPN療法，或要素膳治療，不但可使這些患者的臨床癥狀減輕，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)改善，還可加速其瘺管的閉合。對(duì)伴有骨骼發(fā)育受阻與青春期延遲的患者，雖然難以肯定這些異常是否與某一特定營(yíng)養(yǎng)素缺乏有關(guān)，但這些患者的熱卡攝入往往明顯不足，采用強(qiáng)化性營(yíng)養(yǎng)支持療法，包括管飼或TPN，?？筛纳七@些患者的骨骼發(fā)育。非IBD性腸皮膚瘺管已有較多的研究指出，TPN與完全性腸道休息療法可明顯加快各種與IBD無(wú)關(guān)的胃腸道外瘺的閉合。一組62例患者共78處腸皮膚外瘺，經(jīng)上述治療后的自然閉合率達(dá)70.5%。即使在上述療法后瘺管未能閉合，但患者的代謝與營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)仍可得到明顯改善，為手術(shù)治療創(chuàng)造條件。短腸綜合癥某些放射性腸炎或Crohn病以及腸假性梗阻患者，由于小腸廣泛切除，或者腸道病變持續(xù)存在，形成所謂短腸綜合征，經(jīng)口營(yíng)養(yǎng)支持往往不能維持正常的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。TPN療法的應(yīng)用極大地改觀了此種患者的治療與預(yù)后，不但可維持水及電解質(zhì)平衡，而且可進(jìn)一步防止患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的惡化。持續(xù)性TPN，包括家庭式TPN療法，可作為維持患者生命的必要治療手段?？上茸鱐PN，逐步過(guò)渡為靜脈與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配合應(yīng)用，最后全部改為經(jīng)口支持治療（1，15）。重癥胰腺炎急性重癥胰腺