兒童免疫性疾病的診療（兒科學(xué)課件）

風(fēng)濕熱

本病是A組β型溶血性鏈球菌感染后發(fā)生的全身結(jié)締組織自身免疫反應(yīng)性病變主要表現(xiàn)為發(fā)熱、心臟炎、游走性關(guān)節(jié)炎，部分患者的環(huán)形紅斑、皮下結(jié)節(jié)、舞蹈病等發(fā)病年齡：5-15歲概述A組乙型溶血性鏈球菌病因發(fā)病機(jī)制鏈球菌咽峽炎鏈球菌與宿主組織的交叉反應(yīng)免疫耐受被破壞發(fā)生相應(yīng)靶器官的免疫性損傷風(fēng)濕熱刺激防御性免疫反應(yīng)清除鏈球菌免疫反應(yīng)自行消退無病理⒈急性滲出期⒉增生期⒊硬化期

受累部位如心臟、關(guān)節(jié)、皮膚等結(jié)締組織變性和水腫，淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤；心包膜纖維素性滲出，關(guān)節(jié)腔內(nèi)漿液性滲出本期持續(xù)約1個(gè)月⒈急性滲出期

主要發(fā)生于心肌和心內(nèi)膜（包括心瓣膜），特點(diǎn)為形成風(fēng)濕小體（Aschof小體），小體中央為膠原纖維素樣壞死物質(zhì)，外周有淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞和巨大的多核細(xì)胞（風(fēng)濕細(xì)胞）。風(fēng)濕小體的好發(fā)部位為關(guān)節(jié)處皮下組織和腱鞘，形成皮下小結(jié)，是診斷風(fēng)濕熱的病理依據(jù)⒉增生期

風(fēng)濕小體中央變性和壞死物質(zhì)被吸收，炎癥細(xì)胞減少，纖維組織增生和瘢痕形成。心瓣膜邊緣可有嗜伊紅性疣狀物，瓣膜增厚，形成瘢痕。二尖瓣最常受累，其次為主動(dòng)脈瓣，很少累及三尖瓣此期約持續(xù)2~3個(gè)月⒊硬化期病理

此外，大腦皮質(zhì)、小腦、基底核可見散在非特異性細(xì)胞變性和小血管透明變性。臨床表現(xiàn)一般表現(xiàn)心臟炎關(guān)節(jié)炎皮膚癥狀舞蹈病一般表現(xiàn)

急性起病者發(fā)熱在38-40℃間，熱型不規(guī)則，1~2周后轉(zhuǎn)為低熱。隱匿起病者僅為低熱或無發(fā)熱。其他表現(xiàn)有精神不振、疲倦、胃納不佳、面色蒼白、多汗、關(guān)節(jié)痛和腹痛等，個(gè)別有胸膜炎和肺炎心臟炎

約40%~50%的風(fēng)濕熱患者累及心臟，是風(fēng)濕熱唯一的持續(xù)性器官損害。首次風(fēng)濕熱發(fā)作時(shí)，一般于起病1~2周內(nèi)出現(xiàn)心臟炎的癥狀。初次發(fā)作時(shí)以心肌炎和心內(nèi)膜炎最多見，同時(shí)累及心肌、心內(nèi)膜和心包膜者，稱為全心炎關(guān)節(jié)炎

約占急性風(fēng)濕熱總數(shù)的50%～60%，典型病例為游走性多關(guān)節(jié)炎，以膝、踝、肘、腕等大關(guān)節(jié)為主。表現(xiàn)為關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛，活動(dòng)受限，每個(gè)受累關(guān)節(jié)持續(xù)數(shù)日后自行消退，愈后不留畸形，但此起彼伏，可延續(xù)3～4周舞蹈病

表現(xiàn)為全身或部分肌肉的不自主快速運(yùn)動(dòng)，如伸舌歪嘴、擠眉弄眼、聳肩縮頸、語言障礙、書寫困難、細(xì)微動(dòng)作不協(xié)調(diào)等，興奮或注意力集中時(shí)加劇，入睡后即消失患兒常伴肌無力和情緒不穩(wěn)定。少數(shù)患兒遺留不同程度神經(jīng)精神后遺癥，如性格改變、偏頭痛、細(xì)微運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)等皮膚癥狀

環(huán)形紅斑環(huán)形或半環(huán)形邊界明顯的淡色紅斑，大小不等，中心蒼白，出現(xiàn)在軀干和四肢近端，呈一過性，或時(shí)隱時(shí)現(xiàn)呈遷延性，可持續(xù)數(shù)周

皮下小結(jié)常伴有嚴(yán)重心臟炎，結(jié)節(jié)堅(jiān)硬無痛，與皮膚不粘連，直徑0.1~1cm，出現(xiàn)于肘、膝等關(guān)節(jié)伸面或枕部、胸椎、腰椎脊突的突起部位，約經(jīng)2～4周消失輔助檢查鏈球菌感染證據(jù)風(fēng)濕熱活動(dòng)指標(biāo)鏈球菌感染證據(jù)

20%~25%患兒咽拭子培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)A組乙型溶血性鏈球菌，鏈球菌感染1周后血清抗鏈球菌溶血素O（ASO）滴度開始上升，2個(gè)月后逐漸下降。50%-80%風(fēng)濕熱患兒ASO升高，如同時(shí)測定抗脫氧核糖核酸酶B（anti-DNaseB），抗鏈球菌激酶（ASK）、抗透明質(zhì)酸酶（AH），陽性率可提高到95%風(fēng)濕熱活動(dòng)指標(biāo)

包括外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞增高、血沉增快、C-反應(yīng)蛋白陽性、α2球蛋白和黏蛋白增高等，但僅能反映疾病的活動(dòng)情況，對診斷本病并無特異性診斷

2002—2003年WHO標(biāo)準(zhǔn)對風(fēng)濕熱作出了分類診斷：①對伴有風(fēng)濕性心臟病的復(fù)發(fā)性風(fēng)濕熱的診斷明顯放寬，只需具有2項(xiàng)次要表現(xiàn)及前驅(qū)鏈球菌感染證據(jù)即可確立診斷診斷②對隱匿發(fā)病的風(fēng)濕性心臟炎和舞蹈病診斷放寬，不需要有其他主要表現(xiàn)，即使前驅(qū)鏈球菌感染證據(jù)缺如也可作出診斷③對多關(guān)節(jié)炎、多關(guān)節(jié)痛或單關(guān)節(jié)炎可能發(fā)展為風(fēng)濕熱給予重視，以避免誤診及漏診主要表現(xiàn)次要表現(xiàn)鏈球菌感染證據(jù)⒈心臟炎⑴雜音⑵心臟增大⑶心包炎⑷充血性心力衰竭⒉多發(fā)性關(guān)節(jié)炎⒊舞蹈病⒋環(huán)形紅斑⒌皮下結(jié)節(jié)臨床表現(xiàn)⑴既往風(fēng)濕熱病史⑵關(guān)節(jié)痛⑶發(fā)熱實(shí)驗(yàn)室檢查⑴ESR增快，CRP陽性，白細(xì)胞增多，貧血⑵心電圖b∶P-R間期延長，Q-T間期延長⒈近期患過猩紅熱⒉咽拭子培養(yǎng)溶血性鏈球菌陽性⒊ASO或風(fēng)濕熱抗鏈球菌抗體增高修訂的Jones診斷標(biāo)準(zhǔn)

如關(guān)節(jié)炎已列為主要表現(xiàn)，則關(guān)節(jié)痛不能作為1項(xiàng)次要表現(xiàn)；如心臟炎已列為主要表現(xiàn)，則心電圖不能作為1項(xiàng)次要表現(xiàn)。如有前驅(qū)的鏈球菌感染證據(jù)，并有2項(xiàng)主要表現(xiàn)或1項(xiàng)主要表現(xiàn)加2項(xiàng)次要表現(xiàn)者，高度提示可能為急性風(fēng)濕熱診斷

但對以下3種情況，又缺乏風(fēng)濕熱病因者，可不必嚴(yán)格遵循上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，即：以舞蹈病為唯一臨床表現(xiàn)者；隱匿發(fā)病或緩慢發(fā)生的心臟炎；有風(fēng)濕熱史或現(xiàn)患風(fēng)濕性心臟病，當(dāng)再感染A組鏈球菌時(shí)，有風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)者診斷診斷

確診風(fēng)濕熱后，應(yīng)盡可能明確發(fā)病類型，特別應(yīng)了解是否存在心臟損害。以往有風(fēng)濕熱病史者，應(yīng)明確是否有風(fēng)濕熱活動(dòng)鑒別診斷⒈與風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的鑒別⒉與風(fēng)濕性心臟炎的鑒別診斷⑴幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎常侵犯指（趾）小關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)炎無游走性特點(diǎn)。反復(fù)發(fā)作后遺留關(guān)節(jié)畸形，X線骨關(guān)節(jié)攝片可見關(guān)節(jié)面破壞、關(guān)節(jié)間隙變窄和鄰近骨骼骨質(zhì)疏松⒈與風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的鑒別⑵急性化膿性關(guān)節(jié)炎多為全身膿毒血癥的局部表現(xiàn)，中毒癥狀重，好累及大關(guān)節(jié)，血培養(yǎng)陽性，常為金黃色葡萄球菌感染⒈與風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的鑒別⑶急性白血病除發(fā)熱、骨關(guān)節(jié)疼痛外，多數(shù)伴有貧血、出血傾向，肝、脾及淋巴結(jié)腫大。周圍血片可見幼稚白細(xì)胞，骨髓檢查可予鑒別⒈與風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的鑒別⑷生長痛疼痛多發(fā)生于下肢，夜間或入睡尤甚，喜按摩，局部無紅腫⒈與風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的鑒別⑴感染性心內(nèi)膜炎先天性心臟病或風(fēng)濕性心臟病合并感染性心內(nèi)膜炎時(shí)，易與風(fēng)濕性心臟病伴風(fēng)濕活動(dòng)相混淆，貧血，脾大、皮膚瘀斑或其他栓塞癥狀有助診斷，血培養(yǎng)可獲陽性結(jié)果，超聲心動(dòng)圖可看到心瓣膜或心內(nèi)膜有贅生物⒉與風(fēng)濕性心臟炎的鑒別診斷⑵病毒性心肌炎單純風(fēng)濕性心肌炎病例與病毒性心肌炎難以區(qū)別。一般而言，病毒性心肌炎雜音不明顯，較少發(fā)生心內(nèi)膜炎，較多出現(xiàn)過早搏動(dòng)等心律失常，實(shí)驗(yàn)室檢查可發(fā)現(xiàn)病毒感染證據(jù)⒉與風(fēng)濕性心臟炎的鑒別診斷

⒈目標(biāo)：⑴清除鏈球菌感染，去除誘發(fā)風(fēng)濕熱病因⑵控制臨床癥狀，使心臟炎、關(guān)節(jié)炎、舞蹈病及風(fēng)濕熱癥狀迅速緩解，解除風(fēng)濕熱帶來的痛苦⑶處理各種并發(fā)癥，提高患者身體素質(zhì)和生活質(zhì)量，延長壽命治療治療休息清除鏈球菌感染其他治療抗風(fēng)濕熱治療休息

⑴臥床休息的期限取決于心臟受累程度和心功能狀態(tài)⑵急性期無心臟炎患兒建議臥床休息2周，隨后逐漸恢復(fù)活動(dòng)，于2周后達(dá)正?；顒?dòng)水平⑶心臟炎無心力衰竭患兒建議臥床體息4周，隨后于4周內(nèi)逐漸恢復(fù)活動(dòng)⑷心臟炎伴充血性心力衰竭患兒則需臥床休息至少8周，在以后2~3個(gè)月內(nèi)逐漸增加活動(dòng)量清除鏈球菌感染

⑴應(yīng)用青霉素80萬單位肌注，每日2次，持續(xù)2周，以徹底清除鏈球菌感染⑵青霉素過敏者可改用其他有效抗生素，如紅霉素等抗風(fēng)濕熱治療

⑴心臟炎時(shí)宜早期使用糖皮質(zhì)激素，潑尼松每日2mg/kg，最大量≤60mg/d，分次口服，2~4周后減量，總療程8～12周⑵無心臟炎的患兒可用非甾體抗炎藥，如阿司匹林，每日100mg/kg，最大量≤3g/d，分次服用，2周后逐漸減量，療程4~8周其他治療

⑴有充血性心力衰竭時(shí)應(yīng)視為心臟炎復(fù)發(fā)，及時(shí)給予大劑量靜脈注射糖皮質(zhì)激素⑵應(yīng)慎用或不用洋地黃制劑，以免發(fā)生洋地黃中毒⑶予低鹽飲食，必要時(shí)吸氧、給予利尿劑和血管擴(kuò)張劑⑷舞蹈病時(shí)可用苯巴比妥、地西泮等鎮(zhèn)靜劑⑸關(guān)節(jié)腫痛時(shí)應(yīng)予制動(dòng)

風(fēng)濕熱預(yù)后主要取決于心臟炎的嚴(yán)重程度、首次發(fā)作是否得到正確抗風(fēng)濕熱治療以及是否正規(guī)抗鏈球菌治療。心臟炎者易于復(fù)發(fā)，預(yù)后較差，尤以嚴(yán)重心臟炎伴充血性心力衰竭患兒為甚。預(yù)防和預(yù)后

建議每3-4周肌內(nèi)注射芐星青霉素（長效青霉素，benzathinepeniciline）120萬單位，預(yù)防注射期限至少5年，最好持續(xù)至25歲;有風(fēng)濕性心臟病者，宜作終身藥物預(yù)防。對青霉素過敏者可改用紅霉素類藥物口服，每月口服6~7天，持續(xù)時(shí)間同前。預(yù)防和預(yù)后風(fēng)濕熱或風(fēng)濕性心臟病患兒，當(dāng)拔牙或行其他手術(shù)時(shí)，術(shù)前、術(shù)后應(yīng)用抗生素以預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎。預(yù)防和預(yù)后川崎病

川崎?。↘awasakidisease，KD）又稱為黏膜皮膚淋巴結(jié)綜合征（mucocutncouslymphnodesyndrome，MCLS），于1967年由日本川崎富作首先報(bào)告，約15%-20%未經(jīng)治療的患兒發(fā)生冠狀動(dòng)脈損害。本病呈散發(fā)或小流行，四季均可發(fā)病。發(fā)病年齡以嬰幼兒多見。概述

病因不明，流行病學(xué)資料提示多種病原如立克次體、葡萄球菌、鏈球菌、反轉(zhuǎn)錄病毒、支原體感染等為其病因，但均未能證實(shí)。病因發(fā)病機(jī)制本病的發(fā)病機(jī)制尚不清楚。病理Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期Ⅳ期本病病理變化為全身性血管炎，易累及冠狀動(dòng)脈。

約1~9天，小動(dòng)脈周圍炎癥，冠狀動(dòng)脈主要分支血管壁上的小營養(yǎng)動(dòng)脈和靜脈受到侵犯心包、心肌間質(zhì)及心內(nèi)膜炎癥浸潤，包括中性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞及淋巴細(xì)胞Ⅰ期

約12~25天，冠狀動(dòng)脈主要分支全層血管炎，血管內(nèi)皮水腫、血管壁平滑肌層及外膜炎性細(xì)胞浸潤。彈力纖維和肌層斷裂，可形成血栓和動(dòng)脈瘤Ⅱ期

約28～31天，動(dòng)脈炎癥漸消退，血栓和肉芽形成，纖維組織增生，內(nèi)膜明顯增厚，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈部分或完全阻塞Ⅲ期

數(shù)月至數(shù)年，病變逐漸愈合，心肌瘢痕形成，阻塞的動(dòng)脈可能再通Ⅳ期臨床表現(xiàn)主要表現(xiàn)心臟表現(xiàn)其他癥狀主要表現(xiàn)

⒈發(fā)熱：體溫可達(dá)39~40℃，持續(xù)7~14天或更長，呈稽留或弛張熱型，抗生素治療無效。⒉球結(jié)合膜充血：于起病3~4天出現(xiàn)，無膿性分泌物，熱退后消散。⒊唇及口腔表現(xiàn)：唇充血皸裂，口腔黏膜彌漫充血，舌乳頭突起、充血，呈草莓舌。主要表現(xiàn)⒋手足癥狀：急性期手足硬性水腫和掌跖紅斑，恢復(fù)期指（趾）端甲下和皮膚交界處出現(xiàn)膜狀脫皮，指（趾）甲有橫溝，重者指（趾）甲亦可脫落。⒌皮膚表現(xiàn)：多形性紅斑和猩紅熱樣皮疹，常在第1周出現(xiàn)。肛周皮膚發(fā)紅、脫皮。⒍頸淋巴結(jié)腫大：單側(cè)或雙側(cè)，表面不紅，無化膿，可有觸痛。心臟表現(xiàn)

于病程第1~6周可出現(xiàn)心包炎、心肌炎、心內(nèi)膜炎、心律失常。發(fā)生冠狀動(dòng)脈瘤或狹窄者，可無臨床表現(xiàn)，少數(shù)可有心肌梗死的癥狀。心臟表現(xiàn)冠狀動(dòng)脈損害多發(fā)生于病程第2~4周，但也可發(fā)生于疾病恢復(fù)期。心肌梗死和冠狀動(dòng)脈瘤破裂可致心源性休克甚至猝死。2歲以下的男孩，紅細(xì)胞沉降率、血小板、C反應(yīng)蛋白明顯升高是冠狀動(dòng)脈病變的高危因素。其他癥狀

可有間質(zhì)性肺炎、無菌性腦膜炎、消化系統(tǒng)癥狀(腹痛、嘔吐、腹瀉、麻痹性腸梗阻等)、關(guān)節(jié)痛和關(guān)節(jié)炎。另外，原接種卡介苗(BCG)瘢痕處再現(xiàn)紅斑(接種后3個(gè)月~3年內(nèi)易出現(xiàn))，對不完全型KD的診斷有重要價(jià)值。輔助檢查血液檢查冠狀動(dòng)脈造影心電圖胸部平片超聲心動(dòng)圖免疫學(xué)檢查多層螺旋CT血液檢查

周圍血白細(xì)胞增高，以中性粒細(xì)胞為主，伴核左移。輕度貧血，血小板早期正常，第2~3周時(shí)增多血沉增快，C-反應(yīng)蛋白等急性時(shí)相蛋白、血漿纖維蛋白原和血漿黏度增高，血清轉(zhuǎn)氨酶升高免疫學(xué)檢查

血清IgG、IgM、IgA、IgE和血液循環(huán)免疫復(fù)合物升高TH2類細(xì)胞因子如IL-6明顯增高，總補(bǔ)體和C3正?；蛟龈咝碾妶D

早期示非特異性ST-T變化心包炎時(shí)可有廣泛ST段抬高和低電壓心肌梗死時(shí)ST段明顯抬高、T波倒置及異常Q波胸部平片

可示肺部紋理增多、模糊或有片狀陰影，心影可擴(kuò)大超聲心動(dòng)圖

是本病最重要的輔助檢查手段急性期可見心包積液，左室內(nèi)徑增大，二尖瓣、主動(dòng)脈瓣或三尖瓣反流可有冠狀動(dòng)脈異常，如冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張或冠狀動(dòng)脈脈瘤形成超聲心動(dòng)圖冠脈擴(kuò)張及冠脈瘤的標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)患兒年齡及心臟超聲Z值不同有差異，一般冠脈直徑>3mm為擴(kuò)張，>4mm為冠脈瘤，≥8mm為巨大冠脈瘤，甚至導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈狹窄冠狀動(dòng)脈造影如超聲檢查有多發(fā)性冠狀動(dòng)脈瘤或心電圖有心肌缺血表現(xiàn)者，應(yīng)進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影，以觀察冠狀動(dòng)脈病變程度，指導(dǎo)治療多層螺旋CT在檢測冠狀動(dòng)脈狹窄、血栓形成、血管鈣化方面明顯優(yōu)于超聲心動(dòng)圖，可部分取代傳統(tǒng)的冠狀動(dòng)脈造影發(fā)熱5天以上，伴下列5項(xiàng)臨床表現(xiàn)中4項(xiàng)者，排除其他疾病后，即可診斷為川崎病：⒈四肢變化：急性期掌跖紅斑，手足硬性水腫；恢復(fù)期指趾端膜狀脫皮⒉多形性皮疹⒊眼結(jié)合膜充血，非化膿性⒋唇充血被裂，口腔黏膜彌漫充血，舌乳頭突起、充血呈草莓舌⒌頸部淋巴結(jié)腫大診斷注：如5項(xiàng)臨床表現(xiàn)中不足4項(xiàng)，但超聲心動(dòng)圖有冠狀動(dòng)脈損害，亦可確診為川崎病診斷MIG非敏感型KD也稱IVIG無反應(yīng)型KD，IVIG耐藥型KD、難治型KD等多數(shù)認(rèn)為，KD患兒在發(fā)病10天內(nèi)接受IVIG2g/kg治療，無論一次或分次輸注36~48小時(shí)后體溫仍高于38℃，或給藥后2~7天后再次發(fā)熱，并符合至少一項(xiàng)KD診斷標(biāo)準(zhǔn)者，可考慮為IVIG非敏感型KD鑒別診斷

本病需與滲出性多形性紅斑、幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎全身型、敗血癥和猩紅熱等發(fā)熱出疹性疾病相鑒別治療阿司匹林靜脈注射免疫球蛋白MIG非敏感型KD的治療糖皮質(zhì)激素其他治療阿司匹林

每日30~50mg/kg，分2~3次服用，熱退后3天逐漸減量，2周左右減至每日3～5mg/kg，維持6~8周如有冠狀動(dòng)脈病變時(shí)，應(yīng)延長用藥時(shí)間，直至冠狀動(dòng)脈恢復(fù)正常。靜脈注射免疫球蛋白

劑量為1~2g/kg，推薦劑量為2g/kg，于8-12小時(shí)靜脈緩慢輸入，宜于發(fā)病早期（10天以內(nèi)）應(yīng)用，可迅速退熱，預(yù)防冠狀動(dòng)脈病變發(fā)生應(yīng)同時(shí)合并應(yīng)用阿司匹林，劑量和療程同上部分患兒對IVIG輸注后無效，可重復(fù)使用1次，或選擇使用糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素

不宜單獨(dú)應(yīng)用，因可促進(jìn)血栓形成，增加發(fā)生冠狀動(dòng)脈病變及冠狀動(dòng)脈瘤的風(fēng)險(xiǎn)，影響冠