兒童免疫性疾病的診療（兒科學課件）

風濕熱

本病是A組β型溶血性鏈球菌感染后發(fā)生的全身結締組織自身免疫反應性病變主要表現(xiàn)為發(fā)熱、心臟炎、游走性關節(jié)炎，部分患者的環(huán)形紅斑、皮下結節(jié)、舞蹈病等發(fā)病年齡：5-15歲概述A組乙型溶血性鏈球菌病因發(fā)病機制鏈球菌咽峽炎鏈球菌與宿主組織的交叉反應免疫耐受被破壞發(fā)生相應靶器官的免疫性損傷風濕熱刺激防御性免疫反應清除鏈球菌免疫反應自行消退無病理⒈急性滲出期⒉增生期⒊硬化期

受累部位如心臟、關節(jié)、皮膚等結締組織變性和水腫，淋巴細胞和漿細胞浸潤；心包膜纖維素性滲出，關節(jié)腔內漿液性滲出本期持續(xù)約1個月⒈急性滲出期

主要發(fā)生于心肌和心內膜（包括心瓣膜），特點為形成風濕小體（Aschof小體），小體中央為膠原纖維素樣壞死物質，外周有淋巴細胞、漿細胞和巨大的多核細胞（風濕細胞）。風濕小體的好發(fā)部位為關節(jié)處皮下組織和腱鞘，形成皮下小結，是診斷風濕熱的病理依據⒉增生期

風濕小體中央變性和壞死物質被吸收，炎癥細胞減少，纖維組織增生和瘢痕形成。心瓣膜邊緣可有嗜伊紅性疣狀物，瓣膜增厚，形成瘢痕。二尖瓣最常受累，其次為主動脈瓣，很少累及三尖瓣此期約持續(xù)2~3個月⒊硬化期病理

此外，大腦皮質、小腦、基底核可見散在非特異性細胞變性和小血管透明變性。臨床表現(xiàn)一般表現(xiàn)心臟炎關節(jié)炎皮膚癥狀舞蹈病一般表現(xiàn)

急性起病者發(fā)熱在38-40℃間，熱型不規(guī)則，1~2周后轉為低熱。隱匿起病者僅為低熱或無發(fā)熱。其他表現(xiàn)有精神不振、疲倦、胃納不佳、面色蒼白、多汗、關節(jié)痛和腹痛等，個別有胸膜炎和肺炎心臟炎

約40%~50%的風濕熱患者累及心臟，是風濕熱唯一的持續(xù)性器官損害。首次風濕熱發(fā)作時，一般于起病1~2周內出現(xiàn)心臟炎的癥狀。初次發(fā)作時以心肌炎和心內膜炎最多見，同時累及心肌、心內膜和心包膜者，稱為全心炎關節(jié)炎

約占急性風濕熱總數的50%～60%，典型病例為游走性多關節(jié)炎，以膝、踝、肘、腕等大關節(jié)為主。表現(xiàn)為關節(jié)紅、腫、熱、痛，活動受限，每個受累關節(jié)持續(xù)數日后自行消退，愈后不留畸形，但此起彼伏，可延續(xù)3～4周舞蹈病

表現(xiàn)為全身或部分肌肉的不自主快速運動，如伸舌歪嘴、擠眉弄眼、聳肩縮頸、語言障礙、書寫困難、細微動作不協(xié)調等，興奮或注意力集中時加劇，入睡后即消失患兒常伴肌無力和情緒不穩(wěn)定。少數患兒遺留不同程度神經精神后遺癥，如性格改變、偏頭痛、細微運動不協(xié)調等皮膚癥狀

環(huán)形紅斑環(huán)形或半環(huán)形邊界明顯的淡色紅斑，大小不等，中心蒼白，出現(xiàn)在軀干和四肢近端，呈一過性，或時隱時現(xiàn)呈遷延性，可持續(xù)數周

皮下小結常伴有嚴重心臟炎，結節(jié)堅硬無痛，與皮膚不粘連，直徑0.1~1cm，出現(xiàn)于肘、膝等關節(jié)伸面或枕部、胸椎、腰椎脊突的突起部位，約經2～4周消失輔助檢查鏈球菌感染證據風濕熱活動指標鏈球菌感染證據

20%~25%患兒咽拭子培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)A組乙型溶血性鏈球菌，鏈球菌感染1周后血清抗鏈球菌溶血素O（ASO）滴度開始上升，2個月后逐漸下降。50%-80%風濕熱患兒ASO升高，如同時測定抗脫氧核糖核酸酶B（anti-DNaseB），抗鏈球菌激酶（ASK）、抗透明質酸酶（AH），陽性率可提高到95%風濕熱活動指標

包括外周血白細胞計數和中性粒細胞增高、血沉增快、C-反應蛋白陽性、α2球蛋白和黏蛋白增高等，但僅能反映疾病的活動情況，對診斷本病并無特異性診斷

2002—2003年WHO標準對風濕熱作出了分類診斷：①對伴有風濕性心臟病的復發(fā)性風濕熱的診斷明顯放寬，只需具有2項次要表現(xiàn)及前驅鏈球菌感染證據即可確立診斷診斷②對隱匿發(fā)病的風濕性心臟炎和舞蹈病診斷放寬，不需要有其他主要表現(xiàn)，即使前驅鏈球菌感染證據缺如也可作出診斷③對多關節(jié)炎、多關節(jié)痛或單關節(jié)炎可能發(fā)展為風濕熱給予重視，以避免誤診及漏診主要表現(xiàn)次要表現(xiàn)鏈球菌感染證據⒈心臟炎⑴雜音⑵心臟增大⑶心包炎⑷充血性心力衰竭⒉多發(fā)性關節(jié)炎⒊舞蹈?、喘h(huán)形紅斑⒌皮下結節(jié)臨床表現(xiàn)⑴既往風濕熱病史⑵關節(jié)痛⑶發(fā)熱實驗室檢查⑴ESR增快，CRP陽性，白細胞增多，貧血⑵心電圖b∶P-R間期延長，Q-T間期延長⒈近期患過猩紅熱⒉咽拭子培養(yǎng)溶血性鏈球菌陽性⒊ASO或風濕熱抗鏈球菌抗體增高修訂的Jones診斷標準

如關節(jié)炎已列為主要表現(xiàn)，則關節(jié)痛不能作為1項次要表現(xiàn)；如心臟炎已列為主要表現(xiàn)，則心電圖不能作為1項次要表現(xiàn)。如有前驅的鏈球菌感染證據，并有2項主要表現(xiàn)或1項主要表現(xiàn)加2項次要表現(xiàn)者，高度提示可能為急性風濕熱診斷

但對以下3種情況，又缺乏風濕熱病因者，可不必嚴格遵循上述診斷標準，即：以舞蹈病為唯一臨床表現(xiàn)者；隱匿發(fā)病或緩慢發(fā)生的心臟炎；有風濕熱史或現(xiàn)患風濕性心臟病，當再感染A組鏈球菌時，有風濕熱復發(fā)風險者診斷診斷

確診風濕熱后，應盡可能明確發(fā)病類型，特別應了解是否存在心臟損害。以往有風濕熱病史者，應明確是否有風濕熱活動鑒別診斷⒈與風濕性關節(jié)炎的鑒別⒉與風濕性心臟炎的鑒別診斷⑴幼年特發(fā)性關節(jié)炎常侵犯指（趾）小關節(jié)，關節(jié)炎無游走性特點。反復發(fā)作后遺留關節(jié)畸形，X線骨關節(jié)攝片可見關節(jié)面破壞、關節(jié)間隙變窄和鄰近骨骼骨質疏松⒈與風濕性關節(jié)炎的鑒別⑵急性化膿性關節(jié)炎多為全身膿毒血癥的局部表現(xiàn)，中毒癥狀重，好累及大關節(jié)，血培養(yǎng)陽性，常為金黃色葡萄球菌感染⒈與風濕性關節(jié)炎的鑒別⑶急性白血病除發(fā)熱、骨關節(jié)疼痛外，多數伴有貧血、出血傾向，肝、脾及淋巴結腫大。周圍血片可見幼稚白細胞，骨髓檢查可予鑒別⒈與風濕性關節(jié)炎的鑒別⑷生長痛疼痛多發(fā)生于下肢，夜間或入睡尤甚，喜按摩，局部無紅腫⒈與風濕性關節(jié)炎的鑒別⑴感染性心內膜炎先天性心臟病或風濕性心臟病合并感染性心內膜炎時，易與風濕性心臟病伴風濕活動相混淆，貧血，脾大、皮膚瘀斑或其他栓塞癥狀有助診斷，血培養(yǎng)可獲陽性結果，超聲心動圖可看到心瓣膜或心內膜有贅生物⒉與風濕性心臟炎的鑒別診斷⑵病毒性心肌炎單純風濕性心肌炎病例與病毒性心肌炎難以區(qū)別。一般而言，病毒性心肌炎雜音不明顯，較少發(fā)生心內膜炎，較多出現(xiàn)過早搏動等心律失常，實驗室檢查可發(fā)現(xiàn)病毒感染證據⒉與風濕性心臟炎的鑒別診斷

⒈目標：⑴清除鏈球菌感染，去除誘發(fā)風濕熱病因⑵控制臨床癥狀，使心臟炎、關節(jié)炎、舞蹈病及風濕熱癥狀迅速緩解，解除風濕熱帶來的痛苦⑶處理各種并發(fā)癥，提高患者身體素質和生活質量，延長壽命治療治療休息清除鏈球菌感染其他治療抗風濕熱治療休息

⑴臥床休息的期限取決于心臟受累程度和心功能狀態(tài)⑵急性期無心臟炎患兒建議臥床休息2周，隨后逐漸恢復活動，于2周后達正?；顒铀舰切呐K炎無心力衰竭患兒建議臥床體息4周，隨后于4周內逐漸恢復活動⑷心臟炎伴充血性心力衰竭患兒則需臥床休息至少8周，在以后2~3個月內逐漸增加活動量清除鏈球菌感染

⑴應用青霉素80萬單位肌注，每日2次，持續(xù)2周，以徹底清除鏈球菌感染⑵青霉素過敏者可改用其他有效抗生素，如紅霉素等抗風濕熱治療

⑴心臟炎時宜早期使用糖皮質激素，潑尼松每日2mg/kg，最大量≤60mg/d，分次口服，2~4周后減量，總療程8～12周⑵無心臟炎的患兒可用非甾體抗炎藥，如阿司匹林，每日100mg/kg，最大量≤3g/d，分次服用，2周后逐漸減量，療程4~8周其他治療

⑴有充血性心力衰竭時應視為心臟炎復發(fā)，及時給予大劑量靜脈注射糖皮質激素⑵應慎用或不用洋地黃制劑，以免發(fā)生洋地黃中毒⑶予低鹽飲食，必要時吸氧、給予利尿劑和血管擴張劑⑷舞蹈病時可用苯巴比妥、地西泮等鎮(zhèn)靜劑⑸關節(jié)腫痛時應予制動

風濕熱預后主要取決于心臟炎的嚴重程度、首次發(fā)作是否得到正確抗風濕熱治療以及是否正規(guī)抗鏈球菌治療。心臟炎者易于復發(fā)，預后較差，尤以嚴重心臟炎伴充血性心力衰竭患兒為甚。預防和預后

建議每3-4周肌內注射芐星青霉素（長效青霉素，benzathinepeniciline）120萬單位，預防注射期限至少5年，最好持續(xù)至25歲;有風濕性心臟病者，宜作終身藥物預防。對青霉素過敏者可改用紅霉素類藥物口服，每月口服6~7天，持續(xù)時間同前。預防和預后風濕熱或風濕性心臟病患兒，當拔牙或行其他手術時，術前、術后應用抗生素以預防感染性心內膜炎。預防和預后川崎病

川崎病（Kawasakidisease，KD）又稱為黏膜皮膚淋巴結綜合征（mucocutncouslymphnodesyndrome，MCLS），于1967年由日本川崎富作首先報告，約15%-20%未經治療的患兒發(fā)生冠狀動脈損害。本病呈散發(fā)或小流行，四季均可發(fā)病。發(fā)病年齡以嬰幼兒多見。概述

病因不明，流行病學資料提示多種病原如立克次體、葡萄球菌、鏈球菌、反轉錄病毒、支原體感染等為其病因，但均未能證實。病因發(fā)病機制本病的發(fā)病機制尚不清楚。病理Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期Ⅳ期本病病理變化為全身性血管炎，易累及冠狀動脈。

約1~9天，小動脈周圍炎癥，冠狀動脈主要分支血管壁上的小營養(yǎng)動脈和靜脈受到侵犯心包、心肌間質及心內膜炎癥浸潤，包括中性粒細胞、嗜酸性粒細胞及淋巴細胞Ⅰ期

約12~25天，冠狀動脈主要分支全層血管炎，血管內皮水腫、血管壁平滑肌層及外膜炎性細胞浸潤。彈力纖維和肌層斷裂，可形成血栓和動脈瘤Ⅱ期

約28～31天，動脈炎癥漸消退，血栓和肉芽形成，纖維組織增生，內膜明顯增厚，導致冠狀動脈部分或完全阻塞Ⅲ期

數月至數年，病變逐漸愈合，心肌瘢痕形成，阻塞的動脈可能再通Ⅳ期臨床表現(xiàn)主要表現(xiàn)心臟表現(xiàn)其他癥狀主要表現(xiàn)

⒈發(fā)熱：體溫可達39~40℃，持續(xù)7~14天或更長，呈稽留或弛張熱型，抗生素治療無效。⒉球結合膜充血：于起病3~4天出現(xiàn)，無膿性分泌物，熱退后消散。⒊唇及口腔表現(xiàn)：唇充血皸裂，口腔黏膜彌漫充血，舌乳頭突起、充血，呈草莓舌。主要表現(xiàn)⒋手足癥狀：急性期手足硬性水腫和掌跖紅斑，恢復期指（趾）端甲下和皮膚交界處出現(xiàn)膜狀脫皮，指（趾）甲有橫溝，重者指（趾）甲亦可脫落。⒌皮膚表現(xiàn)：多形性紅斑和猩紅熱樣皮疹，常在第1周出現(xiàn)。肛周皮膚發(fā)紅、脫皮。⒍頸淋巴結腫大：單側或雙側，表面不紅，無化膿，可有觸痛。心臟表現(xiàn)

于病程第1~6周可出現(xiàn)心包炎、心肌炎、心內膜炎、心律失常。發(fā)生冠狀動脈瘤或狹窄者，可無臨床表現(xiàn)，少數可有心肌梗死的癥狀。心臟表現(xiàn)冠狀動脈損害多發(fā)生于病程第2~4周，但也可發(fā)生于疾病恢復期。心肌梗死和冠狀動脈瘤破裂可致心源性休克甚至猝死。2歲以下的男孩，紅細胞沉降率、血小板、C反應蛋白明顯升高是冠狀動脈病變的高危因素。其他癥狀

可有間質性肺炎、無菌性腦膜炎、消化系統(tǒng)癥狀(腹痛、嘔吐、腹瀉、麻痹性腸梗阻等)、關節(jié)痛和關節(jié)炎。另外，原接種卡介苗(BCG)瘢痕處再現(xiàn)紅斑(接種后3個月~3年內易出現(xiàn))，對不完全型KD的診斷有重要價值。輔助檢查血液檢查冠狀動脈造影心電圖胸部平片超聲心動圖免疫學檢查多層螺旋CT血液檢查

周圍血白細胞增高，以中性粒細胞為主，伴核左移。輕度貧血，血小板早期正常，第2~3周時增多血沉增快，C-反應蛋白等急性時相蛋白、血漿纖維蛋白原和血漿黏度增高，血清轉氨酶升高免疫學檢查

血清IgG、IgM、IgA、IgE和血液循環(huán)免疫復合物升高TH2類細胞因子如IL-6明顯增高，總補體和C3正?；蛟龈咝碾妶D

早期示非特異性ST-T變化心包炎時可有廣泛ST段抬高和低電壓心肌梗死時ST段明顯抬高、T波倒置及異常Q波胸部平片

可示肺部紋理增多、模糊或有片狀陰影，心影可擴大超聲心動圖

是本病最重要的輔助檢查手段急性期可見心包積液，左室內徑增大，二尖瓣、主動脈瓣或三尖瓣反流可有冠狀動脈異常，如冠狀動脈擴張或冠狀動脈脈瘤形成超聲心動圖冠脈擴張及冠脈瘤的標準根據患兒年齡及心臟超聲Z值不同有差異，一般冠脈直徑>3mm為擴張，>4mm為冠脈瘤，≥8mm為巨大冠脈瘤，甚至導致冠狀動脈狹窄冠狀動脈造影如超聲檢查有多發(fā)性冠狀動脈瘤或心電圖有心肌缺血表現(xiàn)者，應進行冠狀動脈造影，以觀察冠狀動脈病變程度，指導治療多層螺旋CT在檢測冠狀動脈狹窄、血栓形成、血管鈣化方面明顯優(yōu)于超聲心動圖，可部分取代傳統(tǒng)的冠狀動脈造影發(fā)熱5天以上，伴下列5項臨床表現(xiàn)中4項者，排除其他疾病后，即可診斷為川崎?。孩彼闹兓杭毙云谡契偶t斑，手足硬性水腫；恢復期指趾端膜狀脫皮⒉多形性皮疹⒊眼結合膜充血，非化膿性⒋唇充血被裂，口腔黏膜彌漫充血，舌乳頭突起、充血呈草莓舌⒌頸部淋巴結腫大診斷注：如5項臨床表現(xiàn)中不足4項，但超聲心動圖有冠狀動脈損害，亦可確診為川崎病診斷MIG非敏感型KD也稱IVIG無反應型KD，IVIG耐藥型KD、難治型KD等多數認為，KD患兒在發(fā)病10天內接受IVIG2g/kg治療，無論一次或分次輸注36~48小時后體溫仍高于38℃，或給藥后2~7天后再次發(fā)熱，并符合至少一項KD診斷標準者，可考慮為IVIG非敏感型KD鑒別診斷

本病需與滲出性多形性紅斑、幼年特發(fā)性關節(jié)炎全身型、敗血癥和猩紅熱等發(fā)熱出疹性疾病相鑒別治療阿司匹林靜脈注射免疫球蛋白MIG非敏感型KD的治療糖皮質激素其他治療阿司匹林

每日30~50mg/kg，分2~3次服用，熱退后3天逐漸減量，2周左右減至每日3～5mg/kg，維持6~8周如有冠狀動脈病變時，應延長用藥時間，直至冠狀動脈恢復正常。靜脈注射免疫球蛋白

劑量為1~2g/kg，推薦劑量為2g/kg，于8-12小時靜脈緩慢輸入，宜于發(fā)病早期（10天以內）應用，可迅速退熱，預防冠狀動脈病變發(fā)生應同時合并應用阿司匹林，劑量和療程同上部分患兒對IVIG輸注后無效，可重復使用1次，或選擇使用糖皮質激素糖皮質激素

不宜單獨應用，因可促進血栓形成，增加發(fā)生冠狀動脈病變及冠狀動脈瘤的風險，影響冠