新生兒疾病-新生兒敗血癥的病因臨床表現(xiàn)及診療（兒科學(xué)課件）

新生兒敗血癥重點(diǎn)：新生兒敗血癥的臨床表現(xiàn)及診斷難點(diǎn)：新生兒敗血癥的早期診斷定義病因和發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷治療病原體侵入新生兒血液循環(huán)，并在其中生長(zhǎng)、繁殖、產(chǎn)生毒素而造成的全身性反應(yīng)。常見的病原體為細(xì)菌，也可為霉菌、病毒或原蟲本節(jié)主要闡述細(xì)菌性敗血癥定義病因和發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷治療病因和發(fā)病機(jī)制

病原菌感染途徑特異性、非特異性免疫功能

不同地區(qū)和年代而異我國(guó)

最多見葡萄球菌其次大腸桿菌等G—

桿菌葡萄球菌大腸桿菌大腸桿菌發(fā)達(dá)國(guó)家

B族溶血性鏈球菌（groupBstreptococcus，GBS）

李斯特菌B族溶血性鏈球菌李斯特菌近年

機(jī)會(huì)致病菌（表皮葡萄球菌、綠膿桿菌、克雷伯桿菌等）、產(chǎn)氣莢膜梭菌、厭氧菌、耐藥菌株有增加趨勢(shì)綠膿桿菌表皮葡萄球菌克雷伯桿菌綠膿桿菌產(chǎn)氣莢膜梭菌空腸彎曲菌幽門螺桿菌B族溶血性鏈球菌李斯特菌感染途徑產(chǎn)時(shí)感染產(chǎn)后感染產(chǎn)前感染母菌血癥或其它感染病原菌經(jīng)胎盤感染胎兒

產(chǎn)道細(xì)菌上行局部絨毛膜羊膜炎細(xì)菌擴(kuò)散至羊膜腔胎兒吸入污染的羊水

羊水穿刺消毒不嚴(yán)感染胎兒

產(chǎn)時(shí)感染抽羊水氣管插管產(chǎn)鉗損傷皮膚粘摸急產(chǎn)或助產(chǎn)時(shí)消毒不嚴(yán)胎兒頭皮取血

胎膜早破污染羊水，宮內(nèi)窘迫、產(chǎn)程延長(zhǎng)胎兒在宮內(nèi)或產(chǎn)道吸入污染的羊水是新生兒敗血癥的主要病因皮膚臍部消化道呼吸道靜脈留置針吸痰暖箱內(nèi)水箱中的水近年極低出生體重兒存活率明顯提高，

醫(yī)源性感染有增加趨勢(shì)

醫(yī)務(wù)人員的手機(jī)械通氣產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)感染以大腸埃希菌等腸桿菌為主產(chǎn)后感染以葡萄球菌和機(jī)會(huì)致病菌多見

細(xì)菌入侵后是否發(fā)展為敗血癥取決于

細(xì)菌的毒力數(shù)量入侵方式入侵時(shí)間新生兒當(dāng)時(shí)的免疫狀態(tài)

屏障功能淋巴結(jié)補(bǔ)體中性粒細(xì)胞單核細(xì)胞屏障功能差——皮膚破損

皮膚角質(zhì)層薄、粘膜柔嫩

→易損傷

臍殘端未完全閉合

→細(xì)菌易進(jìn)入血液血腦屏障功能不全

細(xì)菌性腦膜炎

呼吸道纖毛運(yùn)動(dòng)差

胃液酸度低、膽酸少，殺菌力弱

腸粘膜通透性高，分泌型

IgA缺乏呼吸道和消化道感染

缺乏吞噬細(xì)菌的過(guò)濾作用感染不能局限在局部淋巴結(jié)

補(bǔ)體C3、C5、調(diào)理素等含量低

機(jī)體對(duì)某些細(xì)菌抗原調(diào)理作用差

產(chǎn)生、儲(chǔ)備少，趨化性及粘附性低下

吞噬和殺菌能力不足

中性粒細(xì)胞的趨化產(chǎn)生粒細(xì)胞-集落刺激因子（G-CSF）、白細(xì)胞介素8等細(xì)胞因子能力低下單核細(xì)胞

體液免疫

IgG

來(lái)自母體，胎齡愈小，含量愈低

→早產(chǎn)兒更易感染

IgM和IgA

不能通過(guò)胎盤，新生兒含量低

→對(duì)G-桿菌易感

未接觸特異性抗原→T細(xì)胞處于初始狀態(tài)→細(xì)胞因子↓→不能有效輔助B細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、自然殺傷細(xì)胞定義病因和發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷治療

根據(jù)發(fā)病時(shí)間分早發(fā)型和晚發(fā)型

早發(fā)型

生后7天內(nèi)起病感染發(fā)生在出生前或出生時(shí)由母親垂直傳播引起病原菌以大腸桿菌等G—桿菌為主常呈暴發(fā)性多器官受累，死亡率高

晚發(fā)型出生7天后起病感染發(fā)生在出生時(shí)或出生后由水平傳播引起病原菌以葡萄球菌、機(jī)會(huì)致病菌為主常有臍炎、肺炎或腦膜炎等局灶性感染死亡率較早發(fā)型低臨床表現(xiàn)

早發(fā)型

晚發(fā)型

1.生后7天內(nèi)起病

2.感染發(fā)生在出生前或出生后

3.常呈暴發(fā)性多器官受累

1.出生后7天后起病

2.感染發(fā)生在出生時(shí)或出生后

3.常有臍炎、肺炎或腦膜炎等局灶性感染早期癥狀、體征不典型—“五不一低”反應(yīng)差、嗜睡（不動(dòng)）發(fā)熱或體溫不升不吃不哭體重不增反應(yīng)低下難點(diǎn)

以下體征高度懷疑敗血癥

黃疸

有時(shí)是唯一表現(xiàn)肝脾腫大

輕至中度腫大（出現(xiàn)較晚）出血傾向瘀點(diǎn)、瘀斑、DIC休克

皮膚發(fā)花、面色蒼白、脈速、尿少，BP↓其他

嘔吐、腹脹、中毒性腸麻痹、呼吸窘迫或暫停、青紫

合并癥肺炎、腦膜炎、壞死性小腸結(jié)腸炎、化膿性關(guān)節(jié)炎、骨髓炎黃疸正常黃疸肝脾腫大出血傾向、瘀斑中毒性腸麻痹呼吸困難

定義病因和發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷治療輔助檢查

周圍血象

白細(xì)胞總數(shù)

<5×109/L或＞20×109/L

中性粒細(xì)胞中桿狀核細(xì)胞所占比≥0.2、出現(xiàn)中毒顆?；蚩张?/p>

血小板計(jì)數(shù)

<100×109/L病原學(xué)檢查

1.細(xì)菌培養(yǎng)

血培養(yǎng)——金標(biāo)準(zhǔn)腦脊液培養(yǎng)——同時(shí)涂片找細(xì)菌尿培養(yǎng)——恥骨上膀胱穿刺取尿液

其他——胃液、外耳道分泌物培養(yǎng)、皮膚拭子、臍殘端等

培養(yǎng)陽(yáng)性僅證實(shí)有細(xì)菌定植——不能確立診斷

2.病原菌抗原檢測(cè)血培養(yǎng)腦脊液培養(yǎng)尿培養(yǎng)其他

標(biāo)本

血、腦脊液和尿

方法對(duì)流免疫電泳（CIE）、酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）、乳膠顆粒凝集（LA）

基因診斷方法

鑒別病原菌的生物型和血清型

方法質(zhì)粒分析、限制性內(nèi)切酶分析、核酸雜交、聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)（PCR）

急相蛋白

C反應(yīng)蛋白（CRP）反應(yīng)最靈敏感染6～8h內(nèi)↑，8～60h達(dá)高峰

—作為細(xì)菌感染的早期指標(biāo)感染控制后迅速↓—評(píng)估抗生素療效和指導(dǎo)抗生素療程

定義病因和發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷治療診斷周圍血象、CRP↑臨床癥狀體征敗血癥？高危因素病史病原菌或病原體抗原檢出確診定義病因和發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷治療用藥原則早期靜脈、聯(lián)合給藥療程足注意藥物毒副作用

抗生素治療血培養(yǎng)兩種抗生素靜脈、聯(lián)合血培養(yǎng)陽(yáng)性血培養(yǎng)陰性

根據(jù)藥敏選擇用藥藥敏不敏感、臨床有效→暫不換藥病情好轉(zhuǎn)繼續(xù)治療5～7日療程至少10～14日有并發(fā)癥→＞3周注意藥物毒副作用

＜1周給藥次數(shù)宜減少，每12～24h

給藥1次

＞1周每8～12h給藥1次氨基糖甙類抗生素禁止在新生兒期使用

處理嚴(yán)重并發(fā)癥抗休克新鮮血漿或全血每次10ml/kg多巴胺或多巴酚丁胺清除感染灶糾正酸中毒和低氧血癥減輕腦水腫支持療法

注意保溫供給足夠熱卡和液體維持血糖和血電解質(zhì)在正常水平

免疫療法

靜注免疫球蛋白300～500mg/（kg·d）

3～5日交換輸血重癥，換血量100～150ml/kg

中性粒細(xì)胞明顯減少輸粒細(xì)胞

1×109/kg粒細(xì)胞血小板減低輸血小板1～2u/5kg抗菌藥物每次劑量（mg/kg）

每日次數(shù)

主要病原菌<7天>7天青霉素G5～10萬(wàn)U23肺炎球菌，鏈球菌，對(duì)青霉素敏感的葡萄球菌，G-球菌氨芐青霉素5023嗜血流感桿菌，G-桿菌，G+球菌苯唑青霉素25～5023～4耐青霉素葡萄球菌羧芐青霉素10023～4綠膿桿菌，變形桿菌，多數(shù)大腸桿菌，沙門菌氧哌嗪青霉素5023綠膿桿菌，變形桿菌，大腸桿菌，肺炎球菌頭孢拉定50～10023金葡菌，鏈球菌，大腸桿菌頭孢呋新5023G-桿菌，G+球菌頭孢噻肟5023G-菌，G+菌，需氧菌，厭氧菌頭孢三嗪50～10011G-菌，耐青霉素葡萄球菌頭孢他啶5023綠膿桿菌，腦膜炎球菌，G-桿菌，G+厭氧球菌紅霉素10～1523G+菌，衣原體，支原體，螺旋體，立克次體萬(wàn)古霉素10～1523金葡菌，鏈球菌伊米配能/西司他丁20～3022對(duì)絕大多數(shù)G-、G+需氧和厭氧菌有強(qiáng)大殺菌作用甲硝唑7.522厭氧菌

新生兒敗血癥的診斷

診斷依據(jù)

根據(jù)產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)或產(chǎn)后感染史，全身中毒癥狀和多系統(tǒng)表現(xiàn)，血培養(yǎng)陽(yáng)性，可作出診斷。

新生兒敗血癥的治療

一、抗生素治療

用藥原則：

1.早期、足量、足療程、聯(lián)合、靜脈給藥，療程至少為10~14天；

2.選用敏感、殺菌、易透過(guò)血-腦屏障的抗生素；3.注意藥物毒副作用。二、處理嚴(yán)重并發(fā)癥1.休克時(shí)輸新鮮血漿或全血，每次10ml/kg；