新生兒疾病-新生兒肺透明膜病的病因臨床表現(xiàn)及診療（兒科學課件）

新生兒肺透明膜病定義發(fā)病率病因和病理生理易感因素臨床表現(xiàn)實驗室檢查和胸片鑒別診斷治療預防呼吸窘迫綜合征(RDS)又稱肺透明膜病(HMD);主要原因是缺乏肺表面活性物質(zhì)(PS);多見于早產(chǎn)兒，生后不久(2～6小時內(nèi))出現(xiàn)呼吸窘迫,并進行性加重；胸部X片呈細顆粒網(wǎng)狀影、支氣管充氣征，重者白肺。一般需要氧療、輔助通氣和/或PS治療;定義發(fā)病率病因和病理生理易感因素臨床表現(xiàn)實驗室檢查和胸片鑒別診斷治療預防胎齡愈小，發(fā)病率愈高RDS發(fā)病與年齡(胎齡)關系胎齡(wks)發(fā)病率(%)28～30>7031～3240～5533～3510～15>361～5定義發(fā)病率病因和病理生理易感因素臨床表現(xiàn)實驗室檢查和胸片鑒別診斷治療預防PS缺乏是RDS的根本原因PS產(chǎn)生PS成分PS作用RDS的病理生理病因和病理生理PS成分、產(chǎn)生及作用成分產(chǎn)生作用脂類85%～90%磷脂酰膽堿(lecithin,PC)

二棕櫚酰卵磷脂(DPPC)磷脂酰甘油(PG)磷脂酰絲氨酸(PSe)磷脂酰肌醇(PＩ)磷脂酰乙醇胺(PＥ)鞘磷脂(SＭ)PC于孕18～20周開始產(chǎn)生，緩慢增加，35～36周迅速增加SＭ含量較恒定，只在28～30周出現(xiàn)小高峰起表面活性作用L/S為判斷肺成熟度指標蛋白質(zhì)5%～10%表面活性物質(zhì)蛋白A(SP-A)SP-BSP-CSP-D利于PS分布增加其表面活性作用糖5%排列于肺泡液-氣界面,密度隨肺泡的張縮而改變降低肺泡液-氣界面的表面張力；PS生理意義：①保持大小肺泡容積的穩(wěn)定性。②防止肺泡萎限，有利于肺擴張。③防止肺泡內(nèi)形成組織液，以利于肺換氣。A.正常肺泡；B.PS缺乏時,半徑小的肺泡表面張力大于半徑大的肺泡，氣體由小肺泡進入大肺泡。PS正常吸氣末：呼氣末：PS缺乏吸氣末：呼氣末：PS密度↓T↑肺泡縮小轉(zhuǎn)為呼氣維持功能殘氣量（FRC）PS密度↑T↓PS（-）T↑↑擴張不充分PS（-）T↑肺泡萎陷缺氧、酸中毒肺血管痙攣血液分流表面活性物質(zhì)缺乏紫紺肺透明膜氣體交換面積

↓呼吸困難肺不張表面張力↑毛細血管和肺泡滲透性↑血漿外漏纖維蛋白沉積在肺表面窒息低體溫剖宮產(chǎn)糖尿病母親嬰兒（IDM）早產(chǎn)肺泡PS肺泡不張PaCO2

通氣V/QPaO2

嚴重酸中毒肺毛細血管通透性氣體彌散障礙透明膜形成呼吸性酸中毒代謝性酸中毒定義發(fā)病率病因和病理生理易感因素臨床表現(xiàn)實驗室檢查和胸片鑒別診斷治療預防RDS易感因素因素機制早產(chǎn)PS不足或缺乏窒息低氧和代酸低體溫低灌注和代酸前置胎盤胎盤早剝母親低血壓胎兒血容量減少糖尿病母親嬰兒(IDM)高血胰島素拮抗腎上腺皮質(zhì)激素剖宮產(chǎn)腎上腺皮質(zhì)激素分泌減少定義發(fā)病率病因和病理生理易感因素臨床表現(xiàn)實驗室檢查和胸片鑒別診斷治療預防癥狀——進行性加重的呼吸窘迫(12hrs內(nèi))體征——

鼻扇和三凹征呼吸快(RR>60/min)呼氣呻吟發(fā)紺

胸廓扁平，肺部呼吸音減弱一般：

2-3天病情最重3天后病情明顯好轉(zhuǎn)3天后PS的合成和分泌自然增加恢復期：動脈導管開發(fā)——心力衰竭心臟雜音原因---恢復期肺順應性改善，肺動脈壓力下降；發(fā)生導管水平的左向右分流癥狀---喂養(yǎng)困難，呼吸暫停，酸中毒體征---心率增快或減慢，心前區(qū)搏動增強,水沖脈；胸骨左緣第二肋間收縮期或連續(xù)性雜音；嚴重者可出現(xiàn)左心衰竭動脈導管開放（PDA）定義發(fā)病率病因和病理生理易感因素臨床表現(xiàn)實驗室檢查和胸片鑒別診斷治療預防實驗室檢查實驗方法結果判定泡沫試驗患兒胃液1ml加95%酒精1ml，振蕩15秒，靜置15分鐘沿管壁有多層泡沫表明PS多可除外RDS無泡沫表明PS少可考慮為RDS兩者之間為可疑卵磷脂/鞘磷脂（L/S）值羊水或患兒氣管吸引物中L/SL/S≥2提示“肺成熟”L/S1.5～2“可疑”L/S＜1.5“肺未成熟”血氣分析PaO2降低、PaCO2增高及酸中毒胸部X線攝片：按病情可分為四級：Ⅰ：僅有網(wǎng)狀及顆粒狀陰影Ⅱ：病變?nèi)诤铣逝轄睿霈F(xiàn)支氣管充氣征，但心影清晰Ⅲ：肺野呈毛玻璃狀，心膈角模糊不清Ⅳ：肺內(nèi)不顯示氣體，密度普遍增高，稱為白肺雙肺呈普遍性透過度降低可見彌漫性均勻一致的細顆粒網(wǎng)狀影RDS胸片肺野顆粒狀陰影和支氣管充氣征RDS胸片白肺RDS胸片定義發(fā)病率病因和病理生理易感因素臨床表現(xiàn)實驗室檢查和胸片鑒別診斷治療預防濕肺B組鏈球菌肺炎膈疝——多見足月兒，系肺淋巴或/和靜脈吸收肺液功能暫時低下；——生后出現(xiàn)呼吸增快，但吃奶佳、哭聲響亮及反應好；重者也可有發(fā)紺、三凹征和呻吟等；——聽診呼吸音減低，可有濕啰音；——胸片顯示肺氣腫、肺門紋理增粗和斑點狀云霧影，常見毛發(fā)線；——一般24～48小時后癥狀緩解消失；濕肺（TTN）濕肺胸片生后2小時見雙肺細顆粒影，右肺更明顯24小時后以上改變消失，肺野正常B組鏈球菌敗血癥所致的宮內(nèi)感染性肺炎；母親妊娠晚期有感染、羊膜早破或羊水有臭味史；臨床及X線胸片表現(xiàn)與本病難以區(qū)別；機械通氣時所需參數(shù)較低；病程與RDS不同;母血培養(yǎng)有溶血性鏈球菌生長。B組鏈球菌肺炎肺部表現(xiàn)與RDS不易區(qū)分陣發(fā)性呼吸急促及發(fā)紺；腹部凹陷，患側(cè)胸部呼吸音減弱甚至消失,可聞及腸鳴音；X線胸片可見患側(cè)胸部有充氣的腸曲或胃泡影及肺不張，縱隔向?qū)?cè)移位。膈疝膈疝胸片左側(cè)胸腔內(nèi)可見充氣的胃泡和腸管影，縱隔向?qū)?cè)移位定義發(fā)病率病因和病理生理易感因素臨床表現(xiàn)實驗室檢查和胸片鑒別診斷治療預防保證通氣及換氣功能等待自身PS產(chǎn)生一般治療氧療和輔助通氣氧療——吸氧持續(xù)呼吸道正壓（CPAP）常頻機械通氣PS替代療法保溫保證液體和營養(yǎng)供應抗生素生命體征監(jiān)測糾正酸中毒關閉PDA保溫置于自控式暖箱內(nèi)或輻射式搶救臺上，保持皮膚溫度36.5℃；監(jiān)測體溫、呼吸、心率、血壓和血氣；保證液體和營養(yǎng)供應第1天5%或10%葡萄糖液65～75ml/（㎏·d），以后逐漸增加到120～150ml/（㎏·d），并補充電解質(zhì)；病情好轉(zhuǎn)后改為經(jīng)口或鼻飼管喂養(yǎng)，熱卡不足時輔以部分靜脈營養(yǎng)；一般治療喂養(yǎng)腸外營養(yǎng)糾正酸中毒保持氣道通暢，必要時進行正壓通氣，糾正呼吸性酸中毒保證通氣的條件下，剩余堿（BE）負值>6時，需用堿性藥，計算公式：5%碳酸氫鈉ml數(shù)=-BE×體重×0.5BE負值<6時，去除病因（改善循環(huán)、糾正低氧血癥或貧血等）抗生素根據(jù)肺內(nèi)繼發(fā)感染的病原菌（細菌培養(yǎng)和藥敏）應用相應抗生素治療嚴格限制入液量，并給予利尿劑；靜脈注射消炎痛劑量：每次0.2mg/kg，首次用藥后12、36小時再各用

1次，共3次；機制：前列腺素E是胎兒及生后初期維持動脈導管開放的重要物質(zhì)，而前列腺素合成酶抑制劑（消炎痛）可減少前列腺素E的合成，有助于導管關閉；若藥物治療后PDA仍不能關閉，并嚴重影響心肺功能時應行手術結扎PDA的治療氣體交換受損打開氣道清除呼吸道分泌物氣管插管用氧CPAP輔助呼吸頭罩給氧維持有效呼吸，保持呼吸道通暢治療要點糾正缺氧作用呼氣末增加氣體存留，增加功能殘氣量，防止呼氣時肺泡萎陷，提高氧合及減少肺內(nèi)分流；指征（有自主呼吸患兒，當PaCO2≤60mmHg時）；FiO2＞0.4時，PaO2<50mmHg或TcSO2＜90%（有紫紺型先心病除外）；輕型RDS頻發(fā)呼吸暫停初調(diào)參數(shù)鼻塞CPAP5cmH2O

，F(xiàn)iO20.4；指征FiO2=0.6時，PaO2<50mmHg或TcSO2＜90%（發(fā)紺型先心病除外）PaCO2＞60~70mmHg伴pH值＜7.25嚴重或常規(guī)治療無效的呼吸暫停初調(diào)參數(shù)和參數(shù)調(diào)節(jié)幅度一般情況下每次調(diào)節(jié)1或2個參數(shù)作用改善肺順應性，降低呼吸機參數(shù)用法一旦確診盡早應用（生后24小時內(nèi)）氣管內(nèi)2～4次常用PSsurvanta(牛肺)exosurf(人工合成)curosurf(豬肺)PS替代療法治療要點替代治療PS種類商品名稱來源或成份天然infasurf(CLSE)牛肺curosurf豬肺半合成survanta牛肺+DPPC+三棕櫚精+棕櫚酸+SP-B+SP-CSurfactant-TA牛肺+DPPC+三棕櫚甘油+棕櫚酸人工合成exosurfDPPC+16烷醇+四丁酚醛pneumactant(ALEC)DPPC+磷脂酰甘油臨床常用PS種類、名稱及來源治療：推薦劑量為1次100-200mg/kg體重(1.25-2.5mL/kg)。如果還需要輔助通氣和補充氧氣，則可以每隔12小時再追加100mg/kg（最大總劑量：300-400mg/kg）。建議一經(jīng)診斷為RDS，盡快開始治療。3ml：0.24g70mg/kg出生體重插入word對比珂立蘇與固爾蘇

PS治療前PS治療后PS治療前后的胸片比較定義發(fā)病率病因和病理生理易感因素臨床表現(xiàn)實驗室檢查和胸片鑒別診斷治療預防預防早產(chǎn)加強高危妊娠和分娩的監(jiān)護及治療；對欲行剖宮產(chǎn)或提前分娩者，判定胎兒大小和胎肺成熟度。促進胎肺成熟對孕24～34周需提前分娩或有早產(chǎn)跡象的胎兒，出生48小時前給孕母肌注地塞米松或倍他米松。預防應用PS胎齡<28～30周的早產(chǎn)兒，對有氣管插管者于生后30分鐘內(nèi)應用；若條件不允許爭取24小時內(nèi)應用。新生兒肺透明膜病

病因和發(fā)病機制病因

缺乏肺表面活性物質(zhì)（PS）。PS由肺泡Ⅱ型細胞合成，主要成分為磷脂，在孕18~20周開始產(chǎn)生，孕35周后迅速增加。其作用是降低肺泡表面張力，防止呼氣末肺泡萎陷，以保持功能殘氣量。

肺透明膜形成肺表面活性物質(zhì)缺乏加重氣體彌散障礙，并抑制PS合成

氣體交換面積↓，V/P比值↓肺灌流↓

肺組織缺氧加重，毛細血管通透性↑，液體滲出缺氧、酸中毒肺血管痙攣，肺阻力↑纖維蛋白沉著于肺泡表面肺泡萎陷、肺不張PaCO2↑、PaO2↓動脈導管和卵圓孔開放，發(fā)生右向左分流小結新生兒肺透明膜病病因是缺乏肺表面活性物質(zhì)（PS）。影響PS合成的因素，均可能導致發(fā)病。早產(chǎn)兒胎齡越小，PS的量也愈低，越容易發(fā)生本病。所有能引起嚴重缺氧和混合性酸中毒的圍生期因素均可能導致本病的發(fā)生。

新生兒肺透明膜病

的輔助檢查一、實驗室檢查1.血氣分析

PH和PaO2降低，PaCO2增高2.泡沫試驗取新生兒胃液1ml加95%乙醇1ml，混合振蕩15秒后靜置15分鐘，若沿管壁有多層泡沫形成為陽性，可排除本病。二、胸部X線檢查

是目前確診NRDS的最佳手段。1.毛玻璃樣改變：兩肺呈普遍性的透過度降低，可見彌漫性均勻一致的細顆粒網(wǎng)狀影；2.支氣管充氣征：在彌漫性不張肺泡的背景下，可見清晰充氣的樹枝狀支氣管影（黑色）；3.白肺：嚴重時雙肺野均呈白色，肺肝界及肺心界均消失。早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征：

肺透亮度明顯降低、細顆粒、網(wǎng)狀陰影、

“白肺”（呼吸窘迫綜合征IV度）小結

典型病例的胸片有其特異性表現(xiàn)，但動態(tài)拍攝X線胸片更助于鑒別診斷、病情判定、呼吸機參數(shù)調(diào)整及治療效果的評價。

新生兒肺透明膜病概述病例導入

患兒，男，胎齡35周，生后4個小時出現(xiàn)呼吸費力，口周有青紫，呼吸逐漸不規(guī)則，并有呼吸暫停現(xiàn)象，青紫漸加重。不喝水，不吃奶。無發(fā)熱，無咳嗽，無嘔吐腹瀉，無抽搐。已排胎便2次，排尿1次。家族史無特殊記載。體格檢查：T36℃，R66次/min。呼吸不規(guī)則，呼氣時呻吟。反應低下，哭聲無力。面色蒼白，口周明顯青紫，鼻翼扇動。心音較弱，心率168次/min。雙肺呼吸音低，可聽到細小濕性羅音。腹軟，肝臟于肋下1.5cm，脾臟未觸及。四肢肌張力低下，末端涼，發(fā)紺。擁抱反射未引出。輔助檢查：白細胞總數(shù)12×109/L，血紅蛋白140g/L；胸部X線片顯示兩肺透明度下降，雙肺均勻的細小顆粒狀陰影，可見支氣管充氣征。(1)目前的診斷？(2)該病的主要病因是什么？答案：新生兒肺透明膜病

新生兒肺透明膜?。╤yalinemembranedisease,HMD),又稱新生兒呼吸窘迫綜合征（neonatalrespiratorydistresssyndrome,NRDS),是因肺表面活性物質(zhì)（pulmonarysurfactant,PS）缺乏所致，為生后不久出現(xiàn)呼吸窘迫并進行性加重的臨床綜合征，多見于早產(chǎn)兒。

新生兒肺透明膜病的鑒別診斷主要與以下疾病鑒別1.濕肺2.膈疝3.B組鏈球菌肺炎。1.濕肺又稱新生兒暫時性呼吸增快，多見于足月兒，系肺液清除延遲而影響氣體交換的一種自限性疾病。生后數(shù)小時內(nèi)出現(xiàn)呼吸增快（＞60~80次/分），重者可有發(fā)紺、呻吟等，但哭聲響亮、吃奶及反應好。聽診呼吸音減低，可聞及濕啰音。胸部X線以肺泡、間質(zhì)、葉間胸膜積液為特征。一般對癥治療即可，2~3天癥狀緩解消失。2.膈疝表現(xiàn)為陣發(fā)性呼吸急促和發(fā)紺。腹部凹陷，患側(cè)胸部呼吸音減弱甚至消失，可聞及腸鳴音。胸部X線可見患側(cè)胸部有充氣的腸曲或胃泡影及肺不張，縱隔向?qū)?cè)移位。3.B組鏈球菌肺炎是由B組鏈球菌敗血癥引進的宮內(nèi)感染性肺炎。母親妊娠晚期多有感染、羊膜早破或羊水有異味史，母血或?qū)m頸拭子培養(yǎng)有B組鏈球菌生長；病程與NRDS不同，抗生素治療有效。

新生兒肺透明膜病臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)

生后6小時內(nèi)出現(xiàn)進行性加重的呼吸窘迫臨床表現(xiàn)1.呼吸急促（＞60次/