新生兒疾病-新生兒窒息的病因臨床表現(xiàn)及診療（兒科學(xué)課件）

新生兒窒息足月新生兒，冬天被棄于廁所，發(fā)現(xiàn)時窒息，經(jīng)心肺復(fù)蘇、吸氧、吸痰，搶救大約一個半小時后，嬰兒基本脫離生命危險1、掌握新生兒窒息的診斷及復(fù)蘇要點(實訓(xùn))2、熟悉新生兒窒息的病因及病理生理

定義病因病理生理臨床表現(xiàn)輔助檢查治療預(yù)后預(yù)防新生兒窒息——出生后1分鐘內(nèi)無自主呼吸或呼吸抑制而導(dǎo)致低氧血癥、高碳酸血癥和代謝性酸中毒。發(fā)生率5%～10%,我國每年2000萬新生兒出生，窒息嬰兒數(shù)約100萬新生兒窒息——引起新生兒死亡和兒童傷殘的重要原因之一。

定義

病因病理生理臨床表現(xiàn)輔助檢查治療預(yù)后預(yù)防本質(zhì)是缺氧凡影響胎盤或肺氣體交換的因素均可引起窒息（宮內(nèi)窘迫2/3，出生后1/3）可出現(xiàn)于妊娠期、產(chǎn)程開始后和新生兒出生后分娩因素胎盤因素臍帶因素孕母因素胎兒因素

年齡過大或過小呼吸系統(tǒng)疾病心臟病嚴(yán)重貧血吸毒吸煙糖尿病妊娠期高血壓疾病孕母因素

多胎妊娠臍帶過短臍帶打結(jié)臍帶脫垂臍帶繞頸臍帶因素前置胎盤胎盤早剝梗死胎盤老化、胎盤因素

胎頭吸引

產(chǎn)鉗助產(chǎn)

臀位

產(chǎn)程中用藥不當(dāng)

產(chǎn)程延長或急產(chǎn)

頭盆不稱

分娩因素胎兒因素早產(chǎn)兒巨大兒宮內(nèi)感染呼吸道梗阻先天性心臟病

先天性畸形

胎兒因素

定義病因

病理生理臨床表現(xiàn)輔助檢查治療預(yù)后預(yù)防病理生理正常胎兒向新生兒呼吸循環(huán)系統(tǒng)轉(zhuǎn)變胎兒向新生兒呼吸、循環(huán)的轉(zhuǎn)變受阻窒息時各器官缺血缺氧改變呼吸改變血液生化和代謝改變正常胎兒向新生兒呼吸循環(huán)系統(tǒng)轉(zhuǎn)變胎兒肺液從肺中清除

↓表面活性物質(zhì)分泌

↓肺泡功能殘氣量建立

↓肺循環(huán)阻力↓、體循環(huán)阻力↑

↓動脈導(dǎo)管和卵圓孔功能性關(guān)閉胎兒向新生兒呼吸、循環(huán)的轉(zhuǎn)變受阻

窒息呼吸停止或抑制肺泡擴張受阻缺氧、酸中毒表面活性物質(zhì)產(chǎn)生↓活性↓肺液不能清除肺血管阻力↑胎兒循環(huán)重新開放→持續(xù)性肺動脈高壓組織缺氧、缺血、酸中毒↑↑不可逆器官損傷

各器官缺氧缺血改變?nèi)毖蹰_始→代償機制使體內(nèi)血液重新分布（肺、腸、皮膚、肌肉等器官血管收縮）→保證生命器官（心、腦、腎上腺）供血→表現(xiàn)紫紺、BP↑缺氧持續(xù)→體內(nèi)糖源耗盡→血流代償喪失→HR↓和BP↓，生命器官供血↓→網(wǎng)狀花紋→蒼白，肌肉松弛，T↓→腦損傷發(fā)生→HIE

病理生理窒息時各器官缺血缺氧改變?nèi)監(jiān)2PHPaO2PaCO2

潛水反射血液再分配無氧酵解低血糖兒茶酚胺血鈣心納素抗利尿激素細(xì)胞膜鈉泵鈣泵鈣離子內(nèi)流高血糖腸血鈉NEC腎腎V血栓腎功能衰竭腎上腺腦缺O(jiān)2加重壓力被動性腦血流體循環(huán)壓體循環(huán)壓顱內(nèi)出血HIE腦血流灌注大腦半球血流矢狀旁區(qū)及其下白質(zhì)受損心臟肺A壓心功能受損心衰休克PFC缺O(jiān)2加重

呼吸改變原發(fā)性R暫停：缺氧→R↑→R抑制、HR↓血管收縮→BP↑繼發(fā)性R暫停：缺氧持續(xù)→R由喘息→停止，HR↓、BP↓、面色蒼白，肌張力消失，肌張力正常

病理生理呼吸暫停時心率和血壓的變化

呼吸改變

病理生理缺氧血PaCO2↑pH↓paO2↓應(yīng)激狀態(tài)兒茶酚胺與胰島高糖素釋放血糖正常繼續(xù)缺O(jiān)2心鈉素分泌↑低鈉血癥酸中毒，降低肝酶活性糖消耗與儲存空虛＋低血糖低血糖血脂肪酸↑黃疸

血液生化和代謝改變

定義病因病理生理

臨床表現(xiàn)輔助檢查治療預(yù)后預(yù)防臨床表現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫新生兒窒息多臟器受損癥狀

胎兒缺氧晚期(抑制狀)：胎動↓胎心↓＜100次/分肛門括約肌松弛，羊水被胎糞污染呈黃綠色或墨綠色早期(興奮狀)：胎動↑胎心↑≥160次/分

臨床表現(xiàn)新生兒窒息Apgar評分系統(tǒng)皮膚顏色（appearance）心率（pulse）對刺激反應(yīng)（grimace）肌張力（activity）呼吸（respiration）Apgar評分法體征評分012皮膚顏色青紫和蒼白身體紅、四肢青紫全身紅心率（次/分）無<100>100彈足底或插鼻管反應(yīng)無反應(yīng)有些動作，如：皺眉哭，噴嚏肌張力松弛四肢略屈曲四肢活動呼吸無有、不規(guī)則正常，哭聲響

Apgar評分輕度(青紫)窒息：4-7分，全身青紫，R表淺，肌張力正?；蜉p度增高。重度(蒼白)窒息：0-3分，全身蒼白，R微弱或無R，肌肉松弛，羊水呈黃綠色，HR↓或不規(guī)則。

臨床表現(xiàn)出生后1、5、10min各評1次,評分8～10分為正常。

1分鐘評分是窒息診斷和分度的依據(jù)，

5分鐘評分有助于判斷復(fù)蘇效果和預(yù)后。練習(xí)題：新生兒出生時，身體紅，四肢青紫，心率90次/分，呼吸20次/分，呼吸不規(guī)則，四肢能活動略屈曲，彈足底有皺眉。Apgar評分為（）A．3分B．4分C．5分D．6分E．7分紫紺心動過緩低血壓呼吸抑制肌張力低下

臨床表現(xiàn)

各器官受損的表現(xiàn)心血管系統(tǒng)：心源性休克、心力衰竭呼吸系統(tǒng)：吸肺、肺出血、肺透明膜病腎臟系統(tǒng)：腎小球濾過率和/或腎小管重吸收功能↓腎小管壞死，腎功能衰竭消化系統(tǒng)：應(yīng)激性潰瘍、壞死性小腸結(jié)腸炎中樞神經(jīng)系統(tǒng)：缺血缺氧性腦病、顱內(nèi)出血

臨床表現(xiàn)血氣分析：PaCO2↑，PaO2↓及PH↓生化檢查：血清K、Na、Ca、Mg及血糖↓頭顱B超和CT檢查：腦水腫、顱內(nèi)出血、HIE程度磁共振、腦電圖

輔助檢查復(fù)蘇方案復(fù)蘇步驟和程序復(fù)蘇后監(jiān)護(hù)與轉(zhuǎn)運復(fù)蘇方案—“ABCDE”方案

A(airway)盡量吸凈呼吸道粘液

B(breathing)建立呼吸

C(circulation)維持正常循環(huán)

D(drug)藥物治療

E(evaluation)評價

A是根本，B是關(guān)鍵,E貫穿于整個復(fù)蘇過程中注意事項

分秒必爭，產(chǎn)、兒科醫(yī)生共同進(jìn)行嚴(yán)格執(zhí)行ABCDE方案

呼吸、心率和皮膚顏色是窒息復(fù)蘇評價的三大體征遵循→

循環(huán)往復(fù)，至完成復(fù)蘇→復(fù)蘇后處理：糾正酸中毒、低血糖、低血壓。監(jiān)測生命體征及窒息所致的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。控制驚厥：魯米那，20mg/kg，若驚厥不能控制，1小時后加用10mg/kg，每天的維持量5mg/kg。治療腦水腫：速尿1mg/kg，或用甘露醇0.5～0.75g/kg，以后每次0.25～0.5g/kg，每4～6小時一次。

治療原則護(hù)腦：腦部無出血，可進(jìn)行護(hù)腦治療，促進(jìn)腦細(xì)胞恢復(fù)，如胞二磷膽膽堿、腦活素等。復(fù)蘇步驟和程序

最初復(fù)蘇步驟建立呼吸維持正常循環(huán)藥物治療出生后立即用數(shù)秒鐘時間快速評估4項指標(biāo)是足月嗎羊水清嗎有呼吸或哭聲嗎肌張力好嗎?任何1項為“否”初步復(fù)蘇!保暖擦干刺激清理呼吸道

要求在生后30秒內(nèi)完成擺好體位

復(fù)蘇時正確和不正確的頭位擺好體位:頭輕微仰伸位,咽后壁，喉和氣管成直線

先吸引口腔，然后是鼻腔羊水混有胎糞，且新生兒無活力嬰兒呼吸前，氣管插管，將胎糞吸出羊水清或羊水污染但新生兒有活力可不進(jìn)行氣管內(nèi)吸引

有活力的定義：呼吸規(guī)則、肌張力好及心率＞100次／分擦干用溫?zé)岣擅砜焖倏扇泶碳ば律鷥汉粑目尚蟹椒?00%的氧進(jìn)行正壓通氣

經(jīng)30秒人工呼吸持續(xù)性中心性青紫

新生兒仍呼吸暫?；虺槠鼧雍粑?/p>

自主呼吸不充分氣囊面罩或氣管插管正壓通氣

有自主呼吸心率<100bpm繼續(xù)

評估心率心率>100bpm減少并停止正壓人工呼吸

心率<100bpm面罩正壓通氣氣囊面罩正壓人工呼吸

復(fù)蘇氣囊套裝

選擇合適面罩密閉、遮蓋下巴尖端而不壓及兩眼復(fù)蘇時正確和不正確的頭位放置喉鏡的解剖標(biāo)志放置喉鏡的解剖標(biāo)志氣管插管

通氣率為30～40次/分手指壓與放的時間比為1:1.5無心率或氣管插管正壓通氣30秒后心率持續(xù)＜60次∕分胸外心臟按壓拇指或手指的放置胸外心臟按壓

雙拇指或中食指按壓胸骨體下1∕3處，頻率為90次∕分（每按壓3次，正壓通氣1次），按壓深度為胸廓前后徑的1／3。雙拇指并排或重疊于患兒胸骨體下1/3處，其他手指繞胸廓托在背后拇指法右手中、食指指端垂直壓胸骨下1/3處，左手托患兒背部雙指法雙拇指并排或重疊于患兒胸骨體下1/3處，其他手指繞胸廓托在背后拇指法右手中、食指指端垂直壓胸骨下1/3處，左手托患兒背部雙指法在充分正壓通氣和胸外按壓后如果心率仍<60次/min：可在正壓通氣和胸外按壓同時給以腎上腺素藥物用藥濃度預(yù)備劑量途徑與速度腎上腺素1∶10,000取1ml于注射器同，氣管內(nèi)給藥時NS1∶1稀釋0.1～0.3ml/kgIV或IT快給擴容劑全血人體白蛋白液生理鹽水乳酸林格氏液取40ml于注射器或輸液器內(nèi)10ml/kgIV5～10分鐘給完碳酸氫鈉0.5mEq/ml(4.2%)取20ml于注射器內(nèi)或2注射器各抽10ml2mEq/kgIV慢?。?分鐘推完（1mEq/kg/分）納洛酮0.4mg/ml或1.0mg/ml1ml于注射器內(nèi)0.1mg/kgIV快給體溫、呼吸、心率血壓、尿量、膚色窒息所致多器官損傷

復(fù)蘇后觀察監(jiān)護(hù)并發(fā)癥嚴(yán)重轉(zhuǎn)運NICU

定義病因病理生理臨床表現(xiàn)輔助檢查治療

預(yù)后預(yù)防窒息持續(xù)時間對嬰兒預(yù)后起關(guān)鍵的作用慢性宮內(nèi)窒息重度窒息復(fù)蘇不及時方法不當(dāng)+預(yù)后差!

定義病因病理生理臨床表現(xiàn)輔助檢查治療預(yù)后

預(yù)防

加強圍產(chǎn)期保健，及時處理高危妊娠

加強胎兒監(jiān)護(hù)，避免宮內(nèi)缺氧

推廣ABCDE復(fù)蘇技術(shù)

產(chǎn)房內(nèi)配備復(fù)蘇設(shè)備每個分娩都有掌握復(fù)蘇技術(shù)的人員在場

新生兒窒息的病理生理

窒息缺氧細(xì)胞代謝異常功能障礙和結(jié)構(gòu)異常神經(jīng)系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng)消化系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)代謝異常新生兒窒息的病理生理小結(jié)

不同細(xì)胞對缺氧的易感性不同，代謝旺盛的器官最容易受累，故腦細(xì)胞最為敏感，其次為心肌、肝、腎上腺，因此各器官發(fā)生損傷程度有差異。

新生兒窒息的病因

概述

窒息的本質(zhì)是缺氧。凡能影響胎兒氣體交換的因素均可引起窒息。

一、孕母因素1.孕母有慢性或嚴(yán)重疾病：嚴(yán)重貧血，心、肺功能不全、糖尿病、妊娠高血壓綜合征等；2.孕母吸毒、吸煙或被動吸煙3.孕母<16歲或≥35歲，以及多胎妊娠等

二、胎盤因素前置胎盤、胎盤早剝、胎盤老化等

三、臍帶因素臍帶受壓、脫垂、繞頸、打結(jié)、過短或牽拉等四、胎兒因素

早產(chǎn)兒、巨大兒、先天性畸形、宮內(nèi)感染、呼吸道阻塞等五、分娩因素1.難產(chǎn)2.手術(shù)產(chǎn)如高位產(chǎn)鉗3.產(chǎn)程中藥物（如麻醉劑、鎮(zhèn)靜劑、催產(chǎn)劑）使用不當(dāng)?shù)刃〗Y(jié)

新生兒窒息可出現(xiàn)于妊娠期，但絕大多數(shù)出現(xiàn)于產(chǎn)程開始后，這期間的各種病理因素均可引起新生兒窒息，往往為胎兒窒息（宮內(nèi)窘迫）的延續(xù)。

新生兒窒息的輔助檢查一、宮內(nèi)窒息（胎兒缺氧）可通過羊膜鏡了解胎糞污染羊水程度或胎頭露出宮口時取頭皮血進(jìn)行血氣分析，以評估宮內(nèi)缺氧程度。二、生后進(jìn)行的輔助檢查

動脈血氣、血糖、血電解質(zhì)、血尿素氮和肌酐等生化指標(biāo)有助了解低氧血癥、二氧化碳潴留、酸堿平衡紊亂、肝腎功能、心功能、電解質(zhì)紊亂等情況，有助于評估多器官損傷的程度和判斷預(yù)后。小結(jié)

新生兒窒息的輔助檢查應(yīng)注意動態(tài)觀察，綜合評估，更有助于全面的評估患兒的身體狀況。

新生兒窒息的概述

概念

新生兒窒息是指嬰兒出生后不能建立正常的自主呼吸而低氧血癥、高碳酸血癥、代謝性酸中毒及全身多臟器損傷，是引起新生兒死亡和兒童傷殘的重要原因之一。

新生兒窒息的臨床表現(xiàn)一、宮內(nèi)窒息（胎兒缺氧）1.早期：胎動增加，胎心率增快（≥160次/分）2.晚期：胎動減少或消失，胎心率減慢（<100次/分），羊水被胎糞污染。二、窒息程度判定

臨床上采用生后1分鐘的Apgar評分來判定新生兒窒息的程度。

8~10分為正常

4~7分為輕度窒息（青紫窒息）

0~3分為重度窒息（蒼白窒息）

新生兒窒息Apgar評分標(biāo)準(zhǔn)

體征

評分標(biāo)準(zhǔn)0分1分2分皮膚顏色青紫或蒼白軀干紅、四肢青紫全身紅心率（次/分）無<100＞100彈足底或插鼻管反應(yīng)無反應(yīng)有些動作（如皺眉）哭、噴嚏肌張力松馳四肢略屈曲四肢活動呼吸無慢、不規(guī)則正常、哭聲響Apgar評分的臨床應(yīng)用

1分鐘評分反映窒息嚴(yán)重程度，5分鐘和10分鐘評分有助于判斷復(fù)蘇效果和預(yù)后。三、多臟器受損表現(xiàn)1.呼吸系統(tǒng)：羊水或胎糞吸入綜合征、呼吸窘迫綜合征、肺出血等；2.循環(huán)系統(tǒng)：心力衰竭、心源性休克等；3.神經(jīng)系統(tǒng)：缺氧缺血性腦病和顱內(nèi)出血；三、多臟器受損表現(xiàn)4.消化系統(tǒng)：應(yīng)激性潰瘍、壞死性小腸結(jié)腸炎等；5.泌尿系統(tǒng)：急性腎衰竭、腎靜脈血栓形成等；6.代謝方面：低血糖、低血鈉、低血鈣、酸中毒等。小結(jié)

新生兒窒息的臨床表現(xiàn)與窒息缺氧發(fā)生的時間、程度和速度密切相關(guān)，累及全身多臟器，診治過程需要全面的考慮。

新生兒窒息的預(yù)后和預(yù)防一、預(yù)后

窒息持續(xù)時間對預(yù)后起關(guān)鍵作用，因此，慢性宮內(nèi)窒息、重度窒息復(fù)蘇不及時或方法不當(dāng)者預(yù)后可能不良。二、預(yù)防1.加強圍生期保健，及時處理高危妊娠；2.加強胎兒監(jiān)護(hù)，避免胎兒宮內(nèi)缺氧；3.推廣ABCDE復(fù)蘇技術(shù)，培訓(xùn)產(chǎn)科、兒科、麻醉科醫(yī)護(hù)人員；4.各級醫(yī)院產(chǎn)房配備復(fù)蘇設(shè)備；5.產(chǎn)婦分娩時應(yīng)有掌握復(fù)蘇技術(shù)的人員在場。

新生兒窒息的診斷新生兒窒息的診斷依據(jù)1.宮內(nèi)窒息病史：如胎動、胎心的異常改變，羊水胎糞污染等；2.胎兒缺氧和多臟器受損表現(xiàn)：3.生后1分鐘Apgar評分及相應(yīng)的輔助檢查：生后1分鐘阿氏評分≤7分，血氣分析、生化全套等生化指標(biāo)提示有嚴(yán)重代謝性或混合性酸中毒、低氧血癥等。

新生兒窒息的治療一、ABCDE復(fù)蘇方案A（airway):清理呼吸道B(breathing):建立呼吸C(circulation):維持正常循環(huán)D(drugs):藥物治療E(evalution):評估貫穿于整個復(fù)蘇過程中最重要的步驟二、復(fù)蘇步驟和程序1.快速評估（數(shù)秒鐘內(nèi)完成）是足月兒嗎？羊水清嗎？有哭聲或呼吸嗎？肌張力好嗎？如以上任何1項為“否”，則進(jìn)行以下初步復(fù)蘇。2.初步復(fù)蘇（要求在30秒鐘內(nèi)完成）