慢性病防控綜合監(jiān)測工作方案及重點(diǎn)慢性病監(jiān)測系統(tǒng)介紹

慢性病防控綜合監(jiān)測工作方案及重點(diǎn)慢性病監(jiān)測系統(tǒng)介紹背景目標(biāo)監(jiān)測內(nèi)容數(shù)據(jù)上報(bào)與管理組織實(shí)施質(zhì)量控制

一、背景

心腦血管疾病、癌癥、呼吸系統(tǒng)疾病、糖尿病等慢性非傳染性疾病目前已成為影響我國居民健康和生命質(zhì)量的主要疾病，國內(nèi)外證據(jù)表明，政府主導(dǎo)、部門協(xié)作和社區(qū)行動(dòng)是防控慢性病的有效策略。

建立和完善慢性病相關(guān)監(jiān)測工作（包括支持性環(huán)境監(jiān)測、死因監(jiān)測、慢性病危險(xiǎn)因素監(jiān)測、腫瘤登記和心腦血管事件報(bào)告等）是慢性病綜合防控的基礎(chǔ)。二、目標(biāo)建立和完善慢性病防控綜合監(jiān)測系統(tǒng)，動(dòng)態(tài)掌握居民慢性病危險(xiǎn)因素和主要慢性病的流行與防控狀況，預(yù)測慢性病及其危險(xiǎn)因素的流行趨勢，為制訂相關(guān)和評價(jià)慢性病干預(yù)效果提供科學(xué)依據(jù)。三、監(jiān)測內(nèi)容（一）慢性病及其危險(xiǎn)因素監(jiān)測

每3年一次對轄區(qū)常住人口的主要人口學(xué)特征、生活方式特點(diǎn)、體格測量和主要血液指標(biāo)進(jìn)行調(diào)查和檢測。（二）心腦血管病及腫瘤登記和隨訪管理

在全國建立健全心腦血管病、腫瘤發(fā)病登記和隨訪管理系統(tǒng)，開展轄區(qū)內(nèi)戶籍人口心腦血管病、腫瘤新發(fā)病例診斷后報(bào)告登記和隨訪管理工作。（三）死因登記信息網(wǎng)絡(luò)報(bào)告（四）高血壓和糖尿病管理四、數(shù)據(jù)上報(bào)與管理

建立慢性病防控綜合監(jiān)測系統(tǒng)，所有的監(jiān)測數(shù)據(jù)經(jīng)過轄區(qū)所在省級疾控中心審核后，由省級疾控中心通過網(wǎng)絡(luò)直報(bào)方式上報(bào)至國家疾控中心慢病中心，再由國家慢病中心對上報(bào)工作進(jìn)行考核評估和總結(jié)。慢性病危險(xiǎn)因素監(jiān)測工作每三年開展一次，于開展監(jiān)測后一年的1月31日前完成基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的上報(bào)；心腦血管和腫瘤登記與隨訪管理工作、死因登記以及高血壓和糖尿病管理的監(jiān)測工作于每年1月31日前完成前一年的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)上報(bào)。五、組織實(shí)施（一）國家慢病中心負(fù)責(zé)制定全國技術(shù)方案、培訓(xùn)教材和工作計(jì)劃，進(jìn)行現(xiàn)場督導(dǎo)和評估等工作，組織開展省級監(jiān)測骨干人員的培訓(xùn)，并對數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總和分析。（二）各省疾控中心根據(jù)國家的技術(shù)方案，制定本省項(xiàng)目技術(shù)方案和工作指導(dǎo)手冊，開展質(zhì)量控制，協(xié)助衛(wèi)生行政部門培訓(xùn)本省業(yè)務(wù)人員，收集、匯總、分析和上報(bào)本省監(jiān)測數(shù)據(jù)。（三）實(shí)施所在地轄區(qū)疾控中心在上級部門的指導(dǎo)下，具體組織實(shí)施本轄區(qū)綜合監(jiān)測工作和報(bào)告撰寫。六、質(zhì)量控制（一）嚴(yán)格按照工作方案和技術(shù)方案開展培訓(xùn)。（二）通過網(wǎng)絡(luò)對監(jiān)測數(shù)據(jù)進(jìn)行審核，并對存在的問題進(jìn)行定期或不定期通報(bào)，督促改進(jìn)工作中存在的問題。（三）建立數(shù)據(jù)審核抽查制度，每年定期或不定期組織現(xiàn)場檢查與資料抽查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決問題。重點(diǎn)慢性病監(jiān)測信息系統(tǒng)介紹三系統(tǒng)建設(shè)的目的報(bào)告范圍報(bào)告內(nèi)容與方法系統(tǒng)演示

在國家慢病綜合防控示范區(qū)開展慢性病發(fā)病和國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)慢病管理信息采集，建設(shè)重點(diǎn)慢性病監(jiān)測與信息管理系統(tǒng)，為了解慢性病發(fā)生及變化趨勢和防控效果提供科學(xué)依據(jù)。二、報(bào)告范圍

全國國家慢性病綜合防控示范區(qū)及部分省級示范區(qū)。一、系統(tǒng)建設(shè)目的三、報(bào)告內(nèi)容與方法報(bào)告對象：中國籍居民。報(bào)告病種：

（1）冠心病：急性心肌梗死（I21-I22）

（2）腦卒中發(fā)作：包括致死性和非致死性腦卒中（I60-I64），包括蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦出血、腦血栓形成、腦栓塞及未分類腦卒中，不包括一過性腦缺血發(fā)作（TIA）及慢性腦動(dòng)脈硬化。

（3）高血壓：原發(fā)性高血壓。

（4）糖尿?。篒I型糖尿病。

（5）惡性腫瘤：全部惡性腫瘤（ICD-10：C00.0-C97）和中樞神經(jīng)系統(tǒng)良性腫瘤（D32.0-D33.9）。信息采集與報(bào)告方式：

（1）信息交換：

①醫(yī)療機(jī)構(gòu)HIS系統(tǒng)信息交換：通過示范區(qū)二級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)HIS系統(tǒng)（和/或病案管理系統(tǒng)）與本系統(tǒng)交換腦卒中、急性心肌梗死、惡性腫瘤患者住院病案首頁信息。

②區(qū)域信息平臺信息交換：對已建立慢性病發(fā)病監(jiān)測/報(bào)告系統(tǒng)或區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生信息系統(tǒng)的地區(qū)，如果當(dāng)?shù)匦畔⑾到y(tǒng)中的信息能滿足本系統(tǒng)的信息要求，可直接從當(dāng)?shù)芈圆“l(fā)病監(jiān)測/報(bào)告系統(tǒng)或區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生信息系統(tǒng)中抽取信息。建立和完善慢性病防控綜合監(jiān)測系統(tǒng)，動(dòng)態(tài)掌握居民慢性病危險(xiǎn)因素和主要慢性病的流行與防控狀況，預(yù)測慢性病及其危險(xiǎn)因素的流行趨勢，為制訂相關(guān)和評價(jià)慢性病干預(yù)效果提供科學(xué)依據(jù)。（4）主動(dòng)搜索：基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室）結(jié)合日常工作，通過主動(dòng)搜索和排查轄區(qū)內(nèi)居民在轄區(qū)外二級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的上述慢性病需要報(bào)告的病例，經(jīng)與慢性病發(fā)病報(bào)告登記系統(tǒng)核對為未報(bào)病例，需補(bǔ)報(bào)相應(yīng)的發(fā)病報(bào)告卡。（5）惡性腫瘤：全部惡性腫瘤（ICD-10：C00.（3）高血壓：原發(fā)性高血壓。若同一患者先后出現(xiàn)多種原發(fā)惡性腫瘤病種，則均需填報(bào)（每病一卡）。需登記上報(bào)的惡性腫瘤新發(fā)病例（初診病例）是指首次在本醫(yī)院被確診為惡性腫瘤（包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)良性腫瘤）的病例。（2）腦卒中、急性心肌梗死（2）手工填報(bào)：沒有實(shí)現(xiàn)信息化的醫(yī)院或基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)可通過web手工填報(bào)或補(bǔ)報(bào)重點(diǎn)慢性病新發(fā)病例報(bào)告卡信息。（1）冠心?。杭毙孕募」Ｋ溃↖21-I22）（2）腦卒中發(fā)作：包括致死性和非致死性腦卒中（I60-I64），包括蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦出血、腦血栓形成、腦栓塞及未分類腦卒中，不包括一過性腦缺血發(fā)作（TIA）及慢性腦動(dòng)脈硬化。（2）手工填報(bào)：沒有實(shí)現(xiàn)信息化的醫(yī)院或基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)可通過web手工填報(bào)或補(bǔ)報(bào)重點(diǎn)慢性病新發(fā)病例報(bào)告卡信息。在全國建立健全心腦血管病、腫瘤發(fā)病登記和隨訪管理系統(tǒng)，開展轄區(qū)內(nèi)戶籍人口心腦血管病、腫瘤新發(fā)病例診斷后報(bào)告登記和隨訪管理工作。0-C97）和中樞神經(jīng)系統(tǒng)良性腫瘤（D32.建立和完善慢性病相關(guān)監(jiān)測工作（包括支持性環(huán)境監(jiān)測、死因監(jiān)測、慢性病危險(xiǎn)因素監(jiān)測、腫瘤登記和心腦血管事件報(bào)告等）是慢性病綜合防控的基礎(chǔ)。（3）高血壓：原發(fā)性高血壓。慢性病危險(xiǎn)因素監(jiān)測工作每三年開展一次，于開展監(jiān)測后一年的1月31日前完成基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的上報(bào)；在國家慢病綜合防控示范區(qū)開展慢性病發(fā)病和國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)慢病管理信息采集，建設(shè)重點(diǎn)慢性病監(jiān)測與信息管理系統(tǒng)，為了解慢性病發(fā)生及變化趨勢和防控效果提供科學(xué)依據(jù)?？h區(qū)疾控中心通過居民死亡病例報(bào)告系統(tǒng)核對本縣區(qū)死亡病例，如發(fā)現(xiàn)有上述需要報(bào)病的慢性病病例，經(jīng)與慢性病發(fā)病報(bào)告登記系統(tǒng)核對為未報(bào)病例，需組織基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)補(bǔ)報(bào)相應(yīng)的發(fā)病報(bào)告卡。每3年一次對轄區(qū)常住人口的主要人口學(xué)特征、生活方式特點(diǎn)、體格測量和主要血液指標(biāo)進(jìn)行調(diào)查和檢測。（二）通過網(wǎng)絡(luò)對監(jiān)測數(shù)據(jù)進(jìn)行審核，并對存在的問題進(jìn)行定期或不定期通報(bào)，督促改進(jìn)工作中存在的問題。0-C97）和中樞神經(jīng)系統(tǒng)良性腫瘤（D32.如發(fā)現(xiàn)有上述需要報(bào)病的慢性病病例，經(jīng)與慢性病發(fā)病報(bào)告登記系統(tǒng)核對為未報(bào)病例，需補(bǔ)報(bào)相應(yīng)的發(fā)病報(bào)告卡。發(fā)病期限均定為急性發(fā)病后28天，28天內(nèi)如有新發(fā)展或第二次急性發(fā)作均不作登記；（2）腦卒中、急性心肌梗死（3）高血壓：原發(fā)性高血壓。（一）慢性病及其危險(xiǎn)因素監(jiān)測（2）手工填報(bào)：沒有實(shí)現(xiàn)信息化的醫(yī)院或基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)可通過web手工填報(bào)或補(bǔ)報(bào)重點(diǎn)慢性病新發(fā)病例報(bào)告卡信息?？h區(qū)疾控中心通過居民死亡病例報(bào)告系統(tǒng)核對本縣區(qū)死亡病例，如發(fā)現(xiàn)有上述需要報(bào)病的慢性病病例，經(jīng)與慢性病發(fā)病報(bào)告登記系統(tǒng)核對為未報(bào)病例，需組織基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)補(bǔ)報(bào)相應(yīng)的發(fā)病報(bào)告卡。（三）建立數(shù)據(jù)審核抽查制度，每年定期或不定期組織現(xiàn)場檢查與資料抽查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決問題。（四）高血壓和糖尿病管理（2）手工填報(bào)：沒有實(shí)現(xiàn)信息化的醫(yī)院或基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)可通過web手工填報(bào)或補(bǔ)報(bào)重點(diǎn)慢性病新發(fā)病例報(bào)告卡信息。（3）死亡補(bǔ)發(fā)病：二級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過醫(yī)院死亡病例報(bào)告系統(tǒng)核對本院死亡病例信息。如發(fā)現(xiàn)有上述需要報(bào)病的慢性病病例，經(jīng)與慢性病發(fā)病報(bào)告登記系統(tǒng)核對為未報(bào)病例，需補(bǔ)報(bào)相應(yīng)的發(fā)病報(bào)告卡。

縣區(qū)疾控中心通過居民死亡病例報(bào)告系統(tǒng)核對本縣區(qū)死亡病例，如發(fā)現(xiàn)有上述需要報(bào)病的慢性病病例，經(jīng)與慢性病發(fā)病報(bào)告登記系統(tǒng)核對為未報(bào)病例，需組織基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)補(bǔ)報(bào)相應(yīng)的發(fā)病報(bào)告卡。（4）主動(dòng)搜索：基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室）結(jié)合日常工作，通過主動(dòng)搜索和排查轄區(qū)內(nèi)居民在轄區(qū)外二級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的上述慢性病需要報(bào)告的病例，經(jīng)與慢性病發(fā)病報(bào)告登記系統(tǒng)核對為未報(bào)病例，需補(bǔ)報(bào)相應(yīng)的發(fā)病報(bào)告卡。信息報(bào)告規(guī)則：

（1）惡性腫瘤

需登記上報(bào)的惡性腫