兒科醫(yī)患溝通

兒科醫(yī)患溝通

溫嶺襲醫(yī)事件2013年10月25日上午，連某某來(lái)到醫(yī)院耳鼻咽喉科門(mén)診，尋找之前的主治醫(yī)生。但主治醫(yī)生不在，他就用匕首捅傷耳鼻咽喉科主任醫(yī)師王云杰，現(xiàn)場(chǎng)的另外一名醫(yī)生上前阻止，也被捅傷。后連某某又跑到CT室再將醫(yī)生江某某捅傷，最終被趕來(lái)的醫(yī)院保安制服2013年10月27日15時(shí)，該醫(yī)院遇害醫(yī)生王云杰的遺體在醫(yī)院解剖后，院方未征得死者遺屬同意，試圖擅自將王云杰遺體送往殯儀館火化，遭死者家屬及醫(yī)護(hù)人員阻攔。當(dāng)天晚上，浙江溫嶺市第一人民醫(yī)院內(nèi)的臨時(shí)解剖室走廊處，大部分醫(yī)護(hù)人員和死者家屬一起保護(hù)王云杰的遺體，只有少數(shù)值班醫(yī)護(hù)人員在崗問(wèn)診。

犯罪嫌疑人初步調(diào)查，犯罪嫌疑人連某某，33歲，此前為該院患者，對(duì)其之前在該院的鼻內(nèi)鏡下鼻腔微創(chuàng)手術(shù)結(jié)果持有異議。2013年8月，她帶哥哥去了上海市精神衛(wèi)生中心，哥哥被診斷出有“持久的妄想癥障礙”，在那里住院治療了兩個(gè)多月，直到10月15號(hào)才出院。人民網(wǎng)評(píng)論：探索醫(yī)患矛盾、醫(yī)患關(guān)系，有一個(gè)基本的前提，這就是在法治的框架、普通人的范圍內(nèi)。然而，這種殺醫(yī)暴力事件，從一開(kāi)始就背離了這個(gè)基本前提。因?yàn)檫@是赤裸裸的犯罪。面對(duì)兇惡的犯罪手段，對(duì)犯罪分子給予某種同情、理解，這決不是一個(gè)正常的社會(huì)心態(tài)，不可能產(chǎn)生好的醫(yī)患關(guān)系，不可能化解醫(yī)患矛盾，更將導(dǎo)致我們的社會(huì)失序。

概念醫(yī)患關(guān)系：從傳統(tǒng)的意義上來(lái)講,醫(yī)患關(guān)系一般是指醫(yī)生和病人在醫(yī)療活動(dòng)中為了達(dá)到特定的醫(yī)療目的所產(chǎn)生和發(fā)展的一種人際關(guān)系。醫(yī)患溝通：在醫(yī)療服務(wù)全過(guò)程中，醫(yī)護(hù)人員與患者及其家屬不斷交換信息，達(dá)成共識(shí)，制定并實(shí)施適合病人個(gè)體需要的醫(yī)療、護(hù)理方案。醫(yī)患關(guān)系的演變

遠(yuǎn)古時(shí)期醫(yī)生——“神”原因——生產(chǎn)能力低下，人們認(rèn)識(shí)世界的能力有限，醫(yī)生被認(rèn)為是擁有至高無(wú)上、無(wú)限的力量醫(yī)患關(guān)系——求醫(yī)者絕對(duì)服從，神可以任意擺布醫(yī)療行為——極大的隨意性

古代時(shí)期醫(yī)生——半仙原因——生產(chǎn)力稍有發(fā)展進(jìn)步，醫(yī)生不再被當(dāng)成神，而是借助神的力量為人治病醫(yī)患關(guān)系——醫(yī)生占主導(dǎo)地位醫(yī)療行為——主要靠祈禱和咒語(yǔ)，醫(yī)術(shù)常與巫術(shù)聯(lián)在一起

近代時(shí)期

醫(yī)生——“人”原因——醫(yī)學(xué)進(jìn)步，醫(yī)巫分離醫(yī)患關(guān)系——開(kāi)始形成一些道德性要求，這一時(shí)期的醫(yī)患關(guān)系僅僅局限于單個(gè)醫(yī)生對(duì)患者的責(zé)任，醫(yī)患之間的矛盾沖突相對(duì)較少，和諧程度與當(dāng)時(shí)人們的主觀意愿基本相符醫(yī)療行為——人們開(kāi)始總結(jié)醫(yī)療實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，形成各種“典籍”供同行和后人參考

現(xiàn)代時(shí)期

醫(yī)生——普通人原因——現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)和工業(yè)化、社會(huì)化的發(fā)展，醫(yī)學(xué)科學(xué)知識(shí)普及程度提高，醫(yī)生的職業(yè)在人們心目中的神秘感逐漸被淡化，醫(yī)護(hù)人員變得日益大眾化，醫(yī)生也就變成和普通人一樣，是以醫(yī)療為職業(yè)謀生的普通人

醫(yī)療糾紛原因（社會(huì)）公民維權(quán)意識(shí)提高缺乏醫(yī)學(xué)知識(shí)，把治病救人當(dāng)成“消費(fèi)”醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)（新技術(shù)、新藥、一次性耗材）焦慮、急躁心理現(xiàn)有技術(shù)與期望值之間矛盾溝通、相互信任媒體過(guò)分渲染火爐－風(fēng)－羊肉串案例的示范效應(yīng)兒科疾病特征和患者身心特點(diǎn)疾病特征起病急，臨床表現(xiàn)不典型(咳嗽－有機(jī)酸血癥)

病情易反復(fù)且變化多端（皰疹性咽炎－肺出血）各年齡階段兒童患病種類不同與成人疾病種類有很大不同（新生兒）小兒對(duì)致病因素的病理反應(yīng)與成人不同（發(fā)熱－闌尾穿孔）免疫系統(tǒng)功能未完善，防御疾病能力差（院內(nèi)感染）患兒的身心特點(diǎn)自我表達(dá)能力差（腹痛－爆發(fā)性心肌炎）情感控制能力低對(duì)疾病的耐受力低，反應(yīng)性強(qiáng)患病后心理變化大檢查及治療時(shí)不易合作自尊心強(qiáng)與心理承受能力的不相適應(yīng)患病后依戀及依賴性增強(qiáng)家長(zhǎng)的身心特點(diǎn)焦慮和緊張親屬?gòu)?qiáng)烈反應(yīng)（輸液）家長(zhǎng)對(duì)患兒過(guò)分的照顧和溺愛(ài)家長(zhǎng)對(duì)患兒不正確行為的容忍和支持懷疑和不信任

醫(yī)患沖突、醫(yī)患矛盾成為中國(guó)當(dāng)今社會(huì)焦點(diǎn)問(wèn)題。中國(guó)醫(yī)生、護(hù)士面臨巨大的社會(huì)壓力。中華醫(yī)院管理學(xué)會(huì)維權(quán)部近期在全國(guó)326所各級(jí)各類醫(yī)院中，對(duì)醫(yī)療糾紛問(wèn)題進(jìn)行了一次較為全面的調(diào)查，結(jié)果表明：醫(yī)療糾紛產(chǎn)生的原因眾多，需要通過(guò)各方面的綜合治理才能解決。在已經(jīng)發(fā)生的醫(yī)療糾紛中，大部分是由于醫(yī)患溝通不夠，醫(yī)患關(guān)系不和諧導(dǎo)致的。

美國(guó)醫(yī)院聯(lián)合評(píng)審委員會(huì)對(duì)1995年1月至2005年12月嚴(yán)重醫(yī)療不良事件的調(diào)查分析：不良事件原因分析第1位溝通不夠第2位人員的能力第3位對(duì)病人觀察評(píng)估不及時(shí)、不全面第4位人力不足第5位信息的可信性第6位未按操作規(guī)程

臨床醫(yī)師所面臨的困惑—醫(yī)患溝通問(wèn)題（50%）嚴(yán)重影響了醫(yī)師們重大疾病、疑難病癥的診治過(guò)程。中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)(CMDA)

醫(yī)生對(duì)自我的社會(huì)認(rèn)同，缺乏信心：一共111人參與調(diào)查認(rèn)為受到尊敬：22人，占19.8%；認(rèn)為自己不受到尊敬：58人，占52.3%；無(wú)所謂者31人，占27.9%怎么辦？學(xué)習(xí)-學(xué)習(xí)-再學(xué)習(xí)溝通-溝通-再溝通通報(bào)摘要根據(jù)浙江醫(yī)鑒[2014]12號(hào)、[2014]39號(hào)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書(shū)意見(jiàn)，溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院發(fā)生兩起一級(jí)甲等、由醫(yī)院承擔(dān)主要責(zé)任的醫(yī)療事故。根據(jù)《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》以及原省衛(wèi)生廳《關(guān)于對(duì)發(fā)生醫(yī)療事故的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員實(shí)行有關(guān)處理的意見(jiàn)》（浙衛(wèi)發(fā)[2008]252號(hào)）規(guī)定，做出以下決定。通報(bào)摘要1.對(duì)溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院予以通報(bào)批評(píng)。2.撤銷(xiāo)該院省級(jí)“平安醫(yī)院”稱號(hào)。3.對(duì)該院負(fù)責(zé)人進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量安全告誡談話，并要求提交書(shū)面整改報(bào)告。4.溫州市衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)要做好調(diào)查取證工作，依法對(duì)醫(yī)療事故的當(dāng)事責(zé)任醫(yī)師作出行政處罰。案例1患者徐某某，男，1925年10月出生2012年5月27日因“皮膚眼白發(fā)黃6天，腹痛伴發(fā)熱1天”入住該院外科治療初步診斷：膽道結(jié)石伴感染，膽源性休克，膽囊泥沙樣結(jié)石伴急性膽囊炎，慢性阻塞性肺疾病，Ⅱ型呼吸衰竭，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，心功能衰竭，Ⅱ型糖尿病，重度貧血案例1入院后加強(qiáng)輸液等抗休克治療，于當(dāng)日急診行剖腹探查術(shù)，術(shù)中行“膽囊切除術(shù)+膽總管探查術(shù)+T管引流術(shù)”，術(shù)后送ICU。入住ICU時(shí)患者神智昏迷，無(wú)自主呼吸，大量補(bǔ)液后血壓仍明顯偏低，無(wú)尿，全身發(fā)紺，后家屬放棄治療自動(dòng)出院。5月31日膽汁培養(yǎng)出大腸埃希菌及糞腸球菌。出院當(dāng)天患者死亡，發(fā)生醫(yī)療爭(zhēng)議。案例1患方對(duì)溫州醫(yī)鑒[2013]023號(hào)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書(shū)“一級(jí)甲等，醫(yī)院承擔(dān)次要責(zé)任”的鑒定結(jié)論不服。再次鑒定結(jié)論認(rèn)為醫(yī)方在對(duì)患者診治過(guò)程中存在以下的過(guò)失：1.術(shù)前檢測(cè)和術(shù)前準(zhǔn)備不到位，未使用抗菌藥物，術(shù)前談話和知情同意告知不充分，替代方案過(guò)于簡(jiǎn)單（未提及ERCP或PTCD等）案例12.術(shù)中患者一直存在低血壓，醫(yī)方未充分評(píng)估患者病情，未及時(shí)考慮改變手術(shù)方案（如膽囊造瘺等），未規(guī)范使用有效升壓藥物，抗心衰和抗休克處理欠充分3.雖患者血中存在不規(guī)則抗體致配血困難，但醫(yī)方在配血、輸血仍存在不夠及時(shí)結(jié)論：患者死亡原因考慮為感染性休克、多器官功能衰竭。醫(yī)方在術(shù)前術(shù)中存在的醫(yī)療過(guò)失行為是導(dǎo)致患者死亡的主要原因。本病例構(gòu)成一級(jí)甲等醫(yī)療事故，醫(yī)方承擔(dān)主要責(zé)任。案例2患者蔡某某，女，1953年11月出生2013年7月2日因“發(fā)現(xiàn)多囊肝多囊腎8年，伴上腹部不適3年”入住該院初步診斷：多囊肝多囊腎、高血壓病、糖尿病7月10日行“肝囊腫、腎囊腫開(kāi)窗去頂術(shù)”，術(shù)后出現(xiàn)病情變化，多科會(huì)診考慮肝硬化引起凝血功能異常，腎功能衰竭引起消化道黏膜糜爛出血可能案例2予以輸血、巴曲亭止血、耐信制酸及補(bǔ)液處理，未見(jiàn)好轉(zhuǎn)。8月20日患者家屬要求出院。8月28日患者死亡。患者死亡后家屬對(duì)醫(yī)院診治持有異議，發(fā)生醫(yī)療爭(zhēng)議?；挤綄?duì)溫州醫(yī)鑒[2013]057號(hào)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書(shū)“一級(jí)甲等，醫(yī)院承擔(dān)次要責(zé)任”的鑒定結(jié)論不服。案例2浙江省醫(yī)學(xué)會(huì)再次鑒定結(jié)論認(rèn)為“因本例未行尸檢，確切死因無(wú)法明確，根據(jù)病史、查體及相關(guān)檢查材料，本例患者臨床死因?yàn)楦文夷[、腎囊腫術(shù)后并發(fā)肝腎衰竭，最終導(dǎo)致多器官功能衰竭”。醫(yī)方診斷“多囊肝多囊腎、高血壓病、糖尿病”正確。案例2但醫(yī)方在診治過(guò)程中存在以下的過(guò)失：1.術(shù)前對(duì)患者的病情嚴(yán)重程度評(píng)估不到位，對(duì)手術(shù)難度、術(shù)后可能出現(xiàn)的病情變化估計(jì)不足2.本例患者術(shù)前存在腎功能不全，在該情況下行肝囊腫手術(shù)，增加了手術(shù)難度，醫(yī)方對(duì)手術(shù)適應(yīng)癥和禁忌癥掌握不嚴(yán)，告知欠充分案例23.手術(shù)方式選擇不當(dāng)，未告知患方可選擇的手術(shù)方式（經(jīng)皮穿刺或腹腔鏡手術(shù)），使患方失去選擇的機(jī)會(huì)7月10日手術(shù)名稱為“肝囊腫開(kāi)窗去頂術(shù)”，病程記錄為“肝囊腫、腎囊腫開(kāi)窗去頂術(shù)”；鑒定會(huì)現(xiàn)場(chǎng)醫(yī)方回答提問(wèn)，醫(yī)方行腎囊腫手術(shù)未請(qǐng)泌尿外科會(huì)診，未及時(shí)和家屬進(jìn)行溝通和告知案例2本例醫(yī)方在對(duì)患者診療過(guò)程中存在醫(yī)療過(guò)失，與患者最終死亡存在因果關(guān)系，鑒于本例患者多囊肝、多囊腎多年，本身存在高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病，鑒定組綜合分析認(rèn)為本例醫(yī)方應(yīng)對(duì)患者的死亡承擔(dān)主要責(zé)任。本病例構(gòu)成一級(jí)甲等醫(yī)療事故，醫(yī)方承擔(dān)主要責(zé)任存在共性術(shù)前檢查、準(zhǔn)備不充分手術(shù)適應(yīng)癥和禁忌癥掌握不嚴(yán)，手術(shù)方式選擇不當(dāng)處理措施不到位、不恰當(dāng)，告知欠充分術(shù)后病人觀察不仔細(xì)，會(huì)診不及時(shí)、處置不到位、制度不落實(shí)等醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理嚴(yán)重缺陷存在共性更多的是醫(yī)療安全管理和責(zé)任心的問(wèn)題，主要集中在醫(yī)療質(zhì)量安全制度建設(shè)、“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)、醫(yī)院重點(diǎn)部位和關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理以及醫(yī)療安全事件調(diào)查處置幾個(gè)方面。醫(yī)院在醫(yī)療安全管理方面存在嚴(yán)重問(wèn)題：一是醫(yī)療安全意識(shí)不強(qiáng)；二是規(guī)章制度落實(shí)不夠；三是醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范機(jī)制不健全。存在共性溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院自2013年以來(lái)，對(duì)連續(xù)發(fā)生的多起醫(yī)療事故重視不夠，沒(méi)有及時(shí)分析查找事件原因并采取有效的干預(yù)措施，導(dǎo)致連續(xù)發(fā)生多起醫(yī)療事故。暴露出醫(yī)院管理者和醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療安全意識(shí)不強(qiáng)，規(guī)章制度不健全，貫徹落實(shí)不到位，在醫(yī)療質(zhì)量控制和醫(yī)療安全管理方面存在諸多薄弱環(huán)節(jié)。各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)要從中吸取深刻教訓(xùn)，增強(qiáng)醫(yī)療安全意識(shí)，切實(shí)采取有效措施，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。工作要求堅(jiān)持以病人為中心，以質(zhì)量為核心，切實(shí)加強(qiáng)人才隊(duì)伍和診療能力建設(shè)，避免片面追求規(guī)模擴(kuò)張和業(yè)務(wù)增長(zhǎng)。牢固樹(shù)立服務(wù)意識(shí)、質(zhì)量意識(shí)和安全意識(shí)，不斷改善醫(yī)療服務(wù)，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。加強(qiáng)手術(shù)室、麻醉科、重癥監(jiān)護(hù)室等與患者圍手術(shù)期管理密切相關(guān)的科室建設(shè)。學(xué)什么?做人業(yè)務(wù)制度法律說(shuō)話責(zé)任感有責(zé)任—有素質(zhì)具備集技術(shù)和思想一體的素質(zhì),建立良好的信譽(yù)、使病人有信任感的職業(yè)習(xí)慣業(yè)務(wù)良好的素質(zhì)包括有良好的技能好的技能不一定具備良好的素質(zhì)基礎(chǔ)(觀察-結(jié)論-處理)

新理論新技術(shù)新進(jìn)展診療常規(guī)(專家共識(shí))、文獻(xiàn)報(bào)道僅僅是進(jìn)展制度醫(yī)療核心制度首診負(fù)責(zé)制病歷書(shū)寫(xiě)制度三級(jí)查房制度會(huì)診制度危重病人搶救制度疑難病歷討論制度術(shù)前討論制度交接班制度手術(shù)分級(jí)管理制度查對(duì)制度法律醫(yī)療糾紛處理?xiàng)l例侵權(quán)法執(zhí)業(yè)醫(yī)師法民法通則說(shuō)話尊重家長(zhǎng)(關(guān)心-理解-安慰-勸說(shuō))態(tài)度誠(chéng)懇(對(duì)生命關(guān)注-重視-努力)語(yǔ)言準(zhǔn)確病情變化說(shuō)明術(shù)前-72小時(shí)并發(fā)癥預(yù)見(jiàn)防治擺在自己的位置(醫(yī)生-病人)根據(jù)不同患兒的特點(diǎn)，采取不同的方式讀解嬰幼兒及兒童患者的體態(tài)語(yǔ)言克服兒童患者的恐懼心理與患兒家長(zhǎng)有效溝通醫(yī)療技術(shù)與醫(yī)患溝通醫(yī)療環(huán)境與醫(yī)患溝通溝通方式用口溝通用眼溝通用耳溝通用手溝通用心溝通用微笑溝通用情感溝通用責(zé)任溝通

語(yǔ)言溝通善于使用安慰、勸說(shuō)等美好性語(yǔ)言安慰話鼓勵(lì)話規(guī)勸和命令通俗易懂，觀點(diǎn)明確學(xué)會(huì)傾聽(tīng)、接受、肯定，適當(dāng)反應(yīng)，多說(shuō)幾句適當(dāng)回避行為溝通衣服著裝、顏色、行為舉止目光接觸面部表情（同情、微笑）動(dòng)作表達(dá)（揚(yáng)眉毛、撅嘴、揮手、聳肩、點(diǎn)頭、搖頭）接觸（摟抱、撫摸、握手、按摩、拍背）環(huán)境古希臘醫(yī)學(xué)家希波克拉底說(shuō)

有兩樣?xùn)|西可以治病:一是藥物二是語(yǔ)言案例一患兒女11歲急性淋巴細(xì)胞白血病入院當(dāng)天回家后死亡案例二患兒女9歲外傷后右腘窩出血3小時(shí)父母在外地趕來(lái)途中案例三患兒男2月咳嗽2天輸液結(jié)束后回家途中死亡案例四患兒男11歲行走不穩(wěn)伴嘔吐1月診斷后顱窩巨大占位性病變術(shù)后診斷腦干腫瘤術(shù)后煩躁，再次手術(shù)后昏迷死亡

侵權(quán)賠償法律

中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法

2010年7月1日起施行

第七章第五十四條患者在診療活動(dòng)中受到損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過(guò)錯(cuò)的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任

概念一：侵權(quán)賠償責(zé)任

第五十五條醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說(shuō)明病情和醫(yī)療措施。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說(shuō)明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書(shū)面同意；不宜向患者說(shuō)明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說(shuō)明，并取得其書(shū)面同意。

概念二：告知義務(wù)

第五十六條因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見(jiàn)的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可以立即實(shí)施相應(yīng)的醫(yī)療措施。

概念三：告知豁免情形

第六十條患者有損害，因下列情形之一的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不承擔(dān)賠償責(zé)任：

（一）患者或者其近親屬不配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行符合診療規(guī)范的診療；（二）醫(yī)務(wù)人員在搶救生命垂危的患者等緊急情況下已經(jīng)盡到合理診療義務(wù)；（三）限于當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平難以診療。

前款第一項(xiàng)情形中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員也有過(guò)錯(cuò)的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。

概念四：告知免責(zé)情形《侵權(quán)責(zé)任法》——第五十八條患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過(guò)錯(cuò)：(一)違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定;(二)隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料;(三)偽造、篡改或者銷(xiāo)毀病歷資料。

概念五：推定過(guò)錯(cuò)情形

委托110受理99鑒定58

醫(yī)療過(guò)錯(cuò)4272.4%

承擔(dān)醫(yī)療損害責(zé)任3356.9%

完全2主要5

次要14輕微12

2011年