陳立波教授：CSCO分化型甲狀腺癌診療指南

陳立波教授：CSCO分化型甲狀腺癌診療指南編者按根據全球最新研究數據，發(fā)病率經過30年的持續(xù)快速上漲，甲狀腺癌已經成為位列第9的實體腫瘤。其中，96%的甲狀腺癌為來源于甲狀腺濾泡上皮細胞的甲狀腺腺癌，而甲狀腺腺癌中99%為分化型甲狀腺癌（DTC）。2021年CSCO指南會首日，上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院陳立波教授為大家?guī)砹?021版《CSCO分化型甲狀腺癌診療指南》指南“劇透”和展望。陳立波教授1診斷、治療決策與療效評價目前，高分辨率超聲及其引導下的甲狀腺細針穿刺細胞學（FNAC）已成為DTC診斷的首選方法。對于FNAC診斷不明確的患者，建議行分子病理診斷，后者不但可以明確腫瘤來源，還可能對后續(xù)治療策略起到指導作用。林巖松教授團隊的一項研究指出，TERT陽性DTC患者幾乎無法從碘-131治療中獲益（下圖）。甲狀腺球蛋白（Tg）是反映甲狀腺術后碘-131消融后DTC存在與腫瘤負荷的可靠標志物，它與影像學檢查相結合將對DTC的術后處置起到至關重要的作用。Tg水平的變化在生化方向上為DTC的療效評價提供了便捷的手段。基于解剖影像的CT/MRI的RECIST評分是實體瘤療效評價的主要方式，對甲狀腺癌的療效評價非常重要。基于分子影像的SPECT/PET顯像能夠進一步提升甲狀腺癌的診斷水平并改進患者的處置方案。2臨床治療策略隨訪監(jiān)測和射頻消融：眾多國內外學者認為對小于1厘米的微小甲狀腺乳頭狀癌應以隨訪監(jiān)測為主，可推遲或避免手術。近年來，超聲引導下射頻消融的良好療效和安全性引人關注，可起到消除病灶、保護甲狀腺功能的效果。鑒于當前缺乏長期隨訪和隨機對照研究，對此進行進一步研究仍然有必要。術前新輔助靶向治療或轉化治療：對于一些局部晚期患者，采用新輔助靶向治療進行降期，有可能改善患者癥狀，提升患者手術切除率，我們期待大樣本研究數據對此做進一步支持。手術治療：對T1-2甲狀腺乳頭狀癌患者，一側腺葉切除或全甲切除術都是可以推薦的；對T3-4甲狀腺乳頭狀癌、甲狀腺濾泡狀癌患者而言，應推薦全甲切除術；對于CN1患者建議行淋巴結清掃術+全甲切除術；而對于有遠處轉移患者而言，推薦全甲切除術，倘若轉移瘤可手術，亦可行轉移瘤切除術。外照射治療：作為另一種局部治療方法，外照射治療的臨床應用情形包括年60歲以上R1/R2切除的T4期患者；病灶不攝碘的R2切除或不能切除的T4期患者；60歲以上有淋巴結外廣泛侵犯的患者；局部復發(fā)性病變；遠處轉移（腦、骨、等）。促甲狀腺激素（TSH）抑制治療：在初治期，TSH抑制治療通常僅根據患者的復發(fā)風險分層進行目標推薦。但在長期治療過程中，除了應根據患者初始治療后的反應進行目標TSH推薦外，還應考慮TSH抑制治療的潛在風險。碘-131治療廣義的DTC術后碘-131治療可細分為目的、指征和方法不同的三種臨床情形。具體包括：術后殘留甲狀腺的碘-131消融、生化疾病的碘-131輔助治療和殘留/復發(fā)/轉移性疾病的碘-131治療。術后碘-131消融有利于實現(xiàn)DTC的療效歸類和動態(tài)危險度分層。作為一種功能性甲狀腺切除術,在喉返神經損傷、甲旁減、再次手術風險大等情況下，殘甲碘-131消融可替代補充甲狀腺切除術。殘甲碘-131消融可使Tg成為可靠的DTC特異性標志物，降低包括超聲檢查在內的影像學檢查的頻率。消融后掃描還可為疾病再分期提供依據。從生存獲益和治療反應角度看，以下情形可以視為碘-131輔助治療合理指征：①T1-3，N0-1，M0/x；②全甲切除和轉移性淋巴結清掃術后抑制性Tg>1ng/mL；③全甲切除術后刺激性Tg>10ng/mL而解剖影像學陰性的不明原因高甲狀腺球蛋白血癥，即生化疾病。3臨床難點與研究熱點放射性碘難治性分化型甲狀腺癌（RR-DTC）RR-DTC是目前甲狀腺癌患者生存率難以進一步提升的主要瓶頸，包括所有/部分病灶不攝碘、攝碘但疾病進展、累積用量超過600mCi但疾病仍無緩解等臨床情形。疾病進展和診斷DTC至診斷RR-DTC間隔少于3年是RR-DTC患者OS不佳的獨立預測因子。近年來，以靶向治療為代表的系統(tǒng)治療進展迅速。該領域最先獲批的藥物索拉非尼和侖伐替尼的適應證均為有癥狀或影像學進展的無法行局部治療的RR-DTC。多靶點藥物治療RR-DTC——III期臨床試驗侖伐替尼ORR64.8%，索拉非尼ORR12.2%；侖伐替尼可延長PFS14.7個月，索拉非尼可延長PFS5個月；索拉非尼的不良反應較為輕微。真實世界研究陳立波教授主持的一項索拉替尼真實世界研究結果表明，經低劑量索拉替尼（200mg，Bid）治療后，PR為21.7%；SD為51.7%；PD為26.7%；生化控制率為77.9%；PFS為17.6個月；OS為28.9個月。該研究與2020年ESMO公布的侖伐替尼3期臨床研究（SELECT）亞組分析結果均提示：及時啟動分子靶向藥物治療，患者PFS獲益更佳。RR-DTC系統(tǒng)治療推薦4總結在2019版《CSCO持續(xù)/復發(fā)及轉移性分化型甲狀腺癌診療指南》基礎上進行適時適度外延和更新，2021版《CSCO分化型甲狀腺癌診療指南》有望成為第一部專注于分化型甲狀腺癌診斷和治療的全科指南。CSCO甲狀腺癌專委會將遵循多學科協(xié)作和規(guī)范化診療原則，參考國內外高級別文獻并結合我國實際國情，嚴格按照2019版CSCO惡性腫瘤診療指南撰寫規(guī)范，根據證據特征和專家共識度以表格形式對診療方案作出分級推薦/反對，并對所涉及的關鍵支撐給予證據注釋。2021版《CSCO分化型甲狀腺癌診療指南》旨在指導分化型甲狀腺癌相關臨床實踐和科學研究，規(guī)范臨床路徑，改善患者預后。5指南編撰和審核CSCO分化型甲狀腺癌診療指南編撰工作由外科、核醫(yī)學科、內分泌科、腫瘤內科、放療科、檢驗科、病理科、影像醫(yī)學科、介入科等學科的專家組成MDT集體完成。5月22日在成都舉行首次定稿會，隨后將邀請各相關領域對著名專家對指南初稿進行審核。預計7月份定稿，9月份CSCO年會期間正式發(fā)布。專家簡介