食管癌放射治療靶區(qū)勾畫

食管癌放射治療靶區(qū)勾畫（優(yōu)選）食管癌放射治療靶區(qū)勾畫同步放化療時(shí)的放療劑量：95%PTV60Gy/30次（2Gy/次）PET499011483個(gè)生理狹窄：食管入口處、主動(dòng)脈弓及隔肌入口處95%PTV60Gy/30次（2Gy/次）+選擇性腔內(nèi)放療。1、胸上段（CTV）：上界：環(huán)甲膜水平5-Fu450-500mg/m2*5天MRI45796415心臟：V40＜50%盡管CT不能分辨食管壁的各層，但若腫瘤與周圍正常結(jié)構(gòu)間的脂肪層消失，常為T4CT914875胸下段4.中、下胸段：氣管分叉到賁門入口間再一分為二3個(gè)生理狹窄：食管入口處、主動(dòng)脈弓及隔肌入口處2002;P252-25716區(qū)腹主動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)CT片（縱隔窗和肺窗）顯示原發(fā)腫瘤的（左右前后）大小為GTV淋巴結(jié)檢查的特異性：98%；5區(qū)幽門上淋巴結(jié)6區(qū)幽門下淋巴結(jié)病變的部位、長(zhǎng)度、粘膜改變,是否有潰瘍穿孔征象以及X線病理分型早期：局限黏膜皺襞增粗和斷裂，局限性管壁僵硬；GTV：以影象學(xué)（如食管造影片）和內(nèi)窺鏡（食管鏡和/腔內(nèi)超聲）可見(jiàn)的腫瘤長(zhǎng)度。92%-100%食管癌高代謝頸段：食管從入口（下咽部）到胸骨切跡PTV2：在CTV基礎(chǔ)上各外放0.ST1/T2EUS968957最常用的臨床評(píng)估和靶區(qū)勾畫手段3D-CRTvsIMRT同步放化療時(shí)的放療劑量：95%PTV60Gy/30次（2Gy/次）解剖

食管是連接咽與胃的通道。上端起自環(huán)狀軟骨下緣，相當(dāng)?shù)诹i椎水平。下端第11胸椎水平止于賁門成人男性25-30cm，女性為23-28cm，由上門齒到食管末端為40cm，到隆突為24cm，到胸廓入口18cm，到食管起始部為15cm。

3個(gè)生理狹窄：食管入口處、主動(dòng)脈弓及隔肌入口處頸段：食管從入口（下咽部）到胸骨切跡上胸段：胸骨切跡至氣管分叉中、下胸段：氣管分叉到賁門入口間再一分為二

食道的分段方法

食管的淋巴引流basedonlymphoscintigraphy fromTanabeetal.1987局部失敗70～80%轉(zhuǎn)移20%尸檢轉(zhuǎn)移50%常規(guī)放療失敗常規(guī)放療設(shè)野時(shí)以食管腔為中心，經(jīng)典的照射野大小(前寬6.0cm，后斜野5.0cm)

80%～90%的等劑量曲線不能包全腫瘤管腔為中心常規(guī)野擴(kuò)大照射野，前寬8.0cm，后斜野6.0cm，80%~90%的等劑量曲線仍不能包全腫瘤管腔為中心擴(kuò)大野3D-CRTvsIMRT確定GTV的手段食道鋇餐透視食道鏡與毛刷、活檢腔內(nèi)超聲CTPET確定GTV的手段-食道鋇餐透視病變的部位、長(zhǎng)度、粘膜改變,是否有潰瘍穿孔征象以及X線病理分型食道的形態(tài)及運(yùn)動(dòng)功能改變?cè)缙冢壕窒摒つぐ欞旁龃趾蛿嗔眩窒扌怨鼙诮┯?；局限小的充盈缺損晚期：充盈缺損、管腔狹窄和梗阻確定GTV的手段-食道鏡檢查范圍多中心病灶細(xì)胞/病理學(xué)確定GTV的手段-腔內(nèi)超聲檢查腫瘤浸潤(rùn)深度（T分期）：準(zhǔn)確性75%-90%（CT49%-59%）淋巴結(jié)評(píng)估：準(zhǔn)確性70%-90%（CT46%-58%）局限性：食道癌與周圍結(jié)構(gòu)的空間關(guān)系評(píng)價(jià)困難，對(duì)靶區(qū)勾畫幫助有限；食道狹窄無(wú)法檢查；運(yùn)出轉(zhuǎn)移不能評(píng)價(jià)確定GTV的手段-CT檢查最常用的臨床評(píng)估和靶區(qū)勾畫手段正常食管壁的厚度3mm，5mm-異常盡管CT不能分辨食管壁的各層，但若腫瘤與周圍正常結(jié)構(gòu)間的脂肪層消失，常為T4在CT斷層上，腫瘤近頭端的病變借助于擴(kuò)張食道的空氣或積液較易區(qū)分；但近足端則相對(duì)困難，與鋇餐透視相比，有時(shí)低估3cm長(zhǎng)的腫瘤淋巴結(jié)評(píng)價(jià)：縱隔/腹部-短徑大于1cm,鎖骨上-短徑大于0.5cm頸胸腹部淋巴結(jié)CT檢查的不確定性：準(zhǔn)確性：61-90%；敏感性：8-75%；特異性：60-98%RiceT2000;SaundersHS1997確定GTV的手段-PET檢查92%-100%食管癌高代謝淋巴結(jié)檢查的特異性：98%；敏感性：43%基于CT靶區(qū)勾畫的有益補(bǔ)充不同方法分期的效率(%)

－－Kelsen,etal.Gastro-intOncol.2002;P252-257

Study

testSensitivitySpecificityFPFNT3/T4V.ST1/T2EUS968957CT914875MRI45796415N0/N1EUS81661637CT51722554PET49901148M1a(CLN)EUS6697917CT5892913----綜合24篇文章

正常食管壁厚度共測(cè)量82例頸段食管壁厚度為4.7±1.1mm

胸上段4.1±0.9mm

胸中段4.0±1.1mm

胸下段4.3±1.1mm最厚處達(dá)7.6mm一、較早期食管癌（臨床Ⅰ-ⅡA）食管癌放射治療靶區(qū)定義：勾畫靶區(qū)的標(biāo)準(zhǔn)：GTV：以影象學(xué)（如食管造影片）和內(nèi)窺鏡（食管鏡和/腔內(nèi)超聲）可見(jiàn)的腫瘤長(zhǎng)度。CT片（縱隔窗和肺窗）顯示原發(fā)腫瘤的（左右前后）大小為GTVCTV1：在GTV左右前后方向均放0.5-0.8cm（平面），外放后將解剖屏障包括做調(diào)整。PTV1：CTV1+0.3cmCTV2：包括預(yù)防照射的淋巴結(jié)引流區(qū)上段：鎖骨上淋巴結(jié)引流區(qū)、食管旁、2區(qū)、4區(qū)、5區(qū)、7區(qū)。中段：食管旁、2區(qū)、4區(qū)、5區(qū)、7區(qū)的淋巴結(jié)引流區(qū)。下段：食管旁、4區(qū)、5區(qū)、7區(qū)和胃左、噴門周圍的淋巴結(jié)引流區(qū)病變上下（在GTV基礎(chǔ)上下方向）各外放3-5cm。PTV2：在CTV基礎(chǔ)上各外放0.5-0.7cm。放療劑量：95%PTV60Gy/30次（2Gy/次）+選擇性腔內(nèi)放療?；?5%PTV250Gy/25次/5周+95%PTV120Gy/10次二、中晚期食管癌（原發(fā)腫瘤較大（＞T3）和/或CT掃描片顯示腫大淋巴結(jié)-Ⅱb-Ⅳ）勾畫靶區(qū)的標(biāo)準(zhǔn)：GTV：以影象學(xué)（如食管造影片）和內(nèi)窺鏡（食管鏡和/腔內(nèi)超聲）可見(jiàn)的腫瘤長(zhǎng)度。CT片（縱隔窗和肺窗）顯示原發(fā)腫瘤的（左右前后）大小為GTV和CT片顯示腫大淋巴結(jié)（如腫大淋巴結(jié)遠(yuǎn)離原發(fā)灶或/和觸診可確定的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)部位如鎖骨上淋巴結(jié)，氣管旁淋巴結(jié)為GTVnd。CTV：包括GTV和GTVnd+預(yù)防照射的淋巴結(jié)引流區(qū)（各段食管靶區(qū)勾畫的標(biāo)準(zhǔn)與CTV2相同）PTV：在CTV基礎(chǔ)上各外放0.5cm。單一放療劑量：

95%PTV60-70Gy/30-35次（2Gy/次）推薦中晚期食管癌進(jìn)行同步放化療建議方案：PDD25-30mg/m2*3-5天

5-Fu450-500mg/m2*5天

28天為一周期*2個(gè)周期

1-3月后鞏固化療3-4周期同步放化療時(shí)的放療劑量：95%PTV60Gy/30次（2Gy/次）術(shù)后放射治療一、完全切除手術(shù)后（根治性手術(shù)）Ⅱa（T2-2N0M0—淋巴結(jié)陰性組）患者：推薦進(jìn)行術(shù)后預(yù)防性放射治療勾畫靶區(qū)的標(biāo)準(zhǔn)：1、胸上段（CTV）：上界：環(huán)甲膜水平下界：隆突下3cm

包括吻合口、食管旁、、氣管旁、下頸、鎖骨上、2區(qū)、4區(qū)、5區(qū)、7區(qū)等相應(yīng)淋巴結(jié)引流區(qū)。2、胸中段（CTV）：上界為胸1椎體的上緣包括鎖骨頭水平氣管周圍的淋巴結(jié)，包括相應(yīng)縱隔的淋巴結(jié)引流區(qū)（食管旁、、氣管旁、下頸、鎖骨上、2區(qū)、4區(qū)、5區(qū)、7區(qū)等相應(yīng)淋巴結(jié)引流區(qū)）下界：為瘤床下緣2-3cmPTV：在CTV基礎(chǔ)上外放0.5cm。處方劑量：95%PTVDt54-60Gy/27-30次/5.4-6周二、Ⅱb-Ⅲ期（該期患者推薦放療化療同時(shí)進(jìn)行）勾畫靶區(qū)的標(biāo)準(zhǔn)：1、上段食管癌患者的照射范圍（CTV）與淋巴結(jié)陰性組相同：上界：環(huán)甲膜水平下界：隆突下3-4cm

包括吻合口、食管旁、、氣管旁、下頸、鎖骨上、2區(qū)、4區(qū)、5區(qū)、7區(qū)等相應(yīng)淋巴結(jié)引流區(qū)。2、中下段食管癌（CTV）：CTV；原發(fā)病變的長(zhǎng)度+病變上下各外放5cm+相應(yīng)淋巴結(jié)引流區(qū)。（按此標(biāo)準(zhǔn)勾畫靶區(qū)時(shí)，中段食管癌患者的上界建議設(shè)在T1上緣，便于包括2區(qū)的淋巴結(jié)引流區(qū)）PTV：在CTV基礎(chǔ)上外放0.5cm。處方劑量：95%PTVDt54-60Gy/27-30次（2Gy/次）靶體積內(nèi)劑量均勻度為95-105%的等劑量曲線范圍內(nèi)，PTV：93-107%。三、姑息手術(shù)：所見(jiàn)肉眼不凈或病理不凈（注：切緣為原位癌者除外）者都應(yīng)進(jìn)行放射治療。正常組織劑量肺平均劑量＜13Gy，雙肺V20＜30%，雙肺V30＜20%。脊髓劑量：平均劑量9Gy-21Gy和0體積＜45Gy/6周。心臟：V40＜50%術(shù)后胸胃：V40＜50%（不能有高劑量點(diǎn)）腹部淋巴結(jié)分組簡(jiǎn)介1區(qū)賁門左淋巴結(jié)2區(qū)賁門右淋巴結(jié)3區(qū)胃小彎淋巴結(jié)4區(qū)胃大彎淋巴結(jié)5區(qū)幽門上淋巴結(jié)6區(qū)幽門下淋巴結(jié)7區(qū)胃左動(dòng)脈干淋巴結(jié)8區(qū)肝總動(dòng)脈淋巴結(jié)9區(qū)腹腔