顱內腫瘤的影像學診斷2

顱內腫瘤的影像學診斷

IMAGINGDIAGNOSISOFINTRACRANIALTUMORS概述

起源于顱內各種組織的原發(fā)性腫瘤（80%）及從顱外其它部位轉移至顱內的繼發(fā)性腫瘤（20%）學習要點本節(jié)應了解、熟悉和掌握的知識點：掌握顱內腫瘤的影像診斷原則掌握常見顱內腫瘤的典型影像學表現(xiàn)熟悉各種影像學方法對顱內腫瘤診斷的價值與限度了解特定解剖部位好發(fā)腫瘤的影像學診斷及鑒別診斷

學習難點本節(jié)學習中的難點:神經(jīng)上皮腫瘤的分類及影像學表現(xiàn)腦膜瘤、垂體瘤、顱咽管瘤、聽神經(jīng)瘤、腦轉移瘤的影像學表現(xiàn)橋小腦角區(qū)、鞍上、松果體區(qū)常見腫瘤種類

顱內腫瘤

原發(fā)性—起源于顱內各種組織的腫瘤

繼發(fā)性—全身其他部位的腫瘤轉移至顱內

成人：顱內腫瘤占全身腫瘤1.8%

兒童:70%顱內腫瘤起源顱骨、腦膜、血管、垂體、顱神經(jīng)、腦實質和殘留的胚胎組織的腫瘤轉移性腫瘤和淋巴瘤顱內腫瘤(原發(fā)性)病因

顱內腫瘤和周身其他部位腫瘤一樣尚未發(fā)現(xiàn)確切的病因,但是根據(jù)某些腫瘤的發(fā)病的特點、病理和基礎研究，存在幾種假說。

1遺傳學說

視網(wǎng)膜母細胞瘤—染色體13一對長臂缺

失其一，或14帶缺失，半數(shù)以上傳給子代。

血管網(wǎng)織細胞瘤、多發(fā)性神經(jīng)纖維瘤

病—常染色體顯性遺傳，外顯率很高

2病毒學說

實驗表明，包括RNA、DNA病毒如接種于動物腦內，可誘發(fā)腦瘤。

猴空泡病毒（SV40）——脈絡叢腫瘤

室管膜瘤

肉瘤病毒（RSV）——髓母細胞瘤

少枝膠質細胞瘤

神經(jīng)母細胞瘤

但是目前尚未發(fā)現(xiàn)可誘發(fā)人類腦瘤的病毒。

3理化學說

物理因素：放射線在動物實驗中被證實

可誘發(fā)膠質瘤

化學因素：多環(huán)芳香化合物和硝酸化合物

甲基膽蒽、二甲蒽、亞硝基哌

啶、甲基亞硝脲等

可誘發(fā)膠質瘤、腦膜瘤、肉瘤

4胚胎殘余學說

某些腫瘤明顯發(fā)生于殘留于腦內的胚胎殘余組織，如：

顱咽管瘤—顱咽管上皮組織

皮樣囊腫—外、中胚層異位組織

表皮樣囊腫—外胚層異位組織

畸胎瘤—三胚層

脊索瘤—殘留的脊索組織

這些組織具有增殖分化的潛力，在一定的條件下發(fā)展為腫瘤。顱內腫瘤分布嬰兒和兒童期幕下：髓母細胞瘤、星形細胞瘤、

室管膜瘤成人與老年人幕上：70%，神經(jīng)上皮組織腫瘤、

腦膜瘤、轉移性腫瘤顱內腫瘤影像診斷價值平片價值有限，少數(shù)能定位甚至定性腦血管造影可做定位診斷、有時定性診斷CT定位定量診斷達98%，定性80%以上MRI定位更準確CT和MRI優(yōu)于平片，MRI優(yōu)于CT中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤組織學分類

（1993、2000年）1．神經(jīng)上皮組織腫瘤2．顱神經(jīng)和脊神經(jīng)腫瘤3．腦膜腫瘤4．淋巴和造血組織腫瘤5．生殖細胞腫瘤6．囊腫和瘤樣病變7．鞍區(qū)腫瘤8．局部擴展性腫瘤9．轉移性腫瘤10．未分類腫瘤分類：依據(jù)WHO2000年制定的標準

一、神經(jīng)上皮組織腫瘤（Tumorsofneuroepithelialtissue）

1）星形細胞腫瘤

Astrocytictumors2）少突膠質細胞腫瘤

Oligodendroglioma3）混合性膠質瘤

Mixedgliomas4）室管膜腫瘤

Ependymaltumors5）脈絡叢腫瘤

Choroidplexustumors6）來源未定的膠質腫瘤

Glialtumorsofuncertainorigin7）神經(jīng)元和混合性神經(jīng)元—神經(jīng)膠質腫瘤8）神經(jīng)母細胞腫瘤

Neuroblastictumors9）松果體實質腫瘤

Pinealparenchymaltumors10）胚胎性腫瘤

Embryonaltumors（如髓母細胞瘤）

膠貭瘤二、周圍神經(jīng)腫瘤（顱神經(jīng)、脊神經(jīng)）三、腦（脊）膜腫瘤1）腦（脊）膜上皮腫瘤2）腦膜間質、非腦膜上皮腫瘤3）原發(fā)性黑色素細胞病變（Primarymelanocyticlesions）4）組織來源未定腫瘤：血管母細胞瘤

四、淋巴和造血系統(tǒng)腫瘤

（惡性淋巴瘤、漿細胞瘤、粒細胞肉瘤等）五、生殖細胞腫瘤

（生殖細胞瘤、胚胎性癌、畸胎瘤、卵黃囊瘤、絨毛膜癌、混和性生殖細胞瘤）六、鞍區(qū)腫瘤

（垂體腺瘤、垂體瘤、顱咽管瘤）七、轉移性腫瘤分級：

指腫瘤惡性程度的分級，Ⅰ--Ⅳ級。級別越大，惡性程度越高，預后越差顱內腫瘤流行病學

原發(fā)性顱內腫瘤（Primaryintracranialtumor）

發(fā)病率7.8--12.5/10萬

平均10/10萬

腦轉移瘤(Metastatictumor)

發(fā)病率2.1--11.1/10萬顱內腫瘤相對發(fā)生率

顱內腫瘤相對發(fā)生率，各國統(tǒng)計資料不同，以我國為例。

顱內腫瘤的年齡分布

不同病理類型的顱內腫瘤，在其發(fā)病年齡上有其明顯特點

顱內腫瘤的臨床表現(xiàn)

顱內壓增高癥狀：

頭痛

嘔吐

視乳頭水腫

呈緩慢進行性加重，其病程根據(jù)病理性質，生長部位和患者年齡而有所不同。

局灶癥狀：

即神經(jīng)系統(tǒng)定位癥狀，為腫瘤對周圍組織壓迫或破壞所致。取決于腫瘤生長部位

診斷與鑒別診斷

顱內腫瘤的診斷至少包含三個內容：

A顱內有無腫瘤

B腫瘤病理性質

C腫瘤生長部位

1臨床診斷：病史和體征

典型病例，可明確診斷。

2影像學診斷

CT

MRI

了解腫瘤部位及相關結構改變

DSA了解腫瘤血供和相關血管改變

PET了解腫瘤代謝腦內外腫瘤的鑒別要點1、有無顱骨改變2、腫瘤供血來源3、腫瘤與顱板相貼的方式4、腦溝、池的變化5、腫瘤鄰近血管結構的改變6、特殊征象：硬腦（脊）膜尾征象、皮質扣壓征、假包膜征。皮質扣壓征骨質增生硬化假包膜征硬膜尾征一、星形細胞瘤

Astrocytoma

膠貭瘤是顱內最常見的原發(fā)腫瘤（55％），由于膠貭瘤中常含有二種甚至多種腫瘤細胞成分，但以其中某一種細胞成分為主，故以其為主的腫瘤細胞命名該膠貭瘤。如以星形細胞瘤細胞為主則稱星形細胞瘤，以少支膠貭細胞為主則稱少支膠貭瘤

星形細胞瘤是膠貭瘤中最常見的一類腫瘤，占顱內腫瘤17%，是兒童顱內腫瘤的第二位病理

分類復雜，且不統(tǒng)一傳統(tǒng)Kernohan分法，是按腫瘤內異形星形細胞的排列分為Ⅰ--Ⅳ級Ⅰ級為良性Ⅱ級生長活躍Ⅲ、Ⅳ級為惡性

多數(shù)低級別可逆向分化為高級別腫瘤，最終預后較差

Ⅰ、Ⅱ級：多呈局灶性生長，可無包膜，鈣化較多，可囊變，壞死出血少。

Ⅲ、Ⅳ級：多呈彌漫、浸潤性生長，可出血壞死，鈣化少WHO三分法：

依生長方式：局限型（Ⅰ）、彌漫浸潤型（Ⅱ－Ⅳ）依組織學特性：

毛細胞型（Ⅰ級，最常見于小腦半球；罕見于大腦半球）

室管膜下巨細胞星形細胞瘤型（Ⅰ級，伴發(fā)于結節(jié)性硬化，局限性生長）

彌漫性星形細胞瘤（Ⅱ級，鈣化率20％）

間變性星形細胞瘤（Ⅲ級）

多形性膠貭母細胞瘤（Ⅳ級）

臨床

成人多發(fā)生于幕上，出現(xiàn)癲癇，感覺或運動功能障礙、精神障礙、顱高壓等癥狀兒童和青少年多發(fā)生于幕下，易壓迫四腦室產(chǎn)生腦積水，顱高壓癥狀出現(xiàn)早。伴步態(tài)不穩(wěn)、眼球震顫等小腦癥狀具有年齡越大，惡性程度越高的傾向影像表現(xiàn)X線平片顱高壓，鈣化低度星形細胞瘤（Ⅱ級）良性：血管受壓移位、包繞惡性：腫瘤血管、腫瘤染色，A-V短路間變性星形細胞瘤（Ⅲ級）血管造影靜脈早現(xiàn)，提示惡性多形性膠質母細胞瘤（Ⅳ級）CT平掃：基本改變?yōu)橐缘兔芏葹橹鞯幕祀s密度，少數(shù)可呈等高密度低級別者密度可均勻，邊界可清，可見鈣化（1/4），一般無出血。周圍水腫無或較輕。占位效應輕高級別者，則密度不均，常見有壞死囊變、出血，鈣化少見。邊界不清，指狀水腫和占位效應重增強：低級別者，強化不明顯或輕中度強化。高級別者常見顯著不均勻強化。由于常見壞死而環(huán)狀強化，環(huán)厚薄不均，可見壁結節(jié)CT表現(xiàn)Ⅰ、Ⅱ級星形細胞瘤腦內低密度病灶，類似水腫腫瘤邊界多不清楚

90%瘤周不出現(xiàn)水腫，少數(shù)有輕度或中度水腫增強掃描常無明顯強化，少數(shù)表現(xiàn)為囊壁和囊內間隔的輕微強化

右額葉星形細胞瘤（Ⅰ~Ⅱ級）

女性，26歲Ⅲ、Ⅳ級星形細胞瘤病灶密度：不均勻，以低密度為主。高密度常為出血或鈣化，但鈣化出現(xiàn)率僅為2.3～8%。低密度為腫瘤的壞死或囊變區(qū)，邊緣清楚光滑瘤周水腫：約90%增強掃描：不規(guī)則的環(huán)狀或者花環(huán)狀強化；環(huán)壁瘤結節(jié)；沿胼胝體向對側生長則呈蝶狀強化占位征象：各級腫瘤均有，以Ⅲ～Ⅳ級占位征象顯著

左側枕、頂葉星形細胞瘤（Ⅱ~Ⅲ級）

女性，50歲小腦星形細胞瘤部位：80%位于小半球，20%位于小腦蚓部囊性者：平掃呈低密度，邊界清楚，增強后囊壁瘤節(jié)不規(guī)則強化實性者：呈不規(guī)則密度改變，伴壞死、囊變，增強后實性部分明顯強化

占位效應：左小腦橋腦腳星形細胞瘤（Ⅰ級）

男性，20歲

MR表現(xiàn)Ⅰ、Ⅱ級星形細胞瘤腦內占位性病變，邊緣不甚清楚T1WI低或略低信號，T2WI高信號周圍腦組織輕度水腫增強掃描同CT低度星形細胞瘤Gd-DTPA低度星形細胞瘤（Ⅱ級）右額葉星形細胞瘤（Ⅱ級）

女性，33歲

Ⅲ、Ⅳ級星形細胞瘤病灶信號不均勻，多見囊變、壞死、出血，呈混雜信號病灶邊緣不規(guī)則，邊界不清，可跨胼胝體向對側擴散周圍腦組織水腫明顯，占位效應顯著增強掃描呈不均勻強化，可呈不規(guī)則環(huán)狀或花環(huán)狀強化，在環(huán)壁上可見瘤節(jié)，若沿胼胝體向對側生長則呈蝶狀強化

右額葉星形細胞瘤（Ⅲ-Ⅳ級）

男性，66歲

右額顳葉星形細胞瘤（Ⅲ級）

男性，54歲

腦腫瘤不同成分的ADC值高細胞密度和/或小細胞外間隙的實質部分：ADC值<正常腦組織者，如淋巴瘤、PNET、某些膠質母細胞瘤和轉移瘤等。腦腫瘤不同成分的ADC值低細胞密度和/或大細胞外間隙的實質部分：ADC值>>正常腦組織者或接近于腦脊液ADC值，如II級星形細胞瘤、毛細胞型星形細胞瘤和血管母細胞瘤等。膠質瘤I級ADC值可高于腦實質，膠質細胞瘤惡性程度越高，ADC值有越低的趨勢，但II級與III級之間有重疊ADC值與2～4級星形細胞瘤(WHO分級)病理分級間存在負相關最近的研究表明，單憑ADC值，不能鑒別瘤周水腫與腫瘤浸潤T1WIC-膠質母細胞瘤（例1）常規(guī)MRI，T1WIC+顯示一伴病灶周圍水腫的環(huán)狀增強病灶，提示可能為一伴中央壞死的惡性腫瘤（膠母細胞瘤）。在T1WIC-和FLAIR、T2WI上壞死分別為低和高信號。T1WIC+FLAIRT2WI高度惡性腫瘤？較大量瘤細胞浸潤？液性壞死？何神經(jīng)束受犯？DWI膠質母細胞瘤（例1）假-DWIADCmapDWI、假-DWI和ADC圖分別顯示中央壞死區(qū)為低信號和高信號（液化之腫瘤壞死）；DWI顯示腫瘤實質區(qū)呈高信號(T2透過效應)；瘤周水腫為等和略低信號，提示有較多腫瘤細胞浸潤。T1WIC+信號與CSF相仿，提示液性壞死。膠質母細胞瘤（例1）ADCmapT1WIC+腫瘤壞死區(qū)ADC值(2.04Ｘ10-3mm2/s)甚高，約為腦實質ADC值的3倍,提示為液化壞死。ADC值甚高，約為腦實質ADC值的3倍,提示為液化壞死。膠質母細胞瘤（例1）ADCmapT1WIC+腫瘤實質部分的ADC值為1.13－1.49Ｘ10-3mm2/s，正常腦實質的ADC值為0.738－0.798Ｘ10-3mm2/s，瘤周水腫的ADC值為1.08Ｘ10-3mm2/s，與腫瘤實質部分和腦實質者相似，提示可能有較多腫瘤細胞浸潤，因此首先考慮惡性腫瘤，特別是膠母細胞瘤。ADC值與腦實質和腫瘤實質者相仿，提示有較大量瘤細胞浸潤，符合膠母細胞瘤。星形細胞瘤NAA顯著下降Cho顯著升高Cr中等下降

NAA/Cr比值下降Cho/Cr比值升高Cho:Cr>2

低級星形細胞瘤波譜可以呈正常表現(xiàn)膠質母細胞瘤等惡性度高的腫瘤:可出現(xiàn)Lac峰。Cho/Cr：判斷腫瘤復發(fā)、殘存與術后瘢痕。以NAA/Cho及Cho/Cr反映腫瘤級別比較穩(wěn)定。ASTROCYTOMENAA降低，Cho升高

NAA/Cho<1Cho/Cr>23.2膽堿3.02肌酸ASTROBLASTOME3.2膽堿1.33乳酸TE144小腦星形細胞瘤囊性者呈T1WI低信號，T2WI高信號實性者呈不規(guī)則信號增強掃描后實性部分明顯強化，囊性者不強化，囊壁瘤結節(jié)有強化

左小腦半球星形細胞瘤（Ⅲ級）

男性，29歲

鑒別診斷無鈣化的少突膠質細胞瘤單發(fā)轉移瘤近期發(fā)病的腦梗死腦膿腫小腦星形細胞瘤鑒別：髓母細胞瘤、血管母細胞瘤比較影像學CT和MRI定位準確性高，達85.8%顯示幕下腫瘤，MRI遠勝過CT要顯示腫瘤與大血管的關系，可行血管造影、MRA及CTA

評價大多數(shù)情況下CT與MRI價值相當，但對鈣化、新鮮出血的顯示，CT優(yōu)于MRI對其余如與血管關系、后顱凹病變、腫瘤顱內播散等，MRI優(yōu)于CT因此，具體選擇應視病人具體情況而定。臨床常遇見腫瘤病理診斷分級與影像所見出入較大，這主要與病理取材局限性有關，而影像觀察是全面觀察二、少枝膠質瘤Oligodendroglioma

占膠質瘤的5%-10%是最易發(fā)生鈣化的腦腫瘤之一WHOⅡ級絕大多數(shù)發(fā)生于幕上（95%以上）好發(fā)生于成人，男：女=2：1病理實性，粉紅色，質硬而易碎，無包膜，可囊變，壞死出血少，鈣化率在70%以上生長緩慢，病程長。但可間變。好發(fā)部位為額、頂葉臨床最常見為癲癇，其次為偏癱和感覺障礙，顱高壓癥狀出現(xiàn)晚X線平片條帶狀、團絮狀鈣化，顱高壓征象

影像學表現(xiàn)

少突膠質細胞腫瘤(圖）CT平掃：多為混雜密度影（55%），次為低密度（26%），少數(shù)為等高密度有占位征象。水腫視腫瘤級別，從無到輕中度鈣化占70%以上，形態(tài)多變，以條帶狀者有相對特征增強：低級別者無強化，而間變性者則可見不均勻強化

MRI

T1WI腫瘤為低或等信號T2WI腫瘤為高信號，信號不均勻腫瘤的特征性鈣化為條帶狀、斑片狀，T1WI和T2WI均呈低信號增強：強化不明顯，少數(shù)不均勻強化

周圍輕度或無水腫，占位征象輕

Gd-DTPA診斷與鑒別由于表現(xiàn)相對有特征，診斷一般不難但須與顱內鈣化性腫塊，如腦膜瘤、結核瘤、鈣化性AVM鑒別腦膜瘤鈣化腦結核瘤鈣化鈣化AVM診斷特征性表現(xiàn)：額葉內有條帶狀鈣化的不規(guī)則形占位性病變鑒別診斷星形細胞瘤腦膜瘤比較影像學

X線僅能顯示鈣化，提示病變可能CT檢測鈣化比MRI敏感，定性診斷較MRI好MRI顯示病變范圍常較CT準確

二、少枝膠質瘤Oligodendroglioma

占膠質瘤的5%-10%是最易發(fā)生鈣化的腦腫瘤之一WHOⅡ級絕大多數(shù)發(fā)生于幕上（95%以上）好發(fā)生于成人，男：女=2：1病理實性，粉紅色，質硬而易碎，無包膜，可囊變，壞死出血少，鈣化率在70%以上生長緩慢，病程長。但可間變。好發(fā)部位為額、頂葉臨床最常見為癲癇，其次為偏癱和感覺障礙，顱高壓癥狀出現(xiàn)晚X線平片條帶狀、團絮狀鈣化，顱高壓征象

影像學表現(xiàn)

少突膠質細胞腫瘤(圖）CT平掃：多為混雜密度影（55%），次為低密度（26%），少數(shù)為等高密度有占位征象。水腫視腫瘤級別，從無到輕中度鈣化占70%以上，形態(tài)多變，以條帶狀者有相對特征增強：低級別者無強化，而間變性者則可見不均勻強化

MRI

T1WI腫瘤為低或等信號T2WI腫瘤為高信號，信號不均勻腫瘤的特征性鈣化為條帶狀、斑片狀，T1WI和T2WI均呈低信號增強：強化不明顯，少數(shù)不均勻強化

周圍輕度或無水腫，占位征象輕

診斷與鑒別由于表現(xiàn)相對有特征，診斷一般不難但須與顱內鈣化性腫塊，如腦膜瘤、結核瘤、鈣化性AVM鑒別腦膜瘤鈣化診斷特征性表現(xiàn)：額葉內有條帶狀鈣化的不規(guī)則形占位性病變鑒別診斷星形細胞瘤腦膜瘤比較影像學

X線僅能顯示鈣化，提示病變可能CT檢測鈣化比MRI敏感，定性診斷較MRI好MRI顯示病變范圍常較CT準確

三、室管膜瘤Ependymoma起源于室管膜占顱內腫瘤的5.19%，兒童顱內腫瘤的第三位發(fā)病高峰年齡為1-5歲。也可見于成人最常見于四腦室，幕上者有1/3發(fā)生于腦實質內病理腫瘤膨脹性生長，呈結節(jié)或分葉狀，有包膜，邊界清，常見囊變（?。┖外}化。組織學分為上皮型、黏液乳頭狀室管膜瘤、室管膜下室管膜瘤和間變型室管膜瘤（惡性）可沿CSF向顱內、椎管內轉移、種植臨床顱高壓和癲癇常見，定位體征少影像學表現(xiàn)X線平片顱高壓征象，簇狀鈣化（相應部位）側腦室室管膜瘤CT腦室內者，一般為等或略高密度由于常見多發(fā)小囊變和/或鈣化，密度常不均勻無水腫可見腦積水征象腦實質內者，常見于頂顳枕相交處或額葉，呈等低高混雜密度，易發(fā)生大囊變和鈣化。周圍可有輕度水腫。有占位征象增強后，除囊變和鈣化外均見明顯強化。實質部可強化四腦室室管膜瘤：平掃顯示為等密度，有囊變及鈣化。增強顯示病灶實質明顯強化MRI呈等或稍長T1信號，T2WI呈高信號，多不均勻強化明顯腦積水征象診斷與鑒別由于位置特殊，多數(shù)病例結合臨床可做出正確診斷須與下列疾病鑒別1、發(fā)生于四腦室者：髓母細胞瘤、脈絡叢乳突狀瘤2、發(fā)生于幕上腦室者：腦膜瘤3、發(fā)生于腦實質者：星形細胞瘤、少枝膠質瘤評價CT和MRI均有較好的診斷價值但發(fā)生在后顱凹者首先MRI，有利于鑒別髓母細胞瘤MEDULLABALSTOMA

概述極度惡性，約占顱內膠質瘤的4%～8%兒童（75%）最常見的后顱窩腫瘤部位：小腦蚓部，突入第四腦室，常致梗阻性腦積水最易發(fā)生腦脊液轉移，并廣泛種植于腦室系統(tǒng)、蛛網(wǎng)膜下腔和椎管腫瘤囊變、鈣化、出血均少見臨床常見軀體平衡障礙，共濟運動差高顱壓征象對放射線敏感

X線

顱內壓增高征象，偶有鈣化腦血管造影多為少血管性腫瘤僅顯示顱后窩中線區(qū)占位征象小腦后下動脈向下移位

CT

腫瘤位于后顱窩中線區(qū)，邊界清楚平掃呈略高或等密度，半數(shù)周圍有水腫增強：腫瘤呈均勻增強腫瘤阻塞第四腦室致使幕上腦室擴大腫瘤可通過腦脊液循環(huán)轉移至幕上腦凸面或腦室系統(tǒng)

小腦蚓部髓母細胞瘤，男性，9歲

左小腦半球髓母細胞瘤

男性，24歲

MRI腫瘤常位于小腦蚓部，突入第四腦室T1WI為低信號，T2WI為等信號或者高信增強掃描腫瘤明顯強化第四腦室向前上移，常有中度或重度腦積水。男性，3歲

小腦蚓部髓母細胞瘤髓母細胞瘤男，7歲步態(tài)不穩(wěn)半個月

診斷與鑒別主要與四腦室室管膜瘤鑒別。有時很難共同點：均多發(fā)生于兒童不同點：室管膜瘤：易發(fā)生囊變與鈣化，強化不均勻而明顯。腫瘤后方可見殘余四腦室髓母：因發(fā)生于四腦室后下方的小腦蚓部，因此，殘余四腦室只見于腫瘤的前上部，而決不會見于腫瘤后方室管膜瘤髓母比較影像學

CT和MRI對髓母細胞瘤定位和定性都有很高的價值MRI優(yōu)于CT。鑒別腫瘤與腦干關系，顯示腫瘤形態(tài)、腦脊液通路梗阻的位置和程度及種植性轉移情況十、腦轉移瘤

Metastatictumorofthebrain約占顱內腫瘤的20%。發(fā)病高峰年齡40-60歲。男>女。病理原發(fā)腫瘤依次為：肺癌、乳腺癌、胃癌、結腸癌、腎癌、鼻咽癌等10%-15%查不到原發(fā)腫瘤好發(fā)于皮髓交界處幕上占80%，幕下20%少數(shù)發(fā)生于腦膜70%-80%為多發(fā)腫瘤與腦組織分界清楚，易發(fā)生壞死、出血，水腫明顯臨床主要為顱高壓癥部分有局灶占位癥狀10%無癥狀預后差影像學表現(xiàn)平片可見有顱骨破壞血管造影局部占位征象，腫瘤染色CT平掃：多發(fā)，低、等、高及混雜密度，較大者有囊變壞死多有程度不同的水腫，呈指狀，小病灶、大水腫為其特征之一。占位征象明顯增強后，絕大多數(shù)腫瘤有明顯強化，較大瘤灶者一般呈不規(guī)則厚環(huán)狀，較小瘤灶呈結節(jié)或斑點狀強化水腫區(qū)不強化如有腦膜轉移時，可見線狀或結節(jié)狀不規(guī)則強化

指狀水腫囊狀轉移平滑肌肉瘤顱內轉移MRI多數(shù)轉移瘤呈稍長或等皮質T1、T2信號改變壞死囊變者呈長T1、長T2信號合并出血者與血腫信號改變類似其中黑色素瘤轉移呈短T1、長T2信號，較具特征余表現(xiàn)與CT類似多發(fā)轉移（環(huán)狀強化和指狀水腫）多發(fā)轉移（不規(guī)則大環(huán)狀、小環(huán)狀和小結節(jié)狀強化）腺癌轉移腦干轉移瘤卒中及周圍水腫；增強掃描顯示病灶較平掃多囊性轉移及結節(jié)狀及小環(huán)狀強化轉移灶乳腺癌腦膜轉移（圖）轉移瘤鑒別轉移瘤和膠質母細胞瘤:后者瘤周水腫區(qū)域波譜Cho/Cr值仍升高，轉移瘤的周圍區(qū)域Cho/Cr值沒有改變.這是因為膠質母細胞瘤呈浸潤性生長，破壞周圍正常組織，而轉移瘤多為壓迫鄰近組織。腦轉移癌

METASTASECEREBRALE1.33脂質3.2膽堿TE144NAA消失，出現(xiàn)Lip診斷與鑒別原發(fā)腫瘤病史，多發(fā)病灶，小病灶大水腫為其特點多數(shù)病例診斷較易但須與多種疾病鑒別，如多灶膠母、多發(fā)結核瘤或其他炎性肉芽腫，單發(fā)者應與膠母、膿腫等鑒別T1WIFLAIRGd-DTPA膠質母細胞瘤腦結核瘤腦膿腫評價CT和MRI診斷價值相當。但對于后顱凹及腦膜癌瘤病則首選MRI腦水腫什么是腦水腫

腦水腫是由物理、化學、生物性等多種因素,作用于腦組織，引起腦組織內(intracellularand/orextracellular)水分異常增多的一種病理狀態(tài)。血管源性腦水腫細胞毒性腦水腫滲透性腦水腫間質性腦水腫腦水腫的類型

血管源性腦水腫

Vasogeniccerebraledema

機制：血腦屏障（BBB，bloodbrainbarrier)受損→內皮細胞通透性↑→滲出→腦水腫特點：水分積聚在細胞外間隙白質更明顯，灰質可受累常見病因：見于創(chuàng)傷、腫瘤、炎癥、腦缺血晚期等機制：腦缺氧、缺血→ATP產(chǎn)生↓→依賴ATP供能的鈉泵活動障礙→Na+不能向細胞外主動轉運→水分進入維持平衡→腦細胞水腫特點：神經(jīng)細胞、膠質細胞、內皮細胞均腫脹細胞外間隙減小，皮質和白質均受累

BBB完整常見病因：腦缺血、缺氧，中毒，重度低溫、心跳驟停等。細胞毒性腦水腫

Cytotoxiccerebraledema

機制：不同原因引起梗阻性腦積水→腦室內CSF壓力增高→CSF經(jīng)室管膜向腦室周圍白質滲透→腦水腫特點：主要位于腦室周圍白質內血腦屏障完整常見病因：梗阻性腦積水間質性腦水腫

Interstitialcerebraledema腦水腫影像學表現(xiàn)

CT典型的白質低密度信號–含水量增加典型的“指狀”低密度信號

MR非常敏感，特異性稍差長T1，長T2信號

FLAIR“指狀水腫”術后腦水腫（左）與腦梗塞（右）的鑒別腦水腫與腦積水的鑒別腦膜瘤MENINGIOMA概述占顱內腫瘤的15%～20%左右來自蛛網(wǎng)膜粒細胞，與硬腦膜相連多見于成年人，女性發(fā)病是男性的2倍腫瘤大多數(shù)居腦實質外好發(fā)部位：與蛛網(wǎng)膜粒的分布一致；依次是矢狀竇旁、大腦鐮、腦凸面、嗅溝、鞍結節(jié)、蝶骨嵴、橋腦小腦角、小腦幕病理學腫瘤多為球形，包膜完整，質地堅硬，可有鈣化，少有囊變、壞死和出血腫瘤生長緩慢，血供豐富，供血動脈來自腦膜中動脈或頸內動脈的腦膜支腦膜瘤多緊鄰顱骨，易引起顱骨改變。增厚、破壞或變薄，甚至穿破顱骨向外生長臨床表現(xiàn)腫瘤生長緩慢、病程長，顱內壓增高癥狀與局限性體征－晚；輕大腦凸面腦膜瘤常有癲癇發(fā)作位于功能區(qū)的腦膜瘤，可有不同程度的神經(jīng)功能障礙X線－平片

常出現(xiàn)顱內壓增高征松果體鈣斑移位骨質變化包括增生、破壞或同時存在骨質改變、腫瘤鈣化和血管壓跡的增粗－有定位、定性診斷價值影像學表現(xiàn)X線平片腦膜中動脈增粗、局部骨質改變、鈣化、顱高壓征、棘孔擴大。

矢狀竇旁腦膜瘤額骨局部增生硬化腦膜中動脈壓跡增粗X線－造影

腫瘤內血管顯影動脈期－呈放射狀排列的小動脈；可能看到供血的腦膜動脈毛細血管期或靜脈期呈致密塊影，邊界清楚，有時可見代表囊變的低密度區(qū)腫瘤引起腦血管移位鐮旁腦膜瘤額區(qū)腦膜瘤腦膜瘤腫瘤染色CT表現(xiàn)

腫瘤呈圓形或分葉狀，以寬基靠近顱骨或硬膜，邊界清楚平掃大部分為高密度，少數(shù)為等密度，密度均勻瘤內鈣化占10%～20%。出血、壞死和囊變少見增強：均勻一致的顯著強化，邊界銳利大部分腫瘤有輕度瘤周水腫腦外腫瘤征象：白質塌陷、顱骨增厚、破壞或變薄等凸面腦膜瘤CT非典型者（2%-14.1%）腫瘤呈囊性、環(huán)狀強化有壁結節(jié)腫瘤全部鈣化或骨化腫瘤呈毯狀生長，多發(fā)，出血，脂變酷似腦內腫瘤，惡性腦膜瘤或腦膜肉瘤，腦內轉移；顱外腦膜瘤腦膜瘤鈣化右枕凸面腦膜瘤側腦室三角區(qū)腦膜瘤MRI表現(xiàn)

信號多與腦皮質接近，T1WI為等信號，T2WI多為等或稍高信號內部信號可不均勻，可為顆粒狀、斑點狀、輪輻狀，與腫瘤內血管、鈣化、囊變、砂粒體及腫瘤內纖維分隔有關血管豐富，可見流空血管影增強后腫瘤出現(xiàn)明顯均勻強化；鄰近腦膜呈窄帶狀強化，即腦膜尾征周圍水腫T1WI為低信號，T2WI為高信號腦膜瘤與水腫之間可見低信號環(huán)。腫瘤周圍的小血管及纖維組織構成的包膜，以T1WI更明顯腦膜瘤侵及顱骨時，其三層結構消失，弧形的骨結構不規(guī)則MRA明確供血動脈能明確腫瘤對靜脈的壓迫程度、靜脈內血栓增強MRA可更直觀顯示腫瘤與靜脈竇的關系上矢狀竇旁腦膜瘤（混合細胞型）女性，60歲

左大腦凸面腦膜瘤女性，65歲

前顱窩底腦膜瘤內血管流空硬膜尾征鞍結節(jié)腦膜瘤女性，33歲

右側橋腦小腦角區(qū)腦膜瘤（血管內皮型）女性，61歲

斜坡腦膜瘤（過渡型）女性，49歲

間變性腦膜瘤腦膜轉移（圖）左額腦膜瘤伴骨破壞（圖）腦膜瘤合并蛛網(wǎng)膜囊腫（圖）腦膜瘤合并蛛網(wǎng)膜囊腫（圖）T1WIC-T2WI腦膜上皮型腦膜瘤（例1）T1WIC+FLAIR常規(guī)MRI顯示腦膜瘤的典型表現(xiàn)。何神經(jīng)束受犯？良性腦膜瘤瘤？較大量瘤細胞浸潤？DWIADC圖病理切片在DWI和ADC圖上腫瘤分別為低和高信號，為低細胞密度，大細胞外間隙和其它病理改變所致。腦膜上皮型腦膜瘤（例1）SI較低提示細胞密度不高、細胞外間隙較大，符合腦膜瘤。SI較高提示細胞密度不高、細胞外間隙較大，符合腦膜瘤。扣帶回放射冠上縱束腦膜上皮型腦膜瘤（例1）在彩色編碼的FA圖上顯示一良性腫瘤所造成的神經(jīng)束推移征，即上縱束和放射冠被推移（箭），符合腦膜瘤的診斷。腫瘤呈神經(jīng)束推移型表現(xiàn)，提示瘤周無腫瘤細胞浸潤，為良性腫瘤，符合腦膜瘤診斷。腦膜瘤Cho/Cr值顯著升高丙氨酸峰(Ala,1.2～1.4ppm)增高,是腦膜瘤的特征,可區(qū)別膠質瘤。

Cr峰常不顯示或僅顯示很低的Cr峰。MRSTE=35ms丙氨酸為腦膜瘤的谷氨酸氧化能量代謝變化的最終產(chǎn)物，40-79%在1.47ppm處顯示Ala的雙峰。TE=144ms1.47丙氨酸

診斷典型的好發(fā)部位廣基與硬腦膜或顱骨相連影像學特征為邊界清楚

CT呈高密度MRI信號強度與腦皮質接近增強掃描呈顯著均勻強化鑒別診斷

位于大腦凸面者－膠質瘤位于鞍結節(jié)者－垂體腺瘤、腦動脈瘤位于顱后窩者－聽神經(jīng)瘤、脊索瘤

比較影像學

MRI和CT均很好顯示腦膜瘤顯示腫瘤與相鄰結構和大血管的關系、顱底扁平狀腦膜瘤、枕骨大孔區(qū)腦膜瘤，MRI優(yōu)于CTMRA及腦血管造影有助于了解腫瘤血供及腫瘤與大血管的關系垂體腺瘤PITUITARYADENOMA

概述鞍區(qū)最常見的腫瘤約占顱內腫瘤的10%左右成年多見泌乳素瘤多見于女性

病理按分泌功能

按大小有分泌功能者：嗜酸、嗜堿無分泌功能者：嫌色細胞腺瘤微腺瘤≤

10mm大腺瘤>10mm病理屬顱內腦外腫瘤，包膜完整，與周圍組織分界清可發(fā)生出血、壞死、囊變，但很少鈣化腫瘤向上可長入鞍上池，向下長入蝶竇（少見），向兩側可侵犯海綿竇，進而包繞頸內動脈臨床內分泌亢進（肢端肥大、停經(jīng)泌乳、Cushing氏綜合癥、性欲減退等）壓迫癥狀（頭痛、視力下降、偏盲、失明、眼外肌麻痹）垂體瘤卒中時，可突發(fā)一系列急癥表現(xiàn)X線表現(xiàn)

蝶鞍改變：擴大，前后床突骨質吸收、破壞，鞍底下陷（雙鞍底）可有顱高壓征象造影：Willis環(huán)的改變影像學表現(xiàn)X線平片蝶鞍擴大，床突及鞍背骨質吸收破壞鞍底塌陷顱高壓征象

大腦前動脈水平段向上弧形移位CT微腺瘤垂體高度增加，男>7mm，女>9mm，特別局限性增高者意義較大密度異常：平掃無異常，動態(tài)增強掃描，早期為局限低密度，晚期為局限高密度垂體柄偏移垂體上緣膨隆鞍底骨質局限變薄、塌陷或侵蝕血管叢征：動態(tài)CT掃描觀察，垂體腺瘤使垂體毛細血管床受壓、移位，稱tuff征垂體微腺瘤女性27歲

垂體大腺瘤

圓形、分葉或不規(guī)則形、啞鈴狀（束腰征）平掃：等密度或略高密度增強：均勻強化，壞死、液化不強化四周侵犯向上－室間孔;向下－突入蝶竇;向后－腦干;向旁側－海綿竇、ICA垂體巨腺瘤（圖）MRI

垂體微腺瘤

薄層、多方位檢查：≤3mm、冠狀面和矢狀面T1WI呈低信號；出血時為高信號；T2WI呈高信號或等信號增強：腫瘤信號早期低于垂體，后期高于垂體形態(tài)改變：與CT所見相同正常垂體MRI增強早期垂體微腺瘤微腺瘤增強中期腫瘤強化與正常垂體不能區(qū)分垂體微腺瘤

垂體微腺瘤

垂體大腺瘤

鞍內腫瘤向鞍上生長，冠狀面呈葫蘆狀（束腰征）信號強度平掃：與灰質相似或略低增強：輕中等強化正常垂體多被完全掩沒而不能顯示對周圍的影響：上；下；左；右；前；后MRA：Willis環(huán)的擴大、變形及血管的移位、血流是否中斷及代償情況等垂體巨腺瘤出血（圖）視交叉垂體瘤囊變（圖）侵襲性垂體瘤（圖）診斷CT與MRI診斷垂體腫瘤可靠95%以上的垂體腫瘤可作出診斷組織分型需結合臨床鑒別診斷

垂體微腺瘤－空蝶鞍垂體大腺瘤－顱咽管瘤；腦膜瘤；動脈瘤能否見到正常垂體為主要鑒別點cxq128@235聽神經(jīng)瘤ACOUSTICNEUROMA

概述聽神經(jīng)瘤是顱內常見腫瘤之一，占顱內腫瘤5%~10%常見于30~60歲，后顱窩最常見腫瘤男性略多于女性橋腦小腦角區(qū)是本病的好發(fā)部位，占橋腦小腦角區(qū)腫瘤的80%~90%cxq128@236cxq128@237病理學來源于聽神經(jīng)的前庭支(多)、耳蝸支（少），多為單側；源于Schwann細胞，良性腦外腫瘤腫瘤呈圓形或橢圓形，有完整包膜內聽道內－－橋腦小腦角可退變或脂肪變性，亦可囊變可壓迫腦干和小腦，使其移位，產(chǎn)生阻塞性腦積水cxq128@238臨床表現(xiàn)

橋腦小腦角綜合征，即病側聽神經(jīng)、面神經(jīng)和三叉神經(jīng)受損及小腦癥狀腫瘤亦可壓迫腦干出現(xiàn)錐體束征后期腫瘤壓迫第四腦室，腦脊液循環(huán)受阻出現(xiàn)腦室系統(tǒng)擴大cxq128@239X線

早期平片可顯示正常內聽道擴大或骨質破壞嚴重者見不到內聽道而形成骨缺損椎動脈造影可見小腦上動脈、大腦后動脈向上、向內移位，基底動脈可移向對側cxq128@240cxq128@241CT

表現(xiàn)橋腦小腦角腫塊，等密度占50%～80%，其余為低密度，高密度少見增強掃描，腫瘤密度可迅速升高，強化可均勻，亦可不均勻

cxq128@242腫瘤前后腦池增寬－－腦外腫瘤鑒別點內聽道擴大呈漏斗狀或大片巖骨缺損腫瘤大時可壓迫腦干、小腦，壓迫第四腦室形成阻塞性腦積水

cxq128@243cxq128@244內聽道cxq128@245MRI表現(xiàn)

顯示腫瘤位置、形態(tài)及相鄰改變與CT表現(xiàn)相似腫瘤T1WI以低信號為主，T2WI以高信號為主，可不均勻Gd-DTPA增強，腫瘤實性部分可明顯強化，壞死囊變不強化cxq128@246聽神經(jīng)瘤（圖）cxq128@247左側聽神經(jīng)鞘瘤（圖）cxq128@248左側聽神經(jīng)鞘瘤（圖）cxq128@249診斷

臨床的聽覺癥狀－－橋小腦角綜合征影像顯示橋小腦角占位病變可伴有內聽道擴大，腦干、小腦及腦室受壓移位鑒別診斷

橋小腦角腦膜瘤膽脂瘤三叉神經(jīng)瘤cxq128@251比較影像學

平片只能顯示擴大及骨質破壞的內聽道，不能直接顯示腫瘤的大小及范圍CT及MRI能直接顯示腫瘤大小及范圍CT顯示內聽道骨質破壞較MRI直觀<1cm聽神經(jīng)瘤，MRI比CT敏感，但兩者都行增強掃描，否則容易漏診cxq128@252顱咽管瘤CRANIOPHARYNGIOMA概述正常胚胎發(fā)育時，Rathke囊與原始口腔相連接的細長管道即顱咽管，此管隨胚胎發(fā)育而逐漸消失。Rathke囊前壁的殘余部分，前葉結節(jié)部，退化的顱咽管的殘存鱗狀上皮細胞都可能成為發(fā)生顱咽管瘤的起源。因此顱咽管瘤可發(fā)生于咽部、蝶竇、鞍內、鞍上及第三腦室，有的可侵入顱后窩cxq128@253顱咽管瘤CRANIOPHARYNGIOMA

概述顱咽管瘤是顱內常見腫瘤。約占顱內腫瘤2%~4%常見于兒童，也可發(fā)生于成人20歲以前發(fā)病接近半數(shù)cxq128@254病理部位：沿鼻咽后壁、蝶竇、鞍上至第三腦室前部發(fā)生，但以鞍上多見腫瘤可分為囊性和實性囊性多見，占83.7%，多為單囊，囊壁光滑，囊液呈黃褐色，為漂浮膽固醇結晶和角蛋白的油狀液體囊壁和腫瘤實性部分多有鈣化

cxq128@255臨床表現(xiàn)

兒童：發(fā)育障礙、顱壓增高成人：視力視力障礙精神異常垂體功能低下

cxq128@256X線

平片常顯示鞍區(qū)鈣化鈣化的X線發(fā)現(xiàn)率占顱內腫瘤首位，在兒童可達80%～90%蝶鞍異常：床突消失、擴大等顱高壓征象cxq128@257鞍上不規(guī)則鈣化cxq128@258CT

鞍上圓形或類圓形腫塊，以囊性和部分囊性為多CT值變動范圍大含膽固醇多則CT值低含鈣質或蛋白質多則CT值高

cxq128@259實體部分與囊壁可出現(xiàn)鈣化囊壁呈殼狀鈣化實體腫瘤內鈣化呈點狀、不規(guī)則形增強：2/3病人有強化囊性者呈環(huán)狀或多環(huán)狀囊壁強化實性部分呈均勻或不均勻強化腦積水cxq128@260男性11歲

鞍上池區(qū)顱咽管瘤cxq128@261鞍上池區(qū)顱咽管瘤男性7歲

cxq128@262MRI

MRI信號變化多端T1WI可以是高信號、等信號、低信號或混雜信號，這與病灶內的蛋白、膽固醇、正鐵血紅蛋白、鈣質及散在骨小梁的含量多少有關

T2WI以高信號多見。鈣質、骨小梁結構可為低信號cxq128@263增強掃描實質部分--均勻或不均勻增強囊性部分--殼狀增強其它占位征象與CT相似cxq128@264鞍上池區(qū)囊性顱咽管瘤

男性41歲

cxq128@265鞍上池區(qū)顱咽管瘤

女性3歲

cxq128@266cxq128@267鞍上造釉細胞瘤型顱咽管瘤（圖）cxq128@268

診斷兒童多發(fā)鞍上區(qū)囊性占位病變并鈣化CT和MRI的特點cxq128@269鑒別診斷

囊性顱咽管瘤表皮樣囊腫皮樣囊腫蛛網(wǎng)膜囊腫實性顱咽管瘤腦膜瘤垂體瘤巨大動脈瘤生殖細胞瘤

cxq128@270比較影像學X線平片和腦血管造影診斷價值有限，僅顯示腫瘤的大致范圍CT和MRI對腫瘤定位及定性均較準確CT顯示鈣化優(yōu)于MRIMRI顯示腫瘤范圍及與周圍結構的關系優(yōu)于CTcxq128@271生殖細胞瘤GERMINOMA概述少見腫瘤，僅占顱內腫瘤的1％以下源自胚胎數(shù)周內移行的原始退化生殖細胞好發(fā)于兒童和青少年，幼兒和老年人罕見男性多見，男女比約為3:1cxq128@272病理腫瘤大小不一，可有出血、壞死、囊變和鈣化顱內生殖細胞瘤多見于腦的中線部位松果體區(qū)；鞍上；基底節(jié)、腳間池、小腦蚓部；額、顳葉深部等通過腦脊液循環(huán)造成蛛網(wǎng)膜下腔播散cxq128@273臨床表現(xiàn)與腫瘤所在部位有關松果體區(qū)者--顱內壓增高癥狀鞍上者--多飲多尿；垂體功能低下；視力下降

cxq128@274X線表現(xiàn)

顱內高壓的各種征象兒童：囟門外突；顱縫分離；顱骨變薄；蝶鞍改變成人：腦回壓跡多蝶鞍改變松果體鈣化斑大而異形位置改變cxq128@275CT表現(xiàn)

形態(tài)：圓形或類圓形，邊緣較規(guī)則，邊界清楚；腫瘤較大時，可呈分葉狀，邊緣可不清楚平掃：均勻的等或稍高密度病灶點狀、塊狀鈣化增強：均勻一致的增強少數(shù)腫瘤內可見小囊狀改變cxq128@276松果體區(qū)型發(fā)生于松果體常有松果體鈣斑增大侵及第三腦室或兩側丘腦向下侵及腦干cxq128@277鞍區(qū)型位于鞍上區(qū)侵及整個鞍上池或其前方大部分呈類圓型或多邊形，邊緣清楚無鈣化cxq128@278基底節(jié)區(qū)型位于一側基底節(jié)侵及顳葉深部和丘腦部分壓迫側腦室和第三腦室明顯時可引起中線移位cxq