起搏心電圖基礎(chǔ)2

起搏心電圖基礎(chǔ)

自1958年第一臺(tái)永久全埋藏式起搏器植入人體后，起搏器技術(shù)不斷發(fā)展、提高，起搏器的臨床應(yīng)用范圍及適應(yīng)證也在不斷地拓寬。現(xiàn)代起搏器已成為心臟病學(xué)診斷與治療越來(lái)越重要的技術(shù)。引言歷史首例起搏器設(shè)計(jì)工程師RuneElmqvist首例起搏器植入醫(yī)生AkeSenning歷史植入首例起搏器患者ArneLarsson歷史植入人體的首例起搏器歷史1986年MonacoCardiostim會(huì)議上三人共同受獎(jiǎng)歷史1995年ArneLarsson80歲生日時(shí)三人聚會(huì)AkeSenning醫(yī)生（1915.12.14.~

2000.7.21.）85歲RuneElmqvist工程師（1906.12.1~

1996.12.15.）90歲ArneLarsson（1915.5.26.~

2001.12.28）86歲歷史ArneLarsson因腹部癌癥于2001.12.28.去世，享年86歲。其一生更換25個(gè)心臟起搏器，是心臟起搏器發(fā)展的歷史見(jiàn)證人。美國(guó)PACE雜志等均為其辭世發(fā)表紀(jì)念文章。歷史195819861995200143歲86歲43歲因三度AVB暈厥植入起搏器86歲因癌癥去世其一生證明，起搏器可根治緩慢性心律失常歷史單腔VVI/AAI

VVI-右室心尖部肌小梁固定（被動(dòng)固定）

AAI-右心耳梳狀肌固定（被動(dòng)固定）

主動(dòng)固定電極則不受心內(nèi)結(jié)構(gòu)限制而可置于任何部位，如：房間隔下部、右室流出道等部位。植入部位進(jìn)展植入部位進(jìn)展雙腔DDD

右心耳+右室心尖部（AAI+VVI）植入部位進(jìn)展植入部位進(jìn)展三腔DDTA/DDTV

DDTA雙房+右室 目的使雙房電活動(dòng)重新同步 方法右心房-右心耳 左心房-冠狀竇(CS)植入部位進(jìn)展植入部位進(jìn)展植入部位進(jìn)展三腔DDTA/DDTV

DDTV右房+雙室（右室+左室） 目的治療重癥心衰 方法右室-右室心尖部 左室-經(jīng)冠狀竇心室靜脈植入部位進(jìn)展植入部位進(jìn)展四腔DDTA+DDTV

目的同時(shí)治療房顫和心衰方法DDTA-雙房同步

DDTV-雙室同步植入部位進(jìn)展植入部位進(jìn)展功能與分代分代類(lèi)型 時(shí)間功能缺點(diǎn)第一代固律(率)型1958年起搏 競(jìng)爭(zhēng)性心律失常分代類(lèi)型時(shí)間功能缺點(diǎn)第一代固律型1958年起搏 競(jìng)爭(zhēng)性心律失常第二代按需型1968年起搏起搏器綜合征

感知功能與分代分代類(lèi)型時(shí)間功能缺點(diǎn)第一代固律型1958年起搏 競(jìng)爭(zhēng)性心律失常第二代按需型1968年起搏起搏器綜合征

感知第三代生理型1977年起搏AAI綜合征感知DDD-PMT

生理性

DDDR綜合征

功能與分代生理性起搏的血液動(dòng)力學(xué)效果明顯優(yōu)于非生理性起搏功能與分代分代類(lèi)型時(shí)間功能缺點(diǎn)第一代固律型1958年起搏 競(jìng)爭(zhēng)性心律失常第二代按需型1968年起搏起搏器綜合征感知第三代生理型1977年起搏AAI綜合征感知DDD-PMT

生理性

DDDR綜合征

除此，第二、三代還存在失訪、隨訪時(shí)的經(jīng)驗(yàn)和資料限制功能與分代起搏器隨訪功能與分代分代類(lèi)型時(shí)間功能缺點(diǎn)第一代固律型1958年起搏 競(jìng)爭(zhēng)性心律失常第二代按需型1968年起搏起搏器綜合征

感知第三代生理型1977年起搏AAI綜合征感知DDD-PMT

生理性

DDDR綜合征第四代自動(dòng)化1992年起搏價(jià)格較貴感知生理功能

自動(dòng)化調(diào)整

功能與分代適應(yīng)證的擴(kuò)展傳統(tǒng)適應(yīng)證

心電活動(dòng)的衰竭：緩慢性心律失常

病態(tài)竇房結(jié)綜合征三度房室阻滯等

新的適應(yīng)證

心電活動(dòng)的紊亂：快速性心律失常

心房水平：心房顫動(dòng)

心室水平：長(zhǎng)QT間期綜合征

適應(yīng)證的擴(kuò)展

新的適應(yīng)證心電活動(dòng)的紊亂：快速性心律失常

心房水平：心房顫動(dòng)心室水平：長(zhǎng)QT間期綜合征

非心電活動(dòng)：重癥心力衰竭肥厚性梗阻型心肌病神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥

適應(yīng)證的擴(kuò)展起搏心電圖及分類(lèi)起搏心電圖是患者自主心律心電圖與起搏節(jié)律心電圖的混合體，為了讀懂和破譯起搏心電圖的臨床意義，必須了解患者的心律及存在的心律失常，還必須了解起搏器的一般功能和特殊（現(xiàn)代）功能，以及兩者之間的互動(dòng)關(guān)系。顯然，這對(duì)醫(yī)生及技術(shù)人員提出了高水平的要求，并非一日之功就能達(dá)到，需要循序漸進(jìn)起搏心電圖分類(lèi)1）自主心律規(guī)律+起搏器基本功能+起搏器特殊功能+起搏器功能障礙2）自主心律不規(guī)整+起搏器基本功能+起搏器特殊功能+起搏器功能障礙起搏心電圖及分類(lèi)起搏心電圖分類(lèi)1）自主心律規(guī)律+起搏器基本功能+起搏器特殊功能+起搏器功能障礙2）自主心律不規(guī)整+起搏器基本功能+起搏器特殊功能+起搏器功能障礙起搏心電圖及分類(lèi)起搏器現(xiàn)代功能的設(shè)置目的保證患者的安全（心室安全起搏、噪音反轉(zhuǎn)換）使起搏器功能更具生理性（竇房結(jié)、房室結(jié)功能優(yōu)先、頻率適應(yīng)性起搏）使起搏器功能自動(dòng)化（自動(dòng)閾值奪獲、自動(dòng)感知）糾正與起搏器相關(guān)的心律失常（PMT、自動(dòng)模式轉(zhuǎn)換）抗心律失常作用（DAO、房早后反應(yīng)）起搏器特殊應(yīng)用（緩解梗阻的AV負(fù)滯后、抗暈厥的高頻起搏）起搏心電圖及分類(lèi)

起搏心電圖基本概念起搏器基本周期正常起搏心電圖（單腔/雙腔）常見(jiàn)的起搏功能障礙心電圖起搏器及起搏心電圖基本概念起搏器的基本功能單腔起搏器雙腔起搏器目的

起搏功能起搏功能有效起搏

感知功能感知功能保證按需

生理功能（R）

生理功能（房室傳導(dǎo)）

提高起搏器的作用

自動(dòng)化功能

自動(dòng)化功能（自動(dòng)AV）

進(jìn)一步提高和保證基本概念基本概念1、起搏功能1）起搏信號(hào)刺激信號(hào)又稱(chēng)釘樣信號(hào)脈寬：0.4ms極向：直立/倒置振幅：雙極脈沖低、單極脈沖高導(dǎo)聯(lián)不同振幅不同（心電圖機(jī)阻尼、脈沖衰減等可影響釘樣信號(hào)的形態(tài)）雙極起搏單極起搏基本概念2）起搏閾值⑴閾值穩(wěn)定、持續(xù)、有效起搏心房、心室的最低能量⑵實(shí)際起搏電壓閾值×2~3（倍）實(shí)際起搏電壓起搏閾電壓2~3倍3）起搏模式單腔：心房/心室雙腔：右房+右室三腔：右房+左房+右室（雙房同步治療房顫）右房+右室+左室（雙室同步治療心衰）單腔多部位起搏電極：?jiǎn)螛O/雙極起搏電極電極導(dǎo)線起搏器基本概念4）有效起搏起搏器按時(shí)發(fā)出的起搏脈沖信號(hào)后應(yīng)跟隨相應(yīng)心腔激動(dòng)波單腔：起搏脈沖后A波或V波雙腔：起搏脈沖后分別跟隨相應(yīng)A波和V波基本概念基本概念5）融合波和假性融合波⑴真性融合波定義：心房或心室除極波由自主節(jié)律和起搏節(jié)律同時(shí)引起心電圖表現(xiàn)：起搏脈沖后心房或心室波的形態(tài)介于起搏與自主之間發(fā)生機(jī)制：自主節(jié)律和起搏節(jié)律各自控制一部分心肌形成融合波自主起搏真性融合波基本概念5）融合波和假性融合波發(fā)生原因起搏頻率與自主心率接近（AAI/VVI）AV延遲時(shí)間與PR間期時(shí)限接近（DDD）其他因自主節(jié)律和起搏節(jié)律各自控制的心肌在不同周期的比例不同，可引起多種形態(tài)的真性融合波真性融合波假性融合波基本概念5）融合波和假性融合波⑵假性融合波按節(jié)律起搏脈沖正常發(fā)出時(shí)，自主節(jié)律已使心肌除極，心電圖表現(xiàn)為在心肌除極波其始部稍后可見(jiàn)起搏脈沖。此時(shí)心肌除極波的形態(tài)與自主除極波完全相同真性融合波假性融合波2、感知功能1）定義起搏器的感知器通過(guò)電極導(dǎo)線的感知電極能夠檢測(cè)自主心電或非心電信號(hào)的功能感知電極：?jiǎn)螛O或雙極感知電極起搏器電極導(dǎo)線基本概念單極感知天線雙極感知天線2）感知電極：?jiǎn)螛O、雙極基本概念感知電場(chǎng)：感知電場(chǎng)的大小等于感知正負(fù)極間的空間，單極感知的范圍大于雙極，附近的電信號(hào)容易侵入單極感知天線雙極感知天線2）感知電極：?jiǎn)螛O、雙極基本概念基本概念單極雙極肌電信號(hào)3）感知靈敏度定義：感知器能夠感知自主心電信號(hào)的最低幅度（mV），該值越小，感知靈敏度越靈敏（0.3mV→5.0mV）感知安全度：比實(shí)際測(cè)定的心電信號(hào)幅度低200%-300%

基本概念4）感知后的反應(yīng)起搏節(jié)律重整起搏節(jié)律重整基本概念4）感知后的反應(yīng)起搏節(jié)律重整起搏節(jié)律重整起搏節(jié)律重整的結(jié)果：R-S=S-SR-SS-S基本概念基本概念5）感知后起搏節(jié)律重整的心電圖表現(xiàn)起搏器從自主除極波開(kāi)始感知，并按起搏間期發(fā)放下一次起搏脈沖，形成R-S（A-S）=S-S

間期的心電圖特征自主心率超過(guò)起搏基礎(chǔ)頻率時(shí)，起搏器處于連續(xù)感知和節(jié)律重整狀態(tài)，起搏脈沖均被抑制，心電圖暫時(shí)表現(xiàn)為“起搏靜止?fàn)顟B(tài)”或自主心律

S-SR-SR-RS-R6）感知功能的心電圖判斷判斷標(biāo)準(zhǔn)：與S-S間期比較

正常：R-S=S-S

異常：⑴R-S>S-S

⑵

R-S<S-S

感知功能異常解決辦法：判斷并調(diào)整感知靈敏度值R-SS-S450msR-S（<

S-S）基本概念基本概念R-SS-S450msR-S（R-S<

S-S）（R-S=S-S）感知正常感知異常6）感知功能的心電圖判斷基本概念6）感知功能的心電圖判斷R-S>S-S感知異?；靖拍?、傳導(dǎo)功能

雙腔起搏器具有房室之間的傳導(dǎo)功能，可看成人工房室結(jié)，與人體房室結(jié)相比其傳導(dǎo)功能有以下幾個(gè)特點(diǎn)可將心房或心外電信號(hào)感知后下傳心室下傳時(shí)間：AV間期可以程控下傳心室時(shí)，表現(xiàn)為右室起搏的QRS波下傳程度：1:1、文氏、2:1、三度房室1:1傳導(dǎo)基本概念心房頻率增快引起快速心室起搏基本概念文氏型房室傳導(dǎo)室上性激動(dòng)頻率高于上限跟隨頻率，而心房激動(dòng)的間期又長(zhǎng)于DDD起搏器的心房總不應(yīng)期時(shí)，起搏器則出現(xiàn)文氏型房室傳導(dǎo)

文氏下傳基本概念2:1房室傳導(dǎo)心房波的間期短于DDD起搏器心房總不應(yīng)期，但其頻率又低于起搏器自動(dòng)模式轉(zhuǎn)換頻率時(shí)，室上性激動(dòng)經(jīng)起搏器下傳表現(xiàn)為2:1的房室傳導(dǎo)基本概念PPPP基本概念三度房室阻滯DDD起搏后1、單腔起搏心電圖基本間期R-R間期R-S間期S-S間期S-R間期起搏心電圖基本間期SSSRR1、單腔起搏心電圖基本間期起搏心電圖基本間期R-R間期自主節(jié)律間期R-S間期重整間期S-S間期起搏間期S-R間期起搏-自主節(jié)律間期4個(gè)間期的基本規(guī)律：

⑴R-S=S-S；⑵R-R<S-S；S-R<S-S起搏心電圖基本間期SSSRRR-R間期自主節(jié)律間期R-S間期重整間期S-S間期起搏間期S-R間期起搏-自主節(jié)律間期CDBA2、滯后間期起搏器滯后功能打開(kāi)時(shí)，滯后間期相當(dāng)于起搏異搏間期（R-S間期），該間期長(zhǎng)于起搏基本間期（S-S間期）。滯后功能的作用為保護(hù)自主節(jié)律起搏心電圖基本間期起搏間期逸搏間期=起搏間期+滯后滯后間期100012003、AV間期或PV間期該間期代表室上性激動(dòng)經(jīng)起搏器下傳心室的時(shí)間，AV間期是心房起搏到心室起搏的時(shí)限、PV間期是心房感知到心室起搏間期。AV間期一般長(zhǎng)于PV間期起搏心電圖基本間期AV間期PV間期4、DDD起搏間期VA間期：DDD起搏器基本起搏間期由2部分組成：AV間期+VA間期。多數(shù)起搏器以VA間期為基本計(jì)時(shí)間期、固定不變化，而A(P)V間期可隨房室結(jié)傳導(dǎo)狀況而變化本概念在復(fù)雜起搏心電圖的分析中十分重要起搏心電圖基本間期VA間期VA間期常見(jiàn)起搏心電圖VVI起搏心電圖1、VVI起搏心電圖特點(diǎn)

起搏信號(hào)后緊跟一個(gè)QRS波QRS波寬大畸形＞0.12s，其形態(tài)取決于心室起搏的部位T波方向與QRS波主波相反VVI起搏心電圖1、VVI起搏心電圖特點(diǎn)

正常感知、正常起搏

正常起搏正常感知R-S=S-S2、起搏功能障礙脈沖后無(wú)相關(guān)的QRS波，為間歇性或持續(xù)性的無(wú)效起搏起搏頻率下降，R-R/S-S(實(shí)際)>S-S(基礎(chǔ))起搏器電池耗竭（起搏頻率下降）VVI起搏心電圖心電圖診斷：VVI起搏器，起搏功能不良處理方法：提高起搏電壓VVI起搏心電圖診斷：間歇性起搏功能不良起搏失敗有效起搏起搏通道VVI起搏心電圖3、感知功能障礙1）感知不良感知不良繼發(fā)于感知過(guò)度的感知不良VVI起搏心電圖R-S<S-S感知功能異常（感知靈敏度2.5mV）經(jīng)程控感知功能正常（感知靈敏度1.5mV）VVI起搏心電圖起搏器感知不良的心電圖表現(xiàn)對(duì)自主心電信號(hào)不感知脈沖信號(hào)的聯(lián)律間期相等R-S<S-S基礎(chǔ)起搏間期基礎(chǔ)起搏間期VVI起搏心電圖提高感知靈敏度（降低感知靈敏度值后）感知不良消失基礎(chǔ)起搏間期基礎(chǔ)起搏間期S-S間期VVI起搏心電圖感知不良=

R-S<S-SR-S間期S-S間期VVI起搏心電圖2、感知功能障礙2）感知過(guò)度起搏頻率減慢：S-S’>S-SS-S’間期S-S間期VVI起搏心電圖感知過(guò)度S-R>S-SVVI起搏心電圖感知過(guò)度落入ERP

感知過(guò)度AAI起搏心電圖1、AAI起搏心電圖特點(diǎn)1）起搏信號(hào)后有心房起搏圖形（P′波）2）房室傳導(dǎo)好時(shí)，起搏的P′波后跟隨一個(gè)下傳QRS波AAI起搏心電圖1、AAI起搏心電圖特點(diǎn)正常起搏1、AAI起搏心電圖特點(diǎn)正常感知：自主心房波出現(xiàn)后，心房起搏節(jié)律重整（P-S=S-S）S-PS-SP-SAAI起搏心電圖正常感知患者女，68歲，因病竇綜合征植入AAI起搏器，本例心電圖診斷？AAI起搏心電圖患者女，68歲，因病竇綜合征植入AAI起搏器，本例心電圖診斷？診斷：心房感知不良AAI起搏心電圖患者女，68歲，因病竇綜合征植入AAI起搏器，本例心電圖診斷？診斷：心房感知不良、起搏不良AAI起搏心電圖AAI起搏心電圖間歇起搏不良感知功能正常（A-S=S-S）2）感知過(guò)度心電圖表現(xiàn)：心房感知器感知心室電信號(hào)后，心房起搏的節(jié)律重整以間斷感知QRS波為起點(diǎn)，形成兩種S-S間期（交叉感知）680680降低心房感知靈敏度后，交叉感知消失AAI起搏心電圖DDD起搏心電圖雙腔起搏器功能

起搏功能

感知功能

傳導(dǎo)功能感知電極起搏器電極導(dǎo)線DDD起搏心電圖雙腔起搏心房感知、心室起搏1、起搏功能按時(shí)發(fā)出的起搏脈沖信號(hào)后應(yīng)跟隨相應(yīng)心腔激動(dòng)波，順序起搏心房、心室低限頻率：心房和心室的基礎(chǔ)起搏頻率上限頻率：最高心室起搏頻率DDD起搏心電圖2、感知功能

雙腔起搏器有二個(gè)感知器，分別感知心房及心室自主激動(dòng)波，并根據(jù)自主心搏的頻率和房室結(jié)下傳狀況自動(dòng)轉(zhuǎn)換起搏方式DDD起搏心電圖3、DDD起搏器的節(jié)律重整觸發(fā)重整的因素：心室激動(dòng)重整周期：VA間期DDD起搏心電圖VAVA4、起搏功能不良心房起搏功能不良DDD起搏心電圖2、感知功能障礙1）肌電位感知：引起不規(guī)整快速心室起搏患者女，植入DDD起搏器術(shù)后，活動(dòng)右上肢心悸，動(dòng)態(tài)心電圖記錄DDD起搏心電圖隨訪時(shí)活動(dòng)右上肢記錄心電圖（上），調(diào)整感知靈敏度后記錄心電圖（下），心電圖診斷？DDD起搏心電圖2）房性快速心律失常感知后，快速下傳起搏心室DDD起搏心電圖心房撲動(dòng)心房顫動(dòng)3）起搏器介導(dǎo)性心動(dòng)過(guò)速PMT發(fā)作時(shí)，經(jīng)房室結(jié)逆?zhèn)鞯男姆坎ū黄鸩鞯男姆扛兄鞲兄?，?jīng)起搏器AV間期下傳觸發(fā)心室起搏并引起心動(dòng)過(guò)速DDD起搏心電圖心電圖特點(diǎn)起搏的QRS后有逆?zhèn)鱌`波心動(dòng)過(guò)速頻率等于起搏器最大跟蹤頻率RR間期勻齊DDD起搏心電圖4）感知過(guò)度引起心房、心室起搏同時(shí)抑制起搏間期>基礎(chǔ)起搏間期(過(guò)度感知)DDD起搏心電圖患者男，50歲。因病竇植入DDD起搏器，本例心電圖系植入術(shù)后的連續(xù)心電圖記錄DDD起搏心電圖自身PR間期200ms，AV間期設(shè)置120ms起搏器下傳DDD起搏心電圖自身PR間期200ms，AV間期設(shè)置120ms起搏器下傳16個(gè)周期后，AV間期自動(dòng)延長(zhǎng)31ms(151ms)起搏器、房室結(jié)同時(shí)下傳DDD起搏心電圖自身PR間期200ms，AV間期設(shè)置120ms起搏器下傳16個(gè)周期后，AV間期自動(dòng)延長(zhǎng)31ms(151ms)起搏器、房室結(jié)同時(shí)下傳再16個(gè)周期，AV間期又自動(dòng)延長(zhǎng)31ms(182ms)房室結(jié)下傳DDD起搏心電圖患者男，65歲，因病竇植入Affinity5230型起搏器。本圖為動(dòng)態(tài)心電圖連續(xù)記錄，該心電圖在24小時(shí)Holter中重復(fù)出現(xiàn)DDD起搏心電圖本心電圖特點(diǎn)基本節(jié)律突然