視神經(jīng)脊髓炎3

視神經(jīng)脊髓炎概述中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病是指發(fā)生在腦和脊髓的以髓鞘脫失為主要特征，神經(jīng)元胞體及其軸索受累相對較輕的一組疾病，包括遺傳性和獲得性兩大類。視神經(jīng)脊髓炎（neuromyelitisoptica,NMO）是一種免疫介導(dǎo)的以視神經(jīng)和脊髓受累為主的中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性脫髓鞘疾病1894年由Devic首次描述，故又稱為Devic病或Devic綜合征。概述NMO曾被認(rèn)為是多發(fā)性硬化的一個亞型．但水通道蛋白4(aquaporin.4，AQP4)的發(fā)現(xiàn)使人們認(rèn)識到其為一種獨(dú)立性疾病。隨著研究的發(fā)展發(fā)現(xiàn)：（１）ＮＭＯ和ＮＭＯＳＤ在生物學(xué)特性上并沒有統(tǒng)計學(xué)差異；（２）部分ＮＭＯＳＤ患者最終轉(zhuǎn)變?yōu)椋危停?；（３）ＡＱＰ?ＩｇＧ陰性ＮＭＯＳＤ患者還存在一定的異質(zhì)性，但目前的免疫治療策略與ＮＭＯ是相似或相同的。鑒于上述原因，２０１５年國際ＮＭＯ診斷小組（ＩＰＮＤ）制定了新的ＮＭＯＳＤ診斷標(biāo)準(zhǔn)，取消了ＮＭＯ的單獨(dú)定義，將ＮＭＯ整合入更廣義的ＮＭＯＳＤ疾病范疇中。自此，ＮＭＯ與ＮＭＯＳＤ統(tǒng)一命名為ＮＭＯＳＤ，它是一組主要由體液免疫參與的抗原-抗體介導(dǎo)的ＣＮＳ炎性脫髓鞘疾病譜。概述以視神經(jīng)和脊髓同時或相繼受累為主要特征，呈進(jìn)行性或緩解與復(fù)發(fā)病程。我國多見。青壯年居多，中位數(shù)年齡為３９歲，比典型多發(fā)性硬化晚10年，亦有嬰兒和80歲人群發(fā)病。。女性患病率高于男性并且更容易復(fù)發(fā)，女男患病比例高達(dá)（９～１１）∶１。病因與發(fā)病機(jī)制病因與發(fā)病機(jī)制不明?？赡芘c以下幾個方面有關(guān)1.遺傳因素：國內(nèi)外有許多基因因素與NMOSD相關(guān)性的研究，但目前尚無統(tǒng)一定論2.環(huán)境因素：維生素D、吸煙、感染等3.免疫機(jī)制：可能與多種抗體介導(dǎo)的體液免疫，T淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞免疫及其他免疫等免疫系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)的免疫調(diào)節(jié)失衡有關(guān)4.氧化應(yīng)激：有研究表明NMO患者的發(fā)病機(jī)制可能與氧化應(yīng)激有關(guān)病理病變主要累及視神經(jīng)和脊髓。而CNS其他部位較少受累。視神經(jīng)損害多位于視神經(jīng)和視交叉部位，偶累及視束，表現(xiàn)為髓鞘脫失，輕度炎性細(xì)胞浸潤。腦組織大致正常，或有小范圍斑點(diǎn)狀髓鞘脫失、膠質(zhì)細(xì)胞增生和血管周圍炎性細(xì)胞浸潤。脊髓病灶可累及多個節(jié)段，大體觀可見腫脹、軟化和空洞形成，鏡下可見灰質(zhì)和白質(zhì)血管周圍輕度炎性脫髓鞘至出血、壞死等不同程度改變。典型病灶位于脊髓中央，少突膠質(zhì)細(xì)胞丟失明顯，病灶內(nèi)可見巨噬細(xì)胞、小膠質(zhì)細(xì)胞及淋巴細(xì)胞浸潤。臨床表現(xiàn)視神經(jīng)脊髓炎視神經(jīng)炎急性脊髓炎臨床表現(xiàn)---視神經(jīng)損害多表現(xiàn)為：視神經(jīng)炎或球后視神經(jīng)炎，雙眼常同時或先后受累，開始時視力下降伴眼球脹痛，尤其在眼球活動時更為明顯。急性起病患者受累眼幾小時或幾天內(nèi)部分或完全視力喪失。視野改變主要表現(xiàn)為中心暗點(diǎn)及視野向心性縮小，也可出現(xiàn)偏盲或象限盲。急性期患者視力下降雖較嚴(yán)重，但大部分在數(shù)日、數(shù)周后顯著恢復(fù)，尤其是單時相病程者。復(fù)發(fā)型病例則可導(dǎo)致不斷累積的視力損傷。臨床表現(xiàn)---視神經(jīng)損害

眼底檢查早期有視乳頭水腫，晚期出現(xiàn)視神經(jīng)萎縮。早期眼底正常，晚期出現(xiàn)原發(fā)性視神經(jīng)萎縮。以視神經(jīng)炎形式發(fā)病者以球后視神經(jīng)炎形式發(fā)病者臨床表現(xiàn)---脊髓損害典型表現(xiàn)為脊髓完全橫貫性損害，在數(shù)小時至數(shù)天內(nèi)雙側(cè)脊髓的運(yùn)動、感覺和自主神經(jīng)功能嚴(yán)重受損，運(yùn)動障礙可迅速進(jìn)展為截癱或四肢癱，偶可發(fā)生脊髓休克。若病變在頸段，繼而出現(xiàn)Lhermitte征，重癥患者由于嚴(yán)重的脫髓鞘使神經(jīng)沖動擴(kuò)散，導(dǎo)致痛性痙攣發(fā)作、陣發(fā)性抽搐。少數(shù)患者病變?yōu)榉菍ΨQ性，可表現(xiàn)為Brown-Sequard綜合征或脊髓中央綜合征。臨床表現(xiàn)1.常伴其他自身免疫性疾病，如甲狀腺炎、干燥綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。2.一般呈急性或亞急性起病，分別在數(shù)天內(nèi)和1-2個月內(nèi)達(dá)到高峰。少數(shù)慢性起病者病情在數(shù)月內(nèi)穩(wěn)步進(jìn)展，呈進(jìn)行性加重。3.半數(shù)患者起病前幾日至數(shù)周有上感或消化道感染病史，少數(shù)可能在病前數(shù)日至數(shù)周出現(xiàn)低熱、咽痛、頭痛、眩暈、全身不適、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等前驅(qū)癥狀。以后相繼或同時出現(xiàn)視神經(jīng)及脊髓損害征象，間隔時間為數(shù)天至數(shù)月達(dá)高峰。臨床表現(xiàn)4.多數(shù)復(fù)發(fā)病程患者視神經(jīng)炎和脊髓炎間隔期為5個月左右。發(fā)生在1個月內(nèi)的雙側(cè)視神經(jīng)炎和脊髓炎通常預(yù)示為單相病程。5.復(fù)發(fā)型脊髓炎常伴有Lhermitte征、痛性痙攣和神經(jīng)根痛，而單相病程患者少見。6.復(fù)發(fā)型NMO患者的其他獨(dú)立危險因素包括：女性、首次發(fā)作脊髓炎時運(yùn)動障礙不重、發(fā)病年齡較晚以及伴發(fā)系統(tǒng)性自身免疫病。臨床表現(xiàn)7.NMO很少出現(xiàn)視神經(jīng)和脊髓之外的癥狀，如果出現(xiàn)，癥狀也較輕微，或者只是主觀感受，一般發(fā)生較晚，包括眩暈、面部麻木、眼震、頭痛及體位性震顫等。極少數(shù)NMO患者有眼外肌麻痹、癲癇、共濟(jì)失調(diào)、構(gòu)音障礙及周圍神經(jīng)損害等。如有累及大腦和腦干的癥狀和體征，則NMO診斷應(yīng)慎重。輔助檢查NMOCSF血清NMO-IgG血清自身抗體MRI誘發(fā)電位是NMO的特異性自身抗體標(biāo)志物，91-100%患者的血清NMO-IgG（+）。常可檢出一個或多個自身抗體如抗核抗體、抗雙鏈DNA、可提取性核抗原抗體（ENA）和抗甲狀腺抗體壓力與外觀正常。細(xì)胞數(shù)輕度增多，以淋巴細(xì)胞為主，通常不超過100×106/L。30%患者急性期CSF白細(xì)胞>50×106/L，且以中性粒細(xì)胞為主。蛋白含量正常/輕度增高，多在1g/L以下；免疫球蛋白輕度增高，以IgA和IgG為主，復(fù)發(fā)型患者CSF蛋白含量顯著高于單相病程患者；蛋白電泳可見寡克隆區(qū)帶，陽性率20-40%，明顯低于MS。輔助檢查NMOCSF血清NMO-IgG血清自身抗體MRI誘發(fā)電位急性視神經(jīng)炎患者M(jìn)RI可見視神經(jīng)或視交叉腫脹，可有或無強(qiáng)化，隨病程進(jìn)展和反復(fù)，MRI可見視神經(jīng)變細(xì)、萎縮。脊髓病灶表現(xiàn)為受累脊髓節(jié)段腫脹增粗，病灶呈條狀長T1、長T2異常信號，增強(qiáng)掃描有不規(guī)則斑片狀強(qiáng)化或均勻強(qiáng)化。病灶主要見于頸段、胸段或頸胸段同時受累，常同時累及3個或3個以上錐體節(jié)段，后期可有空洞形成及脊髓萎縮。當(dāng)脊髓病變縱向融合，可表現(xiàn)出一定占位征象和增強(qiáng)效應(yīng)，易與腫瘤相混淆，常誤診為膠質(zhì)瘤。治療后異常信號及異常強(qiáng)化消失。治療后異常信號及異常強(qiáng)化消失。輔助檢查NMOCSF血清NMO-IgG血清自身抗體MRI誘發(fā)電位多數(shù)患者有視覺誘發(fā)電位異常，主要表現(xiàn)為P100潛伏期延長及波幅降低。少數(shù)患者腦干聽覺誘發(fā)電位異常，提示腦內(nèi)有潛在的脫髓鞘病灶。診斷---2005年Wingerchuk推薦NMO診斷標(biāo)準(zhǔn)必備條件支持條件1.視神經(jīng)炎1.脊髓MRIT2加權(quán)像提示病灶超過3個脊椎節(jié)段2.急性脊髓炎2.頭顱MRI不符合多發(fā)性硬化影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)3.NMO-IgG血清陽性診斷：需要所有必備條件，加上至少兩項支持條件。鑒別診斷NMO鑒別診斷MS其他自身免疫性疾病急性脊髓炎視神經(jīng)炎ADEM治療NMO治療單時型NMO治療復(fù)發(fā)型NMO急性發(fā)作期治療防治并發(fā)癥康復(fù)鍛煉治療1.視神經(jīng)炎和脊髓炎急性期可選擇皮質(zhì)激素：甲潑尼龍1000mg，ivgtt，qd，×5d，繼之以潑尼松口服，激素減量需緩慢，甚至需要長期小劑量維持，以預(yù)防復(fù)發(fā)型NMO的再次發(fā)作。對于激素難以控制的嚴(yán)重病例可考慮行血漿置換，約半數(shù)患者可或改善。2.復(fù)發(fā)型NMO患者由于階梯式的神經(jīng)功能損害，需采取有效的預(yù)防措施保護(hù)神經(jīng)功能?？陕?lián)合硫唑嘌呤（50mg/d,每次增加50mg，數(shù)周后增加至3mg/kg·d）和潑尼松（60mg/d）作為復(fù)發(fā)型NMO患者一線預(yù)防用藥。對長期用激素加硫唑嘌呤治療無效，仍反復(fù)發(fā)作和惡化的NMO患者可改用大劑量丙種球蛋白靜滴沖擊治療（40mg/kg·d,×5d），能迅速有效控制癥狀，減少復(fù)發(fā)。治療硫唑嘌呤起效指標(biāo)：外周血白細(xì)胞數(shù)減少、平均紅細(xì)胞容積值增大。硫唑嘌呤加皮質(zhì)激素需要持續(xù)監(jiān)測：血常規(guī)、肝功能，常規(guī)補(bǔ)鈣、補(bǔ)鉀、使用抗酸劑，同時避免接種活疫苗。預(yù)后預(yù)后多與脊髓炎的嚴(yán)重程度、并發(fā)癥有關(guān)。NMO臨床表現(xiàn)常較典型MS嚴(yán)重，MS發(fā)作后通常進(jìn)入緩解期或緩慢進(jìn)展期，NM