良性前列腺增生診療指南

概述：BPH定義引起中老年男性排尿障礙原因中最為常見的一種良性疾病組織學上的前列腺間質(zhì)和腺體成分的增生下尿路癥狀（LUTS）為主的臨床癥狀以及尿動力學上的膀胱出口梗阻解剖學上的前列腺增大第一頁，共37頁。概述：BPH的流行病學最初通常發(fā)生在40歲以后60歲時大于50％80歲時高達83％第二頁，共37頁。BPH年齡的增長有功能的睪丸生長因子神經(jīng)遞質(zhì)及遺傳因素前列腺間質(zhì)－腺上皮細胞的相互作用雄激素及其與雌激素的相互作用炎癥細胞概述：BPH的病因?qū)W第三頁，共37頁。概述：BPH的病理McNeal將前列腺分為外周帶、中央帶、移行帶和尿道周圍腺體區(qū)。所有BPH結(jié)節(jié)發(fā)生于移行帶和尿道周圍腺體區(qū)第四頁，共37頁。概述：BPH的病理生理機械性梗阻：與前列腺大小相關(guān)動力性梗阻：與后尿道平滑肌張力相關(guān)逼尿肌收縮力減低長期梗阻的影響老年性疾病膀胱老化排尿期癥狀梗阻機制逼尿肌機制第五頁，共37頁。概述：BPH的病理生理機械性梗阻：與前列腺大小相關(guān)動力性梗阻：與后尿道平滑肌張力相關(guān)逼尿肌收縮力減低長期梗阻的影響老年性疾病膀胱老化儲尿期癥狀逼尿肌機制尿道機制BOOOAB神經(jīng)源性膀胱膀胱老化不穩(wěn)定尿道尿道括約機制受損第六頁，共37頁。BPH的臨床表現(xiàn)BPH臨床表現(xiàn)（LUTS）儲尿期癥狀：尿頻、尿急、尿失禁、夜尿增多

排尿期癥狀：排尿躊躇、排尿困難、間斷排尿排尿后癥狀：排尿不盡、尿后滴瀝第七頁，共37頁。最大尿流率進行性下降膀胱結(jié)石急性尿潴留腎功能損害LUTS加重而導致患者生活質(zhì)量下降反復血尿、反復尿路感染BPH臨床進展BPH的臨床進展性指的是隨著病程的延長，BPH患者的主觀癥狀和客觀指標進行性加重的趨勢。BPH患者接受外科治療是疾病進展的最終表現(xiàn)形式第八頁，共37頁。體格檢查：外生殖器、DRE、局部神經(jīng)系統(tǒng)PSA前列腺超聲尿流率檢查病史詢問（IPSS、QOL評分）尿常規(guī)推薦BPH的診斷第九頁，共37頁。BPH的診斷：前列腺大小分度I度：20～25gII度：25～50gIII度：50～75gIV度：大于75g第十頁，共37頁。BPH的診斷：IPSS評分0-7分---輕度

8-19分---中度

20-35分---重度第十一頁，共37頁。BPH的診斷：QOL評分高興滿意大致滿意還可以不太滿意苦惱很糟如果今后在您的生活中始終伴有現(xiàn)在的排尿癥狀，您認為如何？0123456QOL=第十二頁，共37頁。血肌酐尿動力學檢查尿道膀胱鏡上尿路超聲檢查排尿日記靜脈尿路造影、尿道造影可選擇BPH的診斷第十三頁，共37頁。50歲以下或80歲以上懷疑神經(jīng)系統(tǒng)病變或糖尿病所致神經(jīng)源性膀胱雙側(cè)腎積水既往有盆腔或尿道手術(shù)史尿量≤150ml殘余尿>300ml

尿動力學檢查BPH的診斷：尿動力學檢查第十四頁，共37頁。BPH的診斷不推薦檢查項目：CTMRI第十五頁，共37頁。BPH的治療：等待觀察適應癥（推薦意見）：1、IPSS評分≤72、IPSS≥8但生活質(zhì)量尚未受到明顯影響的患者3、進行推薦檢查的各項內(nèi)容以除外各種BPH相關(guān)并發(fā)癥第十六頁，共37頁。BPH的治療：等待觀察的內(nèi)容患者教育：1、提供BPH疾病相關(guān)知識，包括下尿路癥狀和BPH的臨床進展等2、研究顯示有下尿路癥狀人群中前列腺癌的檢出率與無癥狀的同齡人無差別第十七頁，共37頁。BPH的治療：等待觀察的內(nèi)容改變生活嗜好合理液體攝入精神放松訓練優(yōu)化排尿習慣BPH加強生活護理生活方式指導膀胱訓練第十八頁，共37頁。BPH的治療：等待觀察的內(nèi)容合并用藥的指導：1、避免應用充血性藥物2、避免應用抗組胺藥物3、慎用一些精神類藥物、平喘類藥物和胃腸解痙止痛類藥物第十九頁，共37頁。BPH的治療：等待觀察的療效及隨訪臨床療效：1、1年時85%保持病情穩(wěn)定2、5年時65%無臨床進展定期隨訪：1、觀察等待開始后第6個月進行一次，以后每年進行一次2、隨訪監(jiān)測內(nèi)容主要為IPSS、尿流率、殘余尿、前列腺體積及PSA等第二十頁，共37頁。BPH的藥物治療短期目標：緩解患者下尿路癥狀長期目標：緩解疾病的臨床進展總體目標：減少藥物治療副作用的同時保持患者較高的生活質(zhì)量第二十一頁，共37頁。BPH的藥物治療：a-受體阻滯劑適應癥：適用于有中-重度下尿路癥狀患者第二十二頁，共37頁。

BPH的藥物治療：a-受體阻滯劑a-受體阻滯劑的分型及分布第二十三頁，共37頁。BPH的藥物治療：α-受體阻滯劑分類a-受體阻滯劑非選擇性α-受體阻滯劑酚芐明選擇性α1-受體阻滯劑多沙唑嗪、阿呋唑嗪、特拉唑嗪高選擇性α1-受體阻滯劑坦索羅辛α1A>α1D>α1B萘哌地爾α1D>α1A>α1B第二十四頁，共37頁。BPH的藥物治療：α1-受體阻滯劑臨床療效1、數(shù)小時至數(shù)天即可改善癥狀，但IPSS評分應在用藥4-6周后進行2、連續(xù)使用α1-受體阻滯劑1個月無明顯癥狀改善則不應繼續(xù)使用3、長期使用能夠維持穩(wěn)定的療效4、不影響前列腺體積和PSA，不能減少急性尿潴留的發(fā)生，但急性尿潴留應用后可提高尿管拔除率第二十五頁，共37頁。BPH的藥物治療：α1-受體阻滯劑副作用乏力困倦頭痛頭暈異常射精體位性低血壓第二十六頁，共37頁。BPH的藥物治療：5α-還原酶抑制劑適應癥：適用于前列腺體積增大同時伴中-重度下尿路癥狀的BPH患者第二十七頁，共37頁。5α-還原酶I型：主要分布于前列腺以外組織（如肝臟或皮膚）度他雄胺II型：前列腺內(nèi)類型非那雄胺、度他雄胺BPH的藥物治療：5α-還原酶抑制劑分類第二十八頁，共37頁。BPH的藥物治療：5α-還原酶抑制劑療效縮小前列腺體積降低IPSS提高最大尿流率降低尿潴留和手術(shù)風險非那雄胺20%-30%15%1.3-1.6ml/s50%度他雄胺20%-30%20%-30%2.2-2.7ml/s50%1、對體積較大和/或PSA較高患者療效更好，基線PSA水平越高，度他雄胺起效越快2、起效時間相對較慢，使用6-12個月后獲得最大療效，連續(xù)治療6年療效持續(xù)穩(wěn)定3、可減少BPH患者血尿發(fā)生率，TURP術(shù)前應用5α-還原酶抑制劑可減少前列腺體積較大患者術(shù)中出血量4、服用6個月以上可是PSA水平減低50%第二十九頁，共37頁。性欲低下乳腺痛異常射精ED乳房女性化BPH的藥物治療：5α-還原酶抑制劑副作用第三十頁，共37頁。BPH的藥物治療：其他藥物1、M受體阻滯劑（托特羅定、索利那新）：緩解逼尿肌過度收縮，降低膀胱敏感性，患者以儲尿期癥狀為主時可單用2、植物制劑（普適泰）：研究顯示其療效和5α-還原酶抑制劑及α1-受體阻滯劑相當、且沒有明顯副作用3、中藥第三十一頁，共37頁。BPH的藥物治療：聯(lián)合用藥1、α1-受體阻滯劑聯(lián)合5α-還原酶抑制劑：適用于有中-重度下尿路癥狀并有進展風險的BPH患者2、α1-受體阻滯劑聯(lián)合M受體阻滯劑：適用于以儲尿期癥狀為主的中重度LUTS患者第三十二頁，共37頁。BPH的藥物治療的隨訪1、服藥后1-3個月進行第一次隨訪，之后每年一次，內(nèi)容是IPSS、尿流率、殘余尿、PSA、DRE等2、α1-受體阻滯劑服藥后1個月關(guān)注藥物副作用，5α-還原酶抑制劑可于服藥后3個月隨訪，應特別關(guān)注PSA及性功能變化第三十三頁，共37頁。BPH的手術(shù)治療適應癥適應癥：1、中-重度LUTS并已明顯影響生活質(zhì)量，尤其是藥物治療效果不佳或拒絕接受藥物治療的患者2、反復尿潴留3、反復血尿，藥物治療無效4、反復泌尿系感染5、膀胱結(jié)石6、繼發(fā)性上尿路積水（伴或不伴腎功能損害）7、合并腹股溝疝、嚴重的痔瘡或脫肛，臨床判斷不解除下尿路梗阻難以達到治療效果者8、膀胱憩室的存在并不是絕對手術(shù)指針，除非伴有反復尿路感染或漸進的膀胱功能障礙第三十四頁，共37頁。BPH的手術(shù)治療方式1、經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP）：金標準，適應于前列腺體積小于80ml2、經(jīng)尿道前列腺切開術(shù)（TUIP）：適用于前列腺體積小于30ml，且無中葉增生。LUTS改善程度與TURP相似，并發(fā)癥更少，出血及需要輸血危險性降低，逆行射精發(fā)生率低、手術(shù)時間及住院時間縮短，但遠期復發(fā)率較TURP高3、經(jīng)尿道前列腺等離子雙極電切術(shù)（TUPKP）：相比TURP術(shù)中術(shù)后出血更少，降低輸血率，術(shù)后導尿和住院時間縮短4、經(jīng)尿道等離子前列腺剜除術(shù)（TUKEP）：將前列腺于包膜內(nèi)切除，治療效果與TURP無明顯差異，但術(shù)后復發(fā)率低，術(shù)中出血更少第三十五頁，共37頁。5、開放前列腺摘除：要適用于前列腺體積大于80ml的患者，特別是合并膀胱結(jié)石、或合并膀胱憩室需一并手術(shù)者6、經(jīng)尿道前列腺