膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的診斷與治療

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的診斷與治療山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院關(guān)節(jié)骨科張世華教授概述膝關(guān)節(jié)的解剖、生物力學(xué)及運(yùn)動生理3病因和發(fā)病機(jī)制4臨床表現(xiàn)5輔助檢查6診斷7治療方法中醫(yī)學(xué)對本病的認(rèn)識全膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)（TKA)概述

骨性關(guān)節(jié)炎是膝關(guān)節(jié)炎癥中最常見的病因。膝骨性關(guān)節(jié)炎在老年人群中最為常見，男女均可發(fā)病。由于人群預(yù)期壽命的延長，在20世紀(jì)內(nèi)骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率明顯增高，尤其是肥胖的老年人群。60歲以上的人群中，50％人群在X線片上有骨性關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)，其中35％～50％有臨床表現(xiàn)；75％以上人群中，80％有骨性關(guān)節(jié)炎癥狀。

定義：膝骨性關(guān)節(jié)炎是一種以關(guān)節(jié)軟骨的變性、破壞及骨質(zhì)增生為特征的慢性關(guān)節(jié)病。屬中醫(yī)學(xué)“骨痹”范疇。該病的始發(fā)部位在軟骨。本病又名退行性關(guān)節(jié)病，增生性骨關(guān)節(jié)炎，肥大性骨關(guān)節(jié)炎。分為原發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎和繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎。

概述

膝關(guān)節(jié)的解剖與生物力學(xué)膝關(guān)節(jié)的解剖及生物力學(xué)

膝關(guān)節(jié)是下肢主要關(guān)節(jié)，其結(jié)構(gòu)和功能也是人體關(guān)節(jié)中最復(fù)雜的。

股骨髁脛骨平臺髕骨半月板關(guān)節(jié)囊韌帶滑膜肌肉肌腱膝關(guān)節(jié)的解剖及生物力學(xué)

骨與骨性標(biāo)志膝關(guān)節(jié)的解剖及生物力學(xué)

股骨遠(yuǎn)端膝關(guān)節(jié)的解剖及生物力學(xué)

脛骨平臺的解剖膝關(guān)節(jié)的解剖及生物力學(xué)

脛骨平臺膝關(guān)節(jié)的解剖及生物力學(xué)

截面觀膝關(guān)節(jié)的解剖及生物力學(xué)

脛骨髁與脛骨平臺關(guān)節(jié)面

其一致性和匹配性非常重要。關(guān)節(jié)面形狀或大小異常均可造成關(guān)節(jié)磨損。脛骨平臺內(nèi)髁在矢狀面及冠狀面均呈凹面，有利于關(guān)節(jié)面間的滾動。外髁在冠狀面呈凹面，在矢狀面呈凸面，有利于關(guān)節(jié)面的滾動和前后滑動。膝關(guān)節(jié)的解剖及生物力學(xué)

半月板膝關(guān)節(jié)的解剖及生物力學(xué)膝關(guān)節(jié)的解剖及生物力學(xué)

髕骨的解剖關(guān)節(jié)囊膝關(guān)節(jié)的解剖及生物力學(xué)

膝關(guān)節(jié)的韌帶膝關(guān)節(jié)的解剖及生物力學(xué)

膝關(guān)節(jié)后面觀膝關(guān)節(jié)的解剖及生物力學(xué)

軸線膝關(guān)節(jié)的解剖及生物力學(xué)

軸線異常（內(nèi)外翻畸形）膝關(guān)節(jié)的解剖及生物力學(xué)

股骨軸線膝關(guān)節(jié)的解剖及生物力學(xué)

脛骨的軸線膝關(guān)節(jié)的解剖及生物力學(xué)

Q角膝關(guān)節(jié)的解剖及生物力學(xué)

脛骨平臺的后傾角

膝關(guān)節(jié)的運(yùn)動生理膝關(guān)節(jié)的運(yùn)動生理

伸直膝關(guān)節(jié)膝關(guān)節(jié)的運(yùn)動生理

膝關(guān)節(jié)屈曲膝關(guān)節(jié)的運(yùn)動生理

膝關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)中心膝關(guān)節(jié)的運(yùn)動生理

運(yùn)動膝關(guān)節(jié)的肌肉膝關(guān)節(jié)的運(yùn)動生理

運(yùn)動膝關(guān)節(jié)的肌肉膝關(guān)節(jié)的運(yùn)動生理

髕骨膝關(guān)節(jié)的運(yùn)動生理

膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的維持

內(nèi)外側(cè)副韌帶前后交叉韌帶

伸屈膝裝置（肌肉）

靜力穩(wěn)定作用動力穩(wěn)定作用限制過度前后、側(cè)方及旋轉(zhuǎn)活動膝關(guān)節(jié)的運(yùn)動生理

活動度正常行走需曲膝70度上樓梯需曲膝90度，下樓梯略少坐下或站起約需曲膝90－110度下肢中立位時(shí)，膝關(guān)節(jié)可外旋40度，內(nèi)旋30度正常膝關(guān)節(jié)的活動度是０－１４０度

病因和發(fā)病機(jī)制病因和發(fā)病機(jī)制

一年齡：膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生與年齡有著密切的關(guān)系，年齡低于45歲的，發(fā)病率為2～3％；45～64歲的為24.5～30％，超過65歲的可高達(dá)58～68％，放射性骨關(guān)節(jié)炎（只有放射學(xué)改變而無臨床表現(xiàn)者）60歲以上的人群占75%。

二性別：OA的發(fā)生有明顯的性別差異。50歲以前，男性的發(fā)病率要高于女性，50歲之后，女性的發(fā)病率顯著上升，超過男性。其中雌激素分泌減少是老年女性易患OA的重要原因，許多流行病學(xué)資料顯示絕經(jīng)期女性O(shè)A發(fā)病率和患病率明顯增加。

病因和發(fā)病機(jī)制

三肥胖：膝骨性關(guān)節(jié)炎與肥胖有明顯的正相關(guān)，高體重者與低體重者相差4~7倍。體重減輕5kg，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生概率即可降低50％。四外傷及關(guān)節(jié)內(nèi)病變：既往做過關(guān)節(jié)手術(shù)、外傷、急性或慢性化膿性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)結(jié)核、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等疾病后，由于軟骨已受到不同程度損傷，易繼發(fā)本病。病因和發(fā)病機(jī)制

五關(guān)節(jié)發(fā)育不良及畸形：先天性髖關(guān)節(jié)脫位或半脫位，肢端肥大癥，佝僂病后遺膝內(nèi)翻或膝外翻等，致使關(guān)節(jié)內(nèi)應(yīng)力環(huán)境改變，容易發(fā)生骨性關(guān)節(jié)炎。

六關(guān)節(jié)過度使用：本病的發(fā)生與長期職業(yè)性及運(yùn)動性應(yīng)力過度有關(guān)。如足球運(yùn)動員、礦工等更容易罹患本病。

病因和發(fā)病機(jī)制

總之，膝骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病非單一因素所致，系多種因素相互作用的結(jié)果。目前的預(yù)防措施主要是二級預(yù)防，即早期診斷和早期治療。只有進(jìn)一步理解骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病機(jī)理，才能使我們更好地對疾病作出診斷，并有可能真正做到對本病的一級預(yù)防。病因和發(fā)病機(jī)制病理

早期軟骨變黃，失去光澤，后逐漸變薄、碎裂，軟骨下骨組織暴露。軟骨邊緣軟骨膜過度增生，形成軟骨性骨贅，最后轉(zhuǎn)化成骨性骨贅。晚期關(guān)節(jié)間隙日益變窄，最后閉合。期間軟骨小碎片脫落于滑液中，引起滑膜炎，也可以造成囊樣的骨侵蝕破壞。臨床表現(xiàn)

病史：膝關(guān)節(jié)炎的病史重點(diǎn)是疼痛、腫脹、僵硬、畸形及功能障礙。一般來說0A的病史是一緩慢、持續(xù)的過程。突變、劇痛、發(fā)熱、關(guān)節(jié)腫脹明顯，應(yīng)注意與類風(fēng)濕、感染性炎癥、痛風(fēng)等相鑒別。

臨床表現(xiàn)

關(guān)節(jié)疼和壓痛：為最常見的表現(xiàn)。早期為輕度或中度間斷性疼痛，休息好轉(zhuǎn)，活動加重，隨病情進(jìn)展而持續(xù)性疼痛。關(guān)節(jié)局部壓痛，伴關(guān)節(jié)腫脹時(shí)尤為明顯。關(guān)節(jié)腫脹：早期為局限性腫脹，可進(jìn)展為彌漫性腫脹、滑膜肥厚和/或關(guān)節(jié)積液。

臨床表現(xiàn)晨僵：可和RA同樣晨僵，活動后緩解，但時(shí)間短，一般不會超過30分鐘。關(guān)節(jié)摩擦音（感）：軟骨破壞，骨贅形成，關(guān)節(jié)面粗糙，活動時(shí)有摩擦感（音）。膝關(guān)節(jié)畸形：是0A的晚期表現(xiàn)，膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙變狹窄，膝內(nèi)翻畸形是0A最常見的畸形。

輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查血尿常規(guī)、蛋白電泳、免疫復(fù)合物及血清補(bǔ)體等指標(biāo)一般在正常范圍。伴有滑膜炎的患者可出現(xiàn)C反應(yīng)蛋白（CRP）和血細(xì)胞沉降率（ESR）輕度升高，RF、抗O均為鑒別診斷。繼發(fā)性O(shè)A患者可出現(xiàn)原發(fā)病的實(shí)驗(yàn)室檢查異常。輔助檢查影像學(xué)檢查X線：早期X線片常為陰性，偶爾側(cè)位片可見髕骨上下緣有小骨刺增生。以后可見關(guān)節(jié)間隙狹窄，軟骨下骨板致密，關(guān)節(jié)邊緣及髁間嵴骨刺增生，軟骨下骨有時(shí)可見小的囊性改變，多為圓形，囊壁骨致密，部分關(guān)節(jié)內(nèi)可見游離體或關(guān)節(jié)變形。CT、MRI、彩超對軟組織病變及關(guān)節(jié)積液反映明顯，但價(jià)格昂貴，對于單純骨性關(guān)節(jié)炎不作為常規(guī)檢查方法。

輔助檢查診斷在臨床上符合下列情況者，可診斷膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎；符合1、2、3、4或1、、2、3、5者，臨床表現(xiàn)可診斷為膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎。 （1）近一個(gè)月內(nèi)經(jīng)常反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛。 （2）活動時(shí)有摩擦音。（3）膝關(guān)節(jié)晨僵≤30min。（4）中老年者（≥40歲）。（5）膝關(guān)節(jié)骨端肥大伴有骨質(zhì)增生。治療方法西醫(yī)治療一般治療；藥物治療；外科治療；其他治療；

治療方法一般治療患者教育：讓患者了解本病是常見的老年病，為關(guān)節(jié)的退行性變，緩解患者的焦慮。物理療法：比如熱療、水療、紅外線、超短波、電刺激等一系列方法。雖然物理療法對骨關(guān)節(jié)炎沒有根本性的療效，但可以減輕患者局部的不適，對患者有鎮(zhèn)靜、松弛和止痛的作用。增強(qiáng)肌力，減輕關(guān)節(jié)負(fù)荷：注意減肥，適當(dāng)鍛煉，如進(jìn)行游泳；勿過度活動關(guān)節(jié)，如登山；可利用拐杖、步行器協(xié)助活動或行走等。治療方法藥物治療改善癥狀的藥物：鎮(zhèn)痛劑如對已酰氨基酚（撲熱息痛）有鎮(zhèn)痛作用，但抗炎作用弱。非甾體抗炎藥(NSAIDs)，如布洛芬、尼美舒利、扶他林霜等有抗炎止痛的特點(diǎn)，用藥后可減輕關(guān)節(jié)疼痛，改善關(guān)節(jié)活動度。軟骨保護(hù)劑：可緩解癥狀，維持和恢復(fù)關(guān)節(jié)功能。如硫酸氨基葡萄糖等，市面上有依索佳、維骨力等。此類藥物起效慢，需長期服用。治療方法糖皮質(zhì)激素：如得保松和曲安乃得（去炎舒松）。不宜全身用藥，僅在對其他治療無效，關(guān)節(jié)有急性炎癥發(fā)作表現(xiàn)或有關(guān)節(jié)周圍滑膜炎，肌膚炎等可給予關(guān)節(jié)腔內(nèi)或病變部位局部注射。不宜反復(fù)使用。同一部位二次注射間隔時(shí)間至少在3個(gè)月以上。黏彈性補(bǔ)充療法(viscosupplementation)：是向關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射大分子量的透明質(zhì)酸(hyaluronicacid，HA)溶液，減輕滑膜炎癥，軟骨破壞和改善關(guān)節(jié)功能，阻斷局部病變的惡性循環(huán)。如施沛特、佰備等。治療方法外科治療關(guān)節(jié)鏡手術(shù):關(guān)節(jié)鏡下行關(guān)節(jié)腔沖洗、骨軟骨移植、軟骨細(xì)胞或間質(zhì)干細(xì)胞移植。整形外科手術(shù)：關(guān)節(jié)置換可完全治愈本病，截骨矯形術(shù)可糾正力線失衡，緩解關(guān)節(jié)疼痛,目前已逐漸被關(guān)節(jié)置換所取代。治療方法治療方法其他治療基質(zhì)金屬蛋白酶抑制劑、炎性細(xì)胞因子抑制劑、基因治療等尚未大規(guī)模開展。中醫(yī)學(xué)對本病的認(rèn)識中醫(yī)學(xué)對本病的認(rèn)識病因病機(jī)辨證論治其他療法中醫(yī)學(xué)對本病的認(rèn)識病因病機(jī)

《素問·痹論》指出“風(fēng)、寒、濕三氣雜至，合而為痹，其風(fēng)氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹也”?！端貑枴ぴu熱病論》中曰：“風(fēng)雨寒熱，不得虛，不能獨(dú)傷人”?？梢?，祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病是內(nèi)因外因共同作用的結(jié)果：風(fēng)、寒、濕、熱邪是關(guān)節(jié)炎發(fā)生發(fā)展的外部條件，而諸虛內(nèi)存，正氣不足才是其發(fā)病的內(nèi)在原因。中醫(yī)學(xué)對本病的認(rèn)識辯證論治濕熱痹阻型癥狀：關(guān)節(jié)紅腫熱痛，特別是四肢小關(guān)節(jié)，口渴不欲飲，小便黃赤，舌紅苔黃，脈滑數(shù)。病機(jī)：濕熱壅滯，氣血閉阻治法：清熱祛濕，宣痹通絡(luò)方藥：白虎桂枝湯合宣痹湯

中醫(yī)學(xué)對本病的認(rèn)識風(fēng)邪偏勝癥狀：關(guān)節(jié)走躥酸痛，痛無定處，以四肢小關(guān)節(jié)為主，舌淡，苔薄白，脈浮或浮緩。病機(jī)：風(fēng)邪兼夾寒濕，閉阻氣血治法：祛風(fēng)通絡(luò)，散寒除濕方藥：防風(fēng)湯加減中醫(yī)學(xué)對本病的認(rèn)識寒邪偏勝癥狀：關(guān)節(jié)疼痛劇烈，遇寒加劇，日輕夜重，得熱則緩，舌淡，苔薄白，脈弦緊。病機(jī)：寒邪兼夾風(fēng)濕，閉阻氣血治法：散寒通絡(luò)，祛風(fēng)除濕方藥：烏頭湯加減中醫(yī)學(xué)對本病的認(rèn)識濕邪偏勝癥狀：關(guān)節(jié)腫痛，肢體困重麻木，四肢活動不靈，遇陰雨天加重，舌淡，苔白膩，脈濡緩。病機(jī)：濕邪兼夾風(fēng)寒，閉阻氣血治法：除濕通絡(luò)，祛風(fēng)散寒方藥：薏苡仁湯加減中醫(yī)學(xué)對本病的認(rèn)識痰淤閉阻癥狀：關(guān)節(jié)刺痛，固定不移，按之較硬，舌紫暗，苔白膩，脈弦澀。病機(jī)：痰淤互結(jié)，閉阻經(jīng)脈治法：化痰祛瘀，搜風(fēng)通絡(luò)方藥：雙合湯或桃紅飲中醫(yī)學(xué)對本病的認(rèn)識肝腎兩虛癥狀：關(guān)節(jié)屈伸不利，肌肉瘦削，腰膝酸軟，畏寒肢冷，骨蒸癆熱，舌紅，苔薄白，脈沉細(xì)數(shù)或細(xì)弱。病機(jī)：肝腎不足，筋脈失于濡養(yǎng)治法：培補(bǔ)肝腎，舒筋止痛方藥：補(bǔ)血榮筋丸或獨(dú)活寄生湯中醫(yī)學(xué)對本病的認(rèn)識

其他療法針灸；推拿；小針刀治療；膝關(guān)節(jié)經(jīng)皮牽引;中藥制劑外用：威靈骨刺膏、奇正消痛貼、辣椒堿、紅花油外涂等。全膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)

(TKA)CompanyLogo中美兩國膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)進(jìn)展美國1996-13萬2006-47萬24年成功率-94％中國1996-3002006-25000遠(yuǎn)期效果？CompanyLogo成功率例數(shù)國際成功率手術(shù)成功率205099.5％98％

成功的標(biāo)準(zhǔn)：病人手術(shù)一年后無痛行走、恢復(fù)正常生活、關(guān)節(jié)活動范圍大于90度CompanyLogo康復(fù)速度和滿意度98％病人手術(shù)后第一天下地第14天棄拐行走第21天上下樓梯、小跑、跳躍3個(gè)月正常步態(tài)行走6個(gè)月旅游、跳中慢節(jié)奏交誼舞12個(gè)月達(dá)最佳狀態(tài)病人滿意率99.5％手術(shù)適應(yīng)癥

CompanyLogo骨性關(guān)節(jié)炎類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎其他置換關(guān)節(jié)的病理基礎(chǔ)CompanyLogo關(guān)節(jié)表面軟骨破壞缺失CompanyLogo臨床表現(xiàn)的發(fā)生機(jī)理關(guān)節(jié)軟骨的作用:保護(hù)關(guān)節(jié)骨表面和潤滑關(guān)節(jié)間隙狹窄、畸形—關(guān)節(jié)軟骨厚度減少行走疼痛—骨質(zhì)外露直接摩擦關(guān)節(jié)伸直受限—骨或軟骨磨損刺激產(chǎn)生骨刺關(guān)節(jié)腫脹、積液、休息和行走疼痛—骨或軟骨磨損刺激或其它原因產(chǎn)生滑膜炎伸屈僵硬—關(guān)節(jié)表面摩擦阻力增加CompanyLogo

關(guān)節(jié)軟骨不能再生!!!關(guān)節(jié)表面無充足血供—透明軟骨細(xì)胞不能再生非瑙體類、激素、中草藥、透明質(zhì)酸、硫酸軟骨素、鈣制劑等能減輕癥狀；均不能再生透明軟骨關(guān)節(jié)鏡手術(shù)、截骨矯形術(shù)能減輕癥狀，不能再生透明軟骨人類目前尚未解決這個(gè)難題—保守治療無效CompanyLogo置換關(guān)節(jié)的機(jī)理—替代關(guān)節(jié)軟骨減輕疼痛、糾正畸形、改善功能CompanyLogo膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)指征站立位影像顯示關(guān)節(jié)間隙狹窄行走疼痛嚴(yán)重影響生活保守治療6個(gè)月無效

三者必須同時(shí)具備CompanyLogo影像顯示關(guān)節(jié)間隙狹窄非負(fù)重位（躺坐）—不真實(shí)關(guān)節(jié)軟骨厚度

站立負(fù)重位—真實(shí)關(guān)節(jié)軟骨厚度行走疼痛嚴(yán)重影響生活無痛行走距離小于一站路（500米）精神痛苦、性格改變避免手術(shù)后自我感覺改變不明顯而后悔CompanyLogo保守治療無效6個(gè)月避免手術(shù)后后悔CompanyLogo年齡與人工膝關(guān)節(jié)使用年限下限—18歲上限—無（健康狀況）進(jìn)口大多數(shù)假體耐磨損年限30年以上翻修假體和技術(shù)成熟拖延手術(shù)—生活質(zhì)量低下、全身健康惡化假體松動—手術(shù)失誤、感染、非感染性、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松

絕對禁忌癥活動性感染病灶常見易忽略病灶牙槽腫脹痔瘡感染腳氣感染婦科炎癥丹毒肺炎扁桃體炎其它CompanyLogo相對禁忌癥心血管疾病手術(shù)后并發(fā)癥最常見最危險(xiǎn)的原因心電圖、Holter、心臟彩超精神、力量、食欲、睡眠心臟科診治后手術(shù)相對禁忌癥糖尿病傷口愈合緩慢容易感染術(shù)前空腹血糖小于9mol/L內(nèi)科診治后手術(shù)精神神經(jīng)疾病手術(shù)無效果手術(shù)前檢查評估回答問題反映速度咳嗽力度上肢力量、活動度膝關(guān)節(jié)活動范圍大腿、小腿、膝周徑膝關(guān)節(jié)X片劃線測量預(yù)估假體大小和切骨力線全身系統(tǒng)的檢查專科會診

手術(shù)前與病人交流CompanyLogo

什么病為什么病怎么治為什么治手術(shù)后過程好處風(fēng)險(xiǎn)權(quán)衡利弊手術(shù)前與病人交流CompanyLogo

其它治療選擇盡可能多的病人家屬參加多讓病人提問題實(shí)事求是醫(yī)生、護(hù)士和手術(shù)后病人參與知情同意書不能豁免醫(yī)療責(zé)任CompanyLogo手術(shù)前特殊準(zhǔn)備和處理

咳嗽、踝泵訓(xùn)練膝關(guān)節(jié)被動伸直、內(nèi)外翻訓(xùn)練上肢力量訓(xùn)練助行器、拐杖訓(xùn)練第一代廣譜抗生素術(shù)前1小時(shí)內(nèi)雙膝、75歲以上或健康較差的病人頸靜脈留置管道假體測量值+2號止血帶11公分寬（300mmHg/150min)自體血回輸器備血400ml/膝硬膜外鎮(zhèn)痛泵（可臨時(shí)加藥）假體選擇普通后叉韌帶保留型后穩(wěn)定型旋轉(zhuǎn)脛骨墊型鉸鏈型后叉韌帶保留型人工關(guān)節(jié)接近人體正常膝關(guān)節(jié)的活動方式關(guān)節(jié)設(shè)計(jì)活動范圍0～130度聚乙烯墊所受壓強(qiáng)大，磨損快術(shù)后膝伸直受限率高后穩(wěn)定型人工膝關(guān)節(jié)

允許水平旋轉(zhuǎn)和一定程度的內(nèi)外翻活動前后移動和一定程度的內(nèi)外翻應(yīng)力仍可傳遞到假體—骨界面上關(guān)節(jié)設(shè)計(jì)活動范圍0～145度旋轉(zhuǎn)脛骨墊型骨—水泥—假體界面剪力較小脛骨墊與股骨髁假體摩擦減少軟組織平衡要求高、手術(shù)操作難度較大脛骨墊與脛骨平臺假體摩擦增加鉸鏈型人工膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性高早期松動5年失敗率大于50％原因：膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻；水平旋轉(zhuǎn)，前后滑動等應(yīng)力均傳遞集中在假體—骨的界面上新型鉸鏈型人工膝關(guān)節(jié)允許一定限度的膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻，水平旋轉(zhuǎn)，及前后滑動，減少了在假體—骨界面上應(yīng)力的傳遞仍有相當(dāng)?shù)膽?yīng)力集中在假體—骨的界面上歷史短，長期成功率有待報(bào)道新型鉸鏈型人工膝關(guān)節(jié)手術(shù)適應(yīng)癥：膝關(guān)節(jié)中、重度不穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)腫瘤段切除后膝關(guān)節(jié)重度伸屈障礙膝關(guān)節(jié)重度內(nèi)外翻畸形二次關(guān)節(jié)置換術(shù)時(shí)明顯骨和韌帶缺損人工膝關(guān)節(jié)假體的骨界面類型骨水泥型非骨水泥型珍珠，微孔，珊瑚，羥基磷灰石雜交型脛骨和髕骨假體骨水泥型+非骨水泥型股骨假體麻醉硬膜外—大多數(shù)首選硬膜外+腰麻腰麻—硬膜外穿刺透過蛛網(wǎng)膜者全麻—硬膜外穿刺困難者全麻+硬膜外—病人或病情特殊要求手術(shù)要求

重建下肢正常負(fù)重力線—骨、骨水泥、假體界面剪力達(dá)到最小膝關(guān)節(jié)自然位完全伸直達(dá)零度屈曲大于120度膝內(nèi)外翻緊張度相似重建髕骨正常運(yùn)動軌跡骨、骨水泥、假體堅(jiān)強(qiáng)牢固連接防止骨折和血管神經(jīng)肌腱損傷重建下肢正常負(fù)重力線—股骨頭至膝關(guān)節(jié)中點(diǎn)連線通過踝關(guān)節(jié)中點(diǎn)對線：股骨、脛骨截骨面均垂直于各自的機(jī)械軸，負(fù)荷才能均勻分布

脛骨假體安裝力線的力學(xué)原理—平行四邊形法則股骨對線

外翻角0～11度可選固定外翻角6度7度的后傾

實(shí)現(xiàn)后滾，提供更多負(fù)荷承載量重建下肢正常負(fù)重力線

骨、骨水泥、假體界面剪力達(dá)到最小重建下肢正常負(fù)重力線—骨、骨水泥、假體界面剪力達(dá)到最小

重建下肢正常負(fù)重力線—矯正畸形

截骨參照標(biāo)志截骨參照標(biāo)志TKA截骨關(guān)鍵步驟外翻角0～11度可選，固定外翻角6度TKA截骨關(guān)鍵步驟側(cè)位：與股骨干縱軸呈3～7度后傾正位：截骨線垂直于脛骨解剖軸線假體旋轉(zhuǎn)中心對準(zhǔn)脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)1/3TKA截骨關(guān)鍵步驟以內(nèi)外后髁線外旋3～5度截骨全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)成功關(guān)鍵軟組織松解是成功關(guān)鍵伸膝和屈膝間隙等寬內(nèi)外側(cè)軟組織平衡髕股關(guān)節(jié)軌跡和穩(wěn)定性同樣依賴軟組織平衡因此全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)很大程度是軟組織手術(shù)膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形內(nèi)側(cè)松解順序內(nèi)側(cè)軟組織松解順序膝關(guān)節(jié)外翻畸形外側(cè)松解順序外側(cè)松解順序膝關(guān)節(jié)自然位完全伸直達(dá)零度

伸直和屈曲間隙

伸直間隙=股骨遠(yuǎn)髁切割厚度+脛骨平臺切割厚度屈曲間隙=股骨后髁切割厚度+脛骨平臺切割厚度膝內(nèi)外翻緊張度相似—軟組織松解

膝內(nèi)外翻緊張度相似—清除骨贅屈曲位膝內(nèi)外翻緊張度相似—外旋3度截股骨髁

重建髕骨正常運(yùn)動軌跡

重建髕骨正常運(yùn)動軌跡—假體設(shè)計(jì)老式股骨假體—滑車溝正中位、內(nèi)外側(cè)股骨前髁相等新式股骨假體—滑車溝偏內(nèi)、外側(cè)股骨前髁高于內(nèi)側(cè)糾正小腿內(nèi)旋—脛骨假體旋轉(zhuǎn)中心位于脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)1/3

髕骨正常運(yùn)動軌跡

髕骨置換并發(fā)癥原因已被糾正—發(fā)生率明顯下降不換髕骨—髕骨表面迅速磨損—上下樓、下蹲疼痛

應(yīng)該換髕骨傷口縫合完畢手術(shù)內(nèi)24小時(shí)內(nèi)程序連續(xù)心電監(jiān)護(hù)觀測記錄每小時(shí)血壓、心率、呼吸、氧飽和度、尿量、血引流量每小時(shí)咳嗽10次、踝泵訓(xùn)練10次嚴(yán)格控制疼痛—鎮(zhèn)痛泵、嗎啡、杜冷丁所有生命體征和血色素必須維持在正常范圍內(nèi)病人口渴并有腸鳴時(shí)逐步飲水病人進(jìn)食后停止輸液（抗生素除外）病人在康復(fù)師和護(hù)士扶持下站立行走手術(shù)后護(hù)理作用：減少并發(fā)癥降低死亡率內(nèi)容：治療處置生活護(hù)理心理護(hù)理手術(shù)后護(hù)理全面觀察精神、表情、食欲、睡眠、力量、身體外觀—及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題—護(hù)理診斷洗腳—腫脹—深靜脈血栓早期擦身—出血點(diǎn)—過敏性紫癜早期表情食欲差—胃痛—應(yīng)激性潰瘍早期觀察判斷生活護(hù)理的程度因人而異—疼痛敏感度因病而異—膝關(guān)節(jié)手術(shù)與髖關(guān)節(jié)手術(shù)因時(shí)而異—當(dāng)天、第四天、兩周、三周鼓勵(lì)病人在安全前提下盡量多自主活動手術(shù)后康復(fù)膝不能完全伸直時(shí)被動壓腿訓(xùn)練股四頭肌等張訓(xùn)練（四天內(nèi)主動伸直膝關(guān)節(jié)繃緊股四頭?。┕伤念^肌等長訓(xùn)練（四天后主動伸屈膝關(guān)節(jié)、21天后下蹲上下樓梯）手術(shù)后當(dāng)天開始（CPM)主動為主被動為輔無痛訓(xùn)練（被動壓腿除外）因人、因病、因時(shí)而異手術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防肺炎—咳嗽、翻身扣背、站立深靜脈血栓—踝泵、站立、功能訓(xùn)練褥瘡—翻身、站立尿潴留尿道感染—站立、鎮(zhèn)痛泵減量、早期拔管、拔管前膀胱收縮訓(xùn)練心衰或心肌梗死—及時(shí)有效鎮(zhèn)痛、早期進(jìn)食手術(shù)后疼痛的控制手術(shù)后傷口疼痛表現(xiàn)1

精神痛苦2

心率快，體溫高，食欲差—并發(fā)癥措施：15分鐘內(nèi)鎮(zhèn)痛—鎮(zhèn)痛泵、嗎啡、杜冷丁鼓勵(lì)病人疼痛時(shí)立即告訴醫(yī)護(hù)人員早期發(fā)現(xiàn)和用藥—減少用藥并發(fā)癥手術(shù)感染的預(yù)防中被忽視的環(huán)節(jié)使用防水大單防止管道相對移動使用貼膜防止有菌區(qū)移行污染無菌區(qū)雙層手套每一組織層面上應(yīng)盡量只有一個(gè)切口減少電