腦梗死教學(xué)查房4

仁心仁術(shù)，至德至精，為師為范，立信立民

教學(xué)查房目的1.知識(shí)目標(biāo)：掌握腦梗死的臨床表現(xiàn)、診斷及鑒別診斷；熟悉腦梗死的治療；熟悉腦梗死后的康復(fù)評(píng)定及康復(fù)治療項(xiàng)目。2.能力目標(biāo)：熟練完成腦梗死患者的神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查，提高規(guī)培醫(yī)師對(duì)輔助檢查及臨床診斷的綜合分析能力，初步建立腦梗死的臨床診斷思維，并能指出康復(fù)訓(xùn)練中存在的問(wèn)題，提出康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃3.素質(zhì)目標(biāo)：體現(xiàn)一定的臨床思維能力、醫(yī)患溝通能力及醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷。第一頁(yè)，共58頁(yè)。仁心仁術(shù)，至德至精，為師為范，立信立民一、進(jìn)入病房現(xiàn)場(chǎng)教學(xué)1、住培醫(yī)師匯報(bào)病史2、查房老師對(duì)病史提問(wèn)3、實(shí)習(xí)生進(jìn)行體檢4、指出實(shí)習(xí)生操作的不足5、查房老師做體檢示范退出病房回辦公室第二頁(yè)，共58頁(yè)。仁心仁術(shù)，至德至精，為師為范，立信立民二、辦公室教學(xué)查房討論一）、病例特點(diǎn)總結(jié)：定位診斷定性診斷、鑒別診斷第三頁(yè)，共58頁(yè)。仁心仁術(shù)，至德至精，為師為范，立信立民

病歷資料患者甄洪書(shū)，男，51歲，住院號(hào)：主因“右側(cè)肢體活動(dòng)障礙24天”入院。第四頁(yè)，共58頁(yè)。仁心仁術(shù)，至德至精，為師為范，立信立民現(xiàn)病史：患者2020年1月20日工作時(shí)無(wú)誘因突然出現(xiàn)頭暈，右側(cè)肢體無(wú)力，右手持物不靈活，右下肢走路稍有拖拽，癥狀持續(xù)存在。1月21日早晨上班發(fā)現(xiàn)右手持物及行走困難明顯加重，言語(yǔ)不清，同事呼叫120送至心腦血管病醫(yī)院，行頭顱核磁檢查提示：左側(cè)基底節(jié)及左側(cè)側(cè)腦室旁新近梗塞灶，腦干，雙側(cè)基底節(jié)區(qū)及右側(cè)側(cè)腦室旁梗塞灶。以“急性腦梗死”收住神經(jīng)內(nèi)科治療?；颊咴跈z查過(guò)程中攙扶行走逐漸困難，家屬改為推輪椅轉(zhuǎn)運(yùn)。入院后給予口服阿司匹林腸溶片及氯吡咯雷片，丁苯肽膠囊，阿托伐他汀鈣片治療8天好轉(zhuǎn)出院。出院后遺留右側(cè)肢體活動(dòng)障礙，持物不靈活，走路需扶物品，言語(yǔ)不流暢，反應(yīng)略遲鈍，遺忘明顯，書(shū)寫(xiě)困難，閱讀正常，生活基本自理?；颊甙l(fā)病以來(lái)無(wú)意識(shí)障礙，無(wú)劇烈頭痛，無(wú)惡心，嘔吐，無(wú)四肢抽搐。第五頁(yè)，共58頁(yè)。既往史：患者2009年開(kāi)始發(fā)作痛風(fēng)，間斷治療，近期有痛風(fēng)發(fā)作。否認(rèn)高血壓、糖尿病、心臟病等疾??；否認(rèn)藥物、食物過(guò)敏史。個(gè)人史：有吸煙史30年、每日一包，無(wú)飲酒史。家族史：無(wú)類(lèi)似病史及家族遺傳傾向疾病。仁心仁術(shù)，至德至精，為師為范，立信立民第六頁(yè)，共58頁(yè)。仁心仁術(shù)，至德至精，為師為范，立信立民

入院查體：血壓：132/90mmHg，神志清楚，自主體位，聽(tīng)力正常，言語(yǔ)欠流暢，反應(yīng)略差，問(wèn)答尚切題，查體合作，偏癱步態(tài)，定向力，注意力，計(jì)算力正常，視空間能力正常，記憶力有減退，部分遺忘，閱讀正常，右手書(shū)寫(xiě)困難，指鼻試驗(yàn)，對(duì)指試驗(yàn)，跟膝脛試驗(yàn)略差，雙瞳孔等大同圓，對(duì)光反射正常，口角向左歪斜，伸舌有向右偏斜，右足輕度內(nèi)翻下垂，右踝外翻，背屈，跖屈活動(dòng)度減少，右下肢皮溫略低于對(duì)側(cè)，雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)一致，有力，右上肢肌力4級(jí)，右下肢肌力4-級(jí)，右手肌力4-級(jí)，左側(cè)肢體肌力5級(jí)，右上肢肌張力1級(jí)，其余肢體肌張力正常，雙側(cè)肢體深淺，復(fù)合感覺(jué)正常，左側(cè)肱二、三頭肌腱反射正常，膝、跟腱反射正常，右側(cè)肱二頭肌腱反射亢進(jìn)、肱三頭肌腱反射正常，右側(cè)膝反射亢進(jìn)、跟腱反射正常，右側(cè)Babinski’ssign陽(yáng)性，右側(cè)Oppenheim’ssign陽(yáng)性，左側(cè)Babinski’ssign未引出，左側(cè)Oppenheim’ssign未引出。

第七頁(yè)，共58頁(yè)。仁心仁術(shù)，至德至精，為師為范，立信立民輔助檢查：（2020-1-21寧夏心腦血管病醫(yī)院）頭顱CT提示：左側(cè)基底節(jié)及左側(cè)側(cè)腦室旁新近梗塞灶，腦干，雙側(cè)基底節(jié)區(qū)及右側(cè)側(cè)腦室旁梗塞灶。（2020-1-21寧夏心腦血管病醫(yī)院）行主動(dòng)脈CTA提示：左頸內(nèi)動(dòng)脈床突上段小動(dòng)脈瘤，基底動(dòng)脈末端左側(cè)大腦后動(dòng)脈起始部小動(dòng)脈瘤樣突起。（2020-1-21寧夏心腦血管病醫(yī)院）頸動(dòng)脈B超提示：左側(cè)頸總動(dòng)脈分叉處均質(zhì)斑塊。（2020-1-21寧夏心腦血管病醫(yī)院）胸部CT：雙肺多發(fā)小結(jié)節(jié)。第八頁(yè)，共58頁(yè)。第九頁(yè)，共58頁(yè)。仁心仁術(shù)，至德至精，為師為范，立信立民

問(wèn)題1：從患者的主訴，病史，輔助檢查我們?cè)\斷患者什么??？定性診斷？定位診斷？

問(wèn)題2：康復(fù)診斷?

第十頁(yè)，共58頁(yè)。仁心仁術(shù)，至德至精，為師為范，立信立民初步診斷：1.腦梗死恢復(fù)期(左側(cè)側(cè)腦室旁，左側(cè)基底節(jié)區(qū))偏癱書(shū)寫(xiě)困難2.左頸總動(dòng)脈斑塊形成3.左頸內(nèi)動(dòng)脈床突上段小動(dòng)脈瘤，基底動(dòng)脈末端小動(dòng)脈瘤樣突起4.雙肺小結(jié)節(jié)5.高尿酸血癥6.高同型半胱氨酸血癥第十一頁(yè)，共58頁(yè)。

定位:左側(cè)側(cè)腦室旁，左側(cè)基底節(jié)區(qū)左側(cè)丘腦腹后外側(cè)核

大腦后動(dòng)脈P2段

（丘腦膝狀體動(dòng)脈脈絡(luò)膜后動(dòng)脈）1.脊髓丘腦束、內(nèi)側(cè)丘系

2.皮質(zhì)脊髓束

3.皮質(zhì)腦干束

4.與錐體外系的運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)有關(guān)

定性：腦梗死仁心仁術(shù)，至德至精，為師為范，立信立民病因：大動(dòng)脈粥樣硬化型易患因素：高尿酸血癥高同型半胱氨酸血癥吸煙第十二頁(yè)，共58頁(yè)。仁心仁術(shù)，至德至精，為師為范，立信立民康復(fù)診斷：功能與結(jié)構(gòu)：活動(dòng)與參與：個(gè)人因素與環(huán)境因素：第十三頁(yè)，共58頁(yè)。仁心仁術(shù)，至德至精，為師為范，立信立民問(wèn)題3：腦梗死的概念?腦梗死（缺血性腦卒中）指因腦部血液循環(huán)障礙，缺血、缺氧所致的局限性腦組織的缺血性壞死或軟化。（中國(guó)腦血管病防治指南）

絕大多數(shù)腦梗死是由于血栓堵塞腦供血?jiǎng)用}引起的，而腦細(xì)胞是人體最嬌嫩的細(xì)胞，血流一旦完全阻斷，持續(xù)8-10分鐘神經(jīng)元就發(fā)生不可逆損害。大量研究證明，要挽救腦組織就必須在不可逆損害發(fā)生前的短短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)血流供應(yīng)。

第十四頁(yè)，共58頁(yè)。仁心仁術(shù)，至德至精，為師為范，立信立民問(wèn)題4：腦梗死的分型：大量臨床病理研究證明急性腦梗死不是單一疾病，而是一組包括不同的病因、嚴(yán)重程度、臨床轉(zhuǎn)歸的疾病的總稱(chēng)。決定病情輕重和預(yù)后的決定因素是閉塞血管引起的腦梗死灶的大小和位置。輕者（如腔隙性腦梗死）可在數(shù)小時(shí)、1-2天內(nèi)不治而愈；重者（如大腦中動(dòng)脈主干閉塞引起的大片梗死）一發(fā)病即昏迷，用盡各種治療辦法也難以挽救。第十五頁(yè)，共58頁(yè)。仁心仁術(shù)，至德至精，為師為范，立信立民（一）、根據(jù)病程：急性期恢復(fù)期后遺癥期（二）、根據(jù)梗死灶大小分類(lèi)：1、大梗死：d>5cm或累及2個(gè)以上腦葉2、中梗塞：d：3-5cm3、小梗死：d：1.5-3cm4、腔隙性梗死（≤1.5cm）這種分型不適用急性期，因發(fā)病早期CT、MRI尚不能充分顯示梗死灶大小第十六頁(yè)，共58頁(yè)。（三）、Bamford分型：

1.全前循環(huán)梗死（TACI）：多為MCA近段主干，少數(shù)為頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸段閉塞引起的大片腦梗死。TACI表現(xiàn)為三聯(lián)征，即完全大腦中動(dòng)脈閉塞的表現(xiàn)：（1）大腦較高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)障礙（意識(shí)障礙、失語(yǔ)、空間定向力障礙等）；（2）同向偏盲；（3）對(duì)側(cè)三個(gè)部位（面、上與下肢）的運(yùn)動(dòng)和/或感覺(jué)障礙。2.部分前循環(huán)梗死（PACI）：MCA遠(yuǎn)段主干、各級(jí)分支或ACA及分支閉塞引起的大小不等的梗死。PACI有以上三聯(lián)征兩個(gè)，或只有高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)障礙（失語(yǔ)），或感覺(jué)運(yùn)動(dòng)缺損較TACI局限。

仁心仁術(shù)，至德至精，為師為范，立信立民第十七頁(yè)，共58頁(yè)。3.后循環(huán)梗死（POCI）：腦干、小腦梗死。POCI表現(xiàn)為各種程度的椎基動(dòng)脈綜合征：1）同側(cè)顱神經(jīng)癱瘓及對(duì)側(cè)感覺(jué)運(yùn)動(dòng)障礙（交叉性體征）；（2）雙側(cè)感覺(jué)運(yùn)動(dòng)障礙；（3）雙眼協(xié)同活動(dòng)及小腦功能障礙。

4.腔隙性梗死（LACI）：基底節(jié)或橋腦小穿通支病變引起的腔隙灶。LACI表現(xiàn)為各種腔隙綜合征。常見(jiàn)有純運(yùn)動(dòng)卒中、純感覺(jué)卒中、手笨拙構(gòu)音障礙綜合征、共濟(jì)失調(diào)性輕偏癱。另有一部分無(wú)臨床表現(xiàn)，僅在CT或MRI診斷。仁心仁術(shù)，至德至精，為師為范，立信立民第十八頁(yè)，共58頁(yè)。問(wèn)題4腦部的血液循環(huán)？

頸內(nèi)A——(前循環(huán))

發(fā)生率80%

腦A系統(tǒng)椎-基底A——(后循環(huán))

發(fā)生率20%

仁心仁術(shù)，至德至精，為師為范，立信立民第十九頁(yè)，共58頁(yè)。

眼A

脈路膜前A

后交通A

皮層支頸內(nèi)A大腦前A(前循環(huán))深穿支尾狀核、豆?fàn)詈饲安俊?nèi)囊前肢

皮層支大腦中A

深穿支尾狀核、豆?fàn)詈恕?nèi)囊膝和后肢（豆紋A）頸內(nèi)A供應(yīng)大腦半球前2/3及部分間腦

第二十頁(yè)，共58頁(yè)。

脊髓前A

椎A(chǔ)脊髓后A

小腦下后A椎-基底A（后循環(huán)）小腦下前A

迷路A

基底A腦橋A

小腦上A皮層支

大腦后A深穿支椎-基底A供應(yīng)大腦半球后1/3及部分間腦、腦干、小腦仁心仁術(shù)，至德至精，為師為范，立信立民第二十一頁(yè)，共58頁(yè)。

脊髓前A

椎A(chǔ)脊髓后A

小腦下后A椎-基底A（后循環(huán)）小腦下前A

迷路A

基底A腦橋A

小腦上A皮層支

大腦后A深穿支椎-基底A供應(yīng)大腦半球后1/3及部分間腦、腦干、小腦大腦中動(dòng)脈

大腦前動(dòng)脈

眼動(dòng)脈頸內(nèi)動(dòng)脈頸外動(dòng)脈頸總動(dòng)脈后交通動(dòng)脈

脈絡(luò)膜前動(dòng)脈第二十二頁(yè)，共58頁(yè)。仁心仁術(shù)，至德至精，為師為范，立信立民

問(wèn)題5：腦梗死的臨床表現(xiàn)？

1、一般特點(diǎn)

2、臨床綜合征

第二十三頁(yè)，共58頁(yè)。仁心仁術(shù)，至德至精，為師為范，立信立民1、一般特點(diǎn)中老年，常在安靜或休息狀態(tài)下發(fā)病，部分病伴有TIA的前驅(qū)癥狀，發(fā)病急，病后10h或1-2d達(dá)高峰，多數(shù)意識(shí)清醒，沒(méi)有頭痛。第二十四頁(yè)，共58頁(yè)。仁心仁術(shù)，至德至精，為師為范，立信立民2、臨床綜合征

（1）頸內(nèi)A閉塞綜合征：①病灶側(cè)單眼一過(guò)性黑朦，Horner氏征；②對(duì)側(cè)三偏征；③主側(cè)半球--失語(yǔ)；④非主側(cè)半球--體像障礙；⑤頸A搏動(dòng)減弱，眼或頸部血管雜音。第二十五頁(yè)，共58頁(yè)。仁心仁術(shù)，至德至精，為師為范，立信立民（2）大腦中A閉塞綜合征①主干閉塞:三偏征,失語(yǔ)、體象障礙②深穿支閉塞：三偏征，失語(yǔ)③皮層支閉塞：上部分支：對(duì)側(cè)面部及上肢輕輕癱及感覺(jué)障礙，下肢不受累，Broca失語(yǔ)下部分支：對(duì)側(cè)同向偏盲,無(wú)偏癱，Wernicke失語(yǔ)第二十六頁(yè)，共58頁(yè)。仁心仁術(shù)，至德至精，為師為范，立信立民（3）大腦前A閉塞綜合征：①主干閉塞：對(duì)側(cè)中樞性面舌癱，下肢癱，小便障礙，精神障礙，強(qiáng)握及吸吮反射，優(yōu)勢(shì)半球-Broca失語(yǔ)，上肢失用。②皮質(zhì)支閉塞：對(duì)側(cè)中樞性下肢癱，可伴感覺(jué)障礙，對(duì)側(cè)肢體短暫性感覺(jué)障礙，強(qiáng)握反射及精神障礙。③深穿支閉塞：對(duì)側(cè)中樞性面舌癱，上肢近端輕癱。第二十七頁(yè)，共58頁(yè)。仁心仁術(shù)，至德至精，為師為范，立信立民(4)大腦后A閉塞綜合征：①主干閉塞：對(duì)側(cè)同向偏盲，雙側(cè)閉塞—皮質(zhì)盲。丘腦綜合征，優(yōu)勢(shì)半球—命名性失語(yǔ)、失讀。②深穿支閉塞：丘腦綜合征、紅核丘腦綜合征。第二十八頁(yè)，共58頁(yè)。①對(duì)側(cè)偏身感覺(jué)障礙：所有感覺(jué)皆有障礙；深、精細(xì)觸覺(jué)重于淺感覺(jué)；肢體、軀干重于面；嚴(yán)重深感覺(jué)障礙表現(xiàn)為感覺(jué)性共濟(jì)失調(diào)；亦可出現(xiàn)感覺(jué)異常②對(duì)側(cè)半身自發(fā)性疼痛（丘腦痛）：疼痛部位不準(zhǔn)確、不固定、較彌散；疼痛性質(zhì)不定；疼痛常受情緒影響；常伴自主神經(jīng)功能障礙：血壓、血糖升高；止痛劑無(wú)效、抗癲藥有一定療效。③對(duì)側(cè)面部表情運(yùn)動(dòng)障礙：分離性運(yùn)動(dòng)障礙。④對(duì)側(cè)偏身不自主運(yùn)動(dòng)、意向性震顫或共濟(jì)運(yùn)動(dòng)失調(diào)⑤情感障礙丘腦綜合征仁心仁術(shù)，至德至精，為師為范，立信立民第二十九頁(yè)，共58頁(yè)。仁心仁術(shù)，至德至精，為師為范，立信立民

(5)小腦梗死：小腦上、前下、后下A閉塞；眩暈、惡心、嘔吐、眼震、共濟(jì)失調(diào)第三十頁(yè)，共58頁(yè)。仁心仁術(shù)，至德至精，為師為范，立信立民問(wèn)題6腦梗死治療原則？①綜合治療及個(gè)體化治療：在疾病發(fā)展的不同時(shí)期，針對(duì)不同病情、病因采取有針對(duì)性的綜合治療和個(gè)體化治療措施。②積極改善和恢復(fù)缺血區(qū)的血液供應(yīng)，促進(jìn)腦微循環(huán)，阻斷和終止腦梗死的病理進(jìn)程。③預(yù)防和治療缺血性腦水腫。④急性期應(yīng)早用腦細(xì)胞保護(hù)治療，避免病情加重。⑤加強(qiáng)護(hù)理和防治并發(fā)癥，消除致病因素，預(yù)防腦梗死再發(fā)。⑥積極進(jìn)行早期規(guī)范的康復(fù)治療，以降低致殘率。第三十一頁(yè)，共58頁(yè)。仁心仁術(shù)，至德至精，為師為范，立信立民腦梗死后康復(fù)管理48％有偏癱22％不能步行24％—53％的患者日常生活活動(dòng)(ADL)完全或部分依賴(lài)12％-18％的患者有失語(yǔ)32％有臨床抑郁情況第三十二頁(yè)，共58頁(yè)。仁心仁術(shù)，至德至精，為師為范，立信立民影響腦卒中康復(fù)的因素年齡病變的類(lèi)型，大小，部位康復(fù)治療開(kāi)展的時(shí)機(jī)、方法、持續(xù)的時(shí)間康復(fù)的愿望或主動(dòng)性?xún)?nèi)科并發(fā)癥意識(shí)障礙、言語(yǔ)障礙、運(yùn)動(dòng)障礙，ADL能力障礙等第三十三頁(yè)，共58頁(yè)。仁心仁術(shù)，至德至精，為師為范，立信立民問(wèn)題7腦卒中康復(fù)評(píng)定？神經(jīng)損傷的位置感覺(jué)功能的評(píng)定運(yùn)功功能的評(píng)定認(rèn)知功能的評(píng)定聽(tīng)覺(jué)、視覺(jué)、語(yǔ)言、心肺的評(píng)定并發(fā)癥的情況第三十四頁(yè)，共58頁(yè)。仁心仁術(shù)，至德至精，為師為范，立信立民（一）一般運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定1.關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)定2.肌力評(píng)定3.肌張力評(píng)定4.肌耐力評(píng)定5.姿勢(shì)及軀體外觀情況第三十五頁(yè)，共58頁(yè)。

肌力徒手法肌力檢查（MMT）5級(jí)能抗重力，抗充分阻力運(yùn)動(dòng)（全范圍運(yùn)動(dòng)）4級(jí)能抗重力，抗中等阻力運(yùn)動(dòng)3級(jí)能抗重力作關(guān)節(jié)全范圍運(yùn)動(dòng)，但不能抗阻力運(yùn)動(dòng)2級(jí)在減重狀態(tài)下能作關(guān)節(jié)全范圍運(yùn)動(dòng)（或抗重力作部分范圍運(yùn)動(dòng)）1級(jí)有輕微肌肉收縮，但不能引起關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)0級(jí)無(wú)可測(cè)知的肌收縮仁心仁術(shù)，至德至精，為師為范，立信立民第三十六頁(yè)，共58頁(yè)。1.3.徒手肌力評(píng)定-14級(jí)0級(jí)：無(wú)可測(cè)知的肌肉收縮1級(jí)：可觸及或可觀察到肌肉有收縮，但無(wú)關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)1+級(jí)：可觸及或可觀察到肌肉有強(qiáng)力收縮，或去除肢體重力影響，關(guān)節(jié)能活動(dòng)到最大活動(dòng)范圍的?以下級(jí)：去除肢體重力影響，關(guān)節(jié)能活動(dòng)到最大活動(dòng)范圍的?以上，但不能達(dá)最大活動(dòng)范圍2級(jí)：去除肢體重力影響，關(guān)節(jié)能活動(dòng)到最大活動(dòng)范圍2+級(jí)：抗肢體本身重力，關(guān)節(jié)能活動(dòng)到最大活動(dòng)范圍的?以下級(jí)：肢體本身重力，關(guān)節(jié)能活動(dòng)到最大活動(dòng)范圍的?以上，但不能達(dá)最大活動(dòng)范圍3級(jí)：抗肢體本身重力，關(guān)節(jié)能活動(dòng)到最大活動(dòng)范圍3+級(jí)：可抗輕度阻力，關(guān)節(jié)能活動(dòng)到最大活動(dòng)范圍的?以下級(jí)：能抗中等阻力活動(dòng)到最大活動(dòng)范圍的?以上，但不能達(dá)最大活動(dòng)范圍4級(jí)：能抗中等阻力活動(dòng)到最大活動(dòng)范圍4+級(jí)：能抗充分阻力，活動(dòng)到最大活動(dòng)范圍的?以下級(jí)：能抗充分阻力，活動(dòng)到最大活動(dòng)范圍的?以上，但不能達(dá)最大活動(dòng)范圍5級(jí)：能抗充分阻力活動(dòng)到最大活動(dòng)范圍仁心仁術(shù)，至德至精，為師為范，立信立民第三十七頁(yè)，共58頁(yè)。改良Ashworth分級(jí)法評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)0級(jí)無(wú)肌張力的增加1級(jí)肌張力略微增加；受累部分被動(dòng)屈伸時(shí)，在關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍之末時(shí)呈現(xiàn)最小的阻力或出現(xiàn)突然卡住和釋放。1＋級(jí)肌張力輕度增加；在關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍后50％范圍內(nèi)出現(xiàn)突然卡住，然后在關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的后50％均呈現(xiàn)最小的阻力。2級(jí)肌張力較明顯的增加；通過(guò)關(guān)節(jié)活動(dòng)的大部分時(shí)，肌張力較明顯的增加，但受累部分仍能較容易地被移動(dòng)。3級(jí)肌張力嚴(yán)重增加，被動(dòng)活動(dòng)困難。4級(jí)僵直，受累部分被動(dòng)活動(dòng)時(shí)呈現(xiàn)僵直狀態(tài)，不能活動(dòng)。肌張力仁心仁術(shù)，至德至精，為師為范，立信立民第三十八頁(yè)，共58頁(yè)。仁心仁術(shù)，至德至精，為師為范，立信立民（二）綜合運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定1.平衡性：早期臥床和坐位平衡、站立2.協(xié)調(diào)性評(píng)定3.步態(tài)評(píng)定：觀察、量表4.運(yùn)動(dòng)模式第三十九頁(yè)，共58頁(yè)。靜態(tài)平衡：指身體不動(dòng)時(shí)，維持身體于某種姿勢(shì)的能力，如坐位、站立、單腳站立、倒立、站在平衡木上維持不動(dòng)動(dòng)態(tài)平衡：指運(yùn)動(dòng)過(guò)程中調(diào)整和控制身體姿勢(shì)穩(wěn)定性的能力、動(dòng)態(tài)平衡從另外一角度反應(yīng)人體隨意運(yùn)動(dòng)控制的水平反應(yīng)性平衡：當(dāng)身體受到外力干擾而是平衡受到威脅時(shí)，人體做出保護(hù)性調(diào)整反應(yīng)以維持或建立新的平衡，如維持性伸展反應(yīng)、邁步反應(yīng)等平衡障礙仁心仁術(shù)，至德至精，為師為范，立信立民第四十頁(yè)，共58頁(yè)。Bobath三級(jí)平衡評(píng)定坐位：Ⅰ 靜態(tài)維持自身平衡10S以上ⅠⅠ自身動(dòng)態(tài)維持平衡10S以上(伴隨上肢運(yùn)動(dòng)可以維持平衡）Ⅲ輕外力作用下維持平衡(被輕推時(shí)，患者可以維持平衡）站位：Ⅰ 靜態(tài)維持自身平衡10S以上

ⅠⅠ自身動(dòng)態(tài)維持平衡10S以上Ⅲ 輕外力作用下維持平衡行走：Ⅰ 靜態(tài)維持自身平衡10S以上ⅠⅠ自身動(dòng)態(tài)維持平衡10S以上Ⅲ 輕外力作用下維持平衡仁心仁術(shù)，至德至精，為師為范，立信立民第四十一頁(yè)，共58頁(yè)。仁心仁術(shù)，至德至精，為師為范，立信立民平衡功能評(píng)定Fugl—Meyer下肢平衡評(píng)定量表評(píng)定項(xiàng)目評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)⑴無(wú)支撐坐位沒(méi)有大的支撐患者無(wú)法保持坐位，即患者往后靠在椅子背上，周?chē)胖每繅|，或使用腰帶支撐坐位；只能在凳子上或床坐一會(huì)，腿懸空；至少在無(wú)支撐下坐5分鐘，這樣就會(huì)調(diào)整姿勢(shì)以適應(yīng)重力的影響⑵健側(cè)的降落傘反應(yīng)（患者坐位閉上或蒙上眼睛，在健側(cè)給予有力的一推）沒(méi)有外展肩關(guān)節(jié)或伸直肘關(guān)節(jié)來(lái)避免跌倒；受損的降落傘反應(yīng)；正常的降落傘反應(yīng)⑶患側(cè)的降落傘反應(yīng)（同上，推患側(cè)）同上⑷支撐站立根本不能站立；需要在他人大力幫助下才能站立；在他人少量幫助或象征性幫助下可以站立至少1分鐘⑸無(wú)支撐站立在沒(méi)有支撐下不能站立；能站立但不到1分鐘或超過(guò)1分鐘但有點(diǎn)搖搖晃晃；立位平衡良好，能保持平衡1分鐘以上且無(wú)安全顧慮⑹健側(cè)單肢站立位至多維持該位置幾秒鐘，且搖搖晃晃；能保持立為平衡4~9秒鐘；能保持立為平衡10秒以上⑺患側(cè)單肢站立位同上第四十二頁(yè)，共58頁(yè)。協(xié)調(diào)性評(píng)定試驗(yàn)名稱(chēng)具體方法I．指鼻試驗(yàn)讓患者肩外展90°，伸直肘，然后用示指尖指鼻尖?？梢愿淖冮_(kāi)始的體位來(lái)評(píng)定不同運(yùn)動(dòng)切面的動(dòng)作。左右交替。Ⅱ．指向他人手指的試驗(yàn)患者與評(píng)定者面面相對(duì)，評(píng)定者將食指舉在患者面前，讓患者用他的食指尖觸評(píng)定者的指尖。評(píng)定者可變換其食指的位置，以評(píng)定距離、方向改變時(shí)患者的上述能力。左右交替。Ⅲ．指對(duì)指試驗(yàn)讓患者兩肩外展90度，兩肘伸展。然后雙手向中線(xiàn)靠近，將兩食指在中線(xiàn)相觸。Ⅳ．交替指鼻和指指試驗(yàn)讓患者手指觸鼻尖和評(píng)定者的食指尖，后者可改變方向和距離。左右交替。V．對(duì)指讓患者將拇指尖依次和其他各指的指尖相接觸，速度可逐步增加。左右交替。Ⅵ．團(tuán)抓試驗(yàn)交替地用力握拳和充分伸張各指，速度可逐步增加。左右交替。Ⅶ．旋前、旋后臂緊靠軀干，肘屈90°，掌心交替地向上和向下，速度可逐步增加。左右交替。Ⅷ．輕叩手屈肘，前臂旋前，在膝上輕叩手。左右交替。Ⅸ．輕叩足患者坐著，足及地，用足趾輕叩地板，膝不能抬起，踵不能離地。左右交替。X．交替跟膝脛試驗(yàn)患者仰臥，用對(duì)側(cè)下肢的足跟交替地觸本側(cè)的膝、脛骨和拇趾。左右交替。Ⅺ．空中劃圓或“8”字患者用上肢或下肢在空氣中繪一圓或橫“8”字。下肢可采仰臥位。左右交替。仁心仁術(shù)，至德至精，為師為范，立信立民第四十三頁(yè)，共58頁(yè)。步態(tài)分析是利用力學(xué)原理和人體解剖學(xué)、生理學(xué)知識(shí)對(duì)人類(lèi)行走狀態(tài)進(jìn)行對(duì)比分析的一種研究方法步行周期：指行走時(shí)一側(cè)足跟著地到該側(cè)足跟再次著地的時(shí)間，每一個(gè)步行周期分為支撐相和擺動(dòng)相兩個(gè)階段分期：支撐前期（初次著地）、支撐初期（承重反應(yīng)期）、支撐中期（站立中期）、支撐末期（站立末期）、擺動(dòng)（邁步）前期、擺動(dòng)初期、擺動(dòng)中期、擺動(dòng)末期仁心仁術(shù)，至德至精，為師為范，立信立民第四十四頁(yè)，共58頁(yè)。仁心仁術(shù)，至德至精，為師為范，立信立民第四十五頁(yè)，共58頁(yè)。

Holden步行功能分類(lèi)級(jí)別表現(xiàn)0級(jí)：無(wú)功能病人不能走需要輪椅或2人協(xié)助才能走Ⅰ級(jí):需大量持續(xù)性的幫助需使用雙拐或1人連續(xù)不斷地?cái)v扶才能行走或保持平衡Ⅱ級(jí)：需少量幫助能行走但平衡不佳，不安全，需1人在一旁給予持續(xù)或間斷地接觸身體的幫助或需使用膝-踝-足矯形器(KAFO)、踝-足矯形器（AFO）、單拐、手杖等以保持平衡或保持安全Ⅲ級(jí)：需監(jiān)護(hù)或語(yǔ)言指導(dǎo)能行走，但不正?；虿粔虬踩?人監(jiān)護(hù)或用語(yǔ)言指導(dǎo)，但不接觸身體Ⅳ級(jí)：平地上獨(dú)立在平地上能獨(dú)立行走，但在上下斜坡、在不平的地面上行走或上下樓梯時(shí)仍有困難，需要他人幫助或監(jiān)護(hù)Ⅴ級(jí)：完全獨(dú)立在任何地方能獨(dú)立行走仁心仁術(shù)，至德至精，為師為范，立信立民第四十六頁(yè)，共58頁(yè)。Bruunstrom偏癱后恢復(fù)六階段階段臂手下肢Ⅰ期：弛緩、無(wú)反射Ⅱ期：共同運(yùn)動(dòng)或其成分的出現(xiàn)；開(kāi)始出現(xiàn)痙攣Ⅲ期：可隨意引起共同運(yùn)動(dòng)或它們的一些成分；痙攣達(dá)峰點(diǎn)Ⅳ期：脫離基本的共同運(yùn)動(dòng)；部分分離運(yùn)動(dòng)，痙攣開(kāi)始減弱Ⅴ期：開(kāi)始有明顯的獨(dú)立活動(dòng)，痙攣明顯減輕Ⅵ期：共同運(yùn)動(dòng)大致正常；痙攣輕微弛緩、不能進(jìn)行任何運(yùn)動(dòng)出現(xiàn)痙攣，肢體共同運(yùn)動(dòng)或它們的一些成分開(kāi)始作為聯(lián)合反應(yīng)而出現(xiàn)痙攣加??；但可隨意地引起共同運(yùn)動(dòng)的模式或它們的一些成分肘伸展位肩前曲90°，手可放于腰后部、

屈肘90°旋前、旋后肘伸展位肩外展90°

和前屈180°，肘伸展位旋前、旋后痙攣僅在進(jìn)行快速運(yùn)動(dòng)時(shí)才表現(xiàn)出來(lái)；雙臂水平外展，

雙臂上舉過(guò)頭無(wú)功能能開(kāi)始粗的抓握，有最小限度的屈指動(dòng)作可作粗的抓握和勾狀抓握，但不能釋放粗抓握存在，側(cè)捏在形成，可作少量的伸指運(yùn)動(dòng)和一些拇指的運(yùn)動(dòng)掌伸抓、球和園柱狀抓握及釋放都能作可作所有類(lèi)型的伸抓和個(gè)別地活動(dòng)手指；有充分范圍的伸指弛緩出現(xiàn)痙攣，有最小限度的隨意運(yùn)動(dòng)。痙攣達(dá)峰點(diǎn)；屈、伸共同運(yùn)動(dòng)出現(xiàn)，坐位和站立時(shí)，髖、膝、踝屈曲坐位時(shí)足可在地板上滑向后使膝屈曲>90°，足可背屈同時(shí)屈膝達(dá)90°站立時(shí)伸髖伴屈膝，踝背屈時(shí)伴有膝髖的伸直坐或站位時(shí)髖外展，坐位時(shí)髖可交替地內(nèi)和外旋合并有踝的內(nèi)和外翻運(yùn)動(dòng)模式仁心仁術(shù)，至德至精，為師為范，立信立民第四十七頁(yè)，共58頁(yè)。1、早期康復(fù)：即病人自發(fā)病后生命體征已穩(wěn)定，神志清楚，疾病不再發(fā)展48h就開(kāi)始的綜合性康復(fù)醫(yī)療方案。2、早期康復(fù)的選擇標(biāo)準(zhǔn)：急性期腦卒中第一次發(fā)病的病人，除TIA外。康復(fù)開(kāi)始標(biāo)準(zhǔn)為：生命體征穩(wěn)定，神經(jīng)學(xué)癥狀無(wú)進(jìn)展48h后，意識(shí)在GCS＞8分。對(duì)多次發(fā)病、或病情嚴(yán)重的病人應(yīng)根據(jù)具體情況安排個(gè)體化的康復(fù)醫(yī)療方案。

3、對(duì)患肢近端和遠(yuǎn)端進(jìn)行按摩，幫助患肢關(guān)節(jié)做被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練。根據(jù)病情鼓勵(lì)患者多用患肢，并鼓勵(lì)患者用健手幫助患手鍛煉。逐漸進(jìn)行翻身訓(xùn)練，坐位訓(xùn)練，站立訓(xùn)練，行走訓(xùn)練，手的功能訓(xùn)練，借助于運(yùn)動(dòng)器械訓(xùn)練，反復(fù)練習(xí)。問(wèn)題8

腦卒中康復(fù)時(shí)間及康復(fù)內(nèi)容？仁心仁術(shù)，至德至精，為師為范，立信立民第四十八頁(yè)，共58頁(yè)。急性期康復(fù)的基本要求是每日1次。按流程進(jìn)行：合并癥處理關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)ADL訓(xùn)練行走訓(xùn)練坐位訓(xùn)練言語(yǔ)認(rèn)知訓(xùn)練轉(zhuǎn)移訓(xùn)練站立訓(xùn)練良肢位擺