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病例討論腎臟內(nèi)科病史概述基本信息:男,18歲,大學(xué)一年級,校田徑遠(yuǎn)動員,未婚未育。主訴:惡心嘔吐腰酸伴血肌酐升高5天現(xiàn)病史:患者于2015年10月30日14:00時(當(dāng)時氣溫12℃)在無任何熱身準(zhǔn)備下進(jìn)行校運動會400米賽跑后,隨即出現(xiàn)氣促、乏力、惡心,休息后未能緩解,半小時后嘔吐一次,嘔吐物為胃內(nèi)容物,量約400ml,嘔吐后上述癥狀稍緩解。
16:00患者開始出現(xiàn)腰酸,體位改變時腰酸無加重或緩解,無全身肌肉酸痛。18:30患者進(jìn)食晚餐后不久再次嘔吐一次,嘔吐物為胃內(nèi)容物,嘔吐后,癥狀未能緩解。發(fā)病當(dāng)天,患者尿色清涼,無泡沫尿,自覺尿量較前稍減少。病史概述診療經(jīng)過
10月30日患者于嘉興市第二醫(yī)院就診,查血肌酐266umol/L,腎臟B超示回聲增強(報告未見,具體不詳),予碳酸氫鈉堿化尿液,11月1日復(fù)查血肌酐327umol/L,尿酸844.6umol/L,治療同前。
11月2日
患者于我院門診就診,查WBC8.35X109/L,N67.7%,Hb127g/L,PLT184X109/L;ALB42g/L,肝功能無異常,腎功能:BUN13.5mmol/L,Cr299umol/L,UA728umol/L,電解質(zhì):Cl-93mmol/L,CO240mmol/L;肌紅蛋白114.8ng/ml,肌酸激酶2284IU/L,予5%SB125mlivgtt*3天堿化尿液,谷胱甘肽1.8givgtt*3天保肝,改善腎功能,非布司他降尿酸。診療經(jīng)過
11月3日急診復(fù)查Hb134g/L,腎功能:BUN11.3mmol/L,Cr240umol/L,UA636umol/L,電解質(zhì):Cl-97mmol/L,CO240mmol/L;肌紅蛋白67.7ng/ml,肌酸激酶1617IU/L?;颊咴V惡心嘔吐,腰酸較前稍緩解,尿量較前稍增多。11月4日收治入院。病程中,患者一般情況可,無咳嗽咳痰、胸悶心悸、畏寒發(fā)熱等其他不適,神清,精神可,睡眠可,胃納可,小便如上述,大便如常,體重?zé)o明顯變化。既往史既往史:既往體健,否認(rèn)高血壓,糖尿病,心臟病等病史。否認(rèn)肝炎,結(jié)核等病史。個人史:否認(rèn)疫水疫區(qū)接觸史,否認(rèn)有毒有害物品接觸史,否認(rèn)煙酒史。家族史:否認(rèn)家族遺傳性疾病。入院后輔檢血常規(guī)、DIC無明顯異常。入院后輔檢生化入院后輔檢生化入院后輔檢尿常規(guī)11.511.6白細(xì)胞--蛋白質(zhì)--酮體+-潛血--紅細(xì)胞計數(shù)4/ul(-)5/ul(-)病理管型--入院后輔檢24hr尿A1微球蛋白:14.16↑
24hr尿微量白蛋白:43.92↑
24hr尿轉(zhuǎn)鐵蛋白:5.28↑
24hr尿免疫球蛋白:12.48↑P-ANCA(-)C-ANCA(-)IgG40.46(正常值)抗雙鏈DNAIgG19.6(-)抗腎小球基底膜抗體(-)24h尿蛋白(11.6):286mg↑免疫指標(biāo)討論目的明確診斷選擇合適治療方案診斷急性腎損傷(AcuteKidneyInjury)橫紋肌溶解(高度懷疑)診斷AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)①腎功能48小時內(nèi)突然減退,血肌酐絕對值升高≥0.3mg/dl(26.5umol/L)。②7天內(nèi)血清肌酐增至≥1.5倍基礎(chǔ)值。③尿量<0.5ml/kg/h,持續(xù)時間>6小時。任意一條符合即可診斷。診斷AKI分期標(biāo)準(zhǔn)
分期血肌酐(Scr)和腎小球濾過率標(biāo)準(zhǔn)尿量標(biāo)準(zhǔn)1期Scr增至基線的150%或升高值≥26.5umol/L
或GFR下降>25%
<0.5ml/kg/h時間超過6h2期Scr增至基線的200%或GFR下降>50%
<0.5ml/kg/h時間超過12h3期Scr增至基線的300%或升高值≥353.6umol/L;
<0.3ml/kg/h時間超過24h
或GFR下降>75%或無尿超過12h
或開始腎臟替代治療法;(或<18歲的病人,
eGFR下降至<35ml/min/1.73m2
診斷橫紋肌溶解癥診斷標(biāo)準(zhǔn)有引起橫紋肌溶解的病因,如擠壓與創(chuàng)傷、劇烈運動、高熱、藥物、感染等臨床表現(xiàn):肌肉痛、乏力、尿色加深等肌酸激酶(最敏感):CK超過正常峰值5-10倍有診斷意義。CK>1000IU/L提示肌肉損傷,超過20000IU/L則出現(xiàn)肌紅蛋白尿。肌紅蛋白:由于血肌紅蛋白在肝臟中代謝較快,因此陽性率不高(約50%),當(dāng)肌紅蛋白>0.5-1.5mg/dl時,開始從腎臟漏出,尿肌紅蛋白陽性。診斷依據(jù)(AKI)血肌酐:10月31日血肌酐266umol/L(正常值為62-115umol/L)11月1日血肌酐327umol/L*48小時內(nèi)血肌酐已升至基礎(chǔ)值2倍以上,上升值>200umol/L尿量:患者自述10月30日尿量“較之前略少”,后尿量恢復(fù)正常,具體不詳,無法得出具體數(shù)值。11月5日24小時尿量2.4L,尿量正常。診斷依據(jù)(橫紋肌溶解)患者10月30日參加運動會400米比賽,有劇烈運動史?;颊哂醒岚Y狀,無尿色加深,但出現(xiàn)AKI,為橫紋肌溶解最常見的并發(fā)癥?;颊?1月2日CK2284IU/L,超過正常峰值(269IU/L)5倍以上,血肌紅蛋白114.8ng/ml(正常<70ng/ml)因此可高度懷疑橫紋肌溶解癥。鑒別診斷CKD老年人多見,危險因素包括糖尿病、高血壓、高血脂、藥物等病期長短:CKD需出現(xiàn)腎功能障礙至少3月;臨床表現(xiàn):GFR下降、水電解質(zhì)酸堿紊亂、心血管病變、貧血等。(溶血性尿毒癥綜合征引起的ARF可出現(xiàn)重度貧血,急性間質(zhì)性腎炎急性腎炎時因促紅素產(chǎn)生下降也可表現(xiàn)為貧血);輔助檢查:B超測量腎臟大小,一般認(rèn)為腎臟體積增大見于ARF,腎臟體積縮小見于慢性腎衰?;駼超下測量腎實質(zhì)厚。
以上與患者病史、檢驗、影像學(xué)不符,不考慮該診斷。鑒別診斷狼瘡性腎炎:狼瘡性腎炎可出現(xiàn)貧血、腎功能不全等癥狀,但一般見于育齡女性,且常合并面部皮疹、口腔潰瘍等,患者并無以上癥狀。查ANA、抗ds-DNA可鑒別,患者以上免疫指標(biāo)均為陰性。骨髓瘤性腎?。憾喟l(fā)生于老年人,患者可有骨痛、貧血、腎功能不全,病理可見典型管型腎病,需行活檢穿刺明確診斷。目前治療飲食:每日所需能量35kcal/(kg·d),主要由碳水化合物和脂肪供應(yīng)。蛋白質(zhì)攝入量限制為0.8g/(kg·d)。盡量減少鈉、鉀、氯攝入量補液:
5%SB125ml#qdivgtt,NS250ml#qdivgtt降尿酸:非布司他片40mg#qdpo保肝:阿拓莫蘭(還原性谷胱甘肽)2400mg+NS250mlqdivgttAKI治療盡早糾正可逆病因維持體液平衡飲食和營養(yǎng)高鉀血癥代謝性酸中毒感染腎臟替代療法AKI治療
高鉀血癥
血鉀≥6.5mmol/L,EKG表現(xiàn)QRS波增寬時需緊急處理10%葡酸鈣10-20ml+NS20mliv5min慢11.2%乳酸鈉或5%SB100-200mlivgtt50%GS50-100ml+RI10U/iv泵降鉀樹脂15-45g/dpo透析其他:速尿(對嚴(yán)重腎功能不全患者不一定有效,易加重腎小管損傷)AKI治療
代謝性酸中毒
若血清HCO3≤15mmol/L,5%SB100-250mlivgttAKI治療
代謝性酸中毒
若血清HCO3≤15mmol/L,5%SB100-250mlivgtt
感染最常見并發(fā)癥
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