腎內(nèi)科病例討論2

病例討論腎臟內(nèi)科病史概述基本信息：男，18歲，大學(xué)一年級(jí)，校田徑遠(yuǎn)動(dòng)員，未婚未育。主訴：惡心嘔吐腰酸伴血肌酐升高5天現(xiàn)病史：患者于2015年10月30日14:00時(shí)（當(dāng)時(shí)氣溫12℃）在無(wú)任何熱身準(zhǔn)備下進(jìn)行校運(yùn)動(dòng)會(huì)400米賽跑后，隨即出現(xiàn)氣促、乏力、惡心，休息后未能緩解，半小時(shí)后嘔吐一次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，量約400ml，嘔吐后上述癥狀稍緩解。

16:00患者開(kāi)始出現(xiàn)腰酸，體位改變時(shí)腰酸無(wú)加重或緩解，無(wú)全身肌肉酸痛。18:30患者進(jìn)食晚餐后不久再次嘔吐一次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，嘔吐后，癥狀未能緩解。發(fā)病當(dāng)天，患者尿色清涼，無(wú)泡沫尿，自覺(jué)尿量較前稍減少。病史概述診療經(jīng)過(guò)

10月30日患者于嘉興市第二醫(yī)院就診，查血肌酐266umol/L，腎臟B超示回聲增強(qiáng)（報(bào)告未見(jiàn)，具體不詳），予碳酸氫鈉堿化尿液，11月1日復(fù)查血肌酐327umol/L，尿酸844.6umol/L，治療同前。

11月2日

患者于我院門(mén)診就診，查WBC8.35X109/L，N67.7%，Hb127g/L，PLT184X109/L；ALB42g/L，肝功能無(wú)異常，腎功能：BUN13.5mmol/L，Cr299umol/L，UA728umol/L，電解質(zhì)：Cl-93mmol/L，CO240mmol/L；肌紅蛋白114.8ng/ml，肌酸激酶2284IU/L，予5%SB125mlivgtt*3天堿化尿液，谷胱甘肽1.8givgtt*3天保肝，改善腎功能，非布司他降尿酸。診療經(jīng)過(guò)

11月3日急診復(fù)查Hb134g/L，腎功能：BUN11.3mmol/L，Cr240umol/L，UA636umol/L，電解質(zhì)：Cl-97mmol/L，CO240mmol/L；肌紅蛋白67.7ng/ml，肌酸激酶1617IU/L?；颊咴V惡心嘔吐，腰酸較前稍緩解，尿量較前稍增多。11月4日收治入院。病程中，患者一般情況可，無(wú)咳嗽咳痰、胸悶心悸、畏寒發(fā)熱等其他不適，神清，精神可，睡眠可，胃納可，小便如上述，大便如常，體重?zé)o明顯變化。既往史既往史：既往體健，否認(rèn)高血壓，糖尿病，心臟病等病史。否認(rèn)肝炎，結(jié)核等病史。個(gè)人史：否認(rèn)疫水疫區(qū)接觸史，否認(rèn)有毒有害物品接觸史，否認(rèn)煙酒史。家族史：否認(rèn)家族遺傳性疾病。入院后輔檢血常規(guī)、DIC無(wú)明顯異常。入院后輔檢生化入院后輔檢生化入院后輔檢尿常規(guī)11.511.6白細(xì)胞--蛋白質(zhì)--酮體+-潛血--紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4/ul（-）5/ul（-）病理管型--入院后輔檢24hr尿A1微球蛋白：14.16↑

24hr尿微量白蛋白：43.92↑

24hr尿轉(zhuǎn)鐵蛋白：5.28↑

24hr尿免疫球蛋白：12.48↑P-ANCA(-)C-ANCA(-)IgG40.46（正常值）抗雙鏈DNAIgG19.6（-）抗腎小球基底膜抗體（-）24h尿蛋白（11.6）：286mg↑免疫指標(biāo)討論目的明確診斷選擇合適治療方案診斷急性腎損傷（AcuteKidneyInjury）橫紋肌溶解（高度懷疑）診斷AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)①腎功能48小時(shí)內(nèi)突然減退，血肌酐絕對(duì)值升高≥0.3mg/dl（26.5umol/L）。②7天內(nèi)血清肌酐增至≥1.5倍基礎(chǔ)值。③尿量<0.5ml/kg/h，持續(xù)時(shí)間>6小時(shí)。任意一條符合即可診斷。診斷AKI分期標(biāo)準(zhǔn)

分期血肌酐(Scr)和腎小球?yàn)V過(guò)率標(biāo)準(zhǔn)尿量標(biāo)準(zhǔn)1期Scr增至基線的150%或升高值≥26.5umol/L

或GFR下降＞25%

＜0.5ml/kg/h時(shí)間超過(guò)6h2期Scr增至基線的200%或GFR下降＞50%

＜0.5ml/kg/h時(shí)間超過(guò)12h3期Scr增至基線的300%或升高值≥353.6umol/L；

＜0.3ml/kg/h時(shí)間超過(guò)24h

或GFR下降＞75%或無(wú)尿超過(guò)12h

或開(kāi)始腎臟替代治療法；（或＜18歲的病人，

eGFR下降至＜35ml/min/1.73m2

診斷橫紋肌溶解癥診斷標(biāo)準(zhǔn)有引起橫紋肌溶解的病因，如擠壓與創(chuàng)傷、劇烈運(yùn)動(dòng)、高熱、藥物、感染等臨床表現(xiàn)：肌肉痛、乏力、尿色加深等肌酸激酶（最敏感）：CK超過(guò)正常峰值5-10倍有診斷意義。CK>1000IU/L提示肌肉損傷，超過(guò)20000IU/L則出現(xiàn)肌紅蛋白尿。肌紅蛋白：由于血肌紅蛋白在肝臟中代謝較快，因此陽(yáng)性率不高(約50%)，當(dāng)肌紅蛋白>0.5-1.5mg/dl時(shí)，開(kāi)始從腎臟漏出，尿肌紅蛋白陽(yáng)性。診斷依據(jù)（AKI）血肌酐：10月31日血肌酐266umol/L(正常值為62-115umol/L)11月1日血肌酐327umol/L*48小時(shí)內(nèi)血肌酐已升至基礎(chǔ)值2倍以上，上升值>200umol/L尿量：患者自述10月30日尿量“較之前略少”，后尿量恢復(fù)正常，具體不詳，無(wú)法得出具體數(shù)值。11月5日24小時(shí)尿量2.4L，尿量正常。診斷依據(jù)（橫紋肌溶解）患者10月30日參加運(yùn)動(dòng)會(huì)400米比賽，有劇烈運(yùn)動(dòng)史?；颊哂醒岚Y狀，無(wú)尿色加深，但出現(xiàn)AKI，為橫紋肌溶解最常見(jiàn)的并發(fā)癥?；颊?1月2日CK2284IU/L，超過(guò)正常峰值（269IU/L）5倍以上，血肌紅蛋白114.8ng/ml（正常<70ng/ml）因此可高度懷疑橫紋肌溶解癥。鑒別診斷CKD老年人多見(jiàn)，危險(xiǎn)因素包括糖尿病、高血壓、高血脂、藥物等病期長(zhǎng)短：CKD需出現(xiàn)腎功能障礙至少3月；臨床表現(xiàn)：GFR下降、水電解質(zhì)酸堿紊亂、心血管病變、貧血等。（溶血性尿毒癥綜合征引起的ARF可出現(xiàn)重度貧血，急性間質(zhì)性腎炎急性腎炎時(shí)因促紅素產(chǎn)生下降也可表現(xiàn)為貧血）；輔助檢查：B超測(cè)量腎臟大小，一般認(rèn)為腎臟體積增大見(jiàn)于ARF，腎臟體積縮小見(jiàn)于慢性腎衰?；駼超下測(cè)量腎實(shí)質(zhì)厚。

以上與患者病史、檢驗(yàn)、影像學(xué)不符，不考慮該診斷。鑒別診斷狼瘡性腎炎：狼瘡性腎炎可出現(xiàn)貧血、腎功能不全等癥狀，但一般見(jiàn)于育齡女性，且常合并面部皮疹、口腔潰瘍等，患者并無(wú)以上癥狀。查ANA、抗ds-DNA可鑒別，患者以上免疫指標(biāo)均為陰性。骨髓瘤性腎?。憾喟l(fā)生于老年人，患者可有骨痛、貧血、腎功能不全，病理可見(jiàn)典型管型腎病，需行活檢穿刺明確診斷。目前治療飲食：每日所需能量35kcal/(kg·d)，主要由碳水化合物和脂肪供應(yīng)。蛋白質(zhì)攝入量限制為0.8g/(kg·d)。盡量減少鈉、鉀、氯攝入量補(bǔ)液：

5%SB125ml#qdivgtt，NS250ml#qdivgtt降尿酸：非布司他片40mg#qdpo保肝：阿拓莫蘭（還原性谷胱甘肽）2400mg+NS250mlqdivgttAKI治療盡早糾正可逆病因維持體液平衡飲食和營(yíng)養(yǎng)高鉀血癥代謝性酸中毒感染腎臟替代療法AKI治療

高鉀血癥

血鉀≥6.5mmol/L，EKG表現(xiàn)QRS波增寬時(shí)需緊急處理10%葡酸鈣10-20ml+NS20mliv5min慢11.2%乳酸鈉或5%SB100-200mlivgtt50%GS50-100ml+RI10U/iv泵降鉀樹(shù)脂15-45g/dpo透析其他：速尿（對(duì)嚴(yán)重腎功能不全患者不一定有效，易加重腎小管損傷）AKI治療

代謝性酸中毒

若血清HCO3≤15mmol/L，5%SB100-250mlivgttAKI治療

代謝性酸中毒

若血清HCO3≤15mmol/L，5%SB100-250mlivgtt

感染最常見(jiàn)并發(fā)癥