腎性貧血的護理

貧血的概念及分類貧血是指外周血液在單位體積中的血紅蛋白濃度、紅細胞計數(shù)和（或）血細胞比容低于正常低限，以血紅蛋白濃度較為重要。貧血常是一個癥狀，而不是一個獨立的疾病，各系統(tǒng)疾病均可引起貧血。依據(jù)我國的標(biāo)準(zhǔn)，血紅蛋白測定值：成年男性低于120g/L、成年女性低于110g/L，其血細胞比容分別低于0.42、0.37，可診斷為貧血。腎性貧血：腎性貧血是指各種因素造成腎臟促紅細胞生成素（Epo）產(chǎn)生不足或尿毒癥血漿中一些毒素物質(zhì)干擾紅細胞的生成和代謝而導(dǎo)致的貧血，是慢性腎功能不全發(fā)展到終末期常見的并發(fā)癥。貧血的程度常與腎功能減退的程度相關(guān)。腎性貧血為慢性腎病的伴隨癥狀，慢性腎病病人一旦并發(fā)腎性貧血，常外在表現(xiàn)有面色萎黃、眼結(jié)膜蒼白、唇甲蒼白無光澤等癥狀。腎性貧血的發(fā)病機制EPO減少鐵、葉酸、VitB12缺乏失血紅細胞壽命縮短尿毒癥毒素的骨髓抑制作用慢性炎癥反應(yīng)Anemia貧血的分類根據(jù)貧血的原因及發(fā)病機制可分為紅細胞生產(chǎn)減少性貧血紅細胞破壞過多性貧血失血性貧血根據(jù)貧血程度可分為極重度貧血（血紅蛋白濃度低于30g/L）重度貧血（低于30-60g/L）中度貧血（低于60-90g/L）輕度貧血（低于正常參考值但高于90g/L）臨床表現(xiàn)軟弱無力：疲乏困倦是因肌肉缺氧所致為最常見和最早出現(xiàn)的癥狀皮膚粘膜蒼白：皮膚粘膜結(jié)膜以及皮膚毛細血管的分布和舒縮狀態(tài)等因素的影響一般認為瞼結(jié)合膜手掌大小魚際及甲床的顏色比較可靠心血管系統(tǒng)：心悸為最突出的癥狀之一有心動過速在心尖或肺動脈瓣區(qū)可聽到柔和的收縮期雜音稱為貧血性雜音嚴重貧血可聽到舒張期雜音嚴重貧血或原有冠心病可引起心絞痛心臟擴大心力衰竭呼吸系統(tǒng):：氣急或呼吸困難大都是由于呼吸中樞低氧或高碳酸血癥所致中樞神經(jīng)系統(tǒng)：頭暈頭痛耳鳴眼花注意力不集中嗜睡等均為常見癥狀暈厥甚至神志模糊可出現(xiàn)于貧血嚴重或發(fā)生急驟者特別是老年患者消化系統(tǒng)：食欲減退腹部脹氣惡心便秘等為最多見的癥狀生殖系統(tǒng)：婦女患者中常有月經(jīng)失調(diào)如閉經(jīng)或月經(jīng)過多在男女兩性中性欲減退均多見泌尿系統(tǒng)：貧血嚴重者可有輕度蛋白尿及尿濃縮功能減低.貧血的輔助檢查外周血：（1）紅細胞：腎性貧血大多為正細胞、正色素性貧血，但也可因出血、溶血等原因使患者呈小細胞或大細胞貧血表現(xiàn)。網(wǎng)織紅細胞大多在正常范圍，有時稍增加或減低。紅細胞攜帶氧的能力在尿毒癥時并沒有受到明顯損害，原因與高磷脂血癥及紅細胞內(nèi)2，3-二磷酸甘油酸增多，使血紅蛋白與氧的親和力下降有關(guān)。此外，酸中毒時可使氧解離曲線右移，進一步使血紅蛋白與氧親和力下降，有利于在組織中釋放氧。患者經(jīng)強力透析后初期可由于紅細胞內(nèi)有機磷減少，體液酸中毒糾正可使血紅蛋白與氧親和力增加，造成組織中暫時缺氧而導(dǎo)致發(fā)生一系列癥狀，即所謂“透析失衡綜合征”。白細胞和血小板：白細胞計數(shù)和分類及血小板在腎性貧血時大多正常。但尿毒癥本身及血液透析治療可對白細胞和血小板功能、數(shù)量有一定影響。粒細胞吞噬功能尿毒癥時下降，且透析膜可激活補體產(chǎn)生肺內(nèi)白細胞淤滯，血中白細胞一過性減少。細胞免疫力下降可使患者易合并感染。血小板聚集功能、黏附功能減低，血小板因子Ⅲ活性異常。此外，在并發(fā)微血管病性溶血性貧血時，可見纖維蛋白減少等凝血因子異常。骨髓象基本正常。紅系、粒系、巨核系增生及幼稚細胞各階段比例均在正常范圍。在尿毒癥晚期，可見骨髓增生低下，幼紅細胞成熟受阻現(xiàn)象。鐵的代謝血清鐵一般正?；蜉p度減低。隨腎衰原發(fā)病因不同或合并癥不同鐵代謝亦可呈相應(yīng)變化，如合并慢性感染則可見血清鐵下降，總鐵結(jié)合力及鐵飽和度均下降。如合并出血或因患者胃納不佳，攝食過少則可呈缺鐵性貧血表現(xiàn)，血清鐵下降，總鐵結(jié)合力上升，鐵飽和度明顯下降。反之，如反復(fù)輸血，可導(dǎo)致鐵過剩。紅細胞生成素水平和鐵更新率一般正常，紅細胞對鐵的利用在尿毒癥晚期降低。但原發(fā)腎臟疾病本身可使上述指標(biāo)發(fā)生改變而加重腎衰貧血。主要治療一)促紅細胞生成素

rHuEPO作用于骨髓祖紅細胞，促進紅細胞集落分化，促進網(wǎng)織紅細胞從骨髓向外周血釋放，激活Hb合成限速酶和ＡＬＡ脫水酶，促進Ｈｂ合成，1986年以來應(yīng)用于腎性貧血的治療，取得很好的療效。無論透析還是非透析的CKD患者，若間隔2周或者以上連續(xù)兩次Hb檢測值均低于11g/dl，并除外鐵缺乏等其它貧血病因，應(yīng)開始EPO治療。

二）鐵劑腎功能衰竭貧血存在以下情況時，宜先補足鐵后再開始EPO治療：1.血清鐵蛋白10%.為達到EPO的最佳效果，患者轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度須>20%，血清鐵蛋白>100ug/L.口服鐵劑包括硫酸亞鐵、葡萄糖酸亞鐵、富馬酸亞鐵補鐵途徑血液透析患者優(yōu)先選擇靜脈鐵劑非透析患者或腹膜透析患者，可以靜脈或口服補鐵

HD患者體內(nèi)鐵的分布storesstoresstoresRBCRBCRBCNormalHDBeforeEPOHDafterEPO不同來源鐵劑對升高Hb的影響*P<.05vs靜脈鐵劑**P<.005vs靜脈鐵劑靜脈鐵劑口服鐵劑未用鐵劑141210860 4 8 12 16時間(周)*********Hgb(g/dL)CKD時缺鐵的原因應(yīng)用ＥＰＯ治療后,對鐵的需要量驟增。CKD患者常控制飲食,胃腸功能差，鐵劑的攝入少、吸收差。尿毒癥患者需要頻繁取血化驗，同時血透時殘留在透析管路和透析器中的血都會造成鐵的丟失。CKD患者常服用碳酸鈣、制酸劑影響鐵的吸收。CKD患者常伴酸中毒，導(dǎo)致鐵的轉(zhuǎn)運功能低下。三）充分透析透析可清除尿毒癥患者血液中的一些毒性物質(zhì)，包括紅細胞生成抑制因子或物質(zhì)，對改善貧血有一定作用。

四）紅細胞生成的必須的其他原料

除鐵和EPO外，紅細胞生成也需要其他物質(zhì)如葉酸、左旋肉堿、維生素B6、維生素B12以及維生素E等。當(dāng)攝入充分時，絕大多數(shù)患者可以保持葉酸平衡，但在EPO治療者，可能需額外補充葉酸；慢性腎功能衰竭患者可能存在左旋肉堿缺乏，尤其HD患者，左旋肉堿缺乏可導(dǎo)致嚴重的代謝障礙，也是慢性腎功能衰竭貧血的重要因素，為rHuEPO抵抗的原因之一。五）其他糾正腎性貧血的措施

1.輸血、輸注紅細胞懸液等

這種治療目前主要用于嚴重貧血相關(guān)癥狀及體征的患者，及對rHuEPO抵抗的慢性失血者。

2.腎移植

成功的腎移植可徹底糾正慢性腎功能衰竭貧血，使血漿EPO及Hb均恢復(fù)正常，成為治療腎性貧血的最有效的方法護理問題活動無耐力營養(yǎng)失調(diào)知識缺乏護理措施活動無耐力：⑴休息與活動：指導(dǎo)病人合理休息與活動，減少機體耗氧，根據(jù)貧血程度及基礎(chǔ)疾病，與病人一起制定休息與活動計劃，逐步提高病人的活動耐力水平。并指導(dǎo)病人活動中進行自我監(jiān)控，若自測脈搏＞100次/分或出現(xiàn)明顯心悸氣促時應(yīng)停止活動,予舒適體位(半坐臥位)休息,達到減少回心血量,增加肺泡通氣量,從而緩解呼困或缺氧癥狀。⑵給氧：嚴重貧血病人應(yīng)給予常規(guī)氧氣吸入，改善組織缺氧癥狀。營養(yǎng)失調(diào)：⑴飲食護理：一般給予低優(yōu)蛋白、高維生素、易消化飲食，目的是加強營養(yǎng)，改善病人全身狀況。⑵輸血或成分輸血的護理：遵醫(yī)囑輸血或濃縮紅細胞，以減輕貧血和緩解機體缺氧癥狀。輸血時應(yīng)注意查對及輸注速度，嚴重貧血者輸入速度應(yīng)低于每小時1ml/Kg,以防心臟負荷過重而誘發(fā)心衰，同時監(jiān)測有無輸血反應(yīng)。⑶預(yù)防感染：有感染傾向者，如白細胞數(shù)目明顯減少，應(yīng)注意預(yù)防感染。

知識缺乏:⑴向病人進行有關(guān)疾病知識的介紹，主要診療方法，增強病人及家屬的信心，積極的配合治療與護理；教會病人自我監(jiān)測病情，有無頭暈、頭痛、心悸氣促、生命體征、咳嗽咳痰、尿路刺激征、內(nèi)臟出血（黑便與便血），如有上述癥狀或體征出現(xiàn)或加重提示病情可能惡化，應(yīng)及時報告護士或醫(yī)生，及時就醫(yī)。

⑵用藥的護理：ＥＰＯ不良反應(yīng)包括：１．高血壓。約２３％的慢性腎功能衰竭患者應(yīng)用ＥＰＯ后出現(xiàn)高血壓。2.血管通路栓塞。自從EPO進入臨床以后，血管通路尤其是移植血管通路栓塞發(fā)生率增加。但血管通路栓塞與EPO應(yīng)用之間的關(guān)系存在爭議。3.肌痛及流感樣綜合征。表現(xiàn)為肌痛、骨骼疼痛、低熱、出汗等，常在用藥后