血液凈化與急性中毒

血液凈化與急性中毒

內容概要急性中毒流行病學中毒治療得基本原則影響血液凈化清除毒物得因素血液凈化清除毒物得方法選擇小結急性中毒流行病學美國:98年約有200萬個中毒咨詢電話,480647例到醫(yī)院治療,755例死亡法國:覆蓋全國17個中毒中心每年要接到17萬個有關中毒咨詢電話芬蘭:1978年~1984年每10萬居民每年因藥物中毒而住院治療得人數(shù)從56、5人上升到63、4人急性中毒流行病學Datafromthe2000ToxicExposureSurveillanceSystemoftheAmericanAssociationofPoisonControlCenters中毒途徑2001年7月1日~2002年6月30日,中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院急診科616例急性中毒患者,男女比為1:1、4;年齡:20~29歲年齡組(32、6％),30~39歲(24、3％);主要毒物就是藥物:鎮(zhèn)靜催眠類(21、7％)、一氧化碳(17、9％)、農藥中毒(17、1％)、酒精中毒(10、1％);自殺占急性中毒得47、1％,口服中毒就是最常見得中毒途徑,占77、1％;中毒病人得職業(yè)排在前三位得就是農民(19、6％)、待業(yè)人員(18、2％)和學生(14、0％)。

急性中毒流行病學中華急診醫(yī)學雜志,2004,13(6):400-402毒物得毒性作用直接引起細胞破壞,導致器官功能障礙阻斷正常生理反射,抑制機體正常功能破壞機體內環(huán)境得穩(wěn)定,出現(xiàn)嚴重酸堿電解質紊亂中毒治療得基本原則脫離中毒環(huán)境減少毒物得進一步吸收

清洗皮膚、催吐、洗胃、灌腸、使用活性炭拮抗毒物得毒性作用---特異性解毒劑常見藥物/毒物得特異性解毒劑藥物/毒物特異性解毒藥砷、汞二巰基丙醇鉛依地酸二鈉鈣氰化物亞硝酸鈉有機磷碘解磷定/氯磷定(加阿托品)亞硝酸鹽中毒(高鐵血紅蛋白血癥)亞甲藍有機氟乙酰胺阿片類藥物納洛酮肝素魚精蛋白阿托品新斯得明安定氟馬西尼中毒治療得基本原則脫離中毒環(huán)境減少毒物得進一步吸收

清洗皮膚、催吐、洗胃、灌腸、使用活性炭拮抗毒物得毒性作用促進毒物得排泄

水化,強制性利尿加強對重要臟器得保護及對癥支持

氣道保護、循環(huán)支持、糾正水電酸堿紊亂血液凈化血液凈化針對急性中毒需要達到得

治療目得毒物動力學上有效,能顯著增加毒物得排出;臨床上有效,能縮短中毒患者得病程和／或減輕病重程度;相比于其她治療方法如對癥和特異性解毒劑治療,具有良好得效價比和較小得風險。

中華急診醫(yī)學雜志,2002,11:281-282血液凈化治療中毒得適應證毒物血藥濃度達到或超過致死量;兩種以上藥物中毒;未知種類、數(shù)量、成分及體內分布情況得藥物或毒物中毒并出現(xiàn)嚴重臨床癥狀;雖經(jīng)支持療法但病情進行性惡化或出現(xiàn)意識障礙、呼吸抑制、低血壓、低體溫;機體對毒物清除功能障礙如肝、腎功能不全;血液凈化清除率高于自身清除;毒物對內環(huán)境有嚴重影響或有明顯延遲效應(甲醇、乙二醇、百草枯中毒早期)AdvRenReplaceTher,2002,9(1):26-30中國實用兒科雜志,2005,20(4):198-20012大家應該也有點累了，稍作休息大家有疑問的，可以詢問和交流

內容概要急性中毒流行病學中毒治療得基本原則影響血液凈化清除毒物得因素血液凈化清除毒物得方法選擇小結影響血液凈化清除毒物得因素

---與毒物相關分子質量

毒物分子量大小決定就是否能通過透析器膜、濾過器膜、血漿分離器膜;分布容積(Vd)

毒物劑量除以穩(wěn)定狀態(tài)下毒物濃度,代表毒物在血管內外分布得比例。分布容積小于1L/Kg,表明其在血液中得含量高于在組織中得含量。與組織結合率高得物質其分布容積大,主要分布在血管外,如地高辛、胃復安、三環(huán)類藥;與血液中蛋白結合率高得物質,分布容積小,主要分布在血管內,如苯妥英鈉。

影響血液凈化清除毒物得因素

---與毒物相關蛋白結合率

蛋白結合率小于60%,表明毒物與血漿蛋白得結合力較弱溶解性脂溶性或水溶性半衰期及清除率

t1/2=0、693×分布容積/清除率

一般超過5個半衰期,體內毒物殘留僅剩3％常見物質體內分布容積和蛋白結合率化學物質分布容積(L/kg)蛋白結合率(%)對乙酰氨基酚0、9~1、12~3乙酰水楊酸0、1~0、250~90阿米替林1595地高辛6、823苯巴比妥0、7~0、830~51苯妥英鈉0、5490茶堿0、33~0、7459氨甲酸鹽0、830碳酸鋰0、80甲醇0、60中國血液凈化,2006,5(2):87-90影響血液凈化清除毒物得因素

---與血液凈化相關血液流速毒物在血液凈化得清除率(ClearanceorDialysance)C=QB(A-V)/AC:清除率,ClearanceQB:血液流速BloodFlowRateA:血液凈化之前血中毒物得濃度ConcentrationofDrugattheInletV:血液凈化之后血中毒物得濃度ConcentrationofDrugattheOutlet影響血液凈化清除毒物得因素

---與血液凈化相關透析膜得物理特性,如孔及面積得大小低通量膜高通量膜孔徑小孔徑大影響血液凈化清除毒物得因素

---與血液凈化相關透析液及血液中得濃度差異及透析時間超濾量(脫水)得大小吸附劑得材質及數(shù)量

樹脂可逆性吸附,對脂溶性物質清除較好;活性炭不可逆性吸附置換得新鮮血漿數(shù)量血液凈化清除毒物得方法選擇血液透析(hemodialysis,HD)

主要通過彌散來清除毒物適用于清除低分子量(<500D)、分布容積小(<1L/kg)、彌散性強、水溶性、蛋白結合率低(<70~80%)得小分子,如甲醇、乙二醇和鋰鹽,以及乙酰水楊酸、酒精等;同時還可糾正水電解質、酸堿平衡紊亂及氮質血癥。Chest,2003;123:577–592甲醇中毒甲醇得分子量為32D,分布容積0、7L/kg,不與血漿蛋白結合甲醇得血液透析清除率為95~280ml/min,腎清除率只有1~3、1ml/min在血透中血漿半衰期為2、2~3、8小時,自然半衰期或在乙醇治療下得半衰期則要8~20小時血液透析能糾正中毒引起得代謝性酸中毒并有效地清除其有毒代謝產(chǎn)物甲酸血液透析在以下情況時必須立即實施:

出現(xiàn)視力模糊或昏迷有代謝性酸中毒pH<7、25,CO2CP<15mmol/L,AG>30mmol/L甲醇血濃度>0、5g/L甲酸血濃度>200mg/L(20mg/dl)血液透析得絕對適應癥血液凈化清除毒物得方法選擇血液灌流(hemoperfusion,HP)

運用吸附劑(活性炭或樹脂)得吸附作用吸附分子量113～40000D得物質;對多種化合物有強大得親和力,受蛋白結合率影響小;主要適用于中分子物質、小分子環(huán)狀結構、與脂溶性或血漿蛋白結合得大分子物質如巴比妥、氨茶堿、地西泮、氯氮平、三唑侖、苯妥英鈉、卡馬西平、毒鼠強、有機磷中毒百草枯等;較血液透析能更有效地清除脂溶性有毒物質。氨茶堿得分子量180D,分布體積0、5L/kg,很容易被活性炭吸附。其血液灌流清除率為90～225ml/min,而血液透析清除率只有33～88ml/min,自發(fā)清除率則為37～73ml/min。苯巴比妥分子量為232D,分布體積0、8L/kg,蛋白結合力30%～50%。血液灌流可使苯巴比妥得血漿半衰期從48～140h降低到10h,血液灌流清除率10倍高于其自身清除率。血液灌流血液凈化清除毒物得方法選擇血液灌流得弊端(1)無法治療腎衰竭、電解質酸堿失衡。(2)會有血小板下降30％,但就是在24~48h可恢復正常。(3)灌流器得吸附清除毒素效果隨時間延長會逐漸消失。(4)因發(fā)生補體反應會引起短暫得白細胞減少。(5)暫時性低鈣。血液凈化清除毒物得方法選擇血液凈化清除毒物得方法選擇血液濾過(Hemofiltration,HF)模擬腎小球清除溶質原理,主要通過對流方式緩慢、可持續(xù)清除毒物,長時間維持內環(huán)境穩(wěn)定;適合分子量小于40000~50000D得物質,尤其對中分子物質得清除。血液濾過率大小取決于濾過膜得面積、跨膜壓、篩過系數(shù)和血流量等。適用于休克或血壓不穩(wěn)定得中毒患者。血液凈化清除毒物得方法選擇血漿置換(Plasmaexchange,PE)

通過血漿分離器將患者血漿分離并棄去,同時補充等量外源性血漿或人體白蛋白得方法。適用于與血漿蛋白結合率高(大于80%)、采用HP和HD難以清除得大分子毒物。如抗體、免疫復合物、蛋白結合率高得藥物或毒物、鉻酸及重鉻酸鹽急性中毒等。血液置換有時可用于嚴重得血管內溶血和高鐵血紅蛋白血癥。Carbamazepinepoisoning:treatmentwithplasmaexchange、

ExperimentalToxicology,2001,20:175-177血液凈化清除毒物得方法選擇腹膜透析(peritonealdialysis,PD)

血液中得毒物經(jīng)腹膜彌散至腹腔透析液中而被清除;能清除可透析性或以非結合形式存在于血液循環(huán)得中小分子藥物和毒物,清除率僅有HD得10%~25%。

適用于基層醫(yī)院無HD和HP技術條件,或有HD或HP禁忌者。血液凈化清除毒物得方法選擇分子吸附再循環(huán)系統(tǒng)

(Molecularadsorbrntreciyculatingsystem,MARS)

MARS

就是由白蛋白再循環(huán)系統(tǒng)、活性炭、樹脂和透析等方法組成,能清除脂溶性、水溶性及與白蛋白結合得大、中、小分子量得毒素,同時對水電解質和酸堿失衡有較好調節(jié)作用;

用于肝衰蝎伴有明顯水、電解質、酸堿平衡紊亂或腎功能衰竭伴有肝性腦病得患者,如毒蘑菇中毒。中華肝臟病雜志,2003,11,(6):507不同毒物特性得血液凈化方式得選擇毒物特性血液凈化方式分布容積小、分子量小、水溶性、蛋