麻醉與微循環(huán)

麻醉與微循環(huán)微循環(huán)與微循環(huán)障礙得近代概念評估微循環(huán)狀態(tài)得方法麻醉期間微循環(huán)和組織灌注得變化術(shù)中液體管理,早期目標導(dǎo)向治療和微循環(huán)麻醉與微循環(huán)微循環(huán)與微循環(huán)障礙得近代概念

評估微循環(huán)狀態(tài)得方法麻醉期間微循環(huán)和組織灌注得變化術(shù)中液體管理,早期目標導(dǎo)向治療和微循環(huán)麻醉與微循環(huán)微循環(huán)與微循環(huán)障礙得近代概念一般所指得微循環(huán)就是指血液微循環(huán)。微循環(huán)得血管肉眼不易看清,直徑一般小于100μm。

微循環(huán)單位(microcirculatoryunit):就是各組織、器官內(nèi)最小得功能-形態(tài)聯(lián)系單位。微循環(huán):就是一個結(jié)構(gòu)不同而功能相似得“勻化系統(tǒng)”(homogenizedsystem)。微循環(huán):就是一個“交換系統(tǒng)”(exchangesystem)。

微循環(huán)與微循環(huán)障礙得近代概念微循環(huán)可以作為很多病理過程和疾病得原發(fā)或繼發(fā)得應(yīng)答器官(responseorgan)

微循環(huán)障礙:主要就是指在微血管與微血流水平發(fā)生功能或器質(zhì)性紊亂,從而造成微循環(huán)血流灌注障礙。臨床上最常見得灌注障礙包括:(1)低灌注狀態(tài)(hypoperfusionstate)或稱低血流狀態(tài)(low-flowstate);(2)無復(fù)流現(xiàn)象(no-reflowphenomenon)和(3)缺血-再灌注損傷(ischemia-reperfusioninjury)。微循環(huán)與微循環(huán)障礙得近代概念微循環(huán)與微循環(huán)障礙得近代概念評估微循環(huán)狀態(tài)得方法麻醉期間微循環(huán)和組織灌注得變化術(shù)中液體管理,早期目標導(dǎo)向治療和微循環(huán)麻醉與微循環(huán)評估微循環(huán)狀態(tài)得方法常用得觀察微循環(huán)得方法

高速攝影機:每秒8000-30000幀得高速攝影可以確切定量顯示血細胞流速、流態(tài)、軸流和邊緣流顯微鏡和電鏡技術(shù):相差顯微鏡用于活體動物實驗觀察;利用熒光顯微技術(shù)透視電鏡技術(shù)與電視技術(shù)和圖像分析技術(shù)可以對微血管進行一維、二維(表面積)和三維(交換面積、體積密度)參數(shù)測量及觀察微血管腔內(nèi)、腔外得細微結(jié)構(gòu)

已經(jīng)在實驗室和臨床驗證階段得方法舌下CO2張力計,經(jīng)皮PO2和PCO2檢測儀,組織氧電極,近紅外光譜儀(near

infrared

spectroscopy,NIRS),正交偏振光譜(orthogonalpolarizationspectral,OPS)成像和旁路暗場(sidestreamdrak-field,SDF)成像,激光多普勒流量(LDF),微透析儀等

評估微循環(huán)狀態(tài)得方法評估微循環(huán)狀態(tài)的方法正交偏振光譜成像OPS旁路暗場成像SDFSDFsublingualmicrocirculation11大家應(yīng)該也有點累了，稍作休息大家有疑問的，可以詢問和交流目前研究中代之而起得微循環(huán)障礙得監(jiān)測①研究膿毒癥、重癥休克、多發(fā)創(chuàng)傷時得全身性炎癥反應(yīng)綜合征以及單核細胞、巨噬細胞、中性粒細胞、內(nèi)皮細胞得功能異常;各種細胞因子、炎癥介質(zhì)得作用等;②研究缺血再灌注損傷得機制及氧自由基損傷,細胞鈣超載,細胞損傷和凋亡得基因調(diào)控,蛋白組學(xué)變化;③監(jiān)測整體氧供和氧需得關(guān)系,監(jiān)測局部靜脈血氧飽和度,胃黏膜pH等;④監(jiān)測出、凝血機制得變化和微血栓得形成;⑤研究血液流變學(xué);⑥微循環(huán)血流動力學(xué)監(jiān)測評估微循環(huán)狀態(tài)得方法微循環(huán)與微循環(huán)障礙得近代概念評估微循環(huán)狀態(tài)得方法

麻醉期間微循環(huán)和組織灌注得變化

術(shù)中液體管理,早期目標導(dǎo)向治療和微循環(huán)麻醉與微循環(huán)麻醉期間微循環(huán)和組織灌注得變化正常及病理生理狀態(tài)下靜脈麻醉藥和強效吸入麻醉藥對微循環(huán)得影響氯胺酮:擬交感作用丙泊酚和硫噴妥鈉:通過中樞作用而抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)得活性丙泊酚通過抑制cAMP得生成,抑制心肌細胞得β-腎上腺能信號轉(zhuǎn)導(dǎo)而降低心肌收縮力硫噴妥鈉、丙泊酚和氯胺酮得局部血管舒張作用:抑制L-型電壓門控Ca2+通道

麻醉期間微循環(huán)和組織灌注得變化靜脈麻醉藥

器官灌注和微循環(huán)

體循環(huán)血流動力學(xué)得改變免疫反應(yīng)得改變NO通路得改變

在外科手術(shù)應(yīng)激期間神經(jīng)-免疫-內(nèi)分泌得相互作用。HPA,SNS和細胞因子代表應(yīng)激系統(tǒng)得周圍臂。圖示在麻醉和外科手術(shù)期間免疫活性得可能調(diào)節(jié)因素。麻醉藥對免疫系統(tǒng)有直接作用。靜脈麻醉藥JAnesth,2008,22:155–162在圍術(shù)期除了心肺功能穩(wěn)定外,充足得肝臟和內(nèi)臟灌注對于保護腸黏膜屏障功能,阻止毒素易位起著決定性作用。在肝臟和內(nèi)臟器官低血流狀態(tài)期間,腸黏膜屏障衰竭在多器官功能障礙綜合征(MODS)得發(fā)生發(fā)展中扮演重要得角色。

麻醉期間微循環(huán)和組織灌注得變化

通過免疫系統(tǒng),腸內(nèi)菌叢和腸得能動性得平衡維持正常得腸屏障。引起這種平衡失調(diào)得各種損害因素均能損傷腸道得屏障功能,隨后引起細菌移位和感染并發(fā)癥。麻醉期間微循環(huán)和組織灌注得變化A,Normalintestinalfunction.Asfoodparticles(FP)andbacteria(B)passthroughthegastrointestinaltract,normalintestinalfunctionismaintainedbyperi-stalsis,tightjunctions(TJ),andintactmucuslayer,andsecretionofIgA.B,Abnormalintestinalfunction.Duringshock,peristalsisceases,tightjunction(TJ)functionandexpressionarealtered,andmucus(m)secretiondiminishes,allowingthetranscellularandparacellularpassageofbacteria(B)andbyproducts.SURGERY,2007,114:563-569內(nèi)臟器官低血流與MOF麻醉期間微循環(huán)和組織灌注得變化麻醉期間微循環(huán)和組織灌注得變化與氯胺酮和硫噴妥鈉麻醉比較,在丙泊酚/芬太尼麻醉期間大鼠腸系膜得動靜脈血管直徑較大,但兩者得毛細血管直徑和大分子滲漏則無明顯差異麻醉期間微循環(huán)和組織灌注得變化麻醉期間微循環(huán)和組織灌注得變化丙泊酚抗炎作用不損害肝臟和內(nèi)臟器官得血流,維持腸黏膜屏障得完整性改變細胞因子平衡,促進抗炎癥得白介素(IL-10,IL-1ra)生成VisualizationofthehumansublingualmicrocirculationusingOPSimagingEffectsofpropofolonvesseldensity、Inadditiontomean(SD)changestobaselineindensity,relativechangesarealsoshown(%)、Duringpropofoladministration,systemichaemodynamicandoxygenationvariableswereunchanged,buttotalmicrovasculardensitydecreasedby9、1%、Thevenulardensityremainedunchanged,butthedensityofperfusedcapillarieswassigni?cantlyreducedby16、7%、臨床麻醉中常用強效吸入麻醉藥--鹵化醚類地氟烷、七氟烷、異氟烷臨床使用時其濃度通常低于1個最低肺泡有效濃度(MAC)

心血管效應(yīng):呈劑量依賴性—由于全身血管阻力降低而使平均動脈壓下降Effectsofdesfluraneandisofluraneonsplanchnicmicrocirculationduringmajorsurgery

O’RiordanJetal、1997,78:95-96LaserDopplerflowinthejejunumliversegmentⅢduringdesfluraneorisofluraneanaesthesiaBloodflow(PU)PGut(isoflurane)94(75-154)0、02Gut(desflurane)186(146-262)Liver(isoflurane)137(58-168)0、26Liver(desflurane)175(54-453)血流量探測儀和球囊技術(shù)對狗得研究:地氟烷和異氟烷對肝臟和十二指腸局部血流均無明顯影響

HartmanJCenJAnaesth,1992,39:877-887在加深麻醉時(2MAC),地氟烷能使肝臟得總血流降低,而異氟烷則無此作用

MerinRGetal、Anesthesiology,1991,74:568-574強效吸入麻醉藥能維持肝臟和腸道得血流灌注與氧需得平衡

麻醉期間微循環(huán)和組織灌注得變化在狗和豬得研究表明地氟烷、異氟烷和七氟烷均不改變腎臟得血流在狗得研究表明地氟烷和異氟烷不改變心肌血流得分布型式包括異氟烷、七氟醚和地氟烷在內(nèi)得強效吸入麻醉藥似乎有缺血預(yù)處理作用(ischemicpreconditioning),保護心肌免遭缺血性損傷

麻醉期間微循環(huán)和組織灌注得變化Signallingpathwaysinvolvedinvolatileanaesthetic-inducedpreconditioning在病理生理狀態(tài)下出血(hemorrhage)多發(fā)性創(chuàng)傷(multipletrauma)膿毒癥(sepsis)

麻醉期間微循環(huán)和組織灌注得變化在出血性休克狀態(tài)下,麻醉期間得血管反應(yīng)性及其調(diào)控受到不同得麻醉藥物和不同得機制得影響。

在膿毒癥病人,關(guān)注吸入、靜脈麻醉藥和鎮(zhèn)靜藥得作用主要在于她們可能具有抗炎作用。

麻醉期間微循環(huán)和組織灌注得變化SandersRDetal、CritCareClin,2009,25:551-570硬膜外麻醉對微循環(huán)得影響在TEA期間,心率減慢,收縮壓和舒張壓降低TEA改善心臟得局部血流,改善心內(nèi)膜得血供

麻醉期間微循環(huán)和組織灌注得變化大型外科手術(shù)、疼痛或休克狀態(tài)可能增加交感神經(jīng)系統(tǒng)活性,而引起潛在得胃腸道灌注不足

麻醉期間微循環(huán)和組織灌注得變化TEA能增加胃腸道得血流,改善微循環(huán)得灌注OPS成像技術(shù)證實在施行食管切除術(shù)期間TEA能改善胃得微循環(huán)灌注,術(shù)后胃腸蠕動也有所改善在大鼠,TEA能增加回腸黏膜得血流,間歇性減少微絨毛微循環(huán)血流臨床研究得結(jié)果爭論較多

CurrentOpinioninAnaesthesiology2009,22:644–648體外循環(huán)(CPB)對微循環(huán)影響由于血液與人造表面得接觸,大動脈鉗閉后缺血再灌注損傷,或腸道粘膜屏障受損時間接得內(nèi)毒素血癥,CPB可能觸發(fā)全身性炎癥反應(yīng)評估內(nèi)臟血流改變得臨床研究結(jié)果不盡一致:低溫CPB時內(nèi)臟血流并不減少,或內(nèi)臟血流降低19﹪

麻醉期間微循環(huán)和組織灌注得變化CPB開始以后功能性毛細血管密度減少10﹪,而在CPB終止后其恢復(fù)到基礎(chǔ)水平

在心臟手術(shù)時應(yīng)用吸入麻醉藥和尤其就是七氟烷具有良好得心臟保護作用和抗炎作用

BritishJournalofPharmacology,2008,153:21–33Clinicaltrialshavesuggestedthatvolatileanaestheticsingeneralandsevofluraneinparticulararegoodcardioprotectiveandanti-inflammatoryagentswhenusedduringopen-heartsurgery、微循環(huán)與微循環(huán)障礙得近代概念評估微循環(huán)狀態(tài)得方法

麻醉期間微循環(huán)和組織灌注得變化術(shù)中液體管理,早期目標導(dǎo)向治療和微循環(huán)

麻醉與微循環(huán)術(shù)中液體管理,早期目標導(dǎo)向治療和微循環(huán)施行大型外科手術(shù)病人:降低圍術(shù)期各種并發(fā)癥得發(fā)生率和縮短住院時間

維持正常得體溫氧療維持充足得血容量目標導(dǎo)向血流動力學(xué)治療(goal-directedhemodynamictherapy,GDHT)外科手術(shù)創(chuàng)傷能使微循環(huán)發(fā)生明顯得改變早期得全身性炎癥反應(yīng)組織低灌注直接得組織損傷ArchSurg、2006;141:1132-1140圍術(shù)期微循環(huán)改變與多方面因素相互作用有關(guān)術(shù)中液體管理,早期目標導(dǎo)向治療和微循環(huán)VellingaNAR、CurrentOpinioninCriticalCare,2010,16:377–383早期復(fù)蘇適當(dāng)?shù)媒K點定為HR80–110

次/分MAP65mmHg尿量>0、5ml/kg/hrCVP=8–12mmHgHCT≥30%ScvO2>70%Mayeretal、CriticalCare,2010,14:R18RhodsAetal、IntensiveCareMed,2010,36:1327–1332Survivalanalysisfromrandomizationaccordingtowhetherornotthepatientsdevelope