xx市xx人民醫(yī)院老年護(hù)理院

1本手冊(cè)依據(jù)中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)GB/T42195-2022老年人能力評(píng)估規(guī)范制定目錄A(規(guī)范性)老年人能力評(píng)估基本信息表 3A.1評(píng)估信息表 3A.2評(píng)估對(duì)象基本信息表 3A.3信息提供者及聯(lián)系人信息表 4A.4疾病診斷和用藥情況 4A.5健康相關(guān)問題 4B(規(guī)范性)老年人能力評(píng)估 5B.1老年人能力評(píng)估表 5B.2基礎(chǔ)運(yùn)動(dòng)能力評(píng)估表 7B.3精神狀態(tài)評(píng)估表 7B.4感知覺與社會(huì)參與評(píng)估表 8B.5老年人能力總得分 9C(規(guī)范性)老年人能力評(píng)估報(bào)告 9A.1.1評(píng)估編號(hào)A.1.3評(píng)估原因□首次評(píng)估□常規(guī)評(píng)估口即時(shí)評(píng)估□因?qū)υu(píng)估結(jié)果有疑問進(jìn)行的復(fù)評(píng)□其他A.2.1姓名A.2.2性別A.2.3出生日期A.2.5體重kg(臥床)A.2.6民族□漢族□少數(shù)民族：族A.2.7宗教信仰口無口有□文盲□小學(xué)□初中□高中/技校/中?？诖髮W(xué)?？萍耙陨稀醪辉擜.2.10居住情況(多選)□獨(dú)居□與配偶居住□與子女居住□與父母居住□與兄弟姐妹居住口A.2.11婚姻狀況□未婚□已婚□喪偶□離婚□未說明□企業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)口公費(fèi)醫(yī)療及醫(yī)療照顧對(duì)象口醫(yī)療救助□大病保險(xiǎn)A.2.13經(jīng)濟(jì)來源(多選)□退休金/養(yǎng)老金□子女補(bǔ)貼□親友資助□國家普惠型補(bǔ)貼□個(gè)人儲(chǔ)蓄口其他補(bǔ)貼近30天內(nèi)照護(hù)風(fēng)險(xiǎn)A.2.14.1跌倒□無□發(fā)生過1次□發(fā)生過2次□發(fā)生過3次及以上A.2.14.2走失□無□發(fā)生過1次口發(fā)生過2次□發(fā)生過3次及以上A.2.14.3噎食□無□發(fā)生過1次□發(fā)生過2次口發(fā)生過3次及以上傷□無□發(fā)生過1次□發(fā)生過2次□發(fā)生過3次及以上A.2.14.5其他□無口發(fā)生過1次口發(fā)生過2次□發(fā)生過3次及以上A.3.1信息提供者的姓名關(guān)系□本人□配偶□子女□其他親屬□雇傭照顧者□村(居)民委員會(huì)A.3.3聯(lián)系人姓名A.4.1疾病診斷(可多選)注：疾病診斷后面編碼根據(jù)ICD-10(國際疾病分類第10次修訂本)的A.4.2用藥情況(目前長期服藥情況)序號(hào)藥物名稱1234A.5.1壓力性損傷□無OI期：皮膚完好，出現(xiàn)指壓不會(huì)變白的紅印□II期：皮膚真皮層損失、暴露，出現(xiàn)水皰□III期：全層皮膚缺失，可見脂肪、肉芽組織以及邊緣內(nèi)卷A.5.2關(guān)節(jié)活動(dòng)度□無，沒有影響日常生活功能□是，影響日常生活功能，部位□無法判斷A.5.3傷口情況(可多選)□無□擦傷□燒燙傷□術(shù)后傷口□糖尿病是潰瘍□血管性潰瘍口其他傷口A.5.4特殊護(hù)理情況(可多選)□無□胃管□尿管□氣管切開口胃/腸/膀胱造瘺口無創(chuàng)呼吸機(jī)□A.5.5疼痛感□無疼痛□輕度疼痛□中度疼痛(尚可忍受的程度)口重度疼痛(無法忍受的程度)□不知道或無法判斷A.5.6牙齒缺失情況(可多選)□無缺損□牙體缺損A.5.7又齒佩戴情況(可多無)口無義齒口固定義齒□可摘局部義齒(可多選)□無□抱怨吞咽困難或吞因時(shí)會(huì)疼痛口吃東西或喝水的時(shí)出現(xiàn)咳嗽或嗆咳□用餐后嘴中仍含著食物或留有殘余食物口當(dāng)喝或吃流質(zhì)或固本的食物時(shí)，食物會(huì)從嘴角邊流失□有流口水的情況低于正常值注：BMI=體重(kg)□無□有A.5.10清理呼吸道無效□無□有A.5.11昏迷□無□有A.5.12其他(請(qǐng)補(bǔ)充):□分4分：獨(dú)立使用器具將食物送進(jìn)口中并咽下，沒有嗆咳3分：在他人指導(dǎo)或提示下完成，或獨(dú)立使用輔具，沒有嗆咳2分：進(jìn)食中需要少量接觸式協(xié)助，偶爾(每月一次及以上)嗆咳1分：在進(jìn)食中需要大量接觸式協(xié)助，經(jīng)常(每周一次及以上)嗆咳0分：完全依賴他人協(xié)助進(jìn)食，或吞咽困難，或留置營養(yǎng)管□分□分□分1分：主要依靠他人協(xié)助，自身能給予配合□分1分：主要依靠他人協(xié)助，自身能給予配合□分3分：白天可自行控制排尿次數(shù)，夜間出現(xiàn)排尿次數(shù)增多、排尿控制較2分：白天大部分時(shí)間可自行控制排尿，偶出現(xiàn)(每天<1次，但每周>1次)尿失禁，夜間控制分：白天大部分時(shí)間不能控制排尿(每天≥1次，但尚非完全失控),□分4分：可正常自行控制大便排出3分：有時(shí)出現(xiàn)(每周<1次)便秘或大便失禁，或自行使2分：經(jīng)常出現(xiàn)(每天<1次，但每周>1次)便秘或大便失禁，或他人1分：大部分時(shí)間均出現(xiàn)(每天<1次，或大便失禁，但尚非完全失控或他人大量協(xié)助使用開塞露、尿墊等輔助用物)0分：嚴(yán)重便秘或者完全大便失禁，需要依賴他口分(4分)獨(dú)立完成，不需要他人協(xié)助(3分)在他人指導(dǎo)或提示下完成(2分)需要他人協(xié)助，但以自身完成為主(1分)主要依靠他人協(xié)助，但自身能給予配合(0分)完全依賴他人協(xié)助，且不能給予配合□分□分1分：主要依靠他人協(xié)助，自身能給予配合B.2.3平地行走：雙腳交互的方式在地面行動(dòng)，總是□分工具分：在步行時(shí)需要他人大量扶持協(xié)助□分3分：可獨(dú)立上下樓梯(連續(xù)上下10個(gè)～15個(gè)臺(tái)階),不需要協(xié)助1分：需要他人協(xié)助，但以自身完成為主0分：主要依靠他人協(xié)助，自身能給予配合；或者完全依賴他人□分4分：時(shí)間觀念(年、月)清楚，日期(或星3分：時(shí)間觀念有些下降，年、月、日(或星期幾)不能全部分清(相差兩天或以上)2分：時(shí)間觀念較差，年、月、日不清楚，可分：時(shí)間觀念很差，年、月、日不清楚，可知上午、下午或白天、夜間□分4分：能在日常生活范圍內(nèi)單獨(dú)外出，如在日常居住小區(qū)3分：不能單獨(dú)外出，但能準(zhǔn)確知道自己日常生活所在地的地址信息分：不能單獨(dú)外出，但知道較少自己居住或生活所在地的地址信息□分3分：能認(rèn)識(shí)大部分共同生活居住的人，能稱呼或知道關(guān)系2分：能認(rèn)識(shí)部分日常同住的親人或照護(hù)者0分：不認(rèn)識(shí)任何人(包括自己)□分4分：總是能保持與社會(huì)、年齡所適應(yīng)的記憶能1個(gè))2分：出現(xiàn)中度的記憶紊亂或回憶不能(不能回憶近期記憶，不記得上一頓飯吃了什么)1分：出現(xiàn)重度的記憶紊亂或回憶不能(不能回憶遠(yuǎn)期記憶，不記得自己老朋友)□分3分：能理解他人的話，但需要增加時(shí)間分：理解有嚴(yán)重困難，需要大量他人幫助□分3分：能表達(dá)自己的需要，但需要增加時(shí)間1分：表達(dá)有嚴(yán)重困難，需要大量他人幫助B.3.7攻擊行為：身體攻擊行為(如打/踢/推/咬/抓/摔東西)和語言攻擊行為(如罵人、語言威脅、尖叫)□分1分：未出現(xiàn)B.3.8抑郁癥狀：存在情緒低落、興趣減退、活力減退等癥狀，甚至出現(xiàn)妄想、幻覺、自殺念為口分1分：未出現(xiàn)□分□分0分：只能看到光、顏色和形狀；完全失明□分2分：聽力正常能聽到0分：講話者大聲說話或說話很慢，才能部分聽見；完全失聰□分3分：在計(jì)劃、安排和完成日常事務(wù)時(shí)需要他人監(jiān)護(hù)或指導(dǎo)2分：在計(jì)劃、安排和完成日常事務(wù)時(shí)需要少量協(xié)助1分：在計(jì)劃、安排和完成日常事務(wù)時(shí)需要大量協(xié)助口分3分：能自己騎車或搭乘公共交通工具外出2分：能自己搭乘出租車，但不會(huì)搭乘其他公共交通工具外出分：當(dāng)有人協(xié)助或陪伴，可搭乘公共交通工具外出0分：只能在他人協(xié)助下搭乘出租車或私家車外出；完全不能出門，或者外出完全需要協(xié)助□分4分：參與社會(huì)，在社會(huì)環(huán)境有一定的適應(yīng)能力，待人接物恰當(dāng)3分：能適應(yīng)單純環(huán)境，主動(dòng)接觸他人，初見面時(shí)難讓人發(fā)現(xiàn)智力問題，不能理解隱喻語2分：脫離社會(huì)，可被動(dòng)接觸，不會(huì)主動(dòng)待他人，談話中很多不適詞句，容易上當(dāng)受騙分：勉強(qiáng)可與他人接觸，談吐內(nèi)容不清楚，表情不恰當(dāng)C.1.1自理能力得分：C.1.2基礎(chǔ)運(yùn)動(dòng)能力分：C.1.3精神狀態(tài)得分：C.1.4感知覺與社會(huì)參與分：□能力完好口能力輕度受損(輕度失能)口能力中度受損(中度失能)口能力重度受損(重度失能)口能力完全喪失(完全失能)依據(jù)附錄A中表A.5的A.5.11“昏迷”、表A.4的A.4.1“疾病診斷”和表A.2的A.2.14“近30天內(nèi)照護(hù)風(fēng)險(xiǎn)事件”確定是否存□處于昏迷狀態(tài)者，直接評(píng)定為能力完全喪失(完全失能)(F04～F99),在原有能力級(jí)別上提高一個(gè)等級(jí)c.5老年人能力最終等級(jí)口能力完好口能力輕度受損(輕度失能)口能力中度受損(中度失能)口能力重度受損(重度失能)口能力完全喪失(完全失能)評(píng)估人員簽名能力等級(jí)0能力完好總分901能力輕度受損(輕度失能)總分66～892能力中度受損(