xx市xx人民醫(yī)院老年護理院

1本手冊依據(jù)中華人民共和國國家標準GB/T42195-2022老年人能力評估規(guī)范制定目錄A(規(guī)范性)老年人能力評估基本信息表 3A.1評估信息表 3A.2評估對象基本信息表 3A.3信息提供者及聯(lián)系人信息表 4A.4疾病診斷和用藥情況 4A.5健康相關問題 4B(規(guī)范性)老年人能力評估 5B.1老年人能力評估表 5B.2基礎運動能力評估表 7B.3精神狀態(tài)評估表 7B.4感知覺與社會參與評估表 8B.5老年人能力總得分 9C(規(guī)范性)老年人能力評估報告 9A.1.1評估編號A.1.3評估原因□首次評估□常規(guī)評估口即時評估□因對評估結果有疑問進行的復評□其他A.2.1姓名A.2.2性別A.2.3出生日期A.2.5體重kg(臥床)A.2.6民族□漢族□少數(shù)民族：族A.2.7宗教信仰口無口有□文盲□小學□初中□高中/技校/中專口大學?？萍耙陨稀醪辉擜.2.10居住情況(多選)□獨居□與配偶居住□與子女居住□與父母居住□與兄弟姐妹居住口A.2.11婚姻狀況□未婚□已婚□喪偶□離婚□未說明□企業(yè)補充保險口公費醫(yī)療及醫(yī)療照顧對象口醫(yī)療救助□大病保險A.2.13經(jīng)濟來源(多選)□退休金/養(yǎng)老金□子女補貼□親友資助□國家普惠型補貼□個人儲蓄口其他補貼近30天內照護風險A.2.14.1跌倒□無□發(fā)生過1次□發(fā)生過2次□發(fā)生過3次及以上A.2.14.2走失□無□發(fā)生過1次口發(fā)生過2次□發(fā)生過3次及以上A.2.14.3噎食□無□發(fā)生過1次□發(fā)生過2次口發(fā)生過3次及以上傷□無□發(fā)生過1次□發(fā)生過2次□發(fā)生過3次及以上A.2.14.5其他□無口發(fā)生過1次口發(fā)生過2次□發(fā)生過3次及以上A.3.1信息提供者的姓名關系□本人□配偶□子女□其他親屬□雇傭照顧者□村(居)民委員會A.3.3聯(lián)系人姓名A.4.1疾病診斷(可多選)注：疾病診斷后面編碼根據(jù)ICD-10(國際疾病分類第10次修訂本)的A.4.2用藥情況(目前長期服藥情況)序號藥物名稱1234A.5.1壓力性損傷□無OI期：皮膚完好，出現(xiàn)指壓不會變白的紅印□II期：皮膚真皮層損失、暴露，出現(xiàn)水皰□III期：全層皮膚缺失，可見脂肪、肉芽組織以及邊緣內卷A.5.2關節(jié)活動度□無，沒有影響日常生活功能□是，影響日常生活功能，部位□無法判斷A.5.3傷口情況(可多選)□無□擦傷□燒燙傷□術后傷口□糖尿病是潰瘍□血管性潰瘍口其他傷口A.5.4特殊護理情況(可多選)□無□胃管□尿管□氣管切開口胃/腸/膀胱造瘺口無創(chuàng)呼吸機□A.5.5疼痛感□無疼痛□輕度疼痛□中度疼痛(尚可忍受的程度)口重度疼痛(無法忍受的程度)□不知道或無法判斷A.5.6牙齒缺失情況(可多選)□無缺損□牙體缺損A.5.7又齒佩戴情況(可多無)口無義齒口固定義齒□可摘局部義齒(可多選)□無□抱怨吞咽困難或吞因時會疼痛口吃東西或喝水的時出現(xiàn)咳嗽或嗆咳□用餐后嘴中仍含著食物或留有殘余食物口當喝或吃流質或固本的食物時，食物會從嘴角邊流失□有流口水的情況低于正常值注：BMI=體重(kg)□無□有A.5.10清理呼吸道無效□無□有A.5.11昏迷□無□有A.5.12其他(請補充):□分4分：獨立使用器具將食物送進口中并咽下，沒有嗆咳3分：在他人指導或提示下完成，或獨立使用輔具，沒有嗆咳2分：進食中需要少量接觸式協(xié)助，偶爾(每月一次及以上)嗆咳1分：在進食中需要大量接觸式協(xié)助，經(jīng)常(每周一次及以上)嗆咳0分：完全依賴他人協(xié)助進食，或吞咽困難，或留置營養(yǎng)管□分□分□分1分：主要依靠他人協(xié)助，自身能給予配合□分1分：主要依靠他人協(xié)助，自身能給予配合□分3分：白天可自行控制排尿次數(shù)，夜間出現(xiàn)排尿次數(shù)增多、排尿控制較2分：白天大部分時間可自行控制排尿，偶出現(xiàn)(每天<1次，但每周>1次)尿失禁，夜間控制分：白天大部分時間不能控制排尿(每天≥1次，但尚非完全失控),□分4分：可正常自行控制大便排出3分：有時出現(xiàn)(每周<1次)便秘或大便失禁，或自行使2分：經(jīng)常出現(xiàn)(每天<1次，但每周>1次)便秘或大便失禁，或他人1分：大部分時間均出現(xiàn)(每天<1次，或大便失禁，但尚非完全失控或他人大量協(xié)助使用開塞露、尿墊等輔助用物)0分：嚴重便秘或者完全大便失禁，需要依賴他口分(4分)獨立完成，不需要他人協(xié)助(3分)在他人指導或提示下完成(2分)需要他人協(xié)助，但以自身完成為主(1分)主要依靠他人協(xié)助，但自身能給予配合(0分)完全依賴他人協(xié)助，且不能給予配合□分□分1分：主要依靠他人協(xié)助，自身能給予配合B.2.3平地行走：雙腳交互的方式在地面行動，總是□分工具分：在步行時需要他人大量扶持協(xié)助□分3分：可獨立上下樓梯(連續(xù)上下10個～15個臺階),不需要協(xié)助1分：需要他人協(xié)助，但以自身完成為主0分：主要依靠他人協(xié)助，自身能給予配合；或者完全依賴他人□分4分：時間觀念(年、月)清楚，日期(或星3分：時間觀念有些下降，年、月、日(或星期幾)不能全部分清(相差兩天或以上)2分：時間觀念較差，年、月、日不清楚，可分：時間觀念很差，年、月、日不清楚，可知上午、下午或白天、夜間□分4分：能在日常生活范圍內單獨外出，如在日常居住小區(qū)3分：不能單獨外出，但能準確知道自己日常生活所在地的地址信息分：不能單獨外出，但知道較少自己居住或生活所在地的地址信息□分3分：能認識大部分共同生活居住的人，能稱呼或知道關系2分：能認識部分日常同住的親人或照護者0分：不認識任何人(包括自己)□分4分：總是能保持與社會、年齡所適應的記憶能1個)2分：出現(xiàn)中度的記憶紊亂或回憶不能(不能回憶近期記憶，不記得上一頓飯吃了什么)1分：出現(xiàn)重度的記憶紊亂或回憶不能(不能回憶遠期記憶，不記得自己老朋友)□分3分：能理解他人的話，但需要增加時間分：理解有嚴重困難，需要大量他人幫助□分3分：能表達自己的需要，但需要增加時間1分：表達有嚴重困難，需要大量他人幫助B.3.7攻擊行為：身體攻擊行為(如打/踢/推/咬/抓/摔東西)和語言攻擊行為(如罵人、語言威脅、尖叫)□分1分：未出現(xiàn)B.3.8抑郁癥狀：存在情緒低落、興趣減退、活力減退等癥狀，甚至出現(xiàn)妄想、幻覺、自殺念為口分1分：未出現(xiàn)□分□分0分：只能看到光、顏色和形狀；完全失明□分2分：聽力正常能聽到0分：講話者大聲說話或說話很慢，才能部分聽見；完全失聰□分3分：在計劃、安排和完成日常事務時需要他人監(jiān)護或指導2分：在計劃、安排和完成日常事務時需要少量協(xié)助1分：在計劃、安排和完成日常事務時需要大量協(xié)助口分3分：能自己騎車或搭乘公共交通工具外出2分：能自己搭乘出租車，但不會搭乘其他公共交通工具外出分：當有人協(xié)助或陪伴，可搭乘公共交通工具外出0分：只能在他人協(xié)助下搭乘出租車或私家車外出；完全不能出門，或者外出完全需要協(xié)助□分4分：參與社會，在社會環(huán)境有一定的適應能力，待人接物恰當3分：能適應單純環(huán)境，主動接觸他人，初見面時難讓人發(fā)現(xiàn)智力問題，不能理解隱喻語2分：脫離社會，可被動接觸，不會主動待他人，談話中很多不適詞句，容易上當受騙分：勉強可與他人接觸，談吐內容不清楚，表情不恰當C.1.1自理能力得分：C.1.2基礎運動能力分：C.1.3精神狀態(tài)得分：C.1.4感知覺與社會參與分：□能力完好口能力輕度受損(輕度失能)口能力中度受損(中度失能)口能力重度受損(重度失能)口能力完全喪失(完全失能)依據(jù)附錄A中表A.5的A.5.11“昏迷”、表A.4的A.4.1“疾病診斷”和表A.2的A.2.14“近30天內照護風險事件”確定是否存□處于昏迷狀態(tài)者，直接評定為能力完全喪失(完全失能)(F04～F99),在原有能力級別上提高一個等級c.5老年人能力最終等級口能力完好口能力輕度受損(輕度失能)口能力中度受損(中度失能)口能力重度受損(重度失能)口能力完全喪失(完全失能)評估人員簽名能力等級0能力完好總分901能力輕度受損(輕度失能)總分66～892能力中度受損(