血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染的預(yù)防與控制

血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染的預(yù)防與控制背景

中心靜脈導(dǎo)管在危重病人的管理中是必不可少的，

1

、測量中心靜脈壓大量而快速的靜脈輸液長期腸外營養(yǎng)，長期注射血液透析的管道腫瘤的化療為反復(fù)輸液的患者建立良好的輸液通道重癥患者建立輸液通路。中心靜脈插管的歷史始于1929

年，當(dāng)時一位年輕的外科住院醫(yī)師將一根插管插入他的肘前靜脈。通過在熒光鏡屏幕前的鏡子中觀察導(dǎo)管的進展，他將導(dǎo)管向前傳遞了

65

厘米，直到他的耳廓。Objectives

目標(biāo)了解導(dǎo)管相關(guān)血液感染(CRBSI)的臨床意義了解導(dǎo)管相關(guān)血液感染(CRBSI)發(fā)病機制介紹以循證為基礎(chǔ)的臨床和技術(shù)干預(yù)措施CLA-BSI的臨床意義據(jù)估計，美國醫(yī)院和透析室每年發(fā)生40,000例與中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)的血流感染（CLA-BSI）。重癥監(jiān)護病房的CLA-BSI發(fā)生率為0.0

–2.9/1000CVC

日。CLA-BSI與死亡率上升有關(guān)(OR

2.75，CI1.86-4.07),

其對應(yīng)成本可達45,814美元(CI

30,919-65,245美元)。CDC.NationalHAIProgressReport.2016./HAI/pdfs/progress-report/hai-progress-report.pdf.Zimlichmanetal.JAMAInternMed,2013.Ziegleretal.Infection.

2015.CRBSI中國現(xiàn)況北京124家急癥醫(yī)院中,9.9%的CVC患者會發(fā)生CRBSI,占院內(nèi)感染的1%。醫(yī)院感染雜志（2016）上海398個ICU中CLABSI發(fā)生率為：3.1/1000

CVC日。國際感染性疾病雜志

（2011）江蘇省176家醫(yī)院的CLABSI發(fā)生率為1.36-3.44/1000

CVC

日（均值1.74）。發(fā)生率從2010年的3.43降至2015年的1.36。醫(yī)院感染雜志（2018）遼寧省沈陽市的CRBSI花費為：3528.6美元/例（2556美元藥物,

112美元影像,

321美元實驗室,268美元技術(shù)服務(wù),

276美元醫(yī)療材料）。健康生活質(zhì)量結(jié)果（2018年）中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染

預(yù)防成功故事！50%reductioninCLA-BSIbetween2008and2014inacutecarehospitalsintheUnited

States 2008年至2014年，美國急性護理醫(yī)院的CLA-BSI減少50%CVC

相關(guān)血流感染的概念中心血管導(dǎo)管相關(guān)感染（CLABSI）是指患者留置中心血管導(dǎo)管期間及拔除中心血管導(dǎo)管后48h內(nèi)發(fā)生的原發(fā)性，且與其他部位感染無關(guān)的感染。1、導(dǎo)管相關(guān)感染(1)出口部位感染：指出口部位2㎝內(nèi)的紅斑，硬結(jié)和（或）痛疼；或?qū)Ч艹隹诓课坏臐B出物培養(yǎng)出微生物，或伴有其他感染征象和癥狀，伴或不伴有血行感染。（2）隧道感染：導(dǎo)管出口部位，沿導(dǎo)管隧道的觸痛、紅斑和（或）＞2㎝的硬結(jié)，伴或不伴有血行感染。（3）皮下囊感染：指完全植入血管內(nèi)裝置皮下囊內(nèi)有感染性積液；常有表面皮膚組織觸痛、紅斑、和（或）硬結(jié)；自發(fā)的破裂或引流，或表面皮膚的壞死?？砂榛虿话橛醒懈腥?。2、靜脈炎：近期插入管道的靜脈有硬結(jié)或紅斑、發(fā)熱，疼痛或沿著管道有觸痛敏感；伴有血行感染。3、導(dǎo)管病原菌定植：5㎝長的導(dǎo)管末端進行半定量（平皿滾動法）培養(yǎng)，如果生長＞15個cfu;或者對其進行定量（超聲法）、肉湯培養(yǎng)，生長＞103cfu，均可認為該菌在導(dǎo)管上有定植。PathogenesisofCVC-Associated

BSICVC

相關(guān)血流感染的發(fā)病機制CVC

相關(guān)血流感染的發(fā)病機制經(jīng)皮穿刺引起感染的途徑生物膜：復(fù)雜和動態(tài)環(huán)境Biofilm:Structure&

Function生物膜：結(jié)構(gòu)與功能Microbial

“Community”微生物"社區(qū)"(SlidescourtesyBillCosterton,MontanaState

University)CR-BSI的預(yù)防PreandPeri-CVC

insertionCVC穿刺前和穿刺中CVC穿刺前和穿刺中的CRBSI預(yù)防護理人員的培訓(xùn)靜療導(dǎo)管的適應(yīng)癥無菌技術(shù)(VR+模擬實驗室培訓(xùn)）靜療導(dǎo)管的維護和護理穿刺人員資質(zhì)（?？漆t(yī)師）穿刺集束化最大無菌屏障皮膚消毒劑Checklist

核查表汗液

以及皮脂分泌較少，受軀體活動影響較少

，距污染源最遠等優(yōu)點，因而易于固定，不易打折堵管脫出，導(dǎo)管相關(guān)感染發(fā)生率較低。鎖骨下靜脈①

頸內(nèi)中心靜脈導(dǎo)

管長期被牽拉，不易固定

，且頸部汗液以及皮脂分泌較多，敷料及導(dǎo)管均不易固定；②

于氣管切開后導(dǎo)致導(dǎo)管受痰液、口腔等分泌物直接污染幾率增加，因而具有較高的感染發(fā)生率。頸內(nèi)靜脈股靜脈置管靠近會陰部，且受下肢活動影響較

多，同樣存在不易固定、打折堵管以及較高CVC—

RI發(fā)生率的情況股靜脈CVC最佳穿刺部位ExampleofaInfectionControlNudge:VascularAccess

DeviceAlgorithm血管通路選擇流程圖(Cawcuttetal.ICHE2019)置管技術(shù)&導(dǎo)管選擇盲穿置管，誤穿動脈發(fā)生率高，組織損傷大、穿刺成功率低等采用實時超聲引導(dǎo)下穿刺技術(shù)，穿刺成功率高、靜脈炎和血栓等并發(fā)生發(fā)生率低傳統(tǒng)體表標(biāo)志定位法置管：基于體表解剖標(biāo)志音穿回抽，直到回血，并根據(jù)血管內(nèi)回血的顏色和壓力來判斷是否成功置管傳統(tǒng)方法具有誤穿動脈發(fā)生率高、組織損傷大、穿刺成功率低等，特別是對于年輕無經(jīng)驗醫(yī)師成功率更低，患者并發(fā)癥發(fā)生率更高。超聲引導(dǎo)下置管：1·建議在超聲引導(dǎo)下行PICC穿刺（證據(jù)級別：B;強推薦）2.

超聲下一次穿刺成功率和一次置管成功率均高于盲穿，靜脈炎和血栓發(fā)生率更低3.非計劃性拔管率、并發(fā)癥發(fā)生率和維護費用更低，患者舒適度更高最大無菌屏障最大無菌屏障預(yù)防普通對照預(yù)防（口罩、帽子、無菌手套、小無菌巾）研究1：頸靜脈部位非隧道中央導(dǎo)管插管普通對照預(yù)防（OR=3.4）增加了皮膚定植的風(fēng)險最大無菌屏障與降低CVC相關(guān)血流感染有顯著聯(lián)系1411477導(dǎo)管置入流程:重點項目導(dǎo)管置入流程:重點項目最大無菌屏障導(dǎo)管置入流程:重點項目穿刺核查表PreventionofCR-BSI:Post-insertion

interventionsCR-BSI的預(yù)防：穿刺后干預(yù)Nowthehard

part!現(xiàn)在是最困難的部分！CVC穿刺后的維護要點接觸血管通路前執(zhí)行手衛(wèi)生保持敷料的清潔和完整含CHG的敷料每次連接導(dǎo)管時,

“摩擦連接器“被動連接器保護使用恰當(dāng)?shù)募夹g(shù)抽取血液標(biāo)本使用CHG清潔患者無需使用時立即拔除CVC摩擦連接器SlidecourtesyKristinaBryant,KosairChildren’s

HospVoorin’tholt,etal.IntJNursingStudies.

2017.(AllstudiesBefore:Afterquasi-experimental;OverallIncidencerateRatio=0.59(95%CI

0.45-0.77).（所有研究均為前:后實驗后;總體發(fā)病率

=

0.59

（95%CI

0.45-0.77）。消毒帽有效減少中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染:系統(tǒng)回顧和薈萃分析血管導(dǎo)管相關(guān)感染預(yù)防與控制指南2021版（1）應(yīng)當(dāng)盡量使用無菌透明、透氣性好的敷料覆蓋穿刺點，對高熱、出汗、穿刺點出血、滲出的患者可使用無菌紗布覆蓋。（2）應(yīng)當(dāng)定期更換置管穿刺點覆蓋的敷料。更換間隔時間為：無菌紗布至少1

次/2

天，無菌透明敷料至少1

次/周，敷料出現(xiàn)潮濕、松動、可見污染時應(yīng)當(dāng)及時更換。（3）醫(yī)務(wù)人員接觸置管穿刺點或更換敷料前，應(yīng)當(dāng)嚴格按照《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》有關(guān)要求執(zhí)行手衛(wèi)生。（4）中心靜脈導(dǎo)管及PICC，盡量減少三通等附加裝置的使用。保持導(dǎo)管連接端口的清潔，每次連接及注射藥物前，應(yīng)當(dāng)用符合國家相關(guān)規(guī)定的消毒劑，按照消毒劑使用說明對端口周邊進行消毒，待干后方可注射藥物；如端口內(nèi)有血跡等污染時，應(yīng)當(dāng)立即更換。若無感染征象時，血管導(dǎo)管不宜常規(guī)更換不應(yīng)當(dāng)為預(yù)防感染而定期更換中心靜脈導(dǎo)管、肺動脈導(dǎo)管和臍帶血管導(dǎo)管。成人外周靜脈導(dǎo)管

3

-

4

天更換一次；

兒童及嬰幼兒使用前評估導(dǎo)管功能正常且無感染時可不更換。外周動脈導(dǎo)管的壓力轉(zhuǎn)換器及系統(tǒng)內(nèi)其他組件（包括管理系統(tǒng)，持續(xù)沖洗裝置和沖洗溶液）應(yīng)當(dāng)每

4

天更換一次。不宜在血管導(dǎo)管局部使用抗菌軟膏或乳劑。血管導(dǎo)管相關(guān)感染預(yù)防與控制指南2021版拓展預(yù)防CR-BSI的技術(shù)創(chuàng)新拓展臨床可使用的抗菌中央靜脈導(dǎo)管M/RSilver/Platinum/Carbon(SilverIontophoretic;

Vantex)HydrocathAssure

(BD)BenzalkoniumAMCThromboshield

(Edwards)Benzalkonium

HeparinMultistarMiconazole/Rifampin

(Vygon)拓展CVC封管方案，預(yù)防微生物/生物膜相關(guān)感染CRBSI質(zhì)量改進的成功！切實可行的CVC管理制度專門的CVC團隊CVC最大無菌屏障強化