神經(jīng)源性膀胱護理指南

神經(jīng)源性膀胱護理指南神經(jīng)源性膀胱護理指南神經(jīng)源性膀胱護理指南1．1.2體格檢查（1）注意血壓、腹肌張力，下腹部有無包塊、壓痛，膀胱充盈情況；（2）其他神經(jīng)系統(tǒng)體征，如感覺、反射、肌力、肌張力等；其中會陰部檢查很重要，如檢查肛門括約肌的張力和主動運動、會陰部感覺、球海綿體反射等。1．1.2體格檢查（1）注意血壓、腹肌張力，下腹部有無包塊、壓痛，膀胱充盈情況；（2）其他神經(jīng)系統(tǒng)體征，如感覺、反射、肌力、肌張力等；其中會陰部檢查很重要，如檢查肛門括約肌的張力和主動運動、會陰部感覺、球海綿體反射等。1．1.3實驗室檢查根據(jù)醫(yī)囑進行血常規(guī)、尿常規(guī)、細菌培養(yǎng)、細菌計數(shù)、藥敏試驗、血尿素氮、血肌酐等檢查。1．1.4器械檢查（1）尿流動力學(xué)檢查：尿流動力學(xué)檢查能客觀地反映逼尿肌、尿道內(nèi)、外括約肌各自的功能狀態(tài)及其在儲尿、排尿過程中的相互作用。尿流動力學(xué)測試有助于準(zhǔn)確診斷及治療膀胱功能障礙。（2）簡易膀胱容量與壓力測定方法：簡易膀胱容量與壓力測定方法可以評估患者的膀胱逼尿肌及括約肌功能。目前，公認的膀胱安全壓力上限是40cmH2O（1cmH2O=0.098kPa）。雖然排尿期壓力可以允許有短暫的升高，但如果排尿時間延長，膀胱內(nèi)壓力長時間高于40cmH2O，將造成上尿路引流不暢，損害腎功能。膀胱內(nèi)不超過安全壓力時的最大容量被稱為安全容量。（3）測定殘余尿量：排尿后膀胱內(nèi)殘留的尿液稱為殘余尿。正常女性殘余尿量不超過50ml，正常男性不超過20ml。殘余尿量>100ml，需要采用導(dǎo)尿等方法輔助排出。測定殘余尿量常用的方法有導(dǎo)管法和B超法。2臨床分類隨著對排尿生理機制認識的日益深化，對神經(jīng)源性膀胱功能障礙的分類亦在發(fā)展。國際常用的分類包括根據(jù)臨床表現(xiàn)和尿流動力學(xué)特點制訂的分類方法（表1）和歐洲泌尿協(xié)會(EuropeanAssociationofUrology)提供的Madersbacher分類方法（圖2）。3處理策略和流程對于神經(jīng)源性膀胱的處理，應(yīng)從整體上考慮患者的膀胱管理，采取個體化的處理方案?？偟脑瓌t是：（1）恢復(fù)膀胱的正常容量；（2）增加膀胱的順應(yīng)性，恢復(fù)低壓儲尿功能，減少膀胱-輸尿管反流，保護上尿路；（3）減少尿失禁；（4）恢復(fù)控尿能力；（5）減少和避免泌尿系感染和結(jié)石形成等并發(fā)癥?？傮w目標(biāo)是使患者能夠規(guī)律排出尿液，排尿間隔時間不短于3～4h，以便從事日?；顒?，并且夜間睡眠不受排尿干擾，減少并發(fā)癥。因膀胱功能不穩(wěn)定、大量輸液、尿道損傷、手術(shù)等情況，早期處理以留置導(dǎo)尿為主?？梢圆捎媒?jīng)尿道或經(jīng)恥骨上留置導(dǎo)尿的方式，不必定期夾閉導(dǎo)尿管。這個階段最主要的工作是預(yù)防膀胱過度儲尿和感染。要注意保持整個引流通路的密閉性，保持尿道口或穿刺口的干燥，不要隨意打開引流通路作消毒或清洗，以免帶入外界病菌。3.1.2恢復(fù)期的處理策略進入恢復(fù)期后，應(yīng)盡早拔除留置導(dǎo)尿管，評估逼尿肌和括約肌功能，制訂針對性的治療方案，及早采取膀胱再訓(xùn)練、間歇導(dǎo)尿等方法，促進患者達到預(yù)期的康復(fù)目標(biāo)。當(dāng)患者自解尿量與殘余尿量的比值接近3∶1時，稱為平衡膀胱。如果連續(xù)1周都達到3∶1的比值，即謂膀胱訓(xùn)練成功。3．2.1根據(jù)膀胱功能障礙表現(xiàn)的處理策略和流程參照美國Cardenas和Mayo醫(yī)院根據(jù)膀胱功能障礙臨床表現(xiàn)，制訂神經(jīng)源性膀胱處理策略（表2）和流程（圖3）以供借鑒。

通過對神經(jīng)源性膀胱患者及其家屬進行有目的、有計劃的健康教育，促進患者對疾病知識、治療訓(xùn)練方法的了解，提高患者的自我管理能力，減少并發(fā)癥，最大限度地恢復(fù)身心、社會功能，提高生活質(zhì)量。

5.1健康教育評估對患者進行兩個方面的評估：評估身心狀況和對康復(fù)知識學(xué)習(xí)的需求。健康教育包括以下內(nèi)容：（1）神經(jīng)源性膀胱疾病知識。（2）介紹膀胱訓(xùn)練的方法、殘余尿的測定方法及間歇性導(dǎo)尿的相關(guān)知識。（3）指導(dǎo)患者自我管理膀胱的方法。（4）教會膀胱自我管理技術(shù)：飲水計劃，按時記錄排尿日記。（5）并發(fā)癥的觀間歇導(dǎo)尿，控制飲水量，避免膀胱過度膨脹，及時發(fā)現(xiàn)、治療并發(fā)癥。（6）患者功能訓(xùn)練必須醫(yī)護、家屬和患者三位一體，讓家屬介入的目的是為患者回歸家庭創(chuàng)造條件。（7）心理康復(fù)指導(dǎo)。心理護理貫穿整個病程，做好患者的心理疏導(dǎo)工作，幫助排解因排尿障礙帶來的生活和社交困難，向患者說明膀胱訓(xùn)練的重要性，以取得患者合作。定期設(shè)置主題內(nèi)容，集中進行健康知識講解，組織患者進行互動討論與經(jīng)驗交流；開設(shè)專題講座、專人指導(dǎo)和一對一輔導(dǎo)；向患者贈發(fā)資料等。5.4健康教育評價定期評價患者的自我管理能力，主要內(nèi)容包括：飲水管理、癥狀管理、監(jiān)測殘余尿量、并發(fā)癥管理、堅持膀胱訓(xùn)練、正確執(zhí)行間歇導(dǎo)尿。患者出院時根據(jù)患者具體情況做詳細的出院指導(dǎo)，隨時電話咨詢。告知患者備足一次性無菌導(dǎo)尿管，嚴(yán)格按住院期間制訂的導(dǎo)尿程序操作，不得隨意改動；制訂飲水計劃，每日飲水1500～2000ml；留下聯(lián)系電話，遵醫(yī)囑按時復(fù)診；囑患者保持良好的衛(wèi)生習(xí)慣，規(guī)律排尿，減少殘余尿，減少并發(fā)癥，保護腎臟功能，促進膀胱功能的康復(fù)。神經(jīng)源性膀胱患者需終生隨訪和堅持尿控訓(xùn)練。定期隨訪參考時間：出院后3個月內(nèi)，每月1次；3個月后每季度1次；6個月后每半年1次到醫(yī)療機構(gòu)復(fù)診。定期隨訪內(nèi)容：是否正確執(zhí)行間歇清潔導(dǎo)尿、飲水計劃執(zhí)行情況、殘余尿量監(jiān)測、并發(fā)癥管理、堅持膀胱訓(xùn)練的情況、排尿日記記錄，及時給予指導(dǎo)和督促。每2年至少進行1次臨床評估和尿流動力學(xué)檢查，以發(fā)現(xiàn)危險因素?；颊唏R草亞，女，60歲，青海省縣人，撒拉族，農(nóng)民，主因“雙下肢活動不靈伴大小便失禁28天”，門診以“脊髓炎恢復(fù)期”收住患者緣于4月余前無明顯誘因出現(xiàn)左側(cè)腰腹部疼痛，在當(dāng)?shù)亟o予對癥、支持治療（具體藥物及劑量不詳），癥狀無明顯緩解。于28天前出現(xiàn)雙下肢麻木無力、活動不靈，大小便失禁，發(fā)熱，左側(cè)腰腹部疼痛加重，在青海省人民醫(yī)院查MRI示：胸1-腰2椎體水平脊髓內(nèi)異常信號影，考慮炎性病變。給予留置導(dǎo)尿、激素沖擊、營養(yǎng)神經(jīng)等藥物治療?，F(xiàn)患者雙下肢活動不靈，大小便失禁、左側(cè)腰腹部疼痛、腰部有束帶感。為進一步診治，今日來我院求治，門診以“脊髓炎恢復(fù)期”收住我科。本次病程中，患者精神、飲食及睡眠欠佳，無發(fā)熱、畏寒，無胸悶、氣短，無咳嗽、咳痰，無腹痛、腹瀉，留置導(dǎo)尿，大便干燥，排便困難，體重?zé)o明顯增減。神志清，精神尚可，輪椅推入病房，被動體位，查體合作，問答切題，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，定向力、記憶力、理解力、思維能力尚可。雙上肢肌力5級，左下肢肌力1級，右下肢肌力3+級。左側(cè)胸8以下輕觸覺、針刺覺減退，腰2以下輕觸覺、針刺覺消失，脊柱四肢無畸形，雙下肢無水腫。左腳背有一2x3cm大小的燙傷。右側(cè)胸10以下針刺覺、輕觸覺減退，腰3以下輕觸覺、針刺覺消失，腹壁反射消失，肛門反射存在，肱二三頭肌存在，跟腱反射消失，肛周皮膚存在感覺，指診：肛門括約肌收縮弱。踝陣攣（-），掌頜反射（-）、雙側(cè)Hoffmann征（-），雙側(cè)Babinskin征（-）。查MRI示(青海省人民醫(yī)院)：胸1-腰2椎體水平脊髓內(nèi)異常信號影，考慮炎性病變。初始血壓：102/68mmHg50ml11cmH2O100ML13cmH2O150ML14cmH2O200ML14cmH2O250ML14cmH2O300ML15cmH2O350ML17cmH2O400ML33cmH2O450ML39cmH2O500ML60cmH2O排尿障礙：與脊髓損傷有關(guān)運動障礙：與腦、脊髓病變及周圍神經(jīng)受損有關(guān)。有下肢靜脈血栓形成的危險疼痛知識缺乏1能夠在短期內(nèi)拔除尿管，進行間歇導(dǎo)尿，遠期目標(biāo)：患者能夠自行排尿2患者生活自理能力得到提高，能夠獨立完成穿衣、進食、床上翻身、起坐、床到輪椅的轉(zhuǎn)移以及輪椅到床的轉(zhuǎn)移。3疼痛得到改善4無下肢靜脈血栓形成1脊髓損傷后1～2周內(nèi)多采用留置導(dǎo)尿的方法，指導(dǎo)并教會定期開放尿管，一般每3～4小時開放一次。應(yīng)保證每天水?dāng)z入量在2500ml～3000ml，預(yù)防泌尿系感染。進行膀胱功能再訓(xùn)練，評估膀胱的逼尿肌及括約肌情況，制定間歇導(dǎo)尿及飲水計劃，觀察導(dǎo)尿情況及殘余尿情況，指導(dǎo)患者自行導(dǎo)尿。

便秘可用潤滑劑、緩瀉劑、灌腸等方法正確肢位的擺放：肩關(guān)節(jié)外展位，肘關(guān)節(jié)伸直，前臂后旋，腕背伸、拇指外展背伸、手指微屈

關(guān)節(jié)被動活動：關(guān)節(jié)每天應(yīng)進行1～2次的被動運動，每次每個關(guān)節(jié)應(yīng)活動20次左右體位變換：一般每2小時變換一次，軸向翻身轉(zhuǎn)移訓(xùn)練的護理：站立訓(xùn)練：應(yīng)視病情，站立角度、時間逐漸增加。步行訓(xùn)練的護理傷后3～5個月，必要時