神經(jīng)傳導(dǎo)及常見疾病的定位診斷2

神經(jīng)傳導(dǎo)及常見疾病的

定位診斷

我們只有熟悉神經(jīng)系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)和功能，才能對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)疾病進(jìn)行定位，結(jié)合病史、輔助檢查診斷疾病，以便更好的治療患者。通過對(duì)一些病例的討論，以神經(jīng)細(xì)胞核團(tuán)及纖維束的損傷來解釋其出現(xiàn)的癥狀，將會(huì)使我們加深對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)和功能的認(rèn)識(shí)。1精選2021版課件反射?。焊惺芷鱾魅肷窠?jīng)中樞傳出神經(jīng)效應(yīng)器上行傳導(dǎo)通路下行傳導(dǎo)通路傳導(dǎo)通路是復(fù)雜反射弧的一部分。2精選2021版課件由感受器經(jīng)周圍神經(jīng)、脊髓、腦干、間腦、內(nèi)囊至大腦皮質(zhì)的神經(jīng)通路稱上行或感覺傳導(dǎo)通路。由大腦皮質(zhì)發(fā)出纖維經(jīng)內(nèi)囊、腦干、脊髓、周圍神經(jīng)至效應(yīng)器的神經(jīng)通路稱下行或運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)通路。傳導(dǎo)通路的區(qū)分3精選2021版課件只有不經(jīng)過大腦皮質(zhì)的上、下行傳導(dǎo)通路才稱為反射通路

視覺傳導(dǎo)通路和瞳孔對(duì)光反射通路聽覺傳導(dǎo)通路平衡覺傳導(dǎo)通路感覺（上行）傳導(dǎo)通路意識(shí)性非意識(shí)性軀干、四肢頭面部本體（深）感覺傳導(dǎo)通路軀干、四肢頭面部痛溫覺、粗觸覺和壓覺（淺）傳導(dǎo)通路內(nèi)臟感覺傳導(dǎo)通路一般內(nèi)臟感覺特殊內(nèi)臟感覺

皮質(zhì)－新紋狀體－背側(cè)丘腦－皮質(zhì)環(huán)路新紋狀體－黑質(zhì)回路蒼白球－底丘腦環(huán)路皮質(zhì)－腦橋－小腦－皮質(zhì)環(huán)路皮質(zhì)脊髓束皮質(zhì)核束錐體束運(yùn)動(dòng)（下行）傳導(dǎo)通路錐體外系4精選2021版課件中央后回中上部中央旁小葉后部肌、腱關(guān)節(jié)、皮膚周圍突脊神經(jīng)脊神經(jīng)節(jié)中樞突薄束楔束薄束核楔束核對(duì)側(cè)內(nèi)側(cè)丘系腦干各部背側(cè)丘腦腹后外側(cè)核內(nèi)囊后肢①③②第一節(jié)感覺傳導(dǎo)通路一、本體（深）感覺傳導(dǎo)通路（一）軀干和四肢意識(shí)性本體感覺和精細(xì)觸覺傳導(dǎo)通路5精選2021版課件內(nèi)側(cè)丘系交叉薄束核內(nèi)側(cè)丘系丘腦腹后外側(cè)核楔束核脊神經(jīng)脊神經(jīng)節(jié)后根中央后回中上部

中央旁小葉后部丘腦中央輻射內(nèi)囊后肢薄束楔束6精選2021版課件（二）軀干和四肢非意識(shí)性本體感覺傳導(dǎo)通路肌、腱、關(guān)節(jié)的本體感受器脊髓脊神經(jīng)后根的內(nèi)側(cè)部C8-L2節(jié)段胸核脊髓小腦后束小腦下腳舊小腦皮質(zhì)同側(cè)脊髓側(cè)索腰骶膨大第V-Ⅶ層外側(cè)部2級(jí)纖維對(duì)側(cè)和同側(cè)的脊髓小腦前束小腦上腳舊小腦皮質(zhì)7精選2021版課件胸核脊髓小腦后束小腦下腳中間內(nèi)側(cè)核脊髓小腦前束小腦上腳小腦皮質(zhì)8精選2021版課件皮膚周圍突脊神經(jīng)脊神經(jīng)節(jié)中樞突脊髓Ⅰ、Ⅳ～Ⅶ層對(duì)側(cè)脊髓丘腦束中央后回中上部中央旁小葉后部腦干各部背側(cè)丘腦腹后外側(cè)核內(nèi)囊后肢③①②脊髓丘系二、痛溫覺、粗觸覺和壓覺（淺）傳導(dǎo)通路（一）軀干和四肢痛溫覺、粗觸覺和壓覺傳導(dǎo)通路②中央后回下部皮膚粘膜周圍突三叉神經(jīng)三叉神經(jīng)節(jié)中樞突三叉神經(jīng)脊束核三叉神經(jīng)腦橋核三叉丘系背側(cè)丘腦腹后內(nèi)側(cè)核

內(nèi)囊后肢①③（二）頭面部的痛溫覺和觸壓覺傳導(dǎo)通路上升1－2節(jié)段9精選2021版課件后角固有核脊髓丘系丘腦腹后外側(cè)核脊髓丘腦前束脊髓丘腦側(cè)束后根脊神經(jīng)節(jié)脊神經(jīng)

上升2節(jié)段交叉中央后回中上部

中央旁小葉后部丘腦中央輻射內(nèi)囊后肢10精選2021版課件三叉丘系交叉三叉丘系丘腦腹后內(nèi)側(cè)核三叉神經(jīng)脊束核三叉神經(jīng)腦橋核三叉神經(jīng)節(jié)三叉神經(jīng)感覺根丘腦中央輻射內(nèi)囊后肢中央后回下部三叉神經(jīng)三叉神經(jīng)脊束頭面部淺感覺傳導(dǎo)路11精選2021版課件①視錐細(xì)胞視桿細(xì)胞雙極神經(jīng)元節(jié)細(xì)胞視神經(jīng)視交叉視束外側(cè)膝狀體視輻射內(nèi)囊后肢距狀溝兩側(cè)②③在視交叉中，來自兩眼視網(wǎng)膜鼻側(cè)半的纖維交叉，顳側(cè)半的纖維不交叉三、視覺傳導(dǎo)通路和瞳孔對(duì)光反射通路（一）視覺傳導(dǎo)通路12精選2021版課件①視網(wǎng)膜損傷引起的視野缺損與損傷的位置和范圍有關(guān)；②一側(cè)視神經(jīng)損傷可致該側(cè)眼視野全盲；③視交叉中交叉纖維損傷可致雙眼視野顳側(cè)半偏盲；④一側(cè)視交叉外側(cè)部的不交叉纖維損傷，則患側(cè)眼視野的鼻側(cè)半偏盲；⑤一側(cè)視束及以上的視覺傳導(dǎo)路（視輻射、視區(qū)皮質(zhì)）受損，可致雙眼病灶對(duì)側(cè)半視野同向性偏盲（如右側(cè)受損則右眼視野鼻側(cè)半和左眼視野顳側(cè)半偏盲）。傳導(dǎo)通路的不同部位受損時(shí)，可引起不同的視野缺損：13精選2021版課件視錐細(xì)胞雙極細(xì)胞節(jié)細(xì)胞視神經(jīng)距狀溝周圍的枕葉皮質(zhì)視輻射外側(cè)膝狀體視束視交叉視桿細(xì)胞14精選2021版課件瞳孔對(duì)光反射途徑：兩側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)副核睫狀神經(jīng)節(jié)視網(wǎng)膜→視神經(jīng)→視交叉→兩側(cè)視束→上丘臂→頂蓋前區(qū)→→動(dòng)眼神經(jīng)→→節(jié)后纖維→瞳孔括約肌→兩側(cè)瞳孔縮小

直接對(duì)光反射間接對(duì)光反射（二）瞳孔對(duì)光反射通路15精選2021版課件雙極細(xì)胞節(jié)細(xì)胞視桿細(xì)胞視神經(jīng)視束視交叉頂蓋前區(qū)動(dòng)眼神經(jīng)副核動(dòng)眼神經(jīng)睫狀神經(jīng)節(jié)瞳孔括約肌視錐細(xì)胞16精選2021版課件不同部位損傷瞳孔對(duì)光反射表現(xiàn)存在（+）存在（+）喪失（—）喪失（—）動(dòng)眼神經(jīng)損傷喪失（—）存在（+）存在（+）喪失（—）視神經(jīng)損傷間接對(duì)光反射直接對(duì)光反射間接對(duì)光反射直接對(duì)光反射健康側(cè)眼患側(cè)眼17精選2021版課件四、聽覺傳導(dǎo)通路螺旋器（Corti器）→雙極細(xì)胞(換元）→蝸神經(jīng)→蝸腹側(cè)核和蝸背側(cè)核(換元）→腦橋內(nèi)形成斜方體交叉至對(duì)側(cè)

→外側(cè)丘系→中腦被蓋的背外側(cè)部→下丘(換元）→下丘臂→內(nèi)側(cè)膝狀體(換元）→聽輻射→內(nèi)囊后肢→大腦皮質(zhì)的聽區(qū)顳橫回

聽覺沖動(dòng)是雙側(cè)傳導(dǎo)的。若一側(cè)通路在外側(cè)丘系以上受損，不會(huì)產(chǎn)生明顯癥狀，但若損傷了蝸神經(jīng)、內(nèi)耳或中耳，則將導(dǎo)致聽覺障礙。18精選2021版課件交叉

螺旋器蝸神經(jīng)節(jié)蝸神經(jīng)蝸神經(jīng)核斜方體外側(cè)丘系內(nèi)側(cè)膝狀體聽輻射顳橫回下丘核上橄欖核19精選2021版課件五、平衡覺傳導(dǎo)通路內(nèi)耳半規(guī)管的壺腹嵴及前庭內(nèi)的球囊斑和橢圓囊班→雙極細(xì)胞前庭神經(jīng)→延髓和腦橋交界→前庭神經(jīng)核群→背側(cè)丘腦的腹后核（換元）→顳上回前方的大腦皮質(zhì)前庭神經(jīng)外側(cè)核→前庭脊髓束（軀干、四肢的姿勢(shì)反射—伸肌興奮、屈肌抑制）前庭神經(jīng)核群→內(nèi)側(cè)縱束→

上升的纖維→動(dòng)眼、滑車和展神經(jīng)核（眼肌前庭反射—眼球震顫）；

→下降的纖維→副神經(jīng)脊髓核和上段頸髓前角細(xì)胞（

轉(zhuǎn)眼、轉(zhuǎn)頭的協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)）→纖維與部分前庭神經(jīng)直接來的纖維→經(jīng)小腦下腳（繩狀體）→小腦（參與平衡調(diào)節(jié)）→纖維→腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、迷走神經(jīng)背核及疑核聯(lián)系20精選2021版課件動(dòng)眼神經(jīng)核滑車神經(jīng)核展神經(jīng)核副神經(jīng)核前庭神經(jīng)核內(nèi)側(cè)縱束前庭脊髓束前庭神經(jīng)節(jié)前庭蝸神經(jīng)21精選2021版課件前穿質(zhì)嗅束嗅球嗅細(xì)胞梨狀區(qū)丘腦髓紋終紋隔區(qū)疆核疆腳間束被蓋核腳間核嗅細(xì)胞經(jīng)嗅束、嗅三角嗅球換元成嗅絲中樞突形和外側(cè)嗅紋梨狀前區(qū)、杏仁周區(qū)、杏仁體皮質(zhì)內(nèi)側(cè)核嗅傳導(dǎo)通路22精選2021版課件七、感覺傳導(dǎo)路小結(jié)：1、感覺傳導(dǎo)路均由3級(jí)神經(jīng)元組成2、行程中均存在一次交叉,交叉平面不同交叉位置：

1）軀干四肢深感覺傳導(dǎo)路－延髓

2）軀干四肢淺感覺傳導(dǎo)路－脊髓

3）頭面部淺感覺傳導(dǎo)路－延髓、腦橋

4）視覺傳導(dǎo)路－下丘腦

5）聽覺傳導(dǎo)路－腦橋

3、均由第2級(jí)神經(jīng)元發(fā)出的纖維交叉23精選2021版課件上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元最后公路脊髓前角運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元大腦皮質(zhì)軀體運(yùn)動(dòng)區(qū)錐體細(xì)胞皮質(zhì)核束皮質(zhì)脊髓束錐體束腦神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核一、錐體系第二節(jié)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)通路錐體束位于中央前回和中央旁小葉前部的巨型錐體細(xì)胞(Betz細(xì)胞)和其他類型的錐體細(xì)胞以及位于額、頂葉部分區(qū)域的錐體細(xì)胞的軸突共同組成錐體束.24精選2021版課件軀干肌、四肢肌中央前回中上部中央旁小葉前部錐體細(xì)胞內(nèi)囊后肢中腦、腦橋皮質(zhì)脊髓側(cè)束皮質(zhì)脊髓前束脊髓前角運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元脊神經(jīng)①②（一）皮質(zhì)脊髓束延髓25精選2021版課件中央前回中上部、

中央旁小葉前部?jī)?nèi)囊后肢皮質(zhì)脊髓束大腦腳底中3/5錐體錐體交叉皮質(zhì)脊髓側(cè)束前角運(yùn)動(dòng)細(xì)胞皮質(zhì)脊髓前束26精選2021版課件錐體細(xì)胞（中央前回下部）皮質(zhì)核束動(dòng)眼神經(jīng)核滑車神經(jīng)核展神經(jīng)核三叉神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核面神經(jīng)核上部疑核副神經(jīng)核眼外肌咀嚼肌面?。~肌、眼輪匝肌)咽喉肌胸鎖乳突肌斜方肌內(nèi)囊膝①②（二）皮質(zhì)核束27精選2021版課件中央前回下部皮質(zhì)核束內(nèi)囊膝大腦腳底中3/5軀體運(yùn)動(dòng)核28精選2021版課件動(dòng)眼神經(jīng)核滑車神經(jīng)核三叉神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核展神經(jīng)核面神經(jīng)核上部舌下神經(jīng)核疑核副神經(jīng)核面神經(jīng)核下部29精選2021版課件面神經(jīng)核下半→頰肌、口輪匝肌舌下神經(jīng)核→舌肌只接受對(duì)側(cè)皮質(zhì)核束纖維面神經(jīng)核上癱面神經(jīng)核下癱舌下神經(jīng)核上癱舌下神經(jīng)核下癱30精選2021版課件上、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷主要表現(xiàn)

31精選2021版課件

是指錐體系以外的影響和控制軀體運(yùn)動(dòng)的一切傳導(dǎo)路徑，其結(jié)構(gòu)十分復(fù)雜，包括大腦皮質(zhì)、紋狀體、背側(cè)丘腦、紅核、黑質(zhì)、前庭神經(jīng)核、小腦等。二、錐體外系32精選2021版課件（一）皮質(zhì)－新紋狀體－背側(cè)丘腦－皮質(zhì)環(huán)路

皮質(zhì)紋狀體纖維紋狀體蒼白球纖維大腦皮質(zhì)腹前核、腹外側(cè)核蒼白球丘腦纖維軀體運(yùn)動(dòng)、感覺區(qū)—————————→新紋狀體蒼白球內(nèi)囊背側(cè)丘腦額葉軀體運(yùn)動(dòng)區(qū)蒼白球腹前核腹外側(cè)核尾狀核殼33精選2021版課件（二）新紋狀體－黑質(zhì)回路自尾狀核和殼發(fā)出纖維，止于黑質(zhì)，再由黑質(zhì)發(fā)出纖維返回尾狀核和殼。黑質(zhì)神經(jīng)細(xì)胞能產(chǎn)生和釋放多巴胺，當(dāng)黑質(zhì)變性后，則紋狀體內(nèi)的多巴胺含量亦降低，與Parkinson?。ㄕ痤澛楸裕┑陌l(fā)生有關(guān)。（三）蒼白球－底丘腦環(huán)路蒼白球發(fā)出纖維止于底丘腦核，后者發(fā)出纖維經(jīng)同一途徑返回蒼白球，對(duì)蒼白球發(fā)揮抑制性反饋影響。一側(cè)底丘腦核受損，喪失對(duì)同側(cè)蒼白球的抑制，對(duì)側(cè)肢體出現(xiàn)大幅度顫搐。34精選2021版課件（四）皮質(zhì)－腦橋－小腦－皮質(zhì)環(huán)路額、頂、枕、顳葉廣泛皮質(zhì)－－－－→腦橋核－－－－→齒狀核對(duì)側(cè)新小腦皮質(zhì)↓小腦上腳交叉大腦皮質(zhì)

軀體運(yùn)動(dòng)區(qū)←背側(cè)丘腦(腹前核、←腹外側(cè)核）皮質(zhì)腦橋纖維小腦中腳(腦橋小腦束)交叉脊髓前角細(xì)胞紅核脊髓束紅核腦橋核皮質(zhì)腦橋束新小腦皮質(zhì)齒狀核紅核前角運(yùn)動(dòng)細(xì)胞背側(cè)丘腦腹前核35精選2021版課件36精選2021版課件中樞性(腦\脊髓)周圍性(周圍神經(jīng))肌肉系統(tǒng)性疾病并發(fā)癥神經(jīng)系統(tǒng)疾病定位診斷準(zhǔn)則1.確定神經(jīng)系統(tǒng)病損水平37精選2021版課件①局灶性,例如:腦梗死腦腫瘤橫貫性脊髓炎橈神經(jīng)麻痹面神經(jīng)麻痹2.確定病變空間分布局灶性\多灶性\彌漫性\系統(tǒng)性神經(jīng)系統(tǒng)疾病定位診斷準(zhǔn)則38精選2021版課件②多灶性病變分布于神經(jīng)系統(tǒng)2個(gè)或以上部位,病變通常不對(duì)稱,例如:視神經(jīng)脊髓炎麻風(fēng)多數(shù)周圍神經(jīng)受累多發(fā)性腦梗死神經(jīng)系統(tǒng)疾病定位診斷準(zhǔn)則2.確定病變空間分布局灶性\多灶性\彌漫性\系統(tǒng)性39精選2021版課件③彌漫性侵犯兩側(cè)對(duì)稱結(jié)構(gòu)(腦\周圍神經(jīng)或肌肉)代謝性&中毒性腦病Guillain-Barré綜合征

神經(jīng)系統(tǒng)疾病定位診斷準(zhǔn)則2.確定病變空間分布局灶性\多灶性\彌漫性\系統(tǒng)性40精選2021版課件④系統(tǒng)性病變選擇性損害某些功能系統(tǒng)或傳導(dǎo)束如運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病\亞急性聯(lián)合變性神經(jīng)系統(tǒng)疾病定位診斷準(zhǔn)則2.確定病變空間分布局灶性\多灶性\彌漫性\系統(tǒng)性41精選2021版課件3.定位診斷通常要遵循一元論原則盡量用一個(gè)局限性病灶解釋患者全部臨床表現(xiàn)如果不合理或無法解釋再考慮多灶性或彌散性病變可能神經(jīng)系統(tǒng)疾病定位診斷準(zhǔn)則42精選2021版課件4.首發(fā)癥狀常有定位價(jià)值可提示病變主要部位有時(shí)可指示病變性質(zhì)例如,一高血壓病人突發(fā)后枕部劇烈頭痛\眩暈&嘔吐,并有一側(cè)肢體共濟(jì)失調(diào),但無肢體癱瘓小腦出血可能性大神經(jīng)系統(tǒng)疾病定位診斷準(zhǔn)則43精選2021版課件刺激性病灶可引起癲癇發(fā)作,破壞性病灶導(dǎo)致神經(jīng)功能缺失癥狀\體征一側(cè)半球病變:出現(xiàn)病灶對(duì)側(cè)偏癱(中樞性面\舌癱&肢體癱),偏身感覺障礙或偏盲等大腦半球彌漫性損害:意識(shí)障礙\精神癥狀\肢體癱瘓&感覺障礙等額葉病變:強(qiáng)握反射\表達(dá)性失語\失寫\精神癥狀&癲癇發(fā)作等頂葉病變:中樞性感覺障礙\失讀&失用等顳葉病變:感覺性失語\象限盲&鉤回發(fā)作等枕葉病變:視野缺損\皮質(zhì)盲&癲癇發(fā)作伴視覺先兆等神經(jīng)系統(tǒng)不同部位病變的臨床特點(diǎn)1.大腦半球病變44精選2021版課件主要表現(xiàn)肌張力改變(增高或減低)\運(yùn)動(dòng)異常(增多或減少)&震顫等黑質(zhì)-蒼白球病變:靜止性震顫&肌張力增高\(yùn)運(yùn)動(dòng)減少綜合征,如Parkinson病殼核\尾狀核病變:肌張力減低\運(yùn)動(dòng)增多綜合征,如舞蹈癥\手足徐動(dòng)癥&扭轉(zhuǎn)痙攣等神經(jīng)系統(tǒng)不同部位病變的臨床特點(diǎn)2.基底節(jié)病變

45精選2021版課件一側(cè)病變:交叉性運(yùn)動(dòng)障礙,出現(xiàn)病側(cè)腦神經(jīng)癱&對(duì)側(cè)肢體癱--中腦或腦橋病變;也可出現(xiàn)病側(cè)面部&對(duì)側(cè)肢體交叉性感覺障礙--延髓病變?nèi)缧∧X后下動(dòng)脈血栓形成雙側(cè)病變:意識(shí)障礙(腦干上行性網(wǎng)狀激活系統(tǒng)受累)\四肢癱\雙側(cè)錐體束征&腦神經(jīng)受損癥狀神經(jīng)系統(tǒng)不同部位病變的臨床特點(diǎn)3.腦干病變46精選2021版課件常出現(xiàn)小腦性共濟(jì)失調(diào)\眼球震顫\構(gòu)音障礙&肌張力減低等蚓部病變:軀干共濟(jì)失調(diào)半球病變:同側(cè)肢體共濟(jì)失調(diào)與慢性小腦病變(如變性病\腫瘤)相比,急性小腦病變(如血管性\炎癥性)癥狀明顯--前者可發(fā)揮代償機(jī)制神經(jīng)系統(tǒng)不同部位病變的臨床特點(diǎn)4.小腦病變47精選2021版課件脊髓半側(cè)損害:半切(Brown-Sequard)綜合征橫貫性損害:受損平面以下運(yùn)動(dòng)\感覺&自主神經(jīng)功能障礙,表現(xiàn)完全或不完全性截癱或四肢癱\傳導(dǎo)束性感覺障礙&括約肌功能障礙根據(jù)感覺障礙最高平面\運(yùn)動(dòng)障礙\深淺反射改變&自主神經(jīng)功能障礙等可大致確定脊髓損害平面神經(jīng)系統(tǒng)不同部位病變的臨床特點(diǎn)5.脊髓病變48精選2021版課件脊髓選擇性損害癥狀體征可見于多種疾病,例如:肌萎縮側(cè)索硬化--錐體束&前角細(xì)胞選擇性受損亞急性聯(lián)合變性--錐體束&后索選擇性受損脊髓空洞癥--(病變位于一側(cè)后角或前連合)出現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)節(jié)段性分離性感覺障礙脊髓受損的癥狀\體征&演進(jìn)過程與病變部位\性質(zhì)&發(fā)病緩急等因素有密切關(guān)系神經(jīng)系統(tǒng)不同部位病變的臨床特點(diǎn)5.脊髓病變49精選2021版課件周圍神經(jīng)多為混合神經(jīng),受損后通常出現(xiàn)相應(yīng)支配區(qū)下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓\腱反射減弱或消失\感覺障礙&自主神經(jīng)障礙等由于不同部位周圍神經(jīng)所含的神經(jīng)纖維種類&受損程度不同,出現(xiàn)的癥狀體征亦不相同或以運(yùn)動(dòng)癥狀為主,如橈神經(jīng)麻痹主要表現(xiàn)垂腕,感覺障礙較輕或以感覺癥狀為主,如股外側(cè)皮神經(jīng)炎僅股外側(cè)皮膚麻木\疼痛或感覺缺失多發(fā)性神經(jīng)病出現(xiàn)四肢遠(yuǎn)端對(duì)稱性感覺\運(yùn)動(dòng)&自主神經(jīng)功能障礙神經(jīng)系統(tǒng)不同部位病變的臨床特點(diǎn)6.周圍神經(jīng)變50精選2021版課件肌肉是運(yùn)動(dòng)效應(yīng)器,分為肌肉本身&神經(jīng)肌肉接頭處病變常見癥狀體征:肌無力\肌萎縮\肌痛&假性肥大等,腱反射改變不明顯,通常無感覺障礙強(qiáng)直性肌病可出現(xiàn)肌強(qiáng)直重癥肌無力除肌無力,可無任何其他體征神經(jīng)系統(tǒng)不同部位病變的臨床特點(diǎn)7.肌肉病變51精選2021版課件典型病例分析52精選2021版課件病例1

女孩，5歲，兩個(gè)月前突然出現(xiàn)高熱，三天后發(fā)現(xiàn)左下肢不能活動(dòng)，以后體溫雖然降至正常,但左下肢的運(yùn)動(dòng)仍未恢復(fù),且肢體逐漸變細(xì)。經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)：左下肢完全癱瘓，肌張力減退，膝和跟腱腱反射消失，肌肉明顯萎縮，無病理反射，深、淺感覺未發(fā)現(xiàn)異常。53精選2021版課件54精選2021版課件損傷部位上神經(jīng)元(錐體細(xì)胞和錐體束)下神經(jīng)元(腦神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核、脊髓前角、腦脊神經(jīng))癥狀和體征癱瘓?zhí)攸c(diǎn)肌張力深反射淺反射病理反射

痙攣性(硬癱)

增高亢進(jìn)消失或減弱

(+)

弛緩性(軟癱)

降低減弱消失或減弱

(-)上、下神經(jīng)元損傷后臨床表現(xiàn)的比較55精選2021版課件討論從左下肢癱瘓?zhí)攸c(diǎn)來看，為下神經(jīng)元損傷的弛緩性癱瘓；無感覺障礙，說明周圍神經(jīng)未受損傷（周圍神經(jīng)損傷一般兼有運(yùn)動(dòng)和感覺障礙），故病變?cè)诩顾枨敖牵ㄗ髠?cè)）（圖17-123）；癱瘓類及左側(cè)整個(gè)下肢，說明脊髓受損傷的節(jié)段在腰骶膨大（L1~S4）根據(jù)患者起病急、有高熱等急性炎癥的癥狀，診斷為急性脊髓前角灰質(zhì)炎（小兒麻痹）。56精選2021版課件病例2

男，24歲，背部被人戳一刀，一年后，脊髓損傷所致的左下肢完全癱瘓。檢查發(fā)現(xiàn)：左下肢隨意運(yùn)動(dòng)消失，腱反射亢進(jìn)，肌無明顯萎縮，Babinski征陽性。在劍突水平以下，右側(cè)肢體的痛、溫覺喪失；左側(cè)肢體的本體感覺和兩點(diǎn)辨別覺喪失，觸覺減弱。其他未發(fā)現(xiàn)異常。57精選2021版課件58精選2021版課件討論根據(jù)病史和患者的癥狀和體征，顯然不是周圍神經(jīng)損傷，而是利刃刺傷了脊髓的傳導(dǎo)束（圖17-126）。損傷區(qū)在第4胸椎偏左側(cè)，即T6脊髓左側(cè)半邊橫斷(Brown-Sequard綜合征)?；颊咦笙轮d攣性癱瘓，表明左側(cè)皮質(zhì)脊髓束損傷。右側(cè)肢體痛、溫覺和左側(cè)肢體本體覺和兩點(diǎn)辨別覺消失，表明分別為左側(cè)脊髓丘腦側(cè)束、脊髓后索（主要為薄束）受損所致。觸覺不完全消失是其沖動(dòng)仍可經(jīng)對(duì)側(cè)脊髓丘腦前束上傳。從患者感覺缺失在劍突水平以下，推測(cè)脊髓受損的部位約在T6左側(cè)半，與外傷位置相符。59精選2021版課件病例3男，60歲，主訴近一年來行走困難，走路不知深淺，在黑暗處更嚴(yán)重，甚至不敢行走。檢查發(fā)現(xiàn)：患者步態(tài)不穩(wěn)，兩足過度叉開站立。令其雙足并攏直立時(shí)，睜眼時(shí)尚可，如閉眼則立即搖晃傾倒(Romberg征陽性)。兩下肢的肌力正常，髕腱和跟腱反射消失。臍平面以下雙側(cè)深感覺和兩點(diǎn)辨別覺均消失，觸覺減弱。60精選2021版課件61精選2021版課件討論臨床診斷為脊髓癆。這是一種緩慢進(jìn)展的脊髓灰質(zhì)梅毒，主要病變?yōu)榧顾韬笏骱秃蟾l(fā)生變性和萎縮（圖17-125)?；颊吣毱矫嬉韵码p側(cè)深感覺、兩點(diǎn)辨別覺和腱反射消失，說明病變損壞雙側(cè)脊髓后索，且病變上界在T10節(jié)段。觸覺不完全消失是觸覺還可通過脊髓丘腦前束向上傳導(dǎo)的緣故。病人出現(xiàn)的行走困難，步態(tài)不穩(wěn)是由于肌關(guān)節(jié)感覺缺失所致的感覺性共濟(jì)失調(diào)，它與小腦疾病所致共濟(jì)失調(diào)的不同點(diǎn)是通過視覺幫助可以在很大程度上得到控制，而閉眼缺乏視覺幫助時(shí)Romberg征陽性。小腦性共濟(jì)失調(diào)在閉眼和睜眼時(shí)對(duì)直立穩(wěn)定性都影響不大（Romberg征陰性）。62精選2021版課件病例4男，62歲，在一次情緒激動(dòng)時(shí)突然暈倒，不省人事。兩天后意識(shí)恢復(fù)，但右側(cè)肢體癱瘓。數(shù)周后檢查發(fā)現(xiàn)：右上、下肢痙攣性癱瘓，肌張力增強(qiáng)，腱反射亢進(jìn)。雙側(cè)眼裂對(duì)稱，口角歪向左側(cè)。伸舌時(shí)舌尖偏向右側(cè)，無舌肌萎縮。整個(gè)右半身的各種感覺喪失。兩眼視野右側(cè)同向性偏盲(圖17-131)。63精選2021版課件64精選2021版課件大腦A分為：皮質(zhì)支—

皮質(zhì)各層及髓質(zhì)淺層中央支—

腦髓質(zhì)深層（內(nèi)囊）基底核、間腦65精選2021版課件66精選2021版課件討論右上、下肢痙攣性癱瘓表明皮質(zhì)脊髓束受損，右側(cè)面神經(jīng)和舌下神經(jīng)核上癱，表明皮質(zhì)核束受損。整個(gè)右半身的各種感覺喪失，而其他感覺喪失則表明脊髓丘腦側(cè)束、三叉丘系、內(nèi)側(cè)丘系受損，其感覺傳導(dǎo)路受損的部位是在丘腦以上。雙眼視野右側(cè)同向性偏盲發(fā)生在左側(cè)視束以上的部位受損。由以上綜合分析可推斷其病變?cè)谧髠?cè)內(nèi)囊，根據(jù)起病急的病史，為血管病變出血所致。臨床診斷為左側(cè)內(nèi)囊出血。67精選2021版課件病例5男，6l歲，于數(shù)周前突然昏迷不醒，意識(shí)恢復(fù)后，出現(xiàn)右上、下肢癱瘓，舌活動(dòng)不靈活。檢查發(fā)現(xiàn)：右上、下肢痙攣癱瘓，肌張力增強(qiáng)，腱反射亢進(jìn)，Babinskin征陽性，無肌萎縮。伸舌時(shí)舌尖偏向左側(cè)，左側(cè)舌肌明顯萎縮。身體右側(cè)(除了面部外)本體感覺和兩點(diǎn)辨別覺完全喪失，全身痛、溫覺正常。68精選2021版課件69精選