疼痛規(guī)范化治療5

臨床疼痛規(guī)范化治療中止痛藥的合理使用

河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院藥劑科：劉國強(qiáng)

2014-10-26報告內(nèi)容

疼痛止痛方法止痛藥物這是一篇發(fā)表在surgeon上的綜述，顯示了疼痛的管理仍不容樂觀，部分患者依然忍受疼痛。1490例手術(shù)病人盡管采取了急性疼痛治療，但仍有41％存在中至重度疼痛。36家醫(yī)院3000例病人中87％存在中度或嚴(yán)重急性疼痛。優(yōu)化疼痛的管理不僅有助于提高患者生活質(zhì)量，同時也可降低醫(yī)療費(fèi)用。疼痛管理不容樂觀！這是一項(xiàng)回顧性分析，納入了同一天實(shí)施手術(shù)患者20817例，其中有117名因疼痛而再次就診，所花費(fèi)用為20多萬美元，人均為1800美元。通過圖表可以形象的看出，本不該有，但因疼痛再次入院所導(dǎo)致的治療費(fèi)用相當(dāng)驚人！ColeyKC.etal.JClinAnesth.2002Aug;14(5):349-53.疼痛增加醫(yī)療費(fèi)用公元前300年埃及、印度等國認(rèn)為疼痛是“魔鬼”，是

上帝或神靈對人類的懲罰19世紀(jì)，感覺心理學(xué)——認(rèn)識到了疼痛的感覺方面20世紀(jì)認(rèn)識到疼痛由感覺和情緒組成

人類對疼痛的認(rèn)識與治療的進(jìn)展1995年美國疼痛學(xué)會主席JamesCampbell提出將

疼痛列為心率、血壓、脈搏、呼吸之外的

第五大生命體征；2001年亞太地區(qū)疼痛論壇上提出“消除疼痛是患

者的基本權(quán)利”；2002年第10屆國際疼痛協(xié)會（IASP），與會專家

達(dá)成共識“慢性疼痛是一種疾病”。人類對疼痛的認(rèn)識與治療的進(jìn)展國際疼痛學(xué)會決定從2004年開始，將每年的10月11日定為“世界鎮(zhèn)痛日”。中華醫(yī)學(xué)會疼痛學(xué)分會將每年“世界鎮(zhèn)痛日”之后的一周定為“中國疼痛周”以喚起人們對疼痛性疾病的重視。2004年世界鎮(zhèn)痛日主題:免除疼痛是患者的基本權(quán)利2005年世界鎮(zhèn)痛日主題:疼痛無憂,幸福相伴2006年世界鎮(zhèn)痛日主題:關(guān)注老年疼痛2007年世界鎮(zhèn)痛日主題:關(guān)注女性疼痛2008年世界鎮(zhèn)痛日主題:消除疼痛是基本人權(quán)2009年世界鎮(zhèn)痛日主題:關(guān)注肌肉疼痛2010年世界鎮(zhèn)痛日主題:關(guān)注急性痛2011年世界鎮(zhèn)痛日主題:消除頭痛，身心健康2012年世界鎮(zhèn)痛日主題:關(guān)注內(nèi)臟痛2013年世界鎮(zhèn)痛日主題:口面痛2014年世界鎮(zhèn)痛日主題:神經(jīng)病理性疼痛疼痛國際疼痛學(xué)會(IASP,1986)疼痛是組織損傷或潛在組織損傷所引起的一種不愉快的感覺和情緒感受。疼痛是主觀性的，每個人在生命的早期就通過

損傷的經(jīng)驗(yàn)學(xué)會了表達(dá)疼痛的確切詞匯是身體局部或整體的感覺疼痛的定義疼痛是個體在身、心兩方面同時經(jīng)歷的感受身體疼痛：身體某一部位不舒適。

如手指切割傷心理疼痛：精神方面的防御功能被破壞，

個體的情緒完整性受到傷害。

如失去親人引起憂郁和傷心。1979年國際疼痛協(xié)會成立，1995年疼痛成為人體的第五生命體征，是人的主觀感覺，病人的主訴是疼痛程度的金標(biāo)準(zhǔn)。心疼是心理方面的不愉快的情緒感受，按照定義也是疼痛疼痛的分類有哪些？世界衛(wèi)生組織（WHO）將疼痛劃分成以下5種程度：0度：不痛；Ⅰ度：輕度痛，可不用藥的間歇痛；Ⅱ度：中度痛，影響休息的持續(xù)痛，需用止痛藥；Ⅲ度：重度痛，非用藥不能緩解的持續(xù)痛；Ⅳ度：嚴(yán)重痛，持續(xù)的痛伴血壓、脈搏等的變化。（一）按疼痛程度分類急性疼痛：起病突然的劇烈疼痛，如急性損傷、急性炎癥，心肌梗死，臟器穿孔破裂等引起的疼痛。慢性疼痛：發(fā)病緩慢，超過6個月者，如慢性腰腿

痛，晚期癌痛等。（二）按疼痛的病程分類（三）按疼痛的部位分類淺表痛：位于皮膚黏膜，特點(diǎn)是定位明確，

似痛非痛，局限，銳痛，壓痛明

確。深部痛：內(nèi)臟、肌腱、關(guān)節(jié)、韌帶、骨筋膜

等部位的疼痛，內(nèi)臟痛定位不明

確，對刺激分辨能力差，一般為

鈍痛。（三）按疼痛的部位分類頭痛頜面痛頸項(xiàng)痛肩背痛胸痛腹痛上肢痛腰脹痛盆腔痛髂髖痛下肢痛疼痛產(chǎn)生的機(jī)制各種刺激（物理或化學(xué)性）致痛物游離神經(jīng)末梢大腦皮質(zhì)第一感覺區(qū)疼痛乙酰膽堿、五羥色胺、組織胺、緩激肽、鉀離子、氫離子、酸性產(chǎn)物等沖動傳導(dǎo)途徑疼痛的病因疼痛常見病因肌張力異常、消化道痙攣、牽引移位冷、熱、光電、酸堿、有毒氣體、藥物毒蛇、蜂、蚊蠅昆蟲等生物毒素炎癥、出血、缺血、代謝性原因、生理原因、心因性疼痛跌打損傷、車禍、手術(shù)、注射、組織器官內(nèi)外壓改變手術(shù)創(chuàng)傷是臨床常見原因輕度疼痛中度疼痛重度疼痛如：腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)靜脈曲張腹腔鏡檢查如：髖關(guān)節(jié)置換術(shù)子宮切除術(shù)頜面外科如：開胸術(shù)上腹部手術(shù)大血管（主動脈）手術(shù)全膝、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)疼痛的評估進(jìn)行疼痛評估和制定疼痛治療方案仍僅占少數(shù)34%未進(jìn)行任何疼痛評估進(jìn)行了疼痛評估且在病歷中進(jìn)行記錄的僅占44%制定了具體的書面術(shù)后疼痛治療方案的僅占25%2004-2005;問卷調(diào)查歐洲7個國家，746所醫(yī)院1558名受訪者；59%麻醉醫(yī)師，41%外科醫(yī)師選擇恰當(dāng)?shù)奶弁礈y量工具是成功評估的基礎(chǔ)常用的疼痛評估的工具視覺模擬評分法（Visualanalogscale,VAS）數(shù)字疼痛分級法(Numericratingscale,NRS)Wong-Banker臉譜量表(Faceratingscale,FRS)五指評估法其他視覺模擬評分法劃一長線（一般為10厘米），一端代表無痛，另一端代表劇痛，讓患者在線上最能反應(yīng)自己疼痛程度之處劃一交叉線。無痛劇痛×由評估者根據(jù)患者劃叉的位置測算其疼痛程度數(shù)字疼痛分級法(NRS)

數(shù)字分級法用0~10代表不同程度的疼痛，0為無痛，10為劇痛。

Wong-Banker臉譜量表解釋每一張臉孔代表所感受疼痛的程度，要求患者選擇能夠代表自己疼痛程度的表情。簡單直觀，主要適用于3歲及以上的患者五指評估法即以拇指表達(dá)劇痛、小指為無痛食指為重度疼痛，中指為中度疼痛、無名指為輕度疼痛該方法簡單、直觀，不需要其他輔助材料，適合重癥患者、不方便表達(dá)或表達(dá)困難的患者主講內(nèi)容

疼痛止痛方法止痛藥物止痛方法（手術(shù)和藥物之外）神經(jīng)阻滯療法神經(jīng)刺激療法物理療法心理療法小針刀療法針灸、按摩療法神經(jīng)阻滯療法神經(jīng)阻滯是慢性疼痛的主要治療手段，有立竿見影的效果常用的方法主要有交感神經(jīng)阻滯、椎管內(nèi)注藥、痛點(diǎn)注射等。神經(jīng)刺激療法神經(jīng)刺激療法主要是經(jīng)皮神經(jīng)刺激療法（TENS），是通過皮膚將特定的低頻脈沖電流輸入人體以治療疼痛的電療方法。其中還有脊髓刺激療法（SCS）、顱內(nèi)刺激療法（ICS）等。物理療法電療法（低頻、高頻）、光療法（紅外線、紫外線、激光、超激光）、超聲波療法、冷凍療法、頸椎牽引等心理療法認(rèn)知療法放松療法催眠療法生物反饋療法音樂療法小針刀療法小針刀療法是中醫(yī)傳統(tǒng)的針刺療法與現(xiàn)代的手術(shù)療法相結(jié)合的產(chǎn)物，注意組織器官的損傷。中醫(yī)針灸、推拿療法疏通人體經(jīng)絡(luò)，所謂通則不痛，痛則不通。按照中醫(yī)理論，“痛則不通，氣血壅滯也”，“通則不痛，氣血調(diào)和也”。《素問.舉痛論》中說：寒氣客于背俞之脈則脈泣，脈泣則血虛、血虛則痛，其俞注于心，故相引而痛。按之則熱氣至，熱氣至則痛止矣疼疼痛治療的風(fēng)險程度排序圖損害最大損害最小手術(shù)治療口服藥物局部藥物非藥物治療注射TRASTpatch38主講內(nèi)容

疼痛止痛方法止痛藥物能對抗各型急、慢性疼痛。耐藥性低。良好的耐受性。無依賴性和濫用傾向。與其他藥物無相互作用。多種劑型，抗痛譜廣泛。理想的臨床鎮(zhèn)痛藥物特點(diǎn)：臨床用于止痛的藥物二、非甾體抗炎藥和阿片類鎮(zhèn)痛藥抗神經(jīng)痛藥抗偏頭痛藥解痙止痛藥骨質(zhì)疏松性骨痛藥物防治心絞痛藥物其他一、特殊部位疼痛（特發(fā)性疼痛）的藥物神經(jīng)痛治療藥物神經(jīng)病理性疼痛：

由軀體感覺神經(jīng)系統(tǒng)的損傷或疾病而直接造成的疼痛”（painarisingasadirectconsequenceofalesionordiseaseaffectingthesomatosensorysystem）。它屬于一種慢性疼痛，疼痛表現(xiàn)為自發(fā)性疼痛、痛覺過敏、異常疼痛和感覺異常等臨床特征。

如帶狀皰疹性神經(jīng)痛、缺血性神經(jīng)痛、復(fù)雜性區(qū)域疼痛綜合征等。

一線藥物：普瑞巴林加巴噴丁、地昔帕明、文拉法辛、度洛西汀、二線藥物：曲馬多、阿片類鎮(zhèn)痛藥三線藥物：安非他酮、西酞普蘭、卡馬西平等2010年國際疼痛學(xué)會指南治療偏頭痛藥物

偏頭痛的治療目的是減輕或終止頭痛發(fā)作，緩解伴發(fā)癥狀，預(yù)防頭痛復(fù)發(fā)

。

輕-中度偏頭痛單用非甾體抗炎藥即可，而中-重度頭痛則宜直接選用偏頭痛特異性治療藥物如麥角類制劑和曲普坦類藥物，以盡快改善癥狀。代表藥物：利扎曲普坦、二氫麥角胺、麥角胺、佐米曲普坦、那拉曲普坦、阿莫曲普坦作用機(jī)制：作用于三叉神經(jīng)-血管系統(tǒng)的5-HT受體，抑制血管活性神經(jīng)肽的釋放，減少硬腦膜神經(jīng)炎性反應(yīng)，發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用解痙止痛藥

臨床上對于膽道痙攣、腎絞痛、胃腸道痙攣等內(nèi)臟性疼痛有顯著療效，可有效緩解腹部疼痛。

代表藥物：溴丙胺太林、氫溴酸山莨菪堿、阿托品作用機(jī)制：解痙藥為M膽堿受體阻斷藥，可阻斷乙酰膽堿與膽堿受體結(jié)合，產(chǎn)生抗膽堿作用，即松弛支氣管和胃腸道平滑肌，解除平滑肌痙攣，抑制腺體分泌、散大瞳孔等。同時山莨膽堿也有鎮(zhèn)痛作用。骨質(zhì)疏松性骨痛藥物

雙膦酸鹽和降鈣素是目前治療骨質(zhì)疏松性疼痛的主要藥物。代表藥物：阿侖膦酸鈉（固邦）鮭魚降鈣素伊班膦酸唑來膦酸作用機(jī)制：該類藥物主要是通過增加成骨細(xì)胞活性、同時抑制破骨細(xì)胞活性等作用，減少骨質(zhì)的丟失，提高骨密度，進(jìn)而緩解骨痛癥狀。防治心絞痛藥心絞痛是冠狀動脈供血不足，心肌急劇、暫時缺血、缺氧引起的臨床綜合征。硝酸甘油、美托洛爾、硝苯地平、維拉帕米、卡維地洛、尼可地爾其他—糖皮質(zhì)激素類糖皮質(zhì)激素類藥物用于緩解多種病癥所引起的疼痛，如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、腰椎間盤突出癥等；用于骨科超前鎮(zhèn)痛、術(shù)后鎮(zhèn)痛及神經(jīng)痛的封閉療法等方案中；癌痛治療中腦轉(zhuǎn)移和硬膜外脊髓壓迫輔助藥物。代表藥物：甲潑尼龍、甲強(qiáng)龍、地塞米松、倍他米松其他—抗抑郁藥

抗抑郁藥在治療顱腦損傷后疼痛有明顯作用，可以減少頭疼發(fā)作的頻率；對合并抑郁或失眠的神經(jīng)性疼痛也有較好療效；癌痛及外科術(shù)后鎮(zhèn)痛的輔助用藥，減少麻醉性鎮(zhèn)痛藥的用量，避免副反應(yīng)的發(fā)生，提高鎮(zhèn)痛效果。代表藥物：丙米嗪地昔帕明阿米替林多塞平其他—局部麻醉藥局部麻醉藥主要用于圍手術(shù)期及傷口換藥時局部麻醉；還可用于創(chuàng)傷疼痛患者及不適宜采用全身鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物治療的患者術(shù)區(qū)域神經(jīng)阻滯、神經(jīng)源性疼痛等。代表藥物：利多卡因布比卡因羅哌卡因普魯卡因丁卡因其他—中藥類止痛藥中藥類止痛藥可用于關(guān)節(jié)疼痛、風(fēng)濕性疼痛、各種炎性疼痛甚至癌痛等的對癥治療?；钛?，消腫止痛。代表藥物：川芎、防風(fēng)、乳香、沒藥、天南星瘀血痹片、腰痹通膠囊、痹祺膠囊、祛風(fēng)止痛膠囊阿片類鎮(zhèn)痛藥、非甾體抗炎藥在臨床疼痛中的應(yīng)用兩大類鎮(zhèn)痛藥物比較阿片類鎮(zhèn)痛藥中樞鎮(zhèn)痛劑中、重度鎮(zhèn)痛無封頂效應(yīng)無胃、腎、心副作用依賴性、成癮性非甾體抗炎藥NSAIDs外周鎮(zhèn)痛劑輕、中度緩解疼痛封頂效應(yīng)胃、腎、心副作用無成癮、無依賴非甾體抗炎藥（NSAIDs）藥理特點(diǎn)：

具有解熱鎮(zhèn)痛、抗炎、抗風(fēng)濕的作用共同作用基礎(chǔ)——抑制（COX）環(huán)氧合酶，減少體內(nèi)前列腺素(PG)的生物合成具有中等程度的鎮(zhèn)痛作用作用部位在外周，不產(chǎn)生欣快癥、無成癮性，有劑量極限性（天花板效應(yīng)）常用藥物：阿司匹林、撲熱息痛（對乙酰氨基酚）、消炎痛（吲哚美辛）、布洛芬、雙氯芬酸、醋氯芬酸、樂松（洛索洛芬）、吡羅昔康、萘普生、塞來昔布等。消炎痛阿司匹林布洛芬雙氯芬酸吡羅昔康塞來昔布萘普生撲熱息痛醋氯芬酸樂松（洛索洛芬）Distributionofcyclooxygenaseinhibitorsuseinarthriticpatients(n

=68)昔布類占50%阿片類鎮(zhèn)痛藥阿片類鎮(zhèn)痛藥（opioidanalgesics）作用于體內(nèi)的阿片受體，具有強(qiáng)烈鎮(zhèn)痛、止咳等作用。醫(yī)療機(jī)構(gòu)、臨床醫(yī)師及使用該類藥物的患者應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行國家頒布的《處方管理辦法》、《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》等相關(guān)規(guī)定。保障該類藥物在嚴(yán)格管理的情況下，充分發(fā)揮其治療作用。代表藥物：可待因曲馬多地佐辛嗎啡羥考酮哌替啶芬太尼阿片類藥物的優(yōu)勢止痛作用強(qiáng)長期用藥無器官毒性作用無封頂效應(yīng)

1998年國家藥監(jiān)局印發(fā)160號文件指出：“癌癥病人使用嗎啡不受嗎啡極量限制”最古老的止痛藥

在上帝為了緩解人類的痛苦而提供的治療中，沒有一個是像阿片一樣普通而有效的。阿片類鎮(zhèn)痛藥常見不良反應(yīng)：便秘惡心、嘔吐尿潴留譫妄嗜睡和過度鎮(zhèn)靜阿片類鎮(zhèn)痛藥不良反應(yīng)及處理便秘的治療：1、生理鹽水或自來水灌腸2、考慮使用胃腸動力藥3、瀉藥療效不佳，可考慮甲基納曲酮0.15/kg皮下注射，最多每日一次

1、胃復(fù)安

10mgQ6-8H2、氟哌啶醇片

0.5-1mgQ12H3、抗精神病藥，對嘔吐中樞有作用

4、也可選用小劑量糖皮質(zhì)激素（需排除:糖尿病和感染）1、流水誘導(dǎo)法、熱水沖洗會陰部或膀胱區(qū)按摩2、中醫(yī)針灸治療，針刺陰陵泉、足三里、三陰交、關(guān)元等穴位導(dǎo)尿3、持續(xù)尿潴留難以緩解可考慮換用止痛藥1、評價譫妄出現(xiàn)的其他原因（如高鈣血癥，中樞神經(jīng)系統(tǒng)、腦轉(zhuǎn)移，使用其他的精神激動藥物等）2、考慮更換阿片類藥物3、考慮聯(lián)合使用其他鎮(zhèn)靜劑，降低阿片類藥物的劑量4、考慮使用氟哌啶醇，0.5-2mgPOq4-6h或精神安定劑1、評價鎮(zhèn)靜出現(xiàn)的其他原因（例如中樞神經(jīng)病變、使用其他鎮(zhèn)靜藥物、高鈣血癥、敗血癥、失水、缺氧）2、嗜睡和過度鎮(zhèn)靜重在預(yù)防。藥物止痛時應(yīng)避免快速增量，尤其老年患者更應(yīng)謹(jǐn)慎觀察，緩慢增加劑量，一旦出現(xiàn)，可嘗試減量3、考慮添加咖啡因，100-200mgPOq6h;哌醋甲酯5-10mgqAM+5-10mgatnoon,或右旋苯丙胺，5-10mgPOqdWHO三階梯止痛WHO三階梯止痛原則按階梯用藥（bytheladder）用藥時，在止痛藥物選用過程中，應(yīng)由弱到強(qiáng)逐級增加。根據(jù)疼痛的程度依階梯由低到高選藥但是，執(zhí)行不要太死板，疼痛程度較重時，應(yīng)逆階梯用藥。按階梯用藥建議WHO改為無創(chuàng)給藥口服給藥外用透皮控釋貼劑背襯層粘合劑藥物層藥物(Drug)促進(jìn)吸收劑(PenetrationEnhancer)控釋系統(tǒng)(RealeasingRateController)皮膚促進(jìn)吸收劑可大大提高藥物的經(jīng)皮吸收率控釋系統(tǒng)可使藥物以恒定速率持續(xù)釋放48小時控釋貼劑結(jié)構(gòu)示意圖65獨(dú)特的藥物經(jīng)皮傳遞系統(tǒng)滑液內(nèi)藥物濃度血藥濃度盡管口服給藥是無創(chuàng)的，但吸收后其他組織器官內(nèi)血藥濃度高，易產(chǎn)生全身的副作用，現(xiàn)在研發(fā)的外用透皮貼劑具有較好的靶組織濃度，且血藥濃度低，副作用少。現(xiàn)在上市的透皮貼劑有：吡羅昔康、芬太尼、丁丙諾啡等。按時給藥個體化給藥個體化鎮(zhèn)痛的最終目標(biāo)最小的劑量達(dá)到最佳的鎮(zhèn)痛效果對麻醉藥品的敏感度個體間的差異很大，所以阿片類藥物并

沒有標(biāo)準(zhǔn)用量。不同的患者不同的病情需做藥物使用劑量的個體化滴定凡能使疼痛得到緩解并且副作用反應(yīng)最低的劑量就是最佳劑量

個體化差異明顯

個體化選擇藥物

個體化滴定藥物劑量注意具體細(xì)節(jié)阿片類藥物引起便秘—高發(fā)生率、低診斷率大約有40%-80%的病人因服用阿片類藥物而出現(xiàn)便秘，同時由于患者不愿說，而導(dǎo)致低診斷率。應(yīng)按有關(guān)治療方法及時處理。疼痛管理超前鎮(zhèn)痛

自控鎮(zhèn)痛合理評估疼痛

多模式鎮(zhèn)痛

個體化鎮(zhèn)痛疼痛管理的新模式隨著鎮(zhèn)痛理念的不斷轉(zhuǎn)變，止痛的管理模式也有了相應(yīng)的發(fā)展。疼痛管理的新模式主要有合理評估疼痛，個體化鎮(zhèn)痛、多模式鎮(zhèn)痛、自控鎮(zhèn)痛、超前鎮(zhèn)痛。多模式鎮(zhèn)痛包括鎮(zhèn)痛藥物的聯(lián)合應(yīng)用和鎮(zhèn)痛方法的聯(lián)合應(yīng)用，

也就是不同止痛方法搭配，或者不同類藥物搭配，以達(dá)到最

大效應(yīng)/副作用比鎮(zhèn)痛藥物的聯(lián)合應(yīng)用阿片類或曲馬多與對乙酰氨基酚聯(lián)合

對乙酰氨基酚的每日量1.5~2.0g，可節(jié)儉阿片類藥物20%~40%阿片類或曲馬多與NSAIDs聯(lián)合使用常規(guī)劑量的NSAIDs可節(jié)儉阿片類藥物20%~50%，尤其是可能達(dá)到患者清醒狀態(tài)下的良好鎮(zhèn)痛。在腦脊液中濃度較高的COX-2抑制劑(如帕瑞昔布)術(shù)前開始使用具有抗炎、抑制中樞和外周敏化作用，并可降低術(shù)后疼痛轉(zhuǎn)化成慢性疼痛的發(fā)生率。阿片類與局麻藥聯(lián)合用于PCEA(阿片受體激動-拮抗劑布托啡諾亦可單獨(dú)或與NSAIDs、對乙酰氨基酚、曲馬多等合用于PCIA，與局麻藥合用于PCEA)氯胺酮、可樂定等也可與阿片類藥物聯(lián)合應(yīng)用，偶爾可使用三種作用機(jī)制不同的藥物實(shí)施多靶點(diǎn)鎮(zhèn)痛。鎮(zhèn)痛方法的聯(lián)合應(yīng)用主要指局部麻醉藥切口浸潤（區(qū)域阻滯或神

經(jīng)干阻滯）與全身性鎮(zhèn)痛藥（NSAIDs或曲馬

多或阿片類）的聯(lián)合應(yīng)用（也就是神經(jīng)阻滯

療法和藥物療法聯(lián)合