遠(yuǎn)安縣河口鄉(xiāng)第三煤礦訴中國人民保險公司遠(yuǎn)安縣支公司雇主責(zé)任保險合同案

遠(yuǎn)安縣河口鄉(xiāng)第三煤礦訴中國人民保險公司遠(yuǎn)安縣支公司雇主責(zé)任保險合同案[案情]原告（被上訴人）遠(yuǎn)安縣河口鄉(xiāng)第三煤礦（以下簡稱河口煤礦）。被告（上訴人）中國人民保險公司遠(yuǎn)安縣支公司（以下簡稱中保遠(yuǎn)安支公司）。2000年6月14日河口煤礦向中保遠(yuǎn)安支公司交納雇主責(zé)任保險費3400元，同月23日雙方簽訂《雇主責(zé)任保險單》，該保險單羅列了明細(xì)表、保險對象范圍、保險責(zé)任范圍、責(zé)任免除、保險期限、賠償處理、被保險人義務(wù)、總則、附加條款等名稱。保險單所附明細(xì)表內(nèi)容為：被保險人名稱、地址、營業(yè)場所、營業(yè)性質(zhì)，被保險人所雇用員工人數(shù)為20人，保險期限自2000年6月12日0時起至2001年6月11日24時止，每人傷殘、死亡賠償限額為10000元，每人醫(yī)療費賠償限額為7000元，每次事故免賠額為20%，以及保險費率、承保區(qū)域、特別聲明條款。2000年10月16日河口煤礦將曾慶新列入雇主責(zé)任保險人員名單，中保遠(yuǎn)安支公司對此予以準(zhǔn)許。同年12月30日河口煤礦發(fā)生冒頂事故致曾慶新受傷，經(jīng)遠(yuǎn)安縣人民醫(yī)院診斷為“左股骨中下段粉碎性骨折”，住院治療20天出院，支出醫(yī)療費4387.50元，出院時醫(yī)囑為一年后取內(nèi)固定，不適隨診。2001年4月25日曾慶新內(nèi)固定鋼板折斷，同年5月9日到遠(yuǎn)安縣河口鄉(xiāng)衛(wèi)生院住院治療至同年9月8日出院，支出醫(yī)療費4487.50元，出院時醫(yī)囑為一年后復(fù)片檢查拆除鋼板，不適隨診。2001年6月17日曾慶新向遠(yuǎn)安縣勞動爭議仲裁委員會申請仲裁，經(jīng)仲裁庭主持調(diào)解達成協(xié)議，河口煤礦賠付包括給付曾慶新今后取內(nèi)固定鋼板治療費1500元。同年12月10日河口煤礦向中保遠(yuǎn)安支公司申請理賠醫(yī)療費8000元、傷殘賠償10000元，合計18000元。同年12月17日經(jīng)遠(yuǎn)安縣公安局法醫(yī)檢驗鑒定中心鑒定，曾慶新左下肢縮短1cm，屬致殘范圍。中保遠(yuǎn)安支公司根據(jù)《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》對曾慶新按八級傷殘理賠。河口煤礦于2002年1月28日領(lǐng)取中保遠(yuǎn)安支公司賠付款4510元。河口煤礦認(rèn)為中保遠(yuǎn)安支公司履行義務(wù)不符合約定，訴至法院。原告河口煤礦向遠(yuǎn)安縣人民法院起訴稱：我礦與被告中保遠(yuǎn)安支公司之間的法律關(guān)系屬保險合同關(guān)系，雙方的權(quán)利義務(wù)僅限于合同約定的條款內(nèi)容，合同未約定的任何附加條件不能適用于合同雙方當(dāng)事人；被告中保遠(yuǎn)安支公司在簽訂合同時即沒有明確說明免賠條款，又沒有給付賠償金額表，所以免賠條款無效。被告中保遠(yuǎn)安支公司應(yīng)按合同約定賠付傷殘費10000元、醫(yī)療費7000元，合計17000元，已賠付4510元，還應(yīng)賠付12490元（其中傷殘賠償9000元、醫(yī)療費賠償3490元）。被告中保遠(yuǎn)安支公司辯稱：與原告河口煤礦簽訂雇主責(zé)任保險合同屬實，但原告河口煤礦雇員曾慶新治傷支出的醫(yī)療費由三部分組成，一是曾慶新受傷后住院20天支出醫(yī)療費4387.50元；二是曾慶新因內(nèi)固定鋼板折斷住院支出醫(yī)療費4478.50元；三是原告河口煤礦與曾慶新商定給付今后取內(nèi)固定鋼板費1500元。根據(jù)《中國人民保險公司雇主責(zé)任保險條款》（以下簡稱《條款》）第二條的規(guī)定，上述第一部分醫(yī)療費屬理賠范圍，減去20%免賠額后計賠3510元。第二部分醫(yī)療費是曾慶新在家休養(yǎng)期間不遵醫(yī)囑、丟拐行走，從事勞動（摘自原告河口煤礦在勞動爭議仲裁庭上的答辯）造成。根據(jù)《條款》第四條第五款之規(guī)定，曾慶新第二次住院系其重大過失行為所致，此部分住院醫(yī)療費我公司不負(fù)賠償責(zé)任。第三部分今后取內(nèi)固定鋼板費用是原告河口煤礦與曾慶新之間自愿達成的協(xié)議，不能制約我公司，不能作為賠付依據(jù)。根據(jù)《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》附錄，下肢傷后縮短<3cm、>2cm者為七級傷殘。而曾慶新傷后經(jīng)法醫(yī)鑒定為“左下肢縮短1cm”，不符合七級傷殘標(biāo)準(zhǔn)，我公司按八級傷殘理賠，即按保單規(guī)定賠償限額10000元的10%計賠1000元。我公司理賠并無不當(dāng)，請求法院判決駁回原告河口煤礦訴訟請求。[!--empirenews.]庭審中，被告沒有提供證據(jù)證明其在簽訂保險單時，附有賠償金額表。[審判]遠(yuǎn)安縣人民法院審理認(rèn)為：一、河口煤礦與中保遠(yuǎn)安支公司簽訂保險合同是真實意思表示，且未違反法律規(guī)定，該保險合同有效。合同中約定的免賠條款對雙方當(dāng)事人均具有約束力。河口煤礦認(rèn)為免賠條款無效之理由不能成立，本院不予采納。關(guān)于免賠條款適用范圍，中保遠(yuǎn)安支公司未在合同中明確約定此條款僅適用于醫(yī)療費賠償，河口煤礦則認(rèn)為此條款適用醫(yī)療費賠償和傷殘、死亡賠償。本院采納河口煤礦觀點。二、訴訟中，河口煤礦稱其不知曉中保遠(yuǎn)安支公司當(dāng)庭提交的賠償金額表，中保遠(yuǎn)安支公司又無證據(jù)證實其已向河口煤礦履行送達賠償金額表或告知賠償金額表內(nèi)容之法定義務(wù)，故中保遠(yuǎn)安支公司提出賠償金額表作為保險合同內(nèi)容對河口煤礦具有約束力之辯解理由不能成立。因曾慶新已構(gòu)成傷殘，按河口煤礦與中保遠(yuǎn)安支公司雙方約定傷殘賠償限額10000元，每次事故免賠額為20%，中保遠(yuǎn)安支公司還應(yīng)賠付河口煤礦傷殘費8000元。三、曾慶新受傷時在被告認(rèn)可的雇主責(zé)任險保險人員名單之列，且曾慶新第一次出院時尚未治療終結(jié)，曾慶新內(nèi)固定鋼板折斷處于恢復(fù)治療期間，并非新的保險事故。中保遠(yuǎn)安支公司未能提供充分證據(jù)證實曾慶新內(nèi)固定鋼板折斷系曾慶新重大過失所致。故中保遠(yuǎn)安支公司辯稱曾慶新第二次住院系其重大過失行為所致的理由不能成立。曾慶新第二次住院醫(yī)療費應(yīng)列入賠償范圍。曾慶新兩次住院醫(yī)療費共計8866元，減去免賠額20%后，其醫(yī)療費仍有7092.80元，高于雙方約定醫(yī)療費賠償限額7000元，中保遠(yuǎn)安支公司應(yīng)按賠償限額7000元理賠。曾慶新今后治療費1500元不再列入賠償范圍。綜上所述，中保遠(yuǎn)安支公司應(yīng)賠償河口煤礦醫(yī)療費及傷殘費合計15000元，減去中保遠(yuǎn)安支公司已支付的賠償款4510元，中保遠(yuǎn)安支公司還應(yīng)賠償河口煤礦10490元。依照《中華人民共和國保險法》第十六條第一款、第二十三條第一款的規(guī)定，于2002年8月28日作出如下判決：一、被告中國人民保險公司遠(yuǎn)安縣支公司給付原告遠(yuǎn)安縣河口鄉(xiāng)第三煤礦雇主責(zé)任險保險金10490元（其中醫(yī)療費賠償3490元、傷殘賠償7000元）。限本判決生效后十日內(nèi)履行。二、駁回原告遠(yuǎn)安縣河口鄉(xiāng)第三煤礦其他訴訟請求。中保遠(yuǎn)安支公司不服原審判決，向宜昌市中級人民法院上訴稱：（一）我公司于2001年12月26日通知河口煤礦應(yīng)領(lǐng)取賠償?shù)臄?shù)額，河口煤礦進行審查確定，并在賠償收據(jù)上加蓋公章和法定代表人私章，于2002年1月領(lǐng)取賠款。賠款收據(jù)一式三聯(lián)，每聯(lián)都注明有“該案一切賠償責(zé)任業(yè)已終結(jié)，立此存證”。我公司的賠償責(zé)任已經(jīng)終結(jié)。（二）曾慶新傷殘賠償標(biāo)準(zhǔn)問題。無論是交通事故傷殘、工傷傷殘，還是雇主責(zé)任保險的傷殘，都是按《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》確定的傷殘等級賠償，這是一個公理。我公司已按此進行了賠償，并且其他投保雇主責(zé)任險的投保人出現(xiàn)雇員傷殘后，也是按傷殘等級標(biāo)準(zhǔn)賠付。河口煤礦以未收到賠償金額表為由要求按賠償限額10000元理賠的理由不成立。事實上河口煤礦對傷殘后按傷殘等級標(biāo)準(zhǔn)理賠是清楚的，因為河口煤礦在1998年投保過雇主責(zé)任險，不可能對此不清楚。（三）曾慶新第二次住院系新事故造成的，此醫(yī)療費不屬保險范疇，我公司不承擔(dān)賠償責(zé)任。請求二審法院查明事實，依法改判。[!--empirenews.]被上訴人河口煤礦辯稱：（一）本案訴爭的是保險合同法律關(guān)系，保險合同以外的任何事情與本案無關(guān)。其他投保雇主責(zé)任險的投保人出現(xiàn)雇員傷殘后，中保遠(yuǎn)安支公司按傷殘等級標(biāo)準(zhǔn)賠付，是因其他投保人自己認(rèn)可，不能推及本案。（二）雖然中保遠(yuǎn)安支公司的賠款收據(jù)上注明“該案一切賠償責(zé)任業(yè)已終結(jié)”，但與法律規(guī)定相悖，不能表明合同權(quán)利義務(wù)終止。我礦已在索賠過程中提出異議，不認(rèn)可中保遠(yuǎn)安支公司確定的賠付結(jié)果。（三）我礦于2001年12月26日蓋章，2002年1月28日才領(lǐng)款。曾慶新第二次住院醫(yī)療費屬保險范疇，中保遠(yuǎn)安支公司應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。中保遠(yuǎn)安支公司的上訴理由不能成立。二審肯定了一審法院認(rèn)定的案件事實。同時查明，2000年3月10日，雇主王永甫在中保遠(yuǎn)安支公司投保雇主責(zé)任險。保險期內(nèi)其雇員陳德朝在井下施工過程中右足受傷，右足第1、5趾骨折，第2、3、4趾切除，八級傷殘，中保遠(yuǎn)安支公司在傷殘賠付時按限額20000元的10%賠付。2001年12月26日，河口煤礦在賠案編號為2002-03的《中國人民保險公司湖北省分公司賠款收據(jù)》上加蓋了單位公章及法定代表人私章，該收據(jù)載明：今收到貴公司雇主責(zé)任險200033號保險單2000年12月30日之賠案賠款人民幣4510元。該案一切賠償責(zé)任業(yè)已終結(jié)，立此存證。另查明，1998年4月23日，河口煤礦與中保遠(yuǎn)安支公司簽訂一份編號為98-015的《雇主責(zé)任保險單》，保險期限為1998年4月24日至1999年4月23日，其中《雇主責(zé)任保險條款（試行）》第三條賠償額度規(guī)定：傷殘，以人均年工資總額的三倍為限，部分傷殘的，按傷殘比例與最高限額參照計算賠付。二審審理認(rèn)為：一、本案雙方當(dāng)事人爭議的焦點主要集中在以下二個方面：一是河口煤礦在投保時，對合同中“每人傷殘、死亡賠償限額10000元”的約定，是否知道“傷殘”是按傷殘等級賠付。河口煤礦訴稱簽訂合同時，不知道合同約定的“傷殘”是按傷殘等級賠付。因河口煤礦以前投保過雇主責(zé)任險，《雇主責(zé)任保險條款（試行）》第三條賠償額度規(guī)定：傷殘，以人均年工資總額的三倍為限，部分傷殘的，按傷殘比例與最高限額參照計算賠付。由此可見，河口煤礦對雇員傷殘后按傷殘等級賠付的規(guī)定是清楚的。且當(dāng)?shù)赝槐ｋU種類的其他投保人出現(xiàn)保險事故后，傷殘均是按相應(yīng)等級賠付的。顯然河口煤礦的訴稱理由不能成立，不應(yīng)支持；二是曾慶新第二次住院的醫(yī)療費是否屬于保險范疇。曾慶新第二次住院是因為內(nèi)固定鋼板折斷，這不是疾病本身原因?qū)е碌牟涣己蠊蚀藫p失不屬于保險合同約定的賠償范圍。二、中保遠(yuǎn)安支公司于2001年12月26日通知河口煤礦應(yīng)領(lǐng)取賠償?shù)臄?shù)額，河口煤礦對具體賠款明細(xì)應(yīng)進行核實。河口煤礦出具的賠款收據(jù)已注明“該案一切賠償責(zé)任業(yè)已終結(jié)，立此存證”。河口煤礦應(yīng)是對此賠款進行審查、確定后，才在賠款收據(jù)上加蓋公章和法定代表人私章，其行為是對保險賠償數(shù)額、理賠終結(jié)事實的一種確認(rèn)。即使河口煤礦認(rèn)為中保遠(yuǎn)安支公司針對該保險理賠案的賠償責(zé)任尚未終結(jié)，但此簽章確認(rèn)行為亦應(yīng)視為河口煤礦對其民事權(quán)利的處分。綜上所述，中保遠(yuǎn)安支公司的賠償責(zé)任已經(jīng)終結(jié)，不應(yīng)再承擔(dān)賠償責(zé)任。中保遠(yuǎn)安支公司的上訴理由成立，應(yīng)予支持。河口煤礦的訴訟主張于法無據(jù)，不應(yīng)支持。一審判決認(rèn)定事實不清，處理不當(dāng)，應(yīng)予糾正。根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第一百五十三條第一款第（二）項的規(guī)定，于2002年11月21日判決如下：一、撤銷遠(yuǎn)[!--empirenews.]安縣人民法院（2002）遠(yuǎn)民初字第101號民事判決書；二、駁回被上訴人遠(yuǎn)安縣河口鄉(xiāng)第三煤礦的訴訟請求。[評析]一、對本起雇主責(zé)任保險合同理賠產(chǎn)生分歧的重要原因在于，對中保遠(yuǎn)安支公司無證據(jù)證明簽訂保險合同時已履行說明合同條款義務(wù)的情況下，產(chǎn)生什么樣的法律后果，認(rèn)識不一。對此筆者認(rèn)為，首先應(yīng)當(dāng)弄清我國保險法有關(guān)保險人應(yīng)承擔(dān)說明保險條款義務(wù)的規(guī)定。保險法第16條規(guī)定：“訂立保險合同保險人應(yīng)當(dāng)向投保人說明保險合同的條款內(nèi)容”，這是指保險人對保險合同普通條款有一般說明義務(wù)。保險法第17條規(guī)定：“保險合同中規(guī)定有關(guān)于保險人責(zé)任免除條款的，保險人在訂立保險合同時應(yīng)當(dāng)向投保人明確說明，未明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力”。這是指保險人對保險合同中的免責(zé)條款有明確說明義務(wù)。前后兩者都是說明義務(wù)，但兩者之間存在很大差別。第一，兩者的說明程度不同。后者與前者相比，特別強調(diào)說明必須明確。這里的明確“就意味著免責(zé)條款不僅要像其他條款那樣印制在保險單上，而且還應(yīng)將免責(zé)條款的含義清晰明白、確定不移地向投保人解釋清楚”。第二，兩者的適用范圍不同。一般說明義務(wù)適用于保險合同普通條款；明確說明義務(wù)適用于保險合同免責(zé)條款，而對其他條款未做特別強調(diào)。第三，兩者的法律后果不同。保險人未履行明確說明義務(wù)的，則免責(zé)條款不產(chǎn)生法律效力；保險人未盡一般說明義務(wù)，并不必然導(dǎo)致普通條款“不產(chǎn)生效力”的法律后果，而應(yīng)當(dāng)根據(jù)普通條款文義理解的難易程度，保險人有無違背誠信原則等因素，結(jié)合保險法第30條及其他法律法規(guī)的規(guī)定，確定條款效力。本案爭議的明細(xì)表和賠償金額表都是《雇主責(zé)任保險單》的附表，是保險單的組成部分，它們是保險合同中賠償處理條款的具體化，而不是保險法第17條所指的保險合同中的“責(zé)任免除”條款。中保遠(yuǎn)安支公司對賠償處理這一普通條款負(fù)有一般說明義務(wù)，不是保險法規(guī)定的明確說明義務(wù)。因此，在中保遠(yuǎn)安支公司無證據(jù)證明其已履行說明明細(xì)表中的免賠條款和賠償金額表內(nèi)容的情況下，法院應(yīng)當(dāng)根據(jù)保險法規(guī)定的誠信原則、公平原則及《條款》的相關(guān)規(guī)定來確定中保遠(yuǎn)安支公司應(yīng)當(dāng)承擔(dān)