燒傷休克患者早期液體復蘇

燒傷不僅是局部的損傷，而且是一種全身反應(yīng)性疾病。燒傷休克最常見并發(fā)癥---休克首位死亡原因---多器官功能衰竭多發(fā)傷和復合傷增加休克的發(fā)生幾率多發(fā)傷復合傷休克期在燒傷病程的上游休克期感染期恢復期燒傷休克屬于哪一類休克?休克種類按病因分類高排低阻（暖休克）低排高阻（冷休克）低排低阻按血流動力學分類低血容量性休克創(chuàng)傷性休克感染性休克心源性休克過敏性休克神經(jīng)源性休克燒傷休克

燒傷后毛細血管（微靜脈）通透性增強，大量血漿成份外滲，血細胞的破壞，極易發(fā)生（燒傷性）低血容量性休克。

傷后48h常稱“休克期”；補充循環(huán)血量，有效液體復蘇，是燒傷后抗休克治療最重要的基本措施。燒傷休克的本質(zhì)和特點是什么?燒傷休克的定義燒傷休克是全身炎癥反應(yīng)所導致的有效循環(huán)血量減少、組織灌注不足和細胞能量代謝障礙的一種綜合病征。燒傷休克的特點有效循環(huán)容量減少全身炎癥反應(yīng)組織缺血缺氧細胞能量代謝障礙燒傷休克的臨床表現(xiàn)和監(jiān)測指標有哪些？休克早期

皮膚蒼白、濕冷脈搏細速尿量減少血壓正?；蛏呋蚪档蜔┰瓴话惭萘繙p少小動脈平滑肌收縮動靜脈短路開放毛細血管血流減少毛細血管壓力下降保證心腦血流補充循環(huán)血量（自身輸液、輸血）shock9Bp維持休克早期毛細血管前括約肌松弛微靜脈仍收縮真毛細血管網(wǎng)開放血流速度減慢微循環(huán)血流只灌少流或不流Bp下降酸中毒，組胺類舒血管物質(zhì)增多休克中期血壓進行性下降心搏無力，心音低鈍神志淡漠少尿或無尿皮膚發(fā)紺或花斑失代償休克中期血管痙攣收縮缺血缺氧1酸中毒2局部舒血管代謝產(chǎn)物增多3血液流變學改變4內(nèi)毒素的作用5其他體液因子組胺、腺苷、激肽、鉀離子外流血流速度減慢、血粘度增加血細胞聚集、白細胞貼壁5-HT、VIP、CGRP、K休克中期1自我輸液自我輸血停止2淤血的惡性循環(huán)形成淤血血管床大量開放血液濃縮

循環(huán)血量減少

回心血量下降

心功能降低,血壓下降交感-腎上腺髓質(zhì)興奮組織缺氧加重2毛細血管淤血1微血管平滑肌麻痹3廣泛微血栓形成4出血DIC(diffuseintravas-cularcoagulation)休克晚期回心血量進一步下降，血壓進行下降毛細血管無復流現(xiàn)象重要器官功能障礙或衰竭休克向不可逆發(fā)展的機制休克晚期1與DIC有關(guān)微血栓FDP、C3a、C5a等使血管通透性增加出血器官血管栓塞，功能障礙2內(nèi)毒素入血，全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）直接損傷氧自由基增加細胞內(nèi)鈣超載蛋白酶活化休克復蘇的臨床監(jiān)測指標整體描述水平循環(huán)系統(tǒng)衰竭微循環(huán)障礙細胞能量代謝面色蒼白皮膚濕冷脈搏細弱神志淡漠血壓心排出量中心靜脈壓末梢血氧濃度尿量胃腸黏膜細胞內(nèi)pH

DIC多核磁共振波譜休克時血流動力學監(jiān)測指標

參數(shù)正常值

平均動脈壓(MAP)75～100mmHg中心靜脈壓(CVP)5～10cmH2O肺動脈楔入壓(PAWP)6～12mmHg心輸出量(CO)4～6L/min全身血管阻抗(SVR)800～1400達·因秒/cm3動脈血氧含量(CaO2)16～22vol%shock19中心靜脈壓(centralvenouspressure)測定方法正常值：0.49～0.98kPa(5～10cmH2O)臨床意義：過低說明血容量不足過高說明循環(huán)負荷過量或心 功能不全shock17中心靜脈壓與補液的關(guān)系CVP血壓臨床意義處理

低低血容量嚴重不足充分補液低正常血容量不足適當補液高低心功能不全強心、糾酸、 或血容量多舒血管高正常容量血管收縮過度舒血管正常低心功能不全或血容量不足補液試驗shock29肺動脈楔入壓

(pulmonaryarterialwedgepressure)測定方法：Swan-Ganz導管正常值：0.8～1.6kPa(6～12mmHg)臨床意義：降低說明血容量不足過高說明肺水腫shock18血常規(guī)尿常規(guī)和腎功能動脈血氣檢查血電解質(zhì)檢查酶的測定凝血機制測定輔助檢查shock20燒傷休克的臨床治療燒傷休克復蘇要求恢復有效循環(huán)和組織灌注改善細胞代謝最大限度減少休克期對后續(xù)病程的不利影響補液治療(液體復蘇):shock27失血性休克:

早快足需多少，補多少

燒傷休克:

早穩(wěn)—補液公式序—先晶后膠

先鹽后糖先快后慢需多少，補多少液體性質(zhì)膠體溶液血漿:因為滲出液主要成分是血漿，所以燒傷后補充血漿是比較理想的白蛋白:膠體滲透壓的維持主要靠白蛋白，而滲出液中白蛋白含量相當于血漿白蛋白濃度的90%，因此補充白蛋白對維持膠體滲透壓至關(guān)重要。臨床應(yīng)用時稀釋成6%白蛋白，其濃度高于血漿，更有利于提高膠體滲透壓，減輕水腫。每輸入白蛋白10g，可吸附水分200ml，45分鐘即可增加血漿容量200ml全血：由于嚴重燒傷后不僅是血漿成分的丟失，還有大量血細胞的破壞，所以休克期應(yīng)該輸全血。三0四醫(yī)院的經(jīng)驗是傷后6～8小時開始輸全血，因為傷后因大量血漿成分的外滲導致明顯的血濃縮，開始復蘇時應(yīng)首先盡快補充電解質(zhì)、水分和全血以外的膠體，待傷后6～8小時血濃縮逐步減輕再輸全血，更有利于血液循環(huán)。全血輸入量約占全天總?cè)肓康?%～10%左右右旋糖酐:右旋糖酐是常用的血漿擴容劑之一。它是葡萄糖的聚合物，輸入后能提高膠體滲透壓。應(yīng)用低分子右旋糖酐(分子量2～4萬)和小分子右旋糖酐（分子量1萬左右）不僅能維持循環(huán)血量，還兼有減低血粘度，解除紅細胞聚集、改善微循環(huán)和利尿作用。由于小分子右旋糖酐分子量小，排出快，維持血壓僅3小時左右。相比之下低分子右旋糖酐更好些，全天用量1000～1500ml6%羥乙基淀粉(706代血漿)：分子量與人體白蛋白近似，具有血漿擴容作用，可在休克期應(yīng)用。由于亦有封閉網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)作用，影響機體免疫功能，用量不宜過大，每日可給1000ml左右晶體溶液生理鹽水：為等滲的氯化鈉溶液，是常用的電解質(zhì)溶液之一。實際上生理鹽水并不完全符合生理，生理鹽水中氯化鈉的濃度為0.9%，其中含鈉離子和氯離子各154mmol/L,而血漿中鈉離子的濃度為140mmol/L左右，氯離子濃度為103mmol/L左右。如果大量輸入生理鹽水，易導致血漿中氯離子比例升高，碳酸氫根(HCO3-)比例降低，易產(chǎn)生高氯性酸中毒，因此輸注量大時應(yīng)與1.25%碳酸氫鈉按2:1的比例輸入。為避免生理鹽水的不良反應(yīng)，當前主張以輸注乳酸鈉林格液為主。乳酸鈉林格液：含鈉離子130mmol/L、氯離子109mmol/L、乳酸根28mmol/L、鉀5mmol/LpH7.4習慣上稱之為平衡液。氯離子與血漿氯離子近似，不會引起高氯性酸中毒，但鈉離子低于血漿鈉離子，乳酸根進一步代謝為碳酸氫根其他成分利尿劑:血容量在糾正之后常稀釋應(yīng)用溶質(zhì)性利尿劑甘露醇。甘露醇有三大作用：①保護腎功能：甘露醇不受抗利尿激素的影響，可擴張腎入球動脈，增加腎血流量

②利尿作用：甘露醇不透過細胞膜，不被腎小管重吸收，體內(nèi)排出快，2小時排出75%，發(fā)揮利尿作用，減輕組織水腫

③氧自由基清除劑：清除體內(nèi)過量的氧自由基，減輕脂質(zhì)過氧化損傷。甘露醇的用法：將20%的甘露醇125ml加在生理鹽水或5%葡萄糖500ml內(nèi)，根據(jù)燒傷嚴重程度每日給2～4次。既可緩慢利尿，又可避免快速脫水而致的血容量不足堿性藥物

大面積燒傷病人在未得到滿意復蘇前，由于組織血流灌注不足所致乏氧代謝，乳酸堆積，易產(chǎn)生代謝性酸中毒。在治療中除了加速補液，改善組織灌注，減輕乏氧代謝所致代謝性酸中毒外，還要輸以堿性藥物糾正酸中毒

大面積深度燒傷常伴有血紅蛋白尿和肌紅蛋白尿，為了堿化尿液，使游離的血紅蛋白堿化成堿性血紅蛋白，不易在腎小管內(nèi)沉積或堵塞，從而保護腎功能，也需要給予堿性藥物

臨床應(yīng)用的堿性藥物多為5%碳酸氫鈉，若無嚴重代謝性酸中毒，通常稀釋成等張堿性液(濃度為1.25%，將5%碳酸氫鈉125ml加在生理鹽水375ml中)滴注?？筛鶕?jù)血氣分析和尿的酸堿度調(diào)整碳酸氫鈉的用量，常規(guī)全天可輸入5%碳酸氫鈉250～500ml補液公式介紹（一）Evans公式（晶膠公式1952年）

▲第一個24小時：2.0ml/kg/%BASA 晶膠比例：1:1 基礎(chǔ)水分：2000ml

▲第二個24小時：晶體和膠體為第一個24小時實際用量的一半，基礎(chǔ)水分2000ml▲缺點：特大面積燒傷病人輸液量不足規(guī)定:①燒傷面積超過50%，按50%計算輸液量

②第一個24h輸液總量不能超過10000ml國內(nèi)通用公式（晶膠公式1970年全國燒傷會議）：▲第一個24小時：1.5ml/kg/%BASA 晶膠比例：2：1 基礎(chǔ)水分：2000ml▲第二個24小時：晶體和膠體為第一個24小時實際用量的一半，基礎(chǔ)水分2000ml.補液公式介紹（二）補液公式介紹（三）國內(nèi)改良公式（晶膠公式304醫(yī)院1995年）：▲第一個24小時：1.8ml/kg/%BASA 晶膠比例：1：1 基礎(chǔ)水分：3000ml▲第一個24小時：1.4ml/kg/%BASA 晶膠比例：1：1 基礎(chǔ)水分：3000ml補液