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未成年人及家庭基本信息未成年人基本情況姓名性別年齡健康狀況身高體重身高體重評(píng)價(jià)按照國(guó)家衛(wèi)健委兒童生長(zhǎng)標(biāo)準(zhǔn)予以評(píng)價(jià)身份證號(hào)居家時(shí)間住家/周末回家/假期回家是否在讀未在讀原因及現(xiàn)狀是/否現(xiàn)在讀學(xué)校實(shí)際照料人基本情況姓名性別年齡健康狀況健康/一般/較差與未成年人關(guān)系文化程度婚姻狀況未婚/已婚/喪偶/離婚工作單位及職業(yè)聯(lián)系電話是否法定監(jiān)護(hù)人有無(wú)委托是/否有/無(wú)法定監(jiān)護(hù)人姓名法定監(jiān)護(hù)人身份證號(hào)法定監(jiān)護(hù)人與未成年人關(guān)系法定監(jiān)護(hù)人未能實(shí)際監(jiān)護(hù)的原因共同生活的家庭成員姓名與實(shí)際監(jiān)護(hù)人的關(guān)系性別年齡健康狀況職業(yè)二、評(píng)估結(jié)果及建議家庭監(jiān)護(hù)風(fēng)險(xiǎn)整體評(píng)價(jià)低風(fēng)險(xiǎn)/中風(fēng)險(xiǎn)/高風(fēng)險(xiǎn)存在風(fēng)險(xiǎn)的方面未成年人被監(jiān)護(hù)狀況（總體評(píng)價(jià)，存在的問(wèn)題等）監(jiān)護(hù)人（照護(hù)人）監(jiān)護(hù)能力總結(jié)評(píng)估說(shuō)明（對(duì)評(píng)估方式、過(guò)程等補(bǔ)充說(shuō)明）改進(jìn)和干預(yù)建議評(píng)估人簽名：

???????????????????評(píng)估單位/機(jī)構(gòu)（蓋章）：???????????????????????????????????????年???月???日

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