消化系統(tǒng)疾病總論3

消化系統(tǒng)疾病總論吉林油田總醫(yī)院消化科單淑萍消化系統(tǒng)疾病包括：食管、胃腸、肝、膽、胰腹膜、腸系膜、網(wǎng)膜等臟器的疾病。消化系統(tǒng)腫瘤胃癌和肝癌的病死率在惡性腫瘤病死率排名中分別位于第二和第三位近年大腸癌、胰腺癌患病率有明顯上升趨勢(shì)。消化性潰瘍就診人數(shù)減少可能與規(guī)范化治療根除幽門(mén)螺桿菌有關(guān)慢性乙型病毒性肝炎和肝炎后肝硬化在我國(guó)一直相當(dāng)普遍。酒精性肝病肝硬化在增多非酒精性肝硬化成為常見(jiàn)病膽石癥、慢性膽道炎癥多見(jiàn)近年報(bào)道不斷增多胃食管反流病功能性胃腸病炎癥性腸病消化系統(tǒng)疾病的診斷(一)病史與癥狀1、起病誘因、主要癥狀特點(diǎn)、伴隨癥狀。典型“癥狀組合”2、癥狀隨時(shí)間變化，即癥狀的動(dòng)態(tài)變化3、曾否診療過(guò)，診斷及治療效果如何4、了解病人年齡、性別、籍貫、職業(yè)、經(jīng)濟(jì)狀況、精神狀態(tài)、飲食生活習(xí)慣、煙酒嗜好、接觸史及家族史、對(duì)診斷和鑒別診斷有很大意義。5、熟悉常見(jiàn)消化道癥狀的臨床意義食道疾病癥狀：反酸、胸骨后疼痛吞咽困難或者梗阻感吞咽嗆咳胃部疾病常見(jiàn)癥狀：上腹部疼痛早飽、腹脹反酸、噯氣食欲不振嘔血、黑糞肝膽疾病常見(jiàn)癥狀右上腹痛、中上腹痛黃疸發(fā)熱厭食、尤其厭油膩腸道疾病常見(jiàn)癥狀腹痛腹瀉便秘腹部包塊便血里急后重(二)體格檢查：局部及全身查體并重全身查體

1.觀察面部表情——腹痛及其嚴(yán)重程度

2.口腔潰瘍及關(guān)節(jié)炎——炎癥性腸病有關(guān)

3.皮膚黏膜的表現(xiàn)如色素沉著、黃疸、淤點(diǎn)、淤斑、蜘蛛痣、肝掌等是診斷肝病的重要線索

4.左鎖骨上淋巴結(jié)腫大見(jiàn)于胃腸道癌轉(zhuǎn)移。局部查體望診：腹部膨隆提示腹水或腸脹氣腹壁靜脈曲張?zhí)崾鹃T(mén)脈高壓(但要與下腔靜脈阻塞鑒別)胃腸型和蠕動(dòng)波提示腸梗阻等。腹部觸診腹壁緊張度壓痛和反跳痛位置大小形狀觸到腹部包塊表面情況硬度活動(dòng)情況觸痛及搏動(dòng)感等。

叩診發(fā)現(xiàn)移動(dòng)性濁音提示已有中等量的腹水。肝臟濁音界縮小或者消失－－穿孔增大－各種原因肝臟腫大聽(tīng)診消化道出血：腸鳴音活躍麻痹性腸梗阻：腸鳴音消失機(jī)械性腸梗阻：氣過(guò)水聲、高調(diào)金屬音大動(dòng)脈炎：血管雜音肛門(mén)直腸指檢：一指千金直腸腫瘤痔瘡消化道出血(三)實(shí)驗(yàn)室和其他檢查1．化驗(yàn)檢查血常規(guī)有無(wú)脾功能亢進(jìn)、有無(wú)缺鐵、惡性貧血等。血沉炎癥性腸病腸或腹膜結(jié)核糞常規(guī)肉眼觀隱血試驗(yàn)顯微鏡下檢查大腸病原學(xué)檢查肝功能:反映肝損害的情況黃疸鑒別診斷

血、尿淀粉酶－對(duì)急性胰腺炎診斷有重要價(jià)值。肝臟的基本功能肝臟是人體最大的腺體，功能繁多，約1500多種，但基本功能概括為一下三方面：（一）肝臟的代謝功能：

90％以上的血清總蛋白蛋白合成功能所有白蛋白

大部分凝血因子糖原合成與分解餐后血糖＞8.25mmol/L，肝糖原合成空腹血糖＜3.9mmol/L，肝糖原分解脂類的消化、吸收、分解、合成、運(yùn)輸維生素的代謝：ADEK

激素的滅活膽紅素、鐵、銅及其他金屬的代謝

代謝功能（二）肝臟的生物轉(zhuǎn)化作用：代謝過(guò)程中產(chǎn)生的各種生物活性物質(zhì)、代生物轉(zhuǎn)化謝終末產(chǎn)物、異物、腸道吸收的非營(yíng)養(yǎng)物作用質(zhì)，通過(guò)氧化、還原、水解、結(jié)合等進(jìn)行生物轉(zhuǎn)化，增加其水溶性以利排出體外（三）肝臟的分泌與排泄功能：膽汁分泌與排泄藥物及解毒產(chǎn)物的排泄臨床常見(jiàn)肝臟功能檢查項(xiàng)目及判讀：1.血清蛋白測(cè)定：血清總蛋白：60-80g/L

白蛋白：40-55g/L

球蛋白：20-30g/LA/G：1.5-2.5：1

臨床意義：慢性肝臟損害時(shí)，白蛋白減少，球蛋白增加，A/G倒置。2.血漿因子測(cè)定：PT：反映ⅡⅤⅦⅩ因子含量變化，肝病時(shí)PT延長(zhǎng)

APTT：反映ⅨⅩⅪⅫ合成減少，APTT延長(zhǎng)3.脂類代謝功能檢查：總膽固醇2.9-6.0mmol/L

膽固醇酯2.34-3.38mmol/L

嚴(yán)重肝病時(shí)二者均降低。4.膽紅素檢查：總膽紅素3.4-17.1umol/L

結(jié)合膽紅素0-6.8umol/L非結(jié)合膽紅素1.7-10.2umol/L

尿膽紅素：正常為陰性反應(yīng)。陽(yáng)性為血中結(jié)合膽紅素增多尿膽原：陰性或弱陽(yáng)性（或0.84-4.2umol/L）正常人及常見(jiàn)黃疸的膽色素代謝檢查結(jié)果血清膽紅素（umol/L）尿內(nèi)膽色素CBUCBCB/STB尿膽紅素尿膽原（umol/L）正常人0-6.81.7-10.20.2-0.4陰性0.84-4.2梗阻性黃疸明顯增加輕度增加＞0.5強(qiáng)陽(yáng)性減少或缺如溶血性黃疸輕度增加明顯增加＜0.2陰性明顯增加肝細(xì)胞性黃疸中度增加中度增加0.2-0.5陽(yáng)性正?；蜉p度增加5.血清酶測(cè)定：①ALT：存在于胞漿中。

AST：存在于線粒體中。臨床意義：各種肝炎、肝硬化、肝癌。AMI時(shí)AST升高。②堿性磷酸酶及同工酶：成人：40-110u/L，6種同工酶。臨床意義：阻塞性黃疸時(shí)增高。癌性梗阻時(shí)，100％出現(xiàn)ALP1，且ALP1＞ALP2

急性肝炎時(shí)，ALP2＞ALP1

80％以上的肝硬化患者，ALP5明顯增加，可達(dá)總ALP的40％以上，但不出現(xiàn)ALP1

③γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶及同工酶測(cè)定：正常值＜50u/L

臨床意義：膽道阻塞性疾病急、慢性酒精性肝炎病毒性肝炎、肝硬化脂肪肝、胰腺炎、胰腺腫瘤、前列腺腫瘤

γ-GT2對(duì)原發(fā)性肝癌有診斷價(jià)值6.肝纖維化實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：?jiǎn)伟费趸福∕AO）

Ⅲ型前膠原氨基末端肽（PⅢP）脯氨酰羥化酶（PH）病毒標(biāo)志物－確定肝炎類型腫瘤標(biāo)志物甲胎蛋白－原發(fā)性肝細(xì)胞癌癌胚抗原－結(jié)腸癌和胰腺癌惡性貧血自身抗體原發(fā)性膽汁性肝硬化自身免疫性肝炎消化道激素－胃泌素測(cè)定腹水常規(guī)檢查腹水性質(zhì)鑒別炎癥種類和腫瘤幽門(mén)螺桿菌的檢測(cè)血清學(xué)標(biāo)本作尿素酶試驗(yàn)組織學(xué)檢查培養(yǎng)涂片革蘭染色鏡下觀察13C或14C呼氣試驗(yàn)等。2.內(nèi)鏡檢查是20世紀(jì)消化病學(xué)革命性進(jìn)展可直接觀察病變，攝影、錄像活組織病理學(xué)檢查，特點(diǎn)染色內(nèi)鏡，放大內(nèi)鏡，提高早期癌的診斷超聲內(nèi)鏡檢查：侵潤(rùn)深度，有無(wú)周圍轉(zhuǎn)移。膠囊內(nèi)鏡，雙氣囊小腸鏡、單氣囊小腸鏡成為小腸疾病診斷的重要手段。普通胃鏡膠囊內(nèi)鏡雙氣囊小腸鏡系統(tǒng)染色內(nèi)鏡圖片早期食管癌的染色內(nèi)鏡圖片放大內(nèi)鏡圖片共焦內(nèi)鏡放大1000倍普通胃腸鏡圖片3.影像學(xué)檢查用于腹腔內(nèi)實(shí)體臟器檢查，無(wú)創(chuàng)性，費(fèi)用較低，

(1)超聲檢查：肝、脾、膽囊、胰腺等首選檢查B超引導(dǎo)各種經(jīng)皮穿刺觀察血管病變(2)X線檢查：腹腔內(nèi)有無(wú)游離氣體腹部平片鈣化的結(jié)石組織以及腸曲內(nèi)氣體和液體的情況?？捎^察全胃腸道通過(guò)胃腸鋇劑造影氣一鋇雙重對(duì)比造影顯示黏膜表面的細(xì)小結(jié)構(gòu)，對(duì)于膈疝和胃黏膜脫垂的診斷優(yōu)于內(nèi)鏡檢查經(jīng)皮肝穿刺膽管造影術(shù)，膽道造影口服造影劑膽道造影劑靜脈造影劑膽道造影

選擇性腹腔動(dòng)脈造影腹腔血管造影門(mén)靜脈造影下腔靜脈造影（診斷與治療）(3)CT或MRICT看密度：平掃、強(qiáng)化、CT仿真內(nèi)鏡MRI看結(jié)構(gòu)：MRIMRPMRACT圖片肝膿腫肝癌肝硬化膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石，誘發(fā)膽源性胰腺炎

脾膿腫多囊肝(4)放射性核素檢查99mTc—PMT靜脈注射肝腫瘤診斷。不明原因消化道出血的診斷胃排空、腸轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間等(5)正電子發(fā)射體層顯像(PET)PET反映生理功能而非解剖結(jié)構(gòu)用于消化系統(tǒng)腫瘤的診斷示蹤劑注入人體不同組織攝入不同將生理過(guò)程形象化和數(shù)量化4.活組織檢查和脫落細(xì)胞檢查活組織檢查：有確診價(jià)值內(nèi)鏡窺視下直接取材細(xì)針穿刺活檢手術(shù)活檢脫落細(xì)胞檢查內(nèi)鏡下沖洗、刷檢腹水脫落細(xì)胞5.臟器功能檢查胃液分泌功能檢查小腸吸收功能檢查胰腺外分泌功能檢查肝臟儲(chǔ)備功能檢查6．胃腸動(dòng)力學(xué)檢查臨床上常做的有包括食管、胃、膽道、直腸等處的壓力測(cè)定食管24小時(shí)pH監(jiān)測(cè)胃排空時(shí)間及胃腸經(jīng)過(guò)時(shí)間測(cè)定等。7.剖腹探查對(duì)疑難、重癥器質(zhì)性疾病而各項(xiàng)檢查