消化系統(tǒng)常用診療技術(shù)及護(hù)理

消化系統(tǒng)常用診療技術(shù)及護(hù)理一、腹腔穿刺術(shù)【定義】腹腔穿刺術(shù)（abdominocentesis）是為了診斷和治療疾病，用穿刺技術(shù)抽取腹腔液體，以明確腹水的性質(zhì)、降低腹腔壓力或向腹腔內(nèi)注射藥物的局部治療方法?！具m應(yīng)證】1.抽取腹腔積液進(jìn)行各種實(shí)驗(yàn)室檢查，以明確診斷。2.對(duì)大量腹水的病人，可根據(jù)病情放腹水，以緩解腹水壓迫癥狀。3.腹腔內(nèi)注射藥物，以協(xié)助疾病治療。【禁忌證】1.有肝性腦病先兆者。2.粘連性結(jié)核性腹膜炎、棘球蚴病、卵巢腫瘤病人?！静僮鬟^(guò)程】1.體位協(xié)助病人取正確體位（坐靠背椅、平臥、半臥、稍左側(cè)臥位）。2.選擇穿刺部位常規(guī)取左下腹部臍與髂前上棘連線中外1/3交點(diǎn)處，或者取臍與恥骨聯(lián)合中點(diǎn)上1cm，略向右或左1.5cm處，或側(cè)臥位臍水平線與腋前線或腋中線延長(zhǎng)線的交點(diǎn)。如腹水少或包裹性腹水者應(yīng)在B超定位下進(jìn)行。3.消毒麻醉打開(kāi)穿刺包，常規(guī)消毒穿刺部位皮膚，協(xié)助醫(yī)生固定孔巾。兩人核對(duì)2%利多卡因后經(jīng)皮至腹膜壁層進(jìn)行逐層麻醉。4.穿刺抽吸腹水術(shù)者持穿刺針從麻醉點(diǎn)逐層刺入腹壁，待穿刺有落空感時(shí)，表明針尖已穿過(guò)腹膜壁層，抽吸有無(wú)腹水，確認(rèn)針尖在腹腔內(nèi)后可抽取和引流腹水。診斷性腹腔穿刺可以選擇7號(hào)針頭帶20ml或50ml的注射器進(jìn)行穿刺。大量放腹水時(shí)可用8號(hào)或9號(hào)接皮管的針頭進(jìn)行穿刺引流。在放腹水時(shí)，用血管鉗固定針頭。【操作過(guò)程】5.標(biāo)本送檢穿刺后立即將標(biāo)本送檢。6.傷口處理穿刺完畢用無(wú)菌紗布按壓傷口數(shù)分鐘，然后用敷料覆蓋并固定，可用多頭腹帶加壓包扎。穿刺口有滲漏者，及時(shí)改用棉墊覆蓋，并定時(shí)更換敷料。【護(hù)理】1.術(shù)前護(hù)理（1）病人準(zhǔn)備：術(shù)前應(yīng)簽署知情同意書(shū)。向病人及家屬解釋穿刺目的、操作步驟及術(shù)中注意事項(xiàng)，減輕病人的心理壓力。完善實(shí)驗(yàn)室檢查，囑病人排空膀胱，以免穿刺時(shí)損傷膀胱。（2）病人指導(dǎo)：指導(dǎo)病人練習(xí)穿刺體位，并在操作過(guò)程中保持穿刺體位，避免隨意活動(dòng)，避免咳嗽或深呼吸，必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜藥。（3）物品準(zhǔn)備：腹穿包（穿刺針、5ml注射器、7號(hào)針頭、血管鉗、鑷子、紗布、孔巾、無(wú)菌小瓶2個(gè)、圓碗內(nèi)盛棉球）、無(wú)菌手套、試管、2%利多卡因或2%普魯卡因1支、量筒、膠布?！咀o(hù)理】2.術(shù)中護(hù)理（1）病情觀察：密切觀察病人的脈搏、呼吸、面色等變化。抽吸時(shí)，若病人突覺(jué)頭暈、惡心、心悸、面色蒼白等不適，應(yīng)立即停止抽吸，密切觀察血壓，防止休克。（2）抽液量：每次抽液不宜過(guò)快、過(guò)多，以免腹腔內(nèi)壓驟然下降，發(fā)生體位性低血壓。肝硬化病人一次放腹水不超過(guò)3000ml，防止誘發(fā)肝性腦病和電解質(zhì)紊亂。【護(hù)理】3.術(shù)后護(hù)理（1）休息與活動(dòng)：囑病人臥床休息24小時(shí)，絕對(duì)臥床6小時(shí)。鼓勵(lì)病人多飲水；大量放腹水病人床上活動(dòng)時(shí)，應(yīng)用手保護(hù)局部傷口，防止?jié)B液。（2）病情觀察：術(shù)后密切觀察病人生命體征、神志，并及時(shí)記錄。測(cè)量病人的腹圍及體重、穿刺傷口的敷料情況，并保持傷口清潔、干燥。二、三（四）腔二囊管壓迫術(shù)【定義】三（四）腔二囊管壓迫術(shù)是指利用三（四）腔二囊管的氣囊壓力直接壓迫胃底和食管下段靜脈予以止血的技術(shù)，是一種臨時(shí)急救止血措施。該管的兩個(gè)氣囊分別為胃囊和食管囊，三腔管內(nèi)的三個(gè)腔分別通往兩個(gè)氣囊和病人的胃腔，四腔較三腔多了一條在食管囊上方開(kāi)口的食管引流管，用以抽吸食管內(nèi)積蓄的分泌物或血液。宜用于藥物不能控制出血時(shí)的暫時(shí)使用?！具m應(yīng)癥】門靜脈高壓所致的食管下段、胃底靜脈曲張破裂出血?！窘勺C】由于其他原因引起的上消化道出血?！静僮鬟^(guò)程】1.安置體位安置病人于半坐臥位或平臥位，頭偏向一側(cè)，頜下鋪治療巾。2.清潔鼻腔用濕棉簽清潔病人插管側(cè)鼻腔。3.協(xié)助插三（四）腔管將三（四）腔管前端及氣囊外面涂上液狀石蠟，然后由病人鼻孔慢慢插入，管端到達(dá)咽喉部或喉部時(shí)囑病人做吞咽動(dòng)作。當(dāng)三（四）腔管插入50～65cm時(shí)，抽胃液證實(shí)已達(dá)胃腔，可暫做固定。4.協(xié)助充氣、牽引先向胃氣囊內(nèi)注氣200～300ml，壓力維持在40～50mmHg，末端即刻用彈簧夾夾住，然后反折以細(xì)繩扎緊。將三（四）腔管輕輕外拉，至有阻力感為止，表示胃氣囊已壓在胃底部。再在距三（四）腔管尾端10～20cm處用蠟繩扎住，穿過(guò)牽引架上的滑輪吊以牽引物進(jìn)行持續(xù)牽引，牽引物重量500g，牽引角度呈40°左右，牽引物離地面30cm左右。如仍有出血，再向食管氣囊注氣100～150ml，壓力維持在30～40mmHg，以壓迫食管下段靜脈，同樣將該管末端反折夾緊?！静僮鬟^(guò)程】5.整理壓迫止血處理妥當(dāng)后整理床單位及用物。6.協(xié)助拔管出血停止后，放松牽引，放出囊內(nèi)氣體，保留管道繼續(xù)觀察24小時(shí)，未再出血可考慮拔管，對(duì)昏迷病人亦可繼續(xù)留管用于注入流質(zhì)食物或藥液。拔管前口服液狀石蠟20～30ml，使黏膜與管外壁潤(rùn)滑后，再緩慢拔出三（四）腔管。氣囊壓迫一般以3～4天為限，繼續(xù)出血者可適當(dāng)延長(zhǎng)?！咀o(hù)理】1.術(shù)前護(hù)理（1）病人準(zhǔn)備：評(píng)估病人的病情、意識(shí)狀態(tài)。向病人解釋胃內(nèi)置管的目的、方法、注意事項(xiàng)，簽署知情同意書(shū)；檢查前12小時(shí)應(yīng)禁食；指導(dǎo)病人練習(xí)體位，并告知病人在操作過(guò)程避免隨意活動(dòng)。取下活動(dòng)性義齒，以免誤咽。（2）物品準(zhǔn)備：檢查食管引流管、胃管、食管囊管、胃囊管通暢并分別做好標(biāo)記，檢查兩個(gè)氣囊無(wú)漏氣后抽盡囊內(nèi)氣體，備用?！咀o(hù)理】2.術(shù)中護(hù)理（1）清潔插管側(cè)鼻腔，將管道經(jīng)鼻腔或口腔插管至胃內(nèi)，動(dòng)作輕柔。（2）將食管引流管、胃管連接負(fù)壓吸引器或定時(shí)抽吸，觀察出血是否停止，并記錄引流的性狀、顏色及量，經(jīng)胃管沖洗胃腔，以清除積血。【護(hù)理】3.術(shù)后護(hù)理（1）止血期觀察與護(hù)理：壓迫止血期間應(yīng)經(jīng)常抽吸胃內(nèi)容物，避免胃膨脹引起嘔吐，也可觀察胃內(nèi)容物的顏色、量，如見(jiàn)新鮮血液，說(shuō)明止血效果不好，應(yīng)檢查牽引松緊或氣囊壓力，并給予適當(dāng)調(diào)整。（2）三（四）腔二囊管放置24小時(shí)后，氣囊應(yīng)放氣15～30分鐘，同時(shí)放松牽引，并將三（四）腔二囊管向胃內(nèi)送入少許，以解除賁門壓力，避免局部黏膜糜爛壞死。（3）留置管道期間，定時(shí)做好鼻腔、口腔的清潔，用液狀石蠟潤(rùn)滑鼻腔、口唇。床旁置備用三（四）腔二囊管、血管鉗及換管所需用品，以便緊急換管時(shí)用。（4）留置氣囊管可讓病人產(chǎn)生不適感，有過(guò)插管經(jīng)歷的病人尤其易出現(xiàn)恐懼或焦慮感，故應(yīng)多巡視、陪伴病人，加以安慰和鼓勵(lì)，取得病人的配合。三、胃十二指腸鏡、結(jié)腸鏡檢查術(shù)（一）胃十二指腸鏡檢查術(shù)【定義】通過(guò)胃、十二指腸鏡檢查能順利地、清晰地觀察胃、十二指腸球部直至降部的黏膜狀態(tài)；可進(jìn)行活體的病理學(xué)和細(xì)胞學(xué)檢查，對(duì)明確上消化系統(tǒng)疾病的診斷有非常重要的作用。【適應(yīng)證】1.有消化道癥狀，但不明原因者。2.消化性潰瘍并發(fā)上消化道出血者。3.疑有上消化道腫瘤，但X線鋇餐檢查不能確診者。4.肝硬化并發(fā)食管胃底靜脈曲張者。5.需要隨診的病變?nèi)鐫?、萎縮性胃炎、胃癌前病變。6.需要進(jìn)行胃鏡下治療者?！窘勺C】1.嚴(yán)重心、肺疾病，如嚴(yán)重心律失常、心力衰竭、嚴(yán)重呼吸衰竭及支氣管哮喘發(fā)作等。2.神志不清、精神異常者。3.嚴(yán)重咽部疾病、主動(dòng)脈瘤及嚴(yán)重的頸胸段脊柱畸形。4.食管、胃、十二指腸穿孔的急性期。5.腐蝕性食管損傷的急性期。【操作方法】1.咽喉麻醉檢查前5～10分鐘用2%利多卡因咽部噴霧2～3次。2.安置體位病人取左側(cè)臥位，雙腿屈曲，頭墊低枕，使頸部松弛，松開(kāi)領(lǐng)口及腰帶。病人口邊置彎盤，牙墊至于口中，囑病人咬緊牙墊。3.插鏡方法有單人法和雙人法。①單人法：術(shù)者面對(duì)病人，左手持操作部，右手執(zhí)鏡端約20cm處，直視下經(jīng)咬口插入口腔，緩緩沿舌背、咽后壁向下推進(jìn)至環(huán)狀軟骨水平時(shí)，可見(jiàn)食管上口，并將胃鏡輕輕插入。②雙人法：助手站立于術(shù)者右后方，右手持操作部，左手托住鏡身。術(shù)者右手執(zhí)鏡端約20cm處，左手示指、中指夾住鏡端，右手順前方插入，當(dāng)進(jìn)鏡前端達(dá)環(huán)狀軟骨水平時(shí)，囑病人做吞咽動(dòng)作，即可通過(guò)環(huán)咽肌進(jìn)入食管。當(dāng)胃鏡進(jìn)入胃腔內(nèi)時(shí)，要適量注氣，使胃腔張開(kāi)至視野清晰為止。4.拔管檢查完畢退出內(nèi)鏡時(shí)盡量抽氣，以防止病人腹脹?！咀o(hù)理】1.術(shù)前護(hù)理（1）病人準(zhǔn)備：向病人及家屬解釋胃十二指腸檢查術(shù)的目的、操作步驟及術(shù)中注意事項(xiàng)，簽署知情同意書(shū)。檢查病人血常規(guī)、出凝血時(shí)間、心電圖。有幽門梗阻者應(yīng)洗胃后檢查；如有義齒者應(yīng)取出。指導(dǎo)病人檢查前禁食8小時(shí)；練習(xí)術(shù)中體位，必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜藥。為減少胃液分泌和胃蠕動(dòng)，可于術(shù)前半小時(shí)給予山莨菪堿或阿托品。（2）物品準(zhǔn)備：胃鏡檢查儀器1套，5ml無(wú)菌注射器及針頭，2%利多卡因、地西泮、腎上腺素等藥物及無(wú)菌手套、彎盤、牙墊、潤(rùn)滑劑、酒精、棉簽、紗布、10%甲醛固定液標(biāo)本瓶及病歷等。【護(hù)理】2.術(shù)中護(hù)理（1）術(shù)前通過(guò)噴灑或含服方法，用2%利多卡因進(jìn)行咽后壁麻醉。5～10分鐘后測(cè)試病人的嘔吐反應(yīng)。（2）協(xié)助病人擺好體位。（3）操作中配合醫(yī)生將內(nèi)鏡經(jīng)病人口腔緩慢插入。胃鏡插入15cm處到達(dá)咽喉部時(shí)，囑病人進(jìn)行吞咽動(dòng)作，如果病人伴隨惡心不適，可囑病人深呼吸放松肌肉。操作過(guò)程中注意保持病人頭部相對(duì)固定，防止胃鏡脫出和病人咬鏡現(xiàn)象。（4）胃鏡進(jìn)入胃腔時(shí)，適當(dāng)注入氣體，以增強(qiáng)胃鏡視野的清晰，有利于明確診斷。根據(jù)病情取胃內(nèi)活體組織放入盛有甲醛固定液的標(biāo)本瓶?jī)?nèi)送檢。（5）術(shù)中密切觀察病情變化，如病人面色、神志、生命體征等。【護(hù)理】3.術(shù)后護(hù)理（1）術(shù)后1～2小時(shí)內(nèi)避免吞咽唾液，防止麻醉未消退導(dǎo)致嗆咳。麻醉消失后，可囑病人飲適量水，如無(wú)嗆咳，當(dāng)天可進(jìn)食流質(zhì)或半流質(zhì)。（2）向病人解釋術(shù)后可能會(huì)有咽痛和咽喉異物感，囑病人避免用力咳嗽，數(shù)日后咽部不適可自行緩解。（3）術(shù)后數(shù)天注意觀察有無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，如消化道穿孔、出血、感染等。發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生并協(xié)助處理。（4）徹底清潔、消毒胃鏡并妥善保管。（二）結(jié)腸鏡檢查術(shù)【定義】結(jié)腸鏡檢查主要用以診斷炎癥性腸病及大腸的腫瘤、出血、息肉等，并可行切除息肉、鉗取異物等治療?！具m應(yīng)證】1.原因不明的慢性腹瀉、便血及下腹疼痛，疑有結(jié)腸、直腸、末端回腸病變者。2.鋇劑灌腸有回腸末段及結(jié)腸病變需明確診斷者。3.炎癥性腸病的診斷與隨訪。4.結(jié)腸癌術(shù)前診斷、術(shù)后隨訪，息肉摘除術(shù)后隨訪觀察。5.結(jié)腸息肉摘除者。6.大腸腫瘤普查?！窘砂Y】1.嚴(yán)重心肺功能不全、休克及精神病病人。2.急性彌漫性腹膜炎、腹腔臟器穿孔、多次腹腔手術(shù)、腹內(nèi)廣泛粘連及大量腹水者。3.肛門、直腸嚴(yán)重狹窄者。4.急性重度結(jié)腸炎。5.妊娠婦女?！静僮鬟^(guò)程】1.體位病人取左側(cè)臥位，雙腿屈曲，囑病人盡量在檢查中保持身體不要擺動(dòng)。2.術(shù)者先做直腸指檢，了解有無(wú)腫瘤、狹窄、痔瘡、肛裂等。助手將鏡前端涂上潤(rùn)滑劑后，囑病人張口呼吸，放松肛門括約肌，以右手示指按物鏡頭，使鏡頭滑入肛門。此后按術(shù)者口令，遵照循腔進(jìn)鏡配合滑進(jìn)、少量注氣、適當(dāng)鉤拉、去彎取直、防袢、解袢等插鏡原則逐漸緩慢插入腸鏡。3.根據(jù)情況可攝像或取活組織行細(xì)胞學(xué)等檢查。4.檢查結(jié)束，退鏡?！咀o(hù)理】1.術(shù)前護(hù)理（1）病人準(zhǔn)備：向病人及家屬解釋結(jié)腸鏡檢查的目的、方法、注意事項(xiàng)等，取得配合。了解病人對(duì)結(jié)腸鏡檢查的心理反應(yīng)，恰當(dāng)緩解病人的心理壓力。確認(rèn)病人或家屬已簽同意書(shū)。檢查病人血常規(guī)、出凝血時(shí)間、心電圖。指導(dǎo)病人練習(xí)術(shù)中體位，囑其在術(shù)中不要隨意擺動(dòng)身體。囑病人術(shù)前1天進(jìn)流食。檢查前病人禁食10小時(shí)，禁水8小時(shí)，術(shù)前4小時(shí)用20%甘露醇500ml和5%糖鹽水1000ml混合液口服，速度為1～2L/h，效果不佳者予以生理鹽水1000ml清潔灌腸。根據(jù)醫(yī)囑術(shù)前予以病人肌內(nèi)注射阿托品0.5mg。（2）物品準(zhǔn)備：結(jié)腸鏡檢查儀器1套、無(wú)菌注射器及針頭、阿托品0.5mg、無(wú)菌手套、彎盤、潤(rùn)滑劑（一般用硅油，忌用液狀石蠟）、酒精、棉簽、紗布、10%甲醛固定液標(biāo)本瓶及病歷等?！咀o(hù)理】2.術(shù)中護(hù)理（1）協(xié)助病人擺好體位。（2）術(shù)中護(hù)士密切觀察病人病情變化，如病人面色、呼吸、脈搏異常應(yīng)暫停插鏡，及時(shí)建立靜脈通道以備搶