生命體征觀察及護理第一節(jié)體溫觀察

第十一章生命體征視察及護理第一節(jié)體溫視察復習舊課醫(yī)院飲食分類鼻飼飲食留意事項案例

劉先生，40歲。發(fā)熱、咳嗽2日伴右側(cè)胸痛10h。咳嗽時胸痛加重，痰少無血。查體：T39.6℃，P118次/min，R22次/min，Bp60/40mmHg,輕度發(fā)鉗，四肢微涼，右肩胛下叩診音稍濁、呼吸音減弱且聞及少量細小濕啰音。心率118次/min，律齊，心尖部二級柔軟的吹風樣收縮期雜音，其他無異樣。血白細胞13.5×109/L，PaO280mmHg，PaCO240mmHg，CO2Cp17mmol/L，。尿少，X線胸片示右下肺內(nèi)帶有片狀勻整模糊陰影。初步診斷：肺炎球菌肺炎（重型）。請思索以下問題：1．請問該病人生命體征是否正常？2．請以口腔溫度為例推斷其發(fā)熱的程度。3．該病人可能會出現(xiàn)哪種熱型？4．對該病人應實行哪些護理措施？學習目標1．精確說出體溫過高、體溫過低、稽留熱、弛張熱、間歇熱、間歇脈、脈搏短絀、潮式呼吸、間斷呼吸、呼吸困難等概念。2．能舉例說明T、P、R、Bp的生理變更。3．能正確敘述常見的異樣T、P、R、Bp的特征、臨床意義及護理措施。4．嫻熟駕馭T、P、R、Bp測量技術(shù)。5．能正確實施有效咳嗽、胸部叩擊與胸壁震蕩、體位引流、呼吸功能熬煉操作。本章重點難點1主要概念2T、P、R、Bp的正常范圍，測量方法及注意事項3體溫過高和呼吸困難病人的護理脈搏短絀、血壓的測量方法稽留熱、弛張熱、間歇熱、脈搏短絀、潮式呼吸、間斷呼吸、呼吸困難、高血壓、低血壓重點難點本章內(nèi)容第一節(jié)體溫的視察與護理第二節(jié)脈搏的視察與護理第三節(jié)呼吸的視察與護理第四節(jié)血壓的視察與護理生命體征課時目標1、了解T的產(chǎn)生及生理性調(diào)整。2、熟悉正常T及生理性變更。3、駕馭T過高、T過低的視察及護理。第一節(jié)體溫的視察及護理三、體溫測量技術(shù)33一、正常體溫及生理變化1二、異常體溫的觀察及護理2

體溫分兩種體溫？

體核溫度

體表溫度身體深部—胸腔、腹腔和中樞神經(jīng)的溫度較高且穩(wěn)定。皮膚溫度低于體核溫度，可隨環(huán)境溫度和衣著厚薄而變更。一、正常體溫及生理變更（二）正常體溫及生理變化（一）T的產(chǎn)生及調(diào)節(jié)1、體溫的產(chǎn)生：由糖、脂肪、蛋白質(zhì)氧化分解產(chǎn)生。50％以上快速轉(zhuǎn)化為熱能以維持體溫，并不斷地散發(fā)到體外。缺乏50％的能量貯存于ATP內(nèi)，供機體利用，最終仍轉(zhuǎn)化為熱能散發(fā)到體外。一、正常體溫的生理變更（一）體溫的產(chǎn)生及生理調(diào)整化學方式骨骼肌運動食物氧化

交感神經(jīng)興奮

甲狀腺素分泌增多產(chǎn)熱產(chǎn)熱主要部位：肝臟和骨骼肌2、產(chǎn)熱與散熱

散熱物理方式（高溫環(huán)境）

蒸發(fā)對流傳導（低溫環(huán)境）

輻射散熱部位：皮膚、呼吸、排泄返回行為性調(diào)整自主性（生理性）體溫調(diào)整體溫調(diào)整3、體溫的調(diào)整自主性體溫調(diào)整方式溫度感受器外周溫度感受器（分布于皮膚、黏膜、內(nèi)臟）：熱、冷感受器中樞溫度感受器（分布于下丘腦、腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、脊髓等）熱敏、冷敏神經(jīng)元體溫調(diào)整中樞下丘腦視前區(qū)-下丘腦前部(PO/AO)是體溫調(diào)整中樞整合的關(guān)鍵部位行為調(diào)整是人類有意識的行為活動通過機體在不同環(huán)境中的姿態(tài)和行為變更而到達目的以自主性體溫調(diào)整為基礎(chǔ)，是對自主性體溫調(diào)整的補充

臨床常以口溫、直腸、腋溫為標準。直腸溫度最接近人體深部溫度。

℃=（℉－32）×5/9℉＝℃×9/5+32

部位平均溫度（℃）正常范圍（℃）口溫37（98.6℉

）36.3～37.2（97.3～99.0℉）肛溫37.5（99.5℉）36.5～37.7（97.7～99.9℉）腋溫36.5（97.7℉）36.0～37.0（96.8～98.6℉）

健康成人體溫平均值及正常范圍（二）正常體溫及生理變更正常體溫：2.體溫的生理變更晝夜周期性波動，早晨2～6時最低，午后2～6時最高年齡兒童、青少年的體溫高于成年人老年人的體溫低于青、壯年新生兒，尤其是早產(chǎn)兒，易受環(huán)境溫度的影響而變更2.體溫的生理變更性別女性高于男性0.3℃女性體溫隨月經(jīng)周期的變更而出現(xiàn)周期性的變動，即排卵后體溫上升（孕激素）肌肉活動猛烈活動可增加產(chǎn)熱藥物其它環(huán)境、飲食、心情體溫調(diào)整的調(diào)定點學說體溫為任何能在確定溫度（如37℃）水平保持相對穩(wěn)定？這可用調(diào)定點學說說明。該學說認為，下丘腦的視前區(qū)-下丘腦前部（preoptic-anterionhypothalamus，PO/AH）中的溫度敏感神經(jīng)元起著調(diào)定點的作用。其中，熱敏神經(jīng)元隨體溫增高而活動增加，可發(fā)動散熱反響；冷敏神經(jīng)元隨體溫降低而增加，可引起產(chǎn)熱反響。當機體體溫處于某一數(shù)值如37℃時，熱敏神經(jīng)元活動引起的散熱速率和冷敏神經(jīng)元活動引起的產(chǎn)熱速率正好相等，這種能夠使熱熱敏神經(jīng)元和冷敏神經(jīng)元活動后恰好使散熱和產(chǎn)熱保持平衡的溫度值，即為體溫限制系統(tǒng)的調(diào)定點。正常狀況下，機體的調(diào)定點在37℃左右。這時散熱較少，產(chǎn)熱也最少，散熱和產(chǎn)熱保持平衡，且特別穩(wěn)定。當體溫上升超過超過調(diào)定點時，熱敏神經(jīng)元活動明顯增加，散熱活動便明顯大于產(chǎn)熱熱活動，這使得上升的體溫起先降低，直到回到調(diào)定點為止；當體溫低于調(diào)定點水平常，冷敏神經(jīng)元活動明顯增加，產(chǎn)熱活動明顯大于散熱活動，這使降低的體溫起先回升，直到回到調(diào)定點為止。返回（一）體溫過高（又稱發(fā)熱），機體在致熱原作用下，體溫調(diào)整中樞的調(diào)定點上移而引起的調(diào)整性體溫上升。當體溫上升超過正常值0.5℃或一晝夜體溫波動在1.0℃以上即可稱發(fā)熱感染性發(fā)熱分類吸取熱非感染性發(fā)熱變態(tài)反響性發(fā)熱中樞性發(fā)熱二、異樣體溫的視察與護理異樣體溫發(fā)熱

臨床分級

（一）體溫過高（發(fā)熱）

過程與表現(xiàn)

發(fā)熱類型

護理措施1、發(fā)熱程度的推斷：以口溫為標準，分為四度低熱：～38℃（～100.4℉）中度熱：～39℃（～102.2℉）高熱：～41℃（～105.8℉）超高熱：41℃(105.8℉)及以上。二、異樣體溫的視察與護理（一）體溫過高：不同程度發(fā)熱對人體的影響人體對熱的最高耐受性40.6—41.4℃造成永久性腦損傷的溫度直腸溫度持續(xù)超過41℃休克溫度42℃以上2~4小時常導致休克及嚴峻并發(fā)癥。致死溫度高熱43℃人很少存活異樣體溫

發(fā)熱

2.過程及臨床表現(xiàn)

（1）體溫上升期（驟升和漸升）產(chǎn)熱>散熱皮膚蒼白，枯燥無汗、畏寒、疲乏不適；有時伴有寒顫。驟升見于肺炎球菌肺炎、瘧疾；漸生見于傷寒。（2）高熱持續(xù)期產(chǎn)熱=散熱皮膚紅熱、口唇枯燥、呼吸、心率加快；頭疼、頭昏、食欲不振、尿少，嚴峻者譫妄、昏迷。（3）退熱期散熱>產(chǎn)熱皮膚潮濕、出汗3.體溫曲線與熱型將體溫繪制在體溫單上，相互連接，就構(gòu)成了體溫曲線。各種體溫曲線的形態(tài)稱為熱型。異樣體溫

發(fā)熱

常見熱型

稽留熱特點：T持續(xù)在39~40℃

持續(xù)數(shù)天或數(shù)周

24h波動范圍不

超過1℃常見?。杭毙詡魅静∪纾簜窝浊蚓苑窝桩悩芋w溫

發(fā)熱

熱型

弛張熱特點：高溫在39℃以上24h波動范圍

超過1℃以上

最低T仍高于

正常

常見病：敗血癥風濕熱異樣體溫

發(fā)熱

熱型間歇熱特點：高熱期與無熱期

交替出現(xiàn)高溫在39℃以上

數(shù)小時或更長低溫在正常范

圍或以下常見?。阂娪诏懠伯悩芋w溫

發(fā)熱

熱型

不規(guī)則熱特點：發(fā)熱無規(guī)律持續(xù)時間不定常見病：流感癌性發(fā)熱臨床常見熱型5、波狀熱特點：漸漸39°c以上持續(xù)數(shù)日后又復原正常反復發(fā)生常見病：布氏桿菌病臨床常見熱型6、回來熱特點：急驟至39°c以上持續(xù)數(shù)日后又復原正常數(shù)日后又出現(xiàn)高熱規(guī)律性常見病：回來熱、霍奇金病等實行藥物和物理降溫較好的是物理降溫：T＞39℃冰敷T＞℃酒精擦浴1異樣體溫

發(fā)熱

護理措施降溫病情視察異樣體溫措施護理2①測量體溫：高熱病人每4h測T一次，T復原正常3d后改為每日2次。物理降溫30min后測T1次，②視察P、R、BP及伴隨病癥（寒顫‘淋巴結(jié)腫大、出血傾向），發(fā)熱的緣由及治療效果、飲水量、飲食攝取量、尿量及體重變更

發(fā)熱

異樣體溫

發(fā)熱

護理措施促進休息

高熱者確定臥床休息，低熱者削減活動異樣體溫

發(fā)熱

護理措施補充養(yǎng)分

高熱量、高蛋白、高維生素易消化流質(zhì)或半流少量多餐。多飲水，每日攝入量不低于2500—3000ml，必要時按醫(yī)囑靜脈補液。4異樣體溫

發(fā)熱

護理措施增進舒適①口腔護理：唾液分泌削減，反抗力差，易發(fā)生口腔感染，保持口腔清潔。②皮膚護理：保持皮膚清潔、枯燥；防壓瘡。心理護理常常探視病人，耐性說明、勸慰。56高熱病人的護理措施返回機體深部溫度低于35℃以下。常見于早產(chǎn)嬰兒及全身衰竭的危重病人。

（二）體溫過低1、體溫過低的緣由（2）產(chǎn)熱減少（1）散熱過多（4）體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育不完善（3）體溫調(diào)節(jié)中樞受損返回2、體溫過低程度的推斷：輕度：32～35℃（89.6~95℉）中度：30～32℃（86～89.6℉）重度：＜30℃（86℉）致死溫度：23～25℃（～77℉）（二）體溫過低（二）體溫過低3、臨床表現(xiàn)皮膚蒼白、口唇耳垂呈紫色、輕度顫抖、心跳呼吸減慢，血壓下降、尿量削減、意識障礙或昏迷。4、護理（1）保暖措施、室溫24～26℃左右。（2）去除病因（3）病情視察：監(jiān)測生命體征的變更，至少qh直至體溫復原正常。（二）體溫過低指機體深部溫度低于正常（體溫在35℃以下）。體溫過低是一種危急的信號，常提示疾病嚴峻及預后不良。異樣體溫的視察及護理回顧體溫過高體溫過低3.臨床常見熱型4.高熱病人的護理措施1.發(fā)熱程度的判斷2.發(fā)熱過程及表現(xiàn)1.原因

2.體溫過低程度的判斷

低熱：37.3~38.0℃中等熱：38.1~39.0℃高熱：39.1~41.0℃超高熱：41℃及以上體溫上升期高熱持續(xù)期退熱期又稱發(fā)熱。是指由于致熱原作用于體溫調(diào)整中樞或體溫調(diào)整中樞功能障礙等緣由使產(chǎn)熱增加而散熱削減，導致體溫超過正常范圍。輕度：32～35℃中度：30～32℃重度：＜30℃1.臨床表現(xiàn)

2.護理措施體溫不升，呼吸減慢、脈搏細弱、血壓降低，皮膚蒼白冰冷，感覺與反響遲鈍，甚至昏迷。1）保暖措