第二節(jié)呼吸系統(tǒng)疾病病人常見(jiàn)癥狀體征護(hù)理

第二節(jié)呼吸系統(tǒng)疾病病人常見(jiàn)病癥體征護(hù)理學(xué)習(xí)提示重點(diǎn)理解呼吸系統(tǒng)常見(jiàn)病癥的護(hù)理評(píng)估和護(hù)理措施了解呼吸系統(tǒng)常見(jiàn)疾病的發(fā)病機(jī)制及治療要點(diǎn)。駕馭呼吸系統(tǒng)常見(jiàn)疾病的病因、概念、臨床表現(xiàn)及其特征性護(hù)理措施會(huì)運(yùn)用護(hù)理程序的工作方法對(duì)病人實(shí)施整體護(hù)理第一節(jié)總述呼吸系統(tǒng)的解剖與生理呼吸系統(tǒng)疾病是常見(jiàn)病、多發(fā)病病例分析患者27歲，男性，因淋雨后出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、胸痛兩天入院，病程中伴有輕度呼吸困難，咳痰顏色深，呈鐵銹色，量中等，查體：體溫39.2℃，右肺下野可聞及水泡音，門(mén)診行胸部正位片提示：右肺下葉大片狀密度增高影，臨床診斷大葉性肺炎。呼吸系統(tǒng)常見(jiàn)病癥咳嗽咳痰咯血胸痛肺源性呼吸困難授課內(nèi)容護(hù)理咳嗽與咳痰

咳嗽：是呼吸道粘膜受刺激引起的一種防衛(wèi)動(dòng)作，借以去除呼吸道分泌物和異物。一、概念咳嗽與咳痰咳痰：是借助支氣管平滑肌的收縮、支氣管粘膜上皮的纖毛運(yùn)動(dòng)及咳嗽反射，將呼吸道分泌物從口腔排出體外的動(dòng)作。痰：是由支氣管粘膜的分泌物或肺泡的滲出物所形成一、概念二、病因：①感染：常見(jiàn)細(xì)菌或病毒②理化因素：異物、灰塵、刺激性氣體、過(guò)冷或過(guò)熱空氣等③過(guò)敏：如花粉、油漆等④其他：自發(fā)性氣胸、肺水腫、肺淤血三、臨床視察1、咳嗽的視察：（1）性質(zhì)：干性咳嗽、濕性咳嗽（2）節(jié)律：?jiǎn)伟l(fā)性、連續(xù)性（3）出現(xiàn)時(shí)間：晨咳加劇、夜間咳嗽（4）音色：嘶啞、金屬調(diào)、犬吠樣（5）伴發(fā)病癥：發(fā)熱、胸痛、咯血、嘔吐等2、痰的視察：（1）痰量（2）痰的顏色、性質(zhì)：名稱性質(zhì)顏色粘液性痰粘稠無(wú)色透亮漿液性痰淡薄帶泡沫混入血呈粉紅膿性痰粘稠或淡薄淡黃、黃綠混合性痰靜置后分三層四、護(hù)理評(píng)估

（一）護(hù)理病史1、通過(guò)詢問(wèn)了解病人吸煙史、過(guò)敏史、職業(yè)史；咳嗽與體位與氣候的關(guān)系；咳嗽發(fā)生的時(shí)間與持續(xù)時(shí)間。2、主要病癥咳嗽的性質(zhì)、音色、頻率、程度、有無(wú)誘因；痰液的性狀、量、氣味、顏色，是否伴有咯血。3、精神情感的變更久咳病人尤其是夜間咳嗽，病人常感到疲乏、失眠、留意力不集中，心情不穩(wěn)定焦慮和憂愁。四、護(hù)理評(píng)估

（二）身體評(píng)估一般狀況陽(yáng)性體征（三）試驗(yàn)室及其他檢查血常規(guī)檢查痰液檢查X線檢查（四）心理和社會(huì)評(píng)估有無(wú)胸悶、煩躁等評(píng)估病人家屬、社會(huì)支持系統(tǒng)五、常用護(hù)理診斷1、清理呼吸道無(wú)效：與呼吸道炎癥，痰液粘稠，以及疲乏、胸痛、意識(shí)障礙等導(dǎo)致無(wú)效咳嗽有關(guān)。2、焦慮：與咳嗽猛烈、排痰不暢而影響休息、工作，久治不愈有關(guān)。3、有窒息的危急：與呼吸道分泌物增多、無(wú)力排痰、意識(shí)障礙有關(guān)。六、護(hù)理措施（一）清理呼吸道無(wú)效1、病情視察留意記錄痰液的顏色、量和性質(zhì)2、生活護(hù)理（1）環(huán)境：空氣簇新、干凈，維持室溫18-20℃，濕度50-60%。（2）合理調(diào)整養(yǎng)分和水份：①高蛋白、高維生素、高熱量無(wú)油膩易消化食物。②每日飲水1500ml以上六、護(hù)理措施3、用藥護(hù)理視察咳嗽、咳痰的性質(zhì)及痰量，采集痰液標(biāo)本剛好送檢黃綠色痰，提示感染，尊醫(yī)囑賜予抗生素痰液粘稠不易咳出，霧化吸入稀化痰液、潮濕呼吸道，祛痰(如復(fù)方甘草片、氯化銨)猛烈干咳：噴托維林（咳必清）、可待因六、護(hù)理措施4、對(duì)癥護(hù)理促進(jìn)有效排痰：（1）深呼吸和有效咳嗽：適用于神清能協(xié)作的病人，間隔2~4h，深吸氣后屏氣片刻→連續(xù)咳嗽數(shù)次→用力把痰咳出（2）濕化和霧化療法留意事項(xiàng):防止窒息避開(kāi)濕化過(guò)度：氣管痙攣、感染一般以10-20分鐘為宜限制濕化溫度：35-37℃防止感染六、護(hù)理措施（3）胸部叩擊與胸壁震蕩：操作方法留意事項(xiàng)：①適應(yīng)證與禁忌證：適用于久病體弱、長(zhǎng)期臥床、排痰無(wú)力者，禁用于未經(jīng)引流的氣胸、肋骨骨折、有病理性骨折史、咯血及低血壓、肺水腫。②病人的思想工作③叩擊的部位：肺野，避開(kāi)乳房、心臟及骨突處，從下向上，從外向內(nèi)。六、護(hù)理措施④操作力度、時(shí)間和病情視察叩擊力氣適中，以病人不感到難過(guò)為宜。叩擊及震蕩的時(shí)間：5-15分/次，餐后2h至餐前30分。操作時(shí)留意病人的反響。⑤病人的體位：側(cè)臥位，病變部位宜抬高。六、護(hù)理措施（4）體位引流適用于：是痰液較多的病人，如支擴(kuò)、肺膿腫等，利用重力作用使肺、支氣管內(nèi)分泌物排出體外。時(shí)間:15~30min2~3次/天,早起床后或睡前，不宜在飯后禁忌：大咯血、嚴(yán)峻心血管疾?。?）機(jī)械吸痰：適用于痰量較多、排痰困難，尤其是昏迷病人、已行氣管切開(kāi)者，在無(wú)菌操作下經(jīng)口、鼻、氣管插管、氣管切開(kāi)處進(jìn)行負(fù)壓吸痰留意：動(dòng)作溫順，左右旋轉(zhuǎn)，邊吸邊提每次吸引時(shí)間少于10s，兩次抽吸間隔大于3min六、護(hù)理措施（二）有窒息的危急：1）親密視察病人的表情、神志、生命體征及有無(wú)發(fā)紺、蒼白等，視察咳嗽、咳痰，具體記錄痰液的性質(zhì)和量。2）對(duì)痰液排出困難者，激勵(lì)多飲水或霧化吸入，幫助病人翻身、叩背或體位引流。六、護(hù)理措施3）如病人突然出現(xiàn)神情驚惶、煩躁擔(dān)憂或神志不清，面色明顯蒼白或發(fā)紺、出冷汗、呼吸急促、咽喉部有明顯的痰鳴音，提示有窒息的發(fā)生。4）剛好實(shí)行機(jī)械吸痰，做好搶救準(zhǔn)備工作，備齊搶救物品（如氧氣、電動(dòng)吸引器、氣管插管、氣管切開(kāi)包及急救藥品等），通知醫(yī)生，主動(dòng)協(xié)作搶救。六、護(hù)理措施（三）焦慮1、供給安靜、舒適的養(yǎng)息 環(huán)境。2、建立良好的醫(yī)患關(guān)系3、多巡察、關(guān)切病人，讓病人了解合理用藥可以限制病情開(kāi)展，減輕病癥，有利于休息和睡眠。1、病人痰液變稀，能有效咳嗽、咳痰2、病人呼吸平穩(wěn)，無(wú)窒息現(xiàn)象3、病人心情穩(wěn)定，主動(dòng)協(xié)作治療和護(hù)理七、評(píng)價(jià)肺源性呼吸困難

肺源性呼吸困難是指呼吸系統(tǒng)疾病引起病人自主空氣缺乏、呼吸費(fèi)力，并伴有呼吸頻率、深度與節(jié)律異樣。一、概念肺源性呼吸困難

臨床分三種類型：吸氣性呼吸困難呼氣性呼吸困難混合性呼吸困難（一）健康史具體詢問(wèn)病人呼吸困難的發(fā)生急緩和進(jìn)展?fàn)顩r發(fā)生的時(shí)間、環(huán)境的關(guān)系，詢問(wèn)呼吸困難與活動(dòng)的關(guān)系數(shù)分或數(shù)小時(shí)→支氣管哮喘、肺水腫、氣胸等；數(shù)天或數(shù)周→胸腔積液；數(shù)月或數(shù)年→慢阻肺、肺動(dòng)脈高壓等

二、護(hù)理評(píng)估（二）身體評(píng)估1、視察有無(wú)發(fā)熱、咳嗽、胸痛、喘息、心悸、發(fā)紺、面色蒼白和意識(shí)變更２、胸部體征：呼吸的頻率、深度和節(jié)律變更協(xié)助呼吸肌是否參與呼吸運(yùn)動(dòng)，有無(wú)三凹征，有無(wú)哮鳴音、濕羅音及呼吸音減弱二、護(hù)理評(píng)估二、護(hù)理評(píng)估３、評(píng)估呼吸困難的程度：依據(jù)呼吸困難的程度與活動(dòng)的關(guān)系分為Ⅰ度：日?；顒?dòng)不受限制，中、重度體力活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)氣促；Ⅱ度：能與同年齡的健康人同樣地行走，但登高或上臺(tái)階出現(xiàn)氣促Ⅲ度：與同年齡的健康人同樣地行走時(shí)出現(xiàn)呼吸困難；Ⅳ度：按自己的步速行走，數(shù)分鐘即有呼吸困難，步行時(shí)須要休息；Ⅴ度：說(shuō)話、穿衣也感到呼吸困難，不能外出活動(dòng)。二、護(hù)理評(píng)估（三）試驗(yàn)室及其他檢查1、動(dòng)脈血?dú)夥治?、胸部X線、CT檢查3、超聲波檢查（四）心理及社會(huì)評(píng)估1、是否有胸悶、心悸、呼吸急促等；2、是否有焦慮、恐驚、心情驚惶等3、評(píng)估病人及其家屬對(duì)病情的了解、預(yù)后的估計(jì)及醫(yī)療費(fèi)用的來(lái)源等。三、常用護(hù)理診斷（一）氣體交換受損

（三）睡眠型態(tài)紊亂（二）活動(dòng)無(wú)耐力

三、護(hù)理目標(biāo)呼吸道通暢、呼吸困難減輕缺氧、二氧化碳潴留病癥減輕病人睡眠足夠四、護(hù)理措施（一）氣體交換受損1.病情視察留意生命體征、呼吸頻率、節(jié)律、深度變更，視察有無(wú)胸痛、氣急、發(fā)紺、面色蒼白等（1）調(diào)整合適體位半臥位或端坐位（2）高蛋白、高維生素、易消化、無(wú)刺激、清淡飲食（3）留意口腔護(hù)理2~3次/天（4）補(bǔ)充水分主動(dòng)治療原發(fā)病，保持呼吸道通暢，遵醫(yī)囑賜予抗炎、解痙平喘、祛痰止咳留意：依據(jù)藥敏試驗(yàn)選擇抗生素；慢性呼吸困難痰液較多，不易用猛烈鎮(zhèn)咳藥（如可待因等）四、護(hù)理措施給氧原則

（1）合理給氧①缺O(jiān)2嚴(yán)峻而無(wú)CO2潴留者可給高流量（4-6L/分）或高濃度間歇吸氧。但在Pao2>70mmHg時(shí)則應(yīng)漸漸降低吸氧的濃度，避開(kāi)長(zhǎng)時(shí)間高濃度吸氧引起氧中毒。②缺O(jiān)2伴有二氧化碳潴留的病人應(yīng)賜予低流量（1-2L/分）或低濃度（29%-35%）持續(xù)給O2，以防缺O(jiān)2訂正太快，減弱缺O(jiān)2對(duì)呼吸中樞的興奮作用，加重二氧化碳潴留。（2）保持呼吸道通暢：翻身拍背，必要時(shí)吸痰5.心理精神勸慰：分散留意力，滿深呼吸，緩解病癥（二）活動(dòng)無(wú)耐力1.保持環(huán)境適宜、整齊，利于休息2.訂正呼吸困難：依據(jù)程度選擇活動(dòng)方式（二）睡眠型態(tài)紊亂1.找尋失眠緣由，了解心理狀態(tài)2.供給促進(jìn)睡眠的措施：①環(huán)境安靜舒適②指導(dǎo)合適體位③因咳嗽、咳痰引起，可祛痰止咳，必要時(shí)尊醫(yī)囑賜予冷靜、安眠劑評(píng)價(jià)1.病人呼吸平穩(wěn)，能實(shí)行主動(dòng)臥位3.能敘述促進(jìn)睡眠的方法，病人休息后精神狀態(tài)較好咯血

一、概念是指喉以下呼吸道或肺組織出血經(jīng)口咯出?？┭?/p>

小量咯血：一次咯血量<100ml/d中等量咯血：100~300ml/d大量咯血：>500ml/d或一次>300ml咯血

1、呼吸系統(tǒng)疾病支氣管疾病、肺部疾病。2、心血管疾病二尖瓣狹窄、急性肺水腫等。肺水腫時(shí)咯粉紅色泡沫痰。3、全身性疾病如血液病、結(jié)締組織病等。二、常見(jiàn)病因

咯血與嘔血的鑒別咯血

嘔血病史病癥出血方式血液性狀糞便顏色呼吸道、肺或心臟病史咯血前喉部癢感、異物感，伴咳嗽，咯血后數(shù)天內(nèi)有血痰咯出血液顏色鮮紅，常有泡沫，混有痰液，呈堿性一般顏色正常，大量咯血被咽下時(shí)有黑色糞便常有胃病或肝臟病史嘔血前常感上腹部不適，伴嘔吐，嘔血后無(wú)血痰嘔出，可為噴射狀顏色暗紅，無(wú)泡沫，?；煊惺澄?，呈酸性嘔血后數(shù)天內(nèi)，常見(jiàn)有黑色糞便護(hù)理評(píng)估

（1）咯血的性狀、量、病因和誘因，咯血的程度（2）呼吸節(jié)律、頻率、深度，（3）有無(wú)胸痛（肺炎、肺梗死、肺癌等）；發(fā)熱或大量膿痰（肺膿腫或支擴(kuò)合并感染）；伴低熱、盜汗、乏力提示肺結(jié)核（1）咯血前有無(wú)先兆：喉發(fā)癢，口有腥味或痰中帶血絲。（2）有無(wú)窒息：窒息先兆，大咯血突然出現(xiàn)咯血削減、心情驚惶，面色灰暗；病人表情恐怖、張口瞪眼、意識(shí)喪失（3）胸部體征血液檢查、胸部X線有無(wú)焦慮、恐驚等不良心理反響，評(píng)估病人家屬對(duì)疾病的了解和對(duì)病人的關(guān)切程度護(hù)理診斷2.恐驚、無(wú)望護(hù)理目標(biāo)1.呼吸平穩(wěn)，無(wú)窒息征象護(hù)理措施（一）有窒息危急（1）生命體征、意識(shí)狀態(tài)、面色、心率，了解咯血量，呼吸音的變更。（2）保持呼吸道通暢，咯血時(shí)勿屏氣，防聲門(mén)痙攣（3）做好搶救準(zhǔn)備：如吸痰器、氣管插管、氣管切開(kāi)包等（1）大咯血暫禁食；小咯血少量流質(zhì)飲食；（2）多飲水，進(jìn)食含纖維較多食物，保持大便通暢。環(huán)境安靜、限制探視；（3）臥床休息：大咯血臥床休息，削減翻動(dòng)，患側(cè)臥位。小咯血通過(guò)臥床休息能自行停止用藥原則：冷靜、止血、保持呼吸道通暢遵醫(yī)囑：（1）止血首選腦垂體后葉素先5～10u+25%GS40ml,iv(15～20min)后10～40u+5%GS500ml,ivgtt副作用：血壓增高、面色蒼白、出汗、心悸、惡心、腹痛、便意留意：孕婦、高血壓、冠心病、心衰慎用或禁用（2）煩躁擔(dān)憂：冷靜劑如地西泮5~10