第十一章顱腦損傷病人的護(hù)理

第十一章顱腦損傷病人的護(hù)理第一頁(yè)，共72頁(yè)。學(xué)習(xí)目標(biāo)1、了解頭皮損傷、顱骨骨折、腦損傷的臨床表現(xiàn)及治療原則2、熟悉硬腦膜外血腫的臨床表現(xiàn)及處理原則。

3、掌握顱腦損傷病人的護(hù)理估計(jì)、護(hù)理診斷/問(wèn)題和護(hù)理措施。4、比較顱前窩、中窩、后窩骨折臨床特點(diǎn)及腦脊液漏的護(hù)理。第二頁(yè)，共72頁(yè)。顱腦損傷約占全身?yè)p傷的15%-20%顱腦損傷可分為:

頭皮損傷、顱骨骨折腦損傷第三頁(yè)，共72頁(yè)。解剖概要

頭皮分五層：表皮層皮下組織層帽狀腱膜層蜂窩組織層骨膜層第四頁(yè)，共72頁(yè)。第一節(jié)頭皮損傷頭皮血腫頭皮裂傷頭皮撕脫傷第五頁(yè)，共72頁(yè)。頭皮血腫：分為：皮下血腫、帽狀腱帽下血腫、骨膜下血腫處理：①小血腫自行吸收無(wú)需特殊處理。②血腫大，分次穿刺抽血加壓包扎。第六頁(yè)，共72頁(yè)。三種頭皮血腫的鑒別

皮下血腫帽狀腱膜下血腫 骨膜下血腫部位皮下組織層 帽狀腱膜下層 顱骨骨膜下層

范圍 小 大，可超過(guò)骨縫 限于顱骨范圍

質(zhì)地周?chē)仓行能?軟稍硬

波動(dòng)感 有 有 有 原因 產(chǎn)傷碰傷切線暴力 骨折 第七頁(yè)，共72頁(yè)。第八頁(yè)，共72頁(yè)。治療

一般較小的頭皮血腫，無(wú)需特殊處理，經(jīng)過(guò)1～2周左右多能自行吸收。較大的血腫常需穿刺抽除同時(shí)局部壓迫包扎，經(jīng)一次或幾次治療可愈。穿刺治療無(wú)效，血腫不消或繼續(xù)增大時(shí)，可切開(kāi)清除血腫并止血。對(duì)合并顱骨骨折的骨膜下血腫，要注意并發(fā)顱內(nèi)血腫的可能。凡已經(jīng)感染的血腫均需切開(kāi)引流。

第九頁(yè)，共72頁(yè)。二、頭皮裂傷

頭皮裂傷多由銳器或鈍器致傷。裂口大小，深度不一，創(chuàng)緣整齊或不整齊，有時(shí)伴有皮膚挫傷或缺損，由于頭皮血管豐富，血管破裂后不易自行閉合，即使傷口小出血也較嚴(yán)重，甚至因此發(fā)生休克。第十頁(yè)，共72頁(yè)。第十一頁(yè)，共72頁(yè)。急救時(shí)可加壓包扎止血。盡早清創(chuàng)，除去傷口內(nèi)異物，止血，術(shù)中注意有無(wú)顱骨骨折及腦膜損傷之后縫合傷口。對(duì)有頭皮組織缺損者行皮下松解術(shù)或轉(zhuǎn)移皮瓣等方法修復(fù)。對(duì)傷后2～3日以上的傷口，也宜清創(chuàng)，部分縫合，并加引流。第十二頁(yè)，共72頁(yè)。三、頭皮撕脫傷

多因頭皮受到強(qiáng)烈的牽扯所致，如發(fā)辨卷入轉(zhuǎn)動(dòng)的機(jī)器中，使頭皮部分或整塊自帽狀腱膜下層或骨膜下撕脫，損傷重，出血多，易發(fā)生休克。第十三頁(yè)，共72頁(yè)。第十四頁(yè)，共72頁(yè)。急救時(shí)，用無(wú)菌敷料覆蓋創(chuàng)面，加壓包扎止血；同時(shí)將撕脫的頭皮用無(wú)菌紗布包好備用，爭(zhēng)取在12小時(shí)內(nèi)清創(chuàng)縫合。整塊撕脫者，可行小血管吻合，頭皮再植，或?qū)⑺好摰念^皮作成全厚或中厚皮片再植。小塊撕脫可轉(zhuǎn)移頭皮。大面積的頭皮，顱骨與腦膜缺損者可用帶血管的大網(wǎng)膜覆蓋創(chuàng)面，待肉芽組織生長(zhǎng)后植皮。傷口感染或植皮失敗者按一般感染創(chuàng)面處理。以后可在顱骨裸露區(qū)，每隔1厘米作深達(dá)板障的鉆孔或?qū)B骨外板鑿除，待肉芽組織生長(zhǎng)后植皮。

第十五頁(yè)，共72頁(yè)。

第二節(jié)顱骨骨折第十六頁(yè)，共72頁(yè)。顱骨損傷即顱骨骨折，系外力直接或間接作用于顱骨所致。其形成取決于外力性質(zhì)、大小和顱骨結(jié)構(gòu)兩方面的因素。顱骨骨折分顱蓋骨折和顱底骨折。兩者發(fā)生率的比率為4∶1。顱骨骨折的臨床意義主要在于并發(fā)腦膜、血管、腦和顱神經(jīng)損傷。第十七頁(yè)，共72頁(yè)。骨折機(jī)制第十八頁(yè)，共72頁(yè)。顱蓋骨折

線性骨折：

可單發(fā)或多發(fā)，后者可能是多處分散的幾條骨折線，或?yàn)橐惶幍亩喟l(fā)骨折線交錯(cuò)形成粉碎骨折。骨折多系內(nèi)板與外板全層斷裂，也可為部分裂開(kāi)。頭顱X線攝片可以確診。單純的線形骨折無(wú)須特別治療，但對(duì)骨折線通過(guò)硬腦膜血管溝或靜脈竇時(shí)，應(yīng)警惕并發(fā)顱內(nèi)血腫。第十九頁(yè)，共72頁(yè)。凹陷骨折：

骨折全層或僅為內(nèi)板向顱腔凹陷，臨床表現(xiàn)和影響視其部位范圍與深度不同，輕者僅為局部壓迫，重者損傷局部的腦膜、血管和腦組織，并進(jìn)而引起顱內(nèi)血腫。有些凹陷骨折可以觸知，但確診常有賴于X線攝片檢查。第二十頁(yè)，共72頁(yè)。治療原則是手術(shù)復(fù)位。

手術(shù)指征：（1）骨折片陷入顱腔的深度在1cm以上；（2）大面積的骨折片陷入顱腔，因骨性壓迫或并發(fā)出血等引起顱內(nèi)壓增高者；（3）因骨折片壓迫腦組織，引起神經(jīng)系統(tǒng)體征或癲癇者。位于大靜脈竇部的凹陷骨折如引起神經(jīng)系統(tǒng)體征或顱內(nèi)壓增高者也應(yīng)手術(shù)，反之則無(wú)需手術(shù)。術(shù)前必須作好充分的輸血設(shè)備，以防止骨折整復(fù)時(shí)大出血。第二十一頁(yè)，共72頁(yè)。（二）顱底骨折多因強(qiáng)大的間接暴力引起，常為線性骨折，易引起腦脊液漏，常因腦脊液漏而確診，可分顱前窩、顱中窩、顱后窩骨折。骨折部位腦脊液漏瘀斑部位可能累及的腦神經(jīng)顱前窩鼻漏眶周、球結(jié)膜下（“熊貓眼”征）嗅神經(jīng)、視神經(jīng)顱中窩鼻漏或耳漏乳突區(qū)（Battle征）面神經(jīng)、聽(tīng)神經(jīng)顱后窩無(wú)乳突部、咽后壁少見(jiàn)第二十二頁(yè)，共72頁(yè)。

顱底內(nèi)面觀第二十三頁(yè)，共72頁(yè)。顱前窩(anteriorcranialfossa)由額骨的眶板、蝶骨體前部、蝶骨小翼和篩骨的篩板構(gòu)成。顱前窩體積較小，左右對(duì)稱，容納大腦半球的額葉，在凹下的正中央前方是被稱為雞冠的縱形骨嵴，兩側(cè)是篩骨的篩板，篩板中有許多篩孔，嗅絲從這里通向鼻腔。篩板外側(cè)顱前窩的底由薄而不平的額骨眶板構(gòu)成，它同時(shí)又是額竇和篩竇的頂以及眶頂。第二十四頁(yè)，共72頁(yè)。顱中窩(middlecranialfossa)形狀如蝴蝶。顱中窩由蝶骨骨體、蝶骨大翼及顳骨巖部構(gòu)成。分布著除枕骨大孔外幾乎所有的開(kāi)口。顱中窩中間狹窄，凹陷的兩側(cè)容納大腦的顳葉第二十五頁(yè)，共72頁(yè)。顱后窩(posteriorcranialfossa)由枕骨和顳骨巖部構(gòu)成。容納腦部的腦干和小腦。顱后窩最大的特征為巨大的枕骨大孔第二十六頁(yè)，共72頁(yè)。第二十七頁(yè)，共72頁(yè)。第二十八頁(yè)，共72頁(yè)。治療

這類骨折多數(shù)無(wú)需特殊治療，而要著重處理合并的腦損傷和其他并發(fā)損傷。耳鼻出血和腦脊液漏，不可堵塞或沖洗，以免引起顱內(nèi)感染。多數(shù)腦脊液漏能在兩周左右自行停止。持續(xù)四周以上或伴顱內(nèi)積氣經(jīng)久不消時(shí)，應(yīng)及時(shí)手術(shù)，進(jìn)行腦脊液瘺修補(bǔ)，封閉瘺口。對(duì)碎骨片壓迫引起的視神經(jīng)或面神經(jīng)損傷，應(yīng)盡早手術(shù)去除骨片。伴腦脊液漏的顱底骨折屬于開(kāi)放傷，均需給予抗生素治療。

第二十九頁(yè)，共72頁(yè)?！咀o(hù)理診斷】

1、有感染的危險(xiǎn)：與腦脊液外漏有關(guān)。

2、知識(shí)缺乏：缺乏有關(guān)腦脊液外漏后的體位要求及預(yù)防感染方面的相關(guān)保健知識(shí)。

3、潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)出血、顱內(nèi)壓增高、顱內(nèi)低壓綜合征。第三十頁(yè)，共72頁(yè)。護(hù)理措施1防止顱內(nèi)感染保持外耳道、鼻腔和口腔清潔，每日兩次清潔、消毒，注意棉球不可過(guò)濕。置干棉球于前鼻庭、外耳道，隨濕隨換，記24小時(shí)浸濕棉球數(shù)以估計(jì)腦脊液外漏量。避免用力咳嗽、打噴嚏、擤鼻涕及用力排便。嚴(yán)禁為CSF鼻漏者從鼻腔吸痰或放置胃管，禁止耳鼻滴藥、沖洗和堵塞，禁忌腰穿。密切觀察有無(wú)顱內(nèi)感染。據(jù)醫(yī)囑預(yù)防性應(yīng)用抗生素、TAT。第三十一頁(yè)，共72頁(yè)。2促進(jìn)顱內(nèi)外漏道盡早閉合

顱前窩骨折神志清醒半坐位，昏迷時(shí)抬高床頭30°。顱后窩、顱中窩骨折患側(cè)臥位。維持體位至漏液停止后3-5天。第三十二頁(yè)，共72頁(yè)。3病情觀察注意有無(wú)顱內(nèi)繼發(fā)性腦損傷。密觀意識(shí)、生命體征、瞳孔、肢體活動(dòng)。顱內(nèi)低壓綜合征:?腦脊液外漏，顱內(nèi)壓過(guò)低而致顱內(nèi)血管擴(kuò)張，出現(xiàn)劇烈頭痛、眩暈、嘔吐、厭食、反應(yīng)遲鈍、脈搏細(xì)弱、血壓偏低。?應(yīng)觀察腦脊液漏出量，顱內(nèi)壓過(guò)低時(shí)補(bǔ)充大量水分。第三十三頁(yè)，共72頁(yè)。顱骨損傷護(hù)理措施腦脊液漏的護(hù)理一抗：使用TAT和抗生素，預(yù)防感染二要：1.要取頭高位，坐位、床頭抬高15-30°2.要保持外耳道、鼻腔、口腔清潔三避免：

1.避免大聲咳嗽、打噴嚏、擤鼻涕2.避免從鼻腔插管

3.避免用摒氣排便四禁：1.禁嚴(yán)堵深塞

2.禁沖洗

3.禁滴藥

4.禁腰椎穿刺第三十四頁(yè)，共72頁(yè)。第三節(jié)腦損傷

絕大多數(shù)顱腦損傷不是單一的損傷機(jī)理造成的。而常常是由幾種機(jī)理和許多因素共同作用的結(jié)果。這些機(jī)理和因素，在開(kāi)放性顱腦損傷時(shí)的情況也是一樣。第三十五頁(yè)，共72頁(yè)。第三十六頁(yè)，共72頁(yè)?！痉诸悺浚ㄒ唬└鶕?jù)受傷后腦組織是否與外界相通分為：開(kāi)放性和閉合性腦損傷。（二）根據(jù)腦損傷病理改變的先后分為：原發(fā)性和繼發(fā)性腦損傷原發(fā)性主要有腦震蕩、腦挫裂傷等，繼發(fā)性主要有腦水腫和顱內(nèi)血腫等。第三十七頁(yè)，共72頁(yè)。損傷機(jī)制(1)加速性顱腦損傷運(yùn)動(dòng)物體作用于靜止頭部，頭部由靜止轉(zhuǎn)為高速運(yùn)動(dòng)，稱為加速性腦損傷。此時(shí)易在著力點(diǎn)形成骨折及局部腦損傷、硬膜外血腫。而對(duì)沖擊傷較輕，如木棒、鐵器擊傷。第三十八頁(yè)，共72頁(yè)。第三十九頁(yè)，共72頁(yè)。(2)減速性顱腦損傷運(yùn)動(dòng)的頭部作用于靜止物體，頭由運(yùn)動(dòng)突然停止，稱為減速性腦損傷。如跌倒、墜落傷，此時(shí)著力點(diǎn)、對(duì)沖點(diǎn)都易形成腦挫裂傷。典型傷著力點(diǎn)形成硬膜外血腫，對(duì)沖點(diǎn)形成硬膜下和腦內(nèi)血腫。第四十頁(yè)，共72頁(yè)。第四十一頁(yè)，共72頁(yè)。腦震蕩

病理腦組織無(wú)肉眼可見(jiàn)的病理變化.而在顯微鏡下可以觀察到細(xì)微的形態(tài)學(xué)改變?nèi)琰c(diǎn)狀出血、水腫。有的毫無(wú)異常，故一般認(rèn)為腦震蕩為頭部外傷引起的短暫的腦功能障礙。其意識(shí)障礙的發(fā)生機(jī)理，為腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)損害所致第四十二頁(yè)，共72頁(yè)。臨床表現(xiàn)（1）意識(shí)障礙:傷后立即出現(xiàn)，表現(xiàn)為神志不清或完全昏迷。一般不超過(guò)半小時(shí)。（2）逆行性遺忘：清醒后不能回憶受傷當(dāng)時(shí)乃至傷前一段時(shí)間內(nèi)的情況，（3）傷后短時(shí)間內(nèi)表現(xiàn)面色蒼白、出汗、血壓下降、心動(dòng)徐緩、呼吸淺慢、肌張力降低、各種生理反射遲鈍或消失。此后有頭痛、頭昏、惡心嘔吐等，這些癥狀常在數(shù)日內(nèi)好轉(zhuǎn)，消失，部分病人癥狀延續(xù)較長(zhǎng)。（4）神經(jīng)系統(tǒng)檢查一般無(wú)陽(yáng)性體征，腦脊液壓力正?；蚱停涑煞只?yàn)正常。第四十三頁(yè)，共72頁(yè)。輔助檢查

腰穿：無(wú)異常。

Ｘ線平片：無(wú)骨折。

頭部ＣＴ：無(wú)異常。第四十四頁(yè)，共72頁(yè)。腦挫裂傷(cerebralcontusionandlaceration)軟腦膜保持完整為腦挫傷。軟腦膜、血管、腦組織同時(shí)破裂為腦裂傷。同時(shí)存在為腦挫裂傷。第四十五頁(yè)，共72頁(yè)。病理:可單發(fā)，或多發(fā)，好發(fā)額顳部。肉眼可見(jiàn)點(diǎn)片狀出血，伴外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血。腦挫裂傷→血管源性腦水腫→細(xì)胞毒性腦水腫。傷后3-7天出現(xiàn)外傷性腦水腫，3-4天為高峰→顱內(nèi)壓增高或腦疝。后期星形細(xì)胞增生形成疤痕或囊腫，與腦膜粘連，成為外傷性癲癇灶。蛛網(wǎng)膜與軟腦膜粘連，形成外傷性腦積水。較重的腦挫裂傷后數(shù)周，多有外傷性腦萎縮。第四十六頁(yè)，共72頁(yè)。一、臨床表現(xiàn)1、意識(shí)障礙＞30分鐘，嚴(yán)重者持續(xù)長(zhǎng)期昏迷。2、局灶癥狀體征:如失語(yǔ)、錐體束征、技體抽搐、偏癱。3、顱高壓癥狀:如頭痛、噴射性嘔吐。蛛網(wǎng)膜下腔出血引起腦膜刺激征。4、腦疝:意識(shí)障礙、偏癱、瞳孔散大、錐體束征陽(yáng)性。第四十七頁(yè)，共72頁(yè)。腦干損傷:持久昏迷、生命體征極度紊亂。兩側(cè)瞳孔時(shí)大時(shí)小，眼球歪斜、凝視，兩側(cè)錐體束征陽(yáng)性，四肢肌張力增高呈去大腦強(qiáng)直。延髓損傷:嚴(yán)重的呼吸，循環(huán)障礙。下丘腦損傷:昏迷、高熱或低溫，可出現(xiàn)消化道出血或穿孔、糖尿、尿崩癥及電解質(zhì)紊亂第四十八頁(yè)，共72頁(yè)。輔助檢查腦脊液:壓力增高，有紅細(xì)胞。乳酸、蛋白和乙酰膽堿等增高。CT、MRI

是主要診斷手段，可顯示腦挫裂傷的部位、范圍、腦水腫程度.有無(wú)腦室受壓和中線結(jié)構(gòu)移位。第四十九頁(yè)，共72頁(yè)。腦挫裂傷治療非手術(shù)為主。一般治療:靜臥、休息，頭高15-30°側(cè)臥。保持呼吸道通暢，必要時(shí)氣管切開(kāi)。營(yíng)養(yǎng)支持?？垢腥?。對(duì)癥。嚴(yán)密觀察病情:意識(shí)、瞳孔、生命體征。防治腦水腫:脫水、激素、過(guò)度換氣。吸氧、限制入量、冬眠低溫。促進(jìn)腦功能恢復(fù):神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥。手術(shù)治療:腦減壓術(shù)、顱內(nèi)血腫清除術(shù)。第五十頁(yè)，共72頁(yè)。

顱內(nèi)血腫(intracranialhematoma)

最多見(jiàn)、最危險(xiǎn)、又可逆的繼發(fā)性損傷血腫直接壓迫腦組織血腫→顱高壓→腦疝早期發(fā)現(xiàn)及時(shí)處理可改善預(yù)后分類:?硬膜外血腫、硬膜下血腫、腦內(nèi)血腫?急性(3天內(nèi))、亞急性(3日-3周)、慢性(3周以上)第五十一頁(yè)，共72頁(yè)。硬腦膜外血腫以急性型最多見(jiàn)，約占85％，多發(fā)生在頭部直接損傷部位，是因顱骨骨折（約90％）或顱骨局部暫時(shí)變形血管破裂，血液聚積于硬膜外間隙所致。多數(shù)單發(fā)，少數(shù)可在大腦半球的一側(cè)或兩側(cè)，或在小腦幕上下同時(shí)發(fā)生，或與其他類型血腫同時(shí)存在。出血來(lái)源為硬腦膜中動(dòng)脈和靜脈，板障血管、靜脈竇等損傷.因此血腫多位于顳部、額頂部和顳頂部。隨著血腫擴(kuò)大，可使硬腦膜自顱骨內(nèi)板剝離，又撕破一些小血管，出血越來(lái)越多，結(jié)果形成更大血腫。第五十二頁(yè)，共72頁(yè)。

硬腦膜外血腫(epiduralhematoma,EDH)

暴力作用部位，顱蓋骨折(90％)所致。出血來(lái)源:腦膜中動(dòng)、靜脈竇，板障靜脈或?qū)а?。多?jiàn)于顳部。表現(xiàn)與診斷:?受傷當(dāng)時(shí)有短暫的意識(shí)障礙，隨即清醒或好轉(zhuǎn)，繼之因顱內(nèi)出血而急性顱內(nèi)壓增高并進(jìn)行性加重，出現(xiàn)再次昏迷。兩次昏迷之間的時(shí)間稱為“中間清醒期”，3-12小時(shí)。?幕上血腫＞20ml、幕下＞10ml→顱高壓→腦疝。?CT檢查有雙凸鏡或弓形密度增高影。硬腦膜外血腫治療急診開(kāi)顱探察血腫清除術(shù)。顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除技術(shù)第五十三頁(yè)，共72頁(yè)。硬腦膜下血腫

血腫發(fā)生在硬腦膜下腔，是顱內(nèi)血腫中最常見(jiàn)的一類。約占閉合性腦損傷的5～6％，顱內(nèi)血腫的50～60％，其中20％為兩側(cè)性，多發(fā)性占30％。按癥狀出現(xiàn)的時(shí)間可分三種類型：第五十四頁(yè)，共72頁(yè)。

硬腦膜下血腫(subduralhematoma,SDH)

顱內(nèi)血腫中最常見(jiàn)。急性和亞急性硬膜下血腫血腫多位于額顳部，繼發(fā)于對(duì)沖性腦挫裂傷，出血來(lái)源為挫裂的腦實(shí)質(zhì)血管。意識(shí)障礙嚴(yán)重，原發(fā)性昏迷時(shí)間長(zhǎng)，中間清醒期不明顯，一般表現(xiàn)為持續(xù)性昏迷或意識(shí)障礙程度進(jìn)行性加重。CT見(jiàn)新月形或半月形影。一經(jīng)確診盡早手術(shù)(鉆孔引流術(shù))。第五十五頁(yè)，共72頁(yè)。慢性硬膜下血腫(chronicsubduralhematoma)好發(fā)50歲以上老人，有輕微外傷史。出血常與腦萎縮及橋靜脈撕裂有關(guān)出血緩慢→慢性顱內(nèi)壓增高癥狀智力下降、記憶力減退、精神失常間歇性神經(jīng)定位病征:如偏癱、失語(yǔ)、偏身感覺(jué)障礙等。CT是主要診斷方法顱骨鉆孔沖洗術(shù)，術(shù)后引流48-72小時(shí)。第五十六頁(yè)，共72頁(yè)。

腦內(nèi)血腫(intracerebralhematoma,ICH)

淺部血腫:?出血來(lái)自腦挫裂傷灶，伴顱骨凹陷性骨折。好發(fā)于額葉和顳葉。深部血腫:?老年人，白質(zhì)深處血腫，腦表面無(wú)明顯挫傷。進(jìn)行性意識(shí)障礙加重，可有腦功能區(qū)受壓病征。一般手術(shù)清除血腫。腦室內(nèi)出血與血腫:?出血者遠(yuǎn)較血腫形成者多見(jiàn)。出血來(lái)源:腦室鄰近的腦內(nèi)血腫破入腦室內(nèi)；外傷時(shí)腦室瞬間擴(kuò)張?jiān)斐墒夜苣は蚂o脈撕裂出血。第五十七頁(yè)，共72頁(yè)。顱內(nèi)血腫的鑒別第五十八頁(yè)，共72頁(yè)。護(hù)理診斷潛在的并發(fā)癥：休克組織完整性受損有感染的危險(xiǎn)疼痛恐懼第五十九頁(yè)，共72頁(yè)。護(hù)理措施一、現(xiàn)場(chǎng)急救（1）保持呼吸道通暢：及時(shí)清理呼吸道分泌物及其他血污；開(kāi)放氣道；加強(qiáng)氣管插管、氣管切開(kāi)病人的護(hù)理（2）妥善處理傷口（3）防治休克（4）做好護(hù)理記錄第六十頁(yè)，共72頁(yè)。二、病情觀察和記錄（1）意識(shí)：GCS系對(duì)傷者的睜眼、言語(yǔ)和運(yùn)動(dòng)三方面的反應(yīng)進(jìn)行記分，最高分為15分，最低分為3分。分?jǐn)?shù)越低表明意識(shí)障礙程度越重，8分以下為昏迷。輕型:13-15分，傷后意識(shí)障礙在20分鐘以內(nèi)；中型:8-12分，傷后意識(shí)障礙在20分鐘至6小時(shí)；重型:3-7分，傷后昏迷或再昏迷在6小時(shí)以上。第六十一頁(yè)，共72頁(yè)。GCS系對(duì)傷者的睜眼、言語(yǔ)和運(yùn)動(dòng)三方面的反應(yīng)進(jìn)行記分，最高分為15分，最低分為3分。

分?jǐn)?shù)越低表明意識(shí)障礙程度越重，8分以下為昏迷。第六十二頁(yè)，共72頁(yè)。

（2）生命體征：先測(cè)呼吸→脈搏→血壓，腦干→中樞高熱；“兩慢一高”；枕骨大孔疝突發(fā)呼吸停止。第六十三頁(yè)，共72頁(yè)。

（3）神經(jīng)系統(tǒng)癥狀

瞳孔變化：觀察兩側(cè)瞼裂大小是否相等、有無(wú)上瞼下垂，對(duì)比兩側(cè)瞳孔形狀、大小、對(duì)光反應(yīng)。正常瞳孔等大等圓，自然光下直徑3-4mm。直接、間接對(duì)光反應(yīng)靈敏。藥物、劇痛、驚駭:嗎啡、氯丙嗪→縮瞳。阿托品、麻黃堿→散瞳?；紓?cè)瞳孔散大，對(duì)側(cè)肢體癱瘓、意識(shí)障礙→腦疝；雙側(cè)瞳孔散大、光反應(yīng)消失、眼球固定伴深昏迷或去大腦強(qiáng)直→腦干損傷或臨終表現(xiàn)；雙側(cè)瞳孔大小多變、光反應(yīng)消失伴眼球分離或異位→中腦損傷；有無(wú)間接對(duì)光反射→鑒別視神經(jīng)、動(dòng)眼神經(jīng)損傷；眼球不能外展且復(fù)視→外展神經(jīng)受損；雙眼同向凝視→額中回后份損傷；眼球震顫→小腦或腦干損傷。錐體束征第六十四頁(yè)，共72頁(yè)。三、昏迷護(hù)理（1）保持呼吸道通暢（